ABDOMEN AGUDO

El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,

generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar
la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la
vida del paciente.

El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado

por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves
complicaciones inmediatas con riesgo vital.
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
El abdomen agudo se produce por una noxa que provoca la obstrucción del tránsito
intestinal, con dilatación dolorosa del segmento anterior a la obstrucción. La detención del
tránsito intestinal se denomina íleo. El íleo puede ser de causa funcional (con tratamiento
médico) o mecánica (con tratamiento quirúrgico).
FISIOPATOLOGIA
Distensión del segmento intestinal previo a la obstrucción, con cólicos. La oclusión intestinal
genera congestión en los vasos, luego trasudados y proteínas a cavidad peritoneal
(+oncótica), con pasaje de líquido, formación de tercer espacio, hipovolemia,
hipoproteinemia e irritación peritoneal. Se altera la absorción intestinal y aumenta la
secreción, con edema de pared.
El ‘estancamiento’ altera la flora y propicia la colonización bacteriana con riesgo de
infección. Finalmente hay riesgo de isquemia y perforación.
CLÍNICA
Triada de Christmann (dolor abdominal, distensión abdominal y ausencia de eliminación de
gases y materia fecal en la últimas 24 horas) + náuseas y vómitos + actitud inquieta,
ansiosa.
Dolor: Tipo cólico (íleo mecánico) o continuo (la mayoría de los funcionales).
Vómitos
• Obstrucciones altas de ID → vómitos tempranos, frecuentes y abundantes, de tipo bilioso
(en realidad, 1ero alimentarios y después biliosos).
• En la obstrucción esofágica: Vomito alimenticio sin digerir, inmediatamente después de
comer.
• En las pilóricas: Inmediatamente después de comer sin bilis. El vómito puede ser fecaloide
por estasis prolongada.
• Obstrucciones bajas de ID → vómitos fecaloides (amarillentos oscuros o marrones).
• Obstrucciones colónicas → ausencia de vómitos o vómitos fecaloides.
Distensión abdominal
⤷ Obstrucciones muy altas → Mínima o inexistente (por el corto segmento dilatado proximal
la obstrucción).
⤷ Obstrucciones bajas → Puede ser considerable.
Examen físico
⇨ General: Signos vitales, estado de hidratación, valoración neurológica.
⇨ Inspección: Distensión abdominal, cicatrices, orificios herniarios, ombligo
⇨ Auscultación:
• Íleo mecánico: RHA ↑ asociados a los cólicos, salvo en la obstrucción mecánica aguda y
completa donde se instala el silencio auscultatorio.
• Íleo funcional: Silencio auscultatorio, salvo en el íleo funcional segmentario
(pseudoobstrucción intestinal) que se comporta clínicamente como un íleo mecánico. En el
íleo paralitico posoperatorio la auscultación para controlar su evolución.
⇨ Percusión: timpanismo. La combinación de timpanismo con matidez revela la presencia
de aire y liquido
⇨ Palpación:
⤷ Puede haber masa palpable en el sitio de la obstrucción.
⤷ No olvidar TACTO RECTAL. Informa sobre presencia de masas tumorales, impactación
fecal, ampolla rectal vacía y existencia de lesión sangrante.
DIAGNOSTICO ○ Clínico. Tacto rectal: sangre en guante puede indicar tumor, infarto,
invaginación (en niñes).
○ Hallazgos del laboratorio: puede haber leucocitosis, ↑Hto, alteración del ionograma,
hipoproteinemia,↑transaminasas.
○ Hallazgos radiográficos:
- a) Tórax: confirma perforación y neumoperitoneo por signo de Poupart.
- b) Abdomen - signos de obstrucción alta: dilatación de asas y visualización de pliegues de
Kerckring (decúbito: pila de monedas), niveles hidroaéreos y signo de la escalera (de pie),
ausencia de aire en colon, colon no dilatado, signo del revoque--cuando las paredes se
pegan y suman su espesor dando una línea más gruesa y neta que cada una por separado.
Se produce por edema en la pared del intestino por inflamación.
- c) Abdomen -Signos de obstrucción baja: distensión gigante de asa colónica enrollada
(signo del grano de café o tiralíneas por vólvulo), intestino delgado no distendido, dilatación
terminal (fecaloma, íleo biliar, éstos no son radiopacos).
TRATAMIENTO
→ Colocar vía periférica (aprovechar toma de muestra de sangre para laboratorio) y
corrección de desequilibrio hidroelectrolítico y estado acido-base con reexpansión si
paciente shockeado e hidratación parenteral. O vía venosa central si el paciente está muy
comprometido.
→ Sonda nasogástrica (SNG): para descomprimir.
→ Sonda vesical: para control estricto de diuresis.
VÓLVULO SIGMOIDE
Distensión abdominal asimétrica con clínica de íleo mecánico bajo.
Diagnóstico: Rx simple (signo del grano de café o U invertida) + colon por enema (imagen
en Pico de ave a nivel del punto de torsión).
Tratamiento:
⤷ Sin evidencia clínica de isquemia severa o peritonitis: desvolvulación mediante
rectosigmoideoscopia rígida con sonda de Faucher: la sonda bien lubricada se la empuja
suavemente con maniobras circulares hasta vencer la obstrucción.
MEGACOLON
Dilatación colonica permanente asociada a constipación crónica.
Clasificación
⤷ Según segmento afectado: megarrecto, megarrectosigma, megasigma, megacolon total.
Tratamiento: según sea primario o secundario.
→ Primario: extirpación del segmento colónico dilatado con la zona de aganglionosis.
→ Secundario: resolución de la patología causal.
ABDOMEN AGUDO VASCULAR
Síndrome caracterizado por la obstrucción de las arterias o venas que irrigan o drenan
sectores del intestino. La obstrucción intestinal puede ser funcional y originar lesiones que
a veces son reversibles como la isquemia arterial no oclusiva o la colitis isquémica. O bien
la causa puede ser orgánica como en el caso de la embolia o la trombosis.
FISIOPATOLOGIA
Hemorragia submucosa → ulceración de la mucosa → necrosis (se extiende a las capas
restantes) → perforación → peritonitis. Hay dolor visceral como consecuencia de la anoxia
y metabolitos ácidos. La isquemia ocasiona perdida de la función de barrera por lo cual los
gérmenes y las toxinas la atraviesan fácilmente. Se crea un tercer espacio a nivel intestinal
y peritoneal. Si no se detiene el proceso finaliza en un shock séptico.
ETIOLOGIA
⤷ Crónica: síndrome oclusivo celiomesentérico (aterosclerosis).
⤷ Aguda: → Isquemia intestinal:
Arterial: • Oclusiva: trombosis y embolia. • No oclusiva: IC, shock, fármacos.
Venosa: • Primaria: policitemia vera. • Secundaria: estados de hipercoagulabilidad.
→ Isquemia colónica: colitis isquémica.
CLINICO
Debe sospecharse una IMA ante cuatro escenarios típicos:

1. Dolor brusco desproporcionado y distensión sin apenas irritación peritoneal (puede

haber un periodo sin dolor de hasta 12 h tras el inicio), en paciente con arritmia,
fibrilación auricular (FA) o con valvulopatía: sospecha de embolia arterial. Suele
conducir a la gangrena intestinal de forma rápida.
2. Dolor de comienzo insidioso en paciente con “miedo a comer”, pérdida de peso
(suele tener antecedentes de isquemia intestinal crónica y aterosclerosis) asociado
a hipovolemia y deshidratación, con diarrea sanguinolenta, náuseas y vómitos:
sospecha de trombosis arterial.
3. Dolor abdominal (generalmente en pacientes críticos, difícil exploración física) y
distensión con fiebre y leucocitosis, en paciente con fallo cardíaco o shock:
sospecha de isquemia no oclusiva.
4. Dolor cólico inespecífico asociado a distensión sin irritación peritoneal inicial en
paciente con hipercoagulabilidad: sospecha de trombosis venosa.

Diagnóstico

VIII. Manejo Quirúrgico

a. En urgencias: Todos los pacientes traumatizados deben ser evaluados y resucitados

mediante los protocolos del ATLS (Advanced Trauma Life Support). La atención rápida
dirigida a proveer una vía aérea adecuada, accesos venosos, colocación de sonda
nasogástrica y sondaje vesical, así como un rápido reemplazo de volumen con Lactato de
Ringer y sangre son los pilares para una correcta evaluación inicial y adecuada resucitación.

Deben administrarse antibióticos de amplio espectro de forma profiláctica, se utiliza de

forma rutinaria cefoxitina.

b. Manejo Intraoperatorio: En el quirófano el paciente debe ser preparado desde el cuello

hasta los muslos. La cara interna de esta zona es importante, dada la posibilidad de que
sea necesario obtener un injerto de safena. El cirujano debe confirmar que haya sangre
preparada para una transfusión rápida.

Las lesiones abdominales deben ser exploradas a través de una laparotomía media
xifopúbica. El control inmediato de la hemorragia exsanguinante y de la fuente de
contaminación intraabdominal, en caso de que exista, son los objetivos inmediatos que
deben conseguirse, seguido por una minuciosa exploración del resto de la cavidad
abdominal. El principal objetivo en el manejo de las lesiones vasculares abdominales es el
control de la hemorragia, mediante la disección proximal y distal del vaso lesionado. Sin
embargo, en las hemorragias vasculares exsanguinantes conseguirlo rápidamente puede
ser difícil.

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO

El abdomen hemorrágico es todo proceso patológico intraabdominal de inicio reciente que
cursa con dolor en repercusión sistémica, de comienzo brusco, intenso, que generalmente
se acompaña de signos peritoneales. Todo ello suele ser la expresión clínica de un proceso
que habitualmente va a exigir un diagnóstico y tratamiento quirúrgico.

Es producido por perdidas graves de sangre, se consideran aquellos cuadros de graves

hemorragias digestivas o del tubo gástrico intestinal, o hemorragias. En estos casos
predomina la anemia aguda y el Shock Hipovolémico

Las causas más comunes de sangrado de origen ginecológico son el embarazo ectópico y
la ruptura de un quiste ovárico.

Manifestaciones clínicas

• Dolor abdominal
- Abdomen distendido, blando o peritoneal
• Síndrome anémico/ signos de hipovolemia:
- Palidez cutáneo mucosa, sudoración, taquicardia, hipotensión ortostática

EMBARAZO ECTÓPICO

El embarazo ectópico debe ser considerado en una paciente en edad fértil con
hemoperitoneo. El hallazgo de una masa extra-anexial en ausencia de un embarazo
intrauterino es altamente sugestivo de embarazo ectópico en una paciente con valores
elevados de Beta HCG (beta-gonadotrodinacoriónica humana) pero el diagnóstico puede
establecerse con certeza por el radiólogo si la TC abdominal con contraste muestra un
característico realce anular periférico en una estructura paranexial "signo del anillo de
fuego".

Según el sitio anatómico de implantación, el embarazo ectópico puede ser (en orden de
frecuencia):

1. Tubárico (98%):
2. Abdominales (1,6%)
3. Ovárico (0.5%)
4. Cervical (0,1%)

Factores predisponentes:

- Embarazo ectópico previo u otras cirugías tubarias

- Adherencias secundarias a infecciones o a endometriosis
- Antecedente de cirugías abdominales
- Malformaciones en las trompas
- Edad avanzada
- Tabaco

Cuando el embarazo ectópico no está complicado, su cuadro clínico es:

• Dolor abdominal (97%) a predominio de fosa ilíaca

• Metrorragia escasa (borra de café) (79%)
 • atraso menstrual (65%),
• Antecedente de embarazo ectópico previo (11%).

Cuando el embarazo ectópico es complicado, su cuadro clínico es:

• Amenorrea
• abdomen agudo (hemoperitoneo)
• Shock
• Hipovolemia

AL EXAMEN FÍSICO:

Palpación abdominal: desde dolor leve en fosa iliaca hasta abdomen agudo con reacción
peritoneal y homalgia.

Tacto vaginal: Reblandecimiento y aumento de tamaño uterino menor al correspondiente

a la amenorrea. Masa anexial palpable y dolorosa (20%). Douglas ocupado y doloroso.

LABORATORIO

Hemograma: el hematocrito puede estar normal o disminuido; los glóbulos blancos

aumentan en un 50% de los casos.

Subunidad BhCG: con una subunidad BhCG>2000 UI/L debe poder visualizarse un
embarazo intrauterino (saco gestacional); de lo contrario, debe descartarse un embarazo
ectópico.

Ecografía transvaginal: Imagen de seudosaco en el útero, masa anexial, líquido libre en

Douglas.

Diagnóstico de certeza: presencia de embrión extrauterino con actividad cardiaca positiva.

TRATAMIENTO:

A. Quirúrgico: Lo ideal es la cirugía conservadora que consiste en una salpingostomía

o salpingectomía parcial por laparoscopía.

B. Médico: El Tratamiento Médico se puede intentar cuando:

- embarazo < 6 semanas

- masa < de 3 mm.
- sub-unidad beta < 4.000 unidades
- función hepática, renal y hematológica normal
- Actividad cardíaca negativa

Consiste en indicar Metrotrexate 1 mg/kg día por medio + ácido folínico 0.1 mg/kg al día
siguiente hasta obtener un descenso de la subunidad BhCG menor o igual al 15% del valor
previo.

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

El abdomen agudo perforativo es un cuadro clínico que se presenta por ruptura de una
víscera hueca, caracterizado por dolor, contractura abdominal generalizada a causa de una
intensa reacción peritoneal que produce difusión del contenido de la víscera al peritoneo,
además de neumoperitoneo (evidenciado en las rx)

Etiología

Dentro de los cuadros clínicos más significativos y frecuentes que pueden provocar un
abdomen agudo perforativo tenemos:

1. Ulcera péptica perforada: LA MAS FRECUENTE.

2. Ruptura de vesícula y vías biliares.
3. Perforación de colon.
4. Apendicitis perforada
5. Vejiga urinaria perforada.
6. Lesiones del tracto urinario.
7. Ingestión de cuerpo extraño.
8. Herida penetrante de una víscera hueca abdominal.

En cuanto a la diverticulitis (que puede ser inflamatorio, perforativo o hemorrágico) una de

sus complicaciones es la peritonitis; que puede ocurrir si el reservorio infectado o inflamado
se rompe, y se disemina el contenido intestinal en la cavidad abdominal en donde ya pasa
a ser un abdomen agudo perforativo.

Clínica

En cuanto a la clínica tendremos un paciente con dolor; que va a depender de la patología

de base, en donde una vez que se perfora y se vierte el contenido de la víscera a la
cavidad peritoneal se produce un íleon paralitico que conlleva a fiebre, deshidratación y la
sepsis en el paciente.

- Inspección: Observamos una fascie en el paciente desde dolorosa hasta hipocrática

en donde ya se encuentra instaurado la fase séptica y un abdomen en tabla que nos
habla de una contractura abdominal que se caracteriza por: Ser permanente,
involuntaria y extrema; nos habla de una patología abdominal grave y de cirugía
inminente.
- Palpación: En donde tendremos defensa y dolor a la descomprensión con signo de
Blumberg (dolor a la descompresión en fosa iliaca derecha) o signo de Gueneau de
Mussy (dolor en otra parte del abdomen que no sea en fosa iliaca derecha)
- Percusión: En donde se presenta un signo semiológico que es el Signo de Jobert
(Falta de Matidez a nivel del Hipocondrio derecho o del hígado) por que el aire se
acumula en esta región.
- Auscultación: Silencio abdominal

DIAGNOSTICO

Nos apoyaremos en buscar los signos de Neumoperitoneo con una Rx simple de abdomen
en donde Buscaremos: Signo de Popper que evidencia la sombra que hace el aire por
debajo de los Hemidiafragmas y que NO SE PUEDE CONFUNDIR con el signo de de
chilaiditi que es la interposición del colon entre el hígado y el diafragma.

Y el signo de Rigle que evidencia la peritonitis con mucho componente fibrinoplastico.

Ulcera Péptica Perforada

• Las úlceras son defectos de la mucosa gastrointestinal que penetran en la mucosa

de la capa muscular.
• Es más frecuente en hombres que en mujeres, se presenta en varones entre la
tercera y cuarta década de la vida.
• Las úlceras duodenales son tres veces más frecuentes que las úlceras gástricas, la
perforación libre de una ulcera péptica suele depender de una ulcera duodenal más
que de la gástrica.
El cuadro clínico clásico se caracteriza: por dolor epigástrico intenso y brusco.
TRATAMIENTO
Se ha considerado la úlcera perforada como una urgencia quirúrgica.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

Síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente de inicio insidioso,
asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, en respuesta al proceso
fisiopatológico de sobrecrecimiento bacteriano asociado, que hace considerar la posibilidad
de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del
paciente
ETIOLOGIA
El 90% obstrucción intraluminal:

• Hiperplasia de los folículos linfoides submucosos(niños) 60%

• Obstrucción por fecalito 35%
• Cuerpos extraños (parasitos, semillas, etc.) 4%
• Tumores de la pared apendicular o del ciego 1%
El 10% causas no obstructivas

• Trombosis o embolia de los vasos apendiculares

• Por contigüidad (periapendicitis).

CAUSAS Según su localización

Abdomen agudo superior:
1. Colecistitis aguda
2. Colangitis aguda
3. Síndrome coledociano
4. Pancreatitis aguda
5. IAM
Abdomen agudo inferior:
1. Abdominal: apendicitis aguda – diverticulitis – adenitis mesentérica
2. Ginecológicas: salpingitis – fóliculo roto – piosalpingitis – quiste ovárico – EPIA
(Enfermedad pélvica inflamatoria aguda)
3. Urológicas: cólico renal – ITU – globo vesical
MANIFESTACIONES
DOLOR:

• Duración >6hs.
• Inicio súbito, intenso, generalizado y sin respuesta al tratamiento.
• Comienzo insidioso, continuo que aumenta de intensidad.
• Irradiación a hombros con irritación peritoneal
• Falta de eliminación de gases y materia fecal
• Signos de irritación peritoneal
• Presencia de shock
EXPLORACION FÍSICA
Inspección:
El estado general (dependiendo de la patología) es muy variable y se relaciona mucho con
el rango de edad, la aparición en el tiempo y sus comorbilidades.
Palpación:
Signo de reacción peritoneal (Blumberg o de Guenau de Musy).
 • Signo de Blumberg: Es el dolor producido después de soltar súbitamente una
compresión con la mano del examinador en algún punto del abdomen del paciente.
• Guineau de Mussy: Dolor a la descompresión y cuando éste es generalizado a todo
el abdomen), de tipo continuo.
Percusión:
Generalmente timpánico, con dolor a la percusión.
Auscultación:
Los ruidos hidroaéreos pueden estar presentes al comienzo, luego se enlentecen o parece
el ÍLEO. (Ley de Stokes).
DIAGNÓSTICO
a. Clínico.
b. Hallazgos de laboratorio: leucocitosis con neutrofilia y desviación a la
izquierda.
c. Hallazgos de RX: dilatación intestinal (imagen en escalera).
d. Ecografía: puede revelar inflamación de órgano de origen (ej.: colecistitis).
e. Laparocentesis: bacteriológico con identificación, antibiograma y cultivo.
TRATAMIENTO
MÉDICO
1. Internación con control de signos vitales cada 8 hs.
2. Colocación vía venosa periférica para hidratación parenteral con el objetivo de realizar
reposición de perdidas electrolíticas y corrección del desequilibrio Acido – Base
3. Colocación sonda vesical con control de diuresis horaria
4. Interconsulta con cirugía
QUIRURGICO
a. Apendicitis: apendicectomía si es en agudo, una vez estabilizado el paciente. Si llega con
peritonitis: lavado peritoneal.
b. Colecistitis: 3 tipos. Cada uno depende de sus complicaciones y requieren de
operaciones.
d. Diverticulitis: depende de la clasificación de Hinchey:

HINCHEY I: Dieta líquida + ATB por VO.

HINCHEY II:

• Drenaje del absceso: por vía percutánea cuando el tamaño es > a 4 cm y tiene
localización pélvica
• Tratamiento conservador si es < a 4 cm y de localización mesocólica o paracólica
(algunas guías recomiendan como tamaño de corte > o < a 3 cm).
HYNCHEY III/IV:

• Hinchey III (peritonitis purulenta): laparoscopía con lavado peritoneal y drenaje

• Hinchey IV (peritonitis fecal): resección de sigmoides