CARDIOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
 Hospital: Hospital Nacional Arzobispo Loayza
 Servicio: Cardiología
 Cama: 23
ECTOSCOPÍA:
 Estado de gravedad: Agudo
 Forma de ingreso: Caminando ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
 Facies: Disneico
 Edad aparente: 70 años

I. ANAMNESIS
 TIPO DE ANAMNESIS: Directa ( ) Indirecta ( ) Mixta ( X )

1. FILIACIÓN:
HC No: 564237 DATOS CONFIABLES: SI ( X ) NO ( ) NOMBRE: F.V.R EDAD: 72 años SEXO: M ( X ) F ( )
FECHA NACIMIENTO: 22/03/1950 LUGAR DE NACIMIENTO: Lima DNI: ******** RELIGIÓN: Católico IDIOMA: Castellano
RAZA: Mestizo GRUPO Y FACTOR: ORH+ GRADO INSTRUCCIÓN: Secundaria completa ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN ACTUAL: Jubilado (Ex trabajador de Municipio) DOMICILIO: Calle Procuradores 105/ Rimac/ Lima
PROCEDENCIA: Rimac/ Lima/ Lima TELÉFONO: ********* PERSONAS RESPONSABLES: A.V.C: Parentesco: Hijo
Domicilio: Av. Perú 2017/ Ate/ Lima DNI: ******** Teléfono: ********* R.V.C: Parentesco: Hija
Domicilio: Av. Perú 203/ Ate/ Lima DNI: ******** Teléfono: ******** VÍA DE INGRESO: Consulta externa
FECHA/ HORA DE INGRESO AL HOSPITAL: 25/10/2022, 14:00 hrs FECHA/ HORA DE INGRESO AL SERVICIO: 25/10/2022, 14:00 hrs.
FECHA/ HORA DE ELABORACIÓN DE LA HC: 25/10/2022, 14:00 hrs. RESPONSABLE DE LA HC: Huaman Morveli, Cesar Rogieri

2. MOTIVO DE CONSULTA:
 “Síncope”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 9 meses
 EPISODIO ACTUAL: 2 hrs
 FORMA DE INICIO: Insidioso
 CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
 SÍNTOMAS Y SIGNOS:
PRINCIPALES:
 Dolor precordial
 Disnea
 Fatiga
 Síncope
SECUNDARIOS:
 Mareos

 RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere que desde enero de este año presenta dolor precordial, retroesternal, tipo opresivo, leve intensidad,
irradiado a miembro superior izquierdo acompañado de dificultad respiratoria y desencadenado por esfuerzos físicos
moderados. Refiere que molestia calma con el reposo. Desde marzo el dolor se hace más frecuente y limita sus actividades
físicas. Desde mayo ha presentado mareos cuando sube las escaleras para llegar a su casa 1 a 2 veces por semana (vive en
un 3er piso) además de dolor precordial de moderada intensidad y hace 2 meses “casi se desmaya” mientras cargaba a su
nieta (no refiere debilidad muscular ni alteraciones cognitivas en este episodio). Desde esa fecha nota fatiga y dificultad
respiratoria que progresan de leves a moderados esfuerzos. Por estos motivos acudió a laboratorio particular el día de ayer
donde le realizan prueba molecular para COVID-19, siendo negativa (muestra resultado). Niega fiebre, diaforesis, pérdida
de peso, diarrea. El día de hoy en esta mañana presenta desmayo cuando venía caminando con su hija de regreso del
 mercado (estaba cargando peso) recuperándose espontáneamente sin ninguna discapacidad funcional ni cognitiva, motivo
por el cual es traído por los familiares al Hospital Nacional Arzobispo Loaiza.

4. FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: Conservado, come 3 veces/día
 Sed: Conservado, 4 a 6 vasos de agua/día
 Sueño: Últimos días intranquilo, interrumpido por disnea
 Sudor: Conservado, sin diaforesis
 Orina: 3 a 4 veces/día, niega disuria, tenesmo vesical, incontinencia vesical
- Color: Amarillo
- Aspecto: Sin particularidades
 Deposiciones: Color marrón, según escala de Bristol en Tipo 3 Normal (Con forma de morcilla con grietas en la superficie),
hábito defecatorio (1/día) con ligero estreñimiento desde hace 1 semana.
 Estado de ánimo: Ansioso por problema de salud
 Variación de peso: Pesa 78 kg actualmente, sin variación en los últimos meses

5. ANTEDECENTES:

5.1 ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
 Nacido de parto: Eutócico – domiciliario
 Llanto rápido al nacer: No recuerda
 Peso y talla al nacer: No recuerda
 Desarrollo psicomotor: Adecuado, sin particularidades
 Tipo de alimentación en los primeros 6 meses de vida: Lactancia materna exclusiva
 Edad de inicio de relaciones sexuales: A los 22 años
 Número de parejas sexuales: No refiere
 Relaciones sexuales: 1 vez cada mes con esposa

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 Enfermedades hereditarias y congénitas: Desconoce
 Enfermedades de transmisión sexual: Niega
 Enfermedades previas y tratamiento que recibe:
o HTA (+): Hace 22 años, toma losartan 50 mg cada 12 hrs, su última medición de la PA en septiembre y fue de
160/80 mmHg
o Dislipidemia (+): Desde hace 3 años, toma atorvastatina 20 mg/día por 30 días (lo dejo sin control)
Otras enfermedades preguntadas:
o DM (-)
o Hipertiroidismo (-)
o Hipotiroidismo (-)
o TBC (-)
o EPOC (-)
o ERC (-)
o ICC (-)
o Asma (-)
o Hepatitis (-)
o Gastritis (-)
o Cirrosis (-)
o VIH (-)
o Neoplasias (-)
Inmunizaciones:
o SARS-Cov-2 (+): Se contagio de COVID-19 en febrero del 2021 (Asintomático), recibió 4 dosis de vacuna Pfizer,
la última dosis fue hace 5 meses aprox
o Influenza (-): Ha recibido vacuna en Agosto del 2020
o Hepatitis A-B (-): No se acuerda si recibió vacuna
o Tétanos (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
o Difteria (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
 o Poliomielitis (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
o Sarampión (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
o Fiebre amarilla (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
o Neumococo (-): Ha recibido vacuna en Agosto del 2020
 Hospitalizaciones previas: Si, debido a intervención quirúrgica por apendicectomia a los 15 años de edad
 Intervención quirúrgica: Apendicectomia a los 15 años de edad
 Alergias:
o Alimentos: No refiere
o Medicamentos: Penicilina y diclofenaco
 RAMs: Edema con Amlodipino
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Traumatismos: Fractura de brazo izquierdo hace 10 años sin secuelas producto de un accidente vehicular

5.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Padre:
o Vivo ( ), Muerto ( X )
o Edad: Falleció a los 98 años por muerte natural
o Enfermedad: HTA y ERC
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Madre:
o Vivo ( ), Muerto ( X )
o Edad: Falleció a los 95 años por muerte natural
o Enfermedad: HTA
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Conyugue:
o Vivo ( X ), Muerto ( )
o Edad: 75 años
o Enfermedad: Aparentemente sana
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Hijo:
o Vivo ( X ), Muerto ( )
o Edad: 45 años
o Enfermedad: Aparentemente sano
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Hija:
o Vivo ( X ), Muerto ( )
o Edad: 48 años
o Enfermedad: Aparentemente sano
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Hermanos: (Total 2)
o 1 hermana con HTA y un hermano con IAM en el 2019 a los 68 años

5.3 ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

 Seguro integral de salud: Si
 Condición de vivienda: Propia
 Tipo de vivienda: Material noble (4 pisos)
 Número de habitaciones: 5 habitaciones
 Número de habitantes: 4, vive con esposa y 2 hijos
 Crianza de animales: Niega
 Servicios básicos: Agua, desagüe y luz
 Situación económica social: Jubilado, recibe pensión y ayuda de hijos

5.4 ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

 Viaje a zonas endémicas: Niega
 Contacto con tosedores crónicos: Niega

6. HÁBITOS NOCIVOS:
  Alcohol: Niega
 Tabaco: Fuma 5 cigarrillos/día, no refiere años de consumo
- Índice Tabáquico: *
 Drogas: Niega
 Té-Café: Solo té después de las comidas
 Exposición al humo: Al humo de leña hasta los 10 años de edad
 Carnes rojas: 2 veces al mes
 Estilo de alimentación: Dieta basada en verduras, grasas y carnes
o Desayuno (Si)
o Almuerzo (Si)
o Cena (Si)
 Otros alimentos y bebidas: Ninguna en particular
 Otros hábitos:
o Baño: 2 veces a la semana
o Cambio de ropa: 2 veces a la semana
o Lavado de dientes: 1 vez/día

7. REVISIÓN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

 Piel y anexos: Nota discreta frialdad distal desde este mes
 Subcutáneo: Refiere notar edema en MM.II desde julio
 Aparato Locomotor: No refiere alteraciones
 Sistema Linfático: No manifiesta alteraciones
 Cabeza: Refiere cefalea nocturna
 Ojos: No refiere alteraciones
 Oídos: No refiere alteraciones
 Nariz: No refiere alteraciones
 Boca: Amarga, sequedad bucal
 Orofaringe-Laringe: No refiere alteraciones
 Cuello: Dolor cervical posterior
 Mamas: No refiere alteraciones
 Aparato Respiratorio: Tos nocturna sin expectoración
 Aparato Cardiovascular: Manifestaciones descritas en anamnesis
 Aparato Gastrointestinal: Sin alteraciones
 Aparato Genito Urinario: Sin alteraciones
 Neuropsiquiátrico: Se siente triste y deprimido por enfermedad

II. EXAMEN FISICO GENERAL

A) SIGNOS Y FUNCIONES VITALES:

 FC: 40 lpm
 Pulso: 40 lpm (radial)
 PA: 160/60 (Brazo izquierdo), 158/60 (Brazo derecho)
 FR: 23 rpm
- Respiración de Kussmaul: (-)
- Respiración de Cheyne-Stokes: (-)
- Respiración de Biot: (-)
 SatO2: 97%
 FiO2: 0.21%
 T°: 37.5°C (Oral)
 Peso: 78 kg
 Talla: 1.60 cm
 IMC: 30.47 kg/m2 (Obesidad Grado I)
 Glucosa: 220 mg/dl (Hiperglicemia)
 Perímetro abdominal: 95 cm (Riesgo elevado)

B) APRECIACIÓN GENERAL:
 Estado general: Aparente Regular estado general (AREG)
  Estado de nutrición: Mal estado de nutrición (MEN)
 Estado de hidratación: Regular estado de hidratación (REH)
 Actitud posicional: Decúbito dorsal
 Constitución: Normolíneo
 Estado de conciencia: Despierto, en alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
 Grado de cooperación: Muy buena.
 Dispositivos: Pulsioxímetro, tensiómetro, balanza digital, glucómetro, cinta métrica

C. PIEL Y FANERAS:
 Color: Piel trigueña, no hay palidez facial, no hay ictericia, no hay cianosis
 Brillo: Conservado
 Temperatura: Conservada
 Hidratación: Disminuida
 Consistencia: Elasticidad conservada
 Índice de Ferriman-Gallway: 8 (Leve)
 Tejido subcutáneo: Conservado, presencia de edema en MM.II con fóvea 2/4, hasta tercio inferior de piernas y sin ascitis
 Lesiones: Sin lesiones, ni cicatrices

D. UÑAS:
 Aspecto: Convexo
 Color: Pálido
 Grosor: Asimétricas delgadas
 Llenado capilar: Menor a 2 segundos

E. CABEZA:

a. Cráneo:
 Forma: Mesocráneo
 Tamaño: Euencefalo
 Consistencia: Duros sin presencia de eminencias ni depresiones
 Cabello: Cabello corto, leicotrico, delgado, quebradizo negro, con buena implantación
 Cuero cabelludo: Conservada, secreción adecuada de las glándulas sebáceas

b. Cara:
 Forma: Redonda, con facie disneica
 Ojos: Color negro con buena movilidad y simétricos
 Pupilas: Fotoreactivas con pigmentación adecuada del iris
 Globos oculares: Móviles
 Escleras: Ictéricas
 Conjuntivas: Palidez conjuntival
 Párpados: Presencia de movimientos de cierre y apertura
 Cejas: Regular cantidad
 Pestañas: Pequeñas y normalmente distribuidas

c. Oídos:
 Pabellones: Simétricos y de implantación adecuada, conductos auditivos externos normales, glándulas sebáceas con
normal secreción de cerumen
 Audición: Conservada, con hipoacusia leve

d. Nariz:

 Posición y forma: Recta; posición central, simétrica, tabique central de superficie lisa y sin presencia de lesiones
 Movimientos respiratorios: Normales, rítmicos, con discreto aleteo nasal
 Fosas nasales: Permeables con distribución pilosa normal
 Olfato: Conservado

e. Boca:
  Labios: Finos, con cianosis, secos, simétricos
 Lengua: Central, móvil, semi-húmeda
 Mucosas: Mucosas semi-húmeda, sin presencia de lesiones
 Dentadura: Superior con presencia de dientes anteriores, muelas completas en ambos lados, y dientes inferiores en buen
estado de conservación.
 Paladar: Con ictericia, sin presencia de lesiones
 Encías: Normales, sin presencia de inflamación
 Orofaringe: No congestiva, no eritematosa
 Sentido del gusto: Moderada

F. CUELLO:
 Inspección: Simétrico, central, sin uso de músculos accesorios de la respiración, sin cicatrices ni tumoraciones
 Tamaño: Cilíndrico
 Palpación: Tono muscular conservado, sin rigidez ni puntos dolorosos
 Tráquea: Posición central y móvil
 Pulso carotideo: Irregular
 Auscultación: Soplo sistólico carotideo bilateral
 Movimientos: Con movilidad normal
 Linfáticos: No se palpan adenopatías
 Tiroides: No bocio, no nódulos tiroideos
 Ingurgitación yugular: Ausente

G. EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
Cabeza:
Articulación temporo – mandibular:
 Inspección: Sin particularidades, de posición central.
 Palpación: Sin deformación, maniobras, apretura contra resistencia y lateralización contra resistencia, negativas.
 Movilidad: Conservada.
Columna vertebral:
 Inspección:
₋ Columna Cervical: Cuello central cilíndrico, sin peculiaridades.
₋ Columna Dorsal: Posición central sin presencia de escoliosis.
₋ Columna Lumbar: Posición central sin deformaciones.
 Palpación:
₋ Columna Cervical: Móvil, rangos articulares de movimiento conservado.
₋ Columna Dorsal: Móvil, rangos articulares de movimiento conservado.
₋ Columna Lumbar: Móvil, rangos articulares de movimiento conservado.
Miembros superiores:
 Inspección:
₋ Hombro: Posicionamiento normal, no hay inflamaciones.
₋ Codo: Posicionamiento normal, sin peculiaridades.
₋ Muñeca: Posicionamiento normal, sin peculiaridades.
 Palpación:
₋ Hombro: Conservada en ambos miembros superiores.
₋ Codo: Conservada en ambos lados, sin mayores peculiaridades.
₋ Muñeca: Conservada sin presencia de restricción articular.
 Movilidad:
₋ Hombro: Conservada, en ambos miembros superiores.
₋ Codo: Conservada en ambos lados, sin particularidades.
₋ Muñeca: Conservada sin presencia de dolor.
Cadera:
 Inspección: Simétrico, posición central, sin presencia de abultamientos.
 Palpación: No dolorosa a la palpación.
 Movilidad: Conservada, sin mayores peculiaridades.
 Miembros inferiores:
 Inspección:
₋ Rodilla: Simétricas, sin lesiones, ni cicatrices, ni protuberancias.
₋ Pierna: Simétricas, presencia de edemas bilaterales en la cara anterior, de más o menos 20 cm x 8 cm de
consistencia blanda.
₋ Tobillo: Simétricos, presencia de edemas bilaterales, no se evidencian deformaciones.
₋ Pie: Coloración blanca, presencia de edemas bilaterales, no hay registro de deformidades digitales, las
uñas se encuentran normales sin alteraciones ungueales, ni afectación ósea.
 Palpación:
₋ Rodilla: No presenta dolor, no se palpan masas.
₋ Pierna: Se palpan edemas con signo de la fóvea 2/4, hasta tercio inferior de piernas
₋ Tobillo: Presencia de edemas calientes e indoloros.
₋ Pie: Pulsos distales presentes (tibial posterior y pedio), edemas calientes e indoloros, no hay signos de
isquemia.
 Movilidad:
₋ Rodilla: Conservada en ambos miembros inferiores, sin alteración en la flexión y extensión.
₋ Tobillo: Conservada en ambos miembros inferiores, sin alteración en la flexión y extensión.
₋ Pie: Conservada en ambos pies, sin ningún signo patológico en la marcha o dolor

2. TÓRAX Y PULMONES:
La exploración física se hizo con el paciente sentado en una silla, con las manos descansando sobre ambas rodillas, con tórax al
descubierto.

 A la inspección:
₋ Inspección Estática: Tórax simétrico, respiración toracoabdominal, movimientos de inspiración y espiración
conservadas, no edemas ni circulación colateral
₋ Inspección Dinámica: Tórax simétrico, Amplexación y amplexión disminuidas, dolor torácico presente, amplitud
disminuida con FR de 25 rpm, sin signos patológicos a la inspección.
 A la palpación: Sensibilidad torácica conservada, piel y TCSC (no evidencia de enfisema subcutáneo), amplexación
disminuida en base derecha, vibraciones vocales ausentes en base pulmonar derecha y región infra axilar derecha.
 A la percusión: Matidez en base pulmonar derecha y región infra axilar derecha, resto de campos pulmonares con
sonoridad conservada.
 A la auscultación: Murmullo vesicular disminuido en base derecha, crépitos basales, no soplos pleurales ni pulmonares

3. CARDIOVASCULAR:

 A la inspección: Tórax simétrico, regular estado de nutrición, no hay cicatrices quirúrgicas, choque de punta en 5 EICI
por dentro de la línea medio clavicular (DLMC)
 A la palpación: Latido de punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo/DLMC, frémito sistólico espiratorio en 2
EICCD, línea para esternal
 A la percusión: Matidez conservada
 A la auscultación: RCR, regulares, bradicárdicos, S2 ausente en el foco aórtico, S4 presente, soplo sistólico eyectivo
aórtico IV/VI áspero, romboidal con irradiación a fosa supraesternal y carácter musical en región esternal baja
 Pulsos periféricos: Simétricos, sincrónicos, amplitud disminuida, tardus, bradisfigmicos
 PA sentado: Brazo izquierdo (160/60 mmHg)
 Cuello:
o Latido carotideo: Soplo carotideo eyectivo bilateral
o Pulso venoso: No ingurgitación yugular, no reflujo hepato yugular

4. ABDOMEN:

 A la inspección: Simétrico en los 4 cuadrantes, abdomen globuloso sin signos de distensión, no hay ascitis, piel clara y
pálida sin distribución de vello romboideo ni cicatriz umbilical ni cicatrices quirúrgicas, presencia de pulsaciones o de
peristaltismo, contorno del ombligo normal sin signos inflamatorios ni prominencias, sin circulación colateral, sin signos
de equimosis o hematomas.
 A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes y normales de intensidad y frecuencia (15 por minuto)
 A la percusión: Sonoridad conservada, sin alteraciones (timpanismo abdominal normal)
  A la palpación: Palpación en 4 cuadrantes, sin signos de dolor a la palpación superficial y profunda, no hay hepatomegalia,
maniobra de Murphy (-), maniobra de Mc burney (-), maniobra de Dumphi (-), maniobra de Rovsing (-), maniobra de Lanz
(-), punto vesicular y apendicular no dolorosos, no hay esplenomegalia, signo de la oleada (-), no hay presencia de ascitis,
ni de tumoraciones.

5. NEUROLÓGICO:

 Escala de Glasgow: 15/15

 Apertura ocular: 4 (Espontánea)
 Respuesta motora: 6 (Obedece órdenes)
 Respuesta verbal: 5 (Orientada)
 Estado mental: Orientado en tiempo, espacio y persona, memoria remota y reciente conservados, responde al
interrogatorio con lenguaje claro y coherente.
 Mini Test Mental: 30 (No existe deterioro cognitivo).
 Facies: No característico de procesos neurológicos.
 Nervios motores: Sin alteración.
 Nervios sensitivos: Sin alteración.
 Pares Craneales:
I Par Craneal (Olfatorio): Percepción de olores conservada.
II Par Craneal (Óptico): Agudez visual conservada y percepción de los colores conservada
o Fondo de ojo: No se realiza por carencia de oftalmoscopio en la evaluación
III, IV y VI Pares Craneales (Motor ocular común, Patético y Motor ocular externo):
o Porción Extrínseca: Movimientos oculomotores conservados
o Porción Intrínseca: Reflejo fotomotor, de acomodación, de convergencia, consensual (conservados)
V Par Craneal (Trigémino):
o Porción motora: Fuerza muscular, tono conservados y trofismo de los músculos masticadores
conservados
o Porción sensitiva: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara, cuero cabelludo y cavidad oral conservada
VII Par Craneal (Facial):
o Porción motora: Movimientos de la mímica conservados. Existe simetría facial
o Porción sensorial: Sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua conservada
VIII Par Craneal (Vestíbulo-Coclear):
o Porción coclear: Agudeza auditiva conservada
o Porción vestibular: No Romberg, no nistagmos
 Reflejo nauseoso presente, signo de Babinski negativo.
 Coordinación, equilibrio y marcha: No hay signos patológicos en la marcha.
 Estática: Romberg simple y sensibilizado negativo.
 Dinámica: Maniobra de dedo-dedo normal, índice-índice normal, índice-nariz normal, talón-rodilla normal, supinación-
pronación normal.
 Transitiva: Conservada.
 Intransitiva: Conservada.
 Imitativa: Conservada.
 Motilidad:
Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics, fasciculaciones y convulsiones.
Voluntaria:
o Activa: Fuerza muscular conservada, maniobra de Barré normal, maniobra de Mingazzini normal
o Pasiva: Tono y trofismo muscular conservado, signos meníngeos negativos
 Reflectividad:
o Reflejos cutáneos mucosos: Reflejo conjuntival conservado, reflejo corneal conservado, reflejo cutáneo
abdominal superior, medio e inferior conservado, reflejo medio plantar conservado
o Reflejos osteotendinosos: Reflejo bicipital conservado, reflejo tricipital conservado, reflejo estilo radial
conservado, reflejo rotuliano conservado, reflejo aquilino conservado
 Sensibilidad:
o Superficial: No dolorosa
o Profunda: Conservada
o Barestesia: Conservada
o Palestesia: Conservada
o Barognosia: Conservada
 o Batiestesia: Conservada
o Estereognosia: Conservada
o Sensibilidad visceral y profunda: Conservada

6. SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO:
 Bazo no percutible, ni palpable por la Maniobra de Schuster.
 Ausencia de ganglios linfáticos inflamados, ni tumoraciones, ni adenopatías.
 Ausencia de hernias

7. VASOS:
 Sistema arterial periférico: Pulsos periféricos presentes (Carotideo, radial, femoral, tibial posterior y pedio), simétricos
y sincrónicos, regulares, de amplitud disminuida, bradisfigmicos
 Sistema venoso periférico: No ingurgitación yugular, no circulación colateral y ausencia de varices.

8. EXTREMIDADES:

 Simétricas y armónicas en relación al tronco

 Presencia de edema en MM.II
 No eritemas
 No secreción purulenta
 No hay acropaquías en dedos
 Pulsos pedio y tibial posterior conservados y palpables

9. COLUMNA VERTEBRAL:
 Continua, palpación de apófisis espinosas en todas las porciones vertebrales

10. GENITOURINARIO:

 A la Inspección:
 Cara anterior del abdomen: Simétrico
 Genitales externos: Diferido
 Distribución del vello pubiano: Diferido
 A la palpación:
 Palpación del Riñón: Maniobra de Guyon (-)
 Puntos reno ureterales:
o Superior derecho (-), superior izquierdo (-)
o Medio derecho (-), medio izquierdo (-)
o Inferior derecho (diferido), inferior izquierdo (diferido)
 Puntos costo vertebral: (-)
 Puntos costo lumbar: (-)
 Tacto rectal: No se realizo
 Niega síntomas urinarios
 A la percusión:
 Puño percusión Lumbar (Murphy):
o Derecha (-), Izquierda (-)
 Sin Signos y síntomas prostáticos
 De morfología adecuada de acuerdo a sexo y edad
 Puño percusión lumbar y puntos renoureterales negativas
III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

ANÁLISIS SEMIOLÓGICO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PACIENTE:

 Signos y funciones vitales:
o Bradicardia
o Hipertensión
o Taquipnea
o Hiperglicemia
 1era impresión diagnóstica:
o Dolor precordial (angina típica)
o Síncope
o Disnea
o Fatiga
o Mareos
o Pulsos periféricos de amplitud disminuida, tardus, bradisfigmicos
o Soplo carotideo eyectivo bilateral en cuello
Estenosis aórtica
 2da impresión diagnóstica:
o Disnea paroxística nocturna:
o Tos nocturna
o Edema en MM.II
o Disnea de esfuerzo
o Amplexación disminuida en base derecha
o Vibraciones vocales ausentes en base pulmonar derecha y región infra axilar derecha
o Matidez en base pulmonar derecha y región infra axilar derecha
o Murmullo vesicular disminuido en base derecha
o Crépitos basales
Insuficiencia cardiaca

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1) DIAGNÓSTICO SÍNDROMICO O SINDROMOLÓGICO:
 Síndrome de Insuficiencia cardiaca
 Síndrome de estenosis aórtica
 Síndrome de derrame pleural
 Síndrome disneico
 Síndrome doloroso
 Síndrome edematoso
 Síndrome hipertensivo
 Síndrome taquipneico
 Síndrome ponderal
 Síndrome hiperglucémico
 Síndrome ictérico

2) DIAGNÓSTICO ANATOMICO O TOPOGRÁFICO:

 Lesión de localización retroesternal en región cardiotorácica
3) DIAGNÓSTICO ANATOMO-PATOLÓGICO:
 No se realizó
4) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Síndrome coronario agudo
 Disección aórtica
 Embolia pulmonar
 Neumotórax a tensión
 Taponamiento cardiaco
5) DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
 Estenosis aórtica
 Insuficiencia cardiaca
6) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
 Estenosis aórtica severa
7) DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES COEXISTENTES:
 HTA
 Dislipidemia
8) DIAGNÓSTICO DE LA CLASE FUNCIONAL DEL PACIENTE:
 Escala de Karnosfsky: 30 (Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo)
9) DIAGNÓSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL:
 Escala de Quetelet: Obesidad Grado I
10) CONDICIÓN CLÍNICA Y PRONÓSTICO:
 Grave a severo
 Pronóstico reservado para el paciente y familia
IV. PLAN DE TRABAJO:

EXÁMENES AUXILIARES:

 Hemograma
 Química sanguínea
 TTOG
 HbA1c
 Perfil lipídico
 Radiografía de Tórax
 TAC de Tórax
 Ecocardiografía (Gold estándar para EA)
 EKG
 Electrolitos
 Cateterismo cardiaco

RESULTADOS:
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
 Educar al paciente y a la familia
 Restricción de sal (<5 gr/día)
 Dieta rica en frutas, vegetales y reducida en grasas saturadas
 Evitar el consumo de alcohol y tabaco
 Control de la PA
 Control de la glucosa
 Controlar el colesterol
 Controlar el estrés
 Actividad física acorde a edad, peso y talla
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
 Px sintomático requiere cirugía precoz (pero al ser el Px anciano tiene elevado riesgo quirúrgico)
 Si no es apto a cirugía se le puede dar digitálicos, diuréticos, IECA o ARA II
 Prótesis valvular aórtica a través de cateterismo (RVA indicado, Px sintomático)
 Prótesis valvular aórtica transcateter