UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL DESPUÉS DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 10/06/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Wright Chávarry, Milagros Katherine

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 33 Masculino Femenino

x
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente femenino de 33 años, con antecedente de diabetes mellitus en tratamiento

con Metformina hace 10 años.

Acude a consulta porque desde hace 6 meses presenta dificultad para realizar
deposiciones, lo cual va empeorando ya que desde hace 6 días que no realiza
deposición, aunque haga esfuerzo. Además, tiene sensación de llenura e incomodidad
en la zona rectal, tenesmo rectal.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente.

ANAMNESIS

1. Filiación:
- Nombre y Apellidos: No Refiere.
- Edad: 33 años.
- Sexo: Femenino.
- Estado Civil: No Refiere.
 - Religión: No Refiere.
- Grado de Instrucción: No Refiere.
- Ocupación: No Refiere.
- Raza: No Refiere.
- Fecha y Lugar de Nacimiento: No Refiere.
- Procedencia: No Refiere.
- Domicilio: No Refiere.
- Fecha y Hora de Ingreso: No Refiere.

2. Perfil del paciente:

Datos biográficos:
 No Refiere.

Modo de vida actual:

 No refiere

3. Molestia principal: Estreñimiento.

4. Enfermedad actual:

T.E: 6 meses Forma de Comienzo: Insidioso. Curso:

Progresivo.

Paciente con antecedentes de diabetes mellitus desde hace 10 años controlada

con Metformina.

Refiere presentar desde hace 6 meses dificultad para realizar deposiciones,

refiriendo que anteriormente defecaba todos los días, pero la frecuencia a
disminuido progresivamente, actualmente defeca 2 veces por semana y la
consistencia de las heces son duras, formes y de escasa cantidad, además refiere
que después de defecar presenta dolor intenso en zona rectal, y que requiere
estar mucho tiempo en el baño para poder realizar deposiciones, refiriendo
realizar mucho esfuerzo.

Acude a consulta porque ya desde hace 6 días no realiza deposiciones por más
que hace esfuerzo, tiene sensación de llenura e incomodidad en la zona rectal y
tenesmo rectal.

Funciones biológicas: No refiere.

5. Antecedentes personales:
 Diabetes mellitus desde hace 10 años controlada con Metformina
6. Antecedentes familiares: No refiere.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No realizados.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

EXAMEN FÍSICO

Examen General: No menciona el caso clínico.

Examen Regional:

 Tacto rectal: ampolla rectal llena de material fecal impactado, de consistencia

dura.

Resto de examen normal.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No menciona el caso clínico.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

BASE DE DATOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Sexo femenino. 1. Estreñimiento crónico.
2. 33 años. 2. Diabetes mellitus 2.
3. Diabetes mellitus 2 hace 10 años.
4. Tratamiento con metformina.
5. Desde hace 6 meses dificultad para
realizar deposiciones.
6. Defeca 2 veces por semana.
7. Heces duras, formes y escasas.
8. Dolor intenso en zona rectal después
de defecar.
9. Esfuerzo defecatorio.
10. No realiza deposiciones hace 6 días.
11. Sensación de llenura.
12. Tenesmo rectal.
13. Ampolla rectal llena de material fecal
impactado, de consistencia dura.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

ESTREÑIMIENTO CRÓNICO SECUNDARIO A NEUROPATÍA DIABÉTICA (DM2)

Se propuso esta hipótesis porque como se sabe la paciente es diabética y según la

bibliografía los diabéticos mal controlados pueden tener dañadas las terminales
nerviosas del interior del intestino y, con ello, ocasionar una neuropatía (daño en las
terminales nerviosas), impidiendo la llegada de señales al músculo del órgano, no
apareciendo las contracciones dinámicas de desalojo de las heces (peristaltismo). Como
se sabe la paciente es diabética hace 10 años y una de las principales causas del
estreñimiento crónico consiste en la falta de motilidad o movimiento regular de los
intestinos, en específico del grueso o el colón donde el músculo debería contraerse para
conducir a las heces por dicho órgano y poder evacuar. Entonces que al no funcionar
adecuadamente el músculo provoca que esta acción del intestino tienda a volverse lenta
en respuesta a los estímulos realizados por la contracción.

Según la bibliografía el padecimiento no es raro cuando el paciente lleva años con

diabetes mal controlada, además, habrá que añadir la posibilidad de complicaciones que
van desde hemorroides, fisuras anales, perforaciones en intestino y obstrucciones, entre
otras.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

PROCTITIS SECUNDARIA A ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

Se plantea también esta hipótesis debido a que la proctitis es la inflamación del

revestimiento interno de la pared del recto, la cual se caracteriza por dolor en el ano, lo
que ha presentado justamente la paciente. Asimismo, encontramos en su sintomatología
al tenesmo rectal que es característico de esta patología y ha estado redactado en el
caso clínico. Además, se relaciona en pacientes que principalmente cuentan con
antecedentes de estreñimiento crónico y grave, asociándose también al tratamiento con
opiáceos, antidepresivos tricíclicos y sedantes. En pacientes jóvenes sobre todo suele
asociarse a antecedentes de enfermedades neurológicas, lo cual podríamos relacionarlo
con la neuropatía diabética expuesta en el primer punto.

FISURA ANAL SECUNDARIA A ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

Fue considerada como otra posible hipótesis ya que una fisura anal es un pequeño
desgarro o rasgadura de la mucosa que reviste el conducto anal, lo cual provoca un dolor
muy intenso, agudo y de carácter cortante asociado con el paso de las heces durante la
deposición y que persiste un tiempo variable después de ésta. Lo cual justamente ha
referido la paciente y sería en consecuencia a su estreñimiento crónico.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

 No tomar en cuenta la dieta de la paciente.

 No tomar en cuenta los hábitos y estilo de vida de la paciente.
 Con respecto al punto anterior abarcando también el punto de su vida sexual o si
tiene pareja.
 Otras complicaciones de la DM2 como la retinopatía diabética, IRA, pie diabético.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuáles?

 Una dieta pobre en fibra, mala hidratación o el hecho de consumir un exceso de

carbohidratos sumado a los hábitos y el estilo de vida de la paciente, aunque el
caso no menciona es posible que la paciente tenga un trabajo sedentario, lo que
agravaría la situación y con todo lo demás sumarían al origen de dicho
estreñimiento.

 Se debe preguntar sobre la vida sexual de la paciente ya que si está embarazada

puede ser esta la causante de su estreñimiento.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

ESTREÑIMIENTO CRÓNICO SECUNDARIO A NEUROPATÍA DIABÉTICA (DM2)

 CRITERIOS DE ROMA III 

 Prueba de glucosa
 Hemoglobina glicosilada
 Examen de conducción nerviosa
 Electromiografía
 Defecografía
 Defecografía por RM
 PROCTITIS SECUNDARIA A ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

 Hemograma completo
 Rectosigmoidoscopia
 Test sanguíneo descartar ITS

FISURA ANAL SECUNDARIA A ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

 Hacer una exploración física con inspección anal

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO DE ESTREÑIMIENTO

CRÓNICO SECUNDARIO A NEUROPATÍA DIABÉTICA (DM2)

 Controlar la Hemoglobina glicosilada

 Aumenta el consumo de fibras y más líquido entre 15 a 25 g/día según
Harrison,
 Consumir frutas y vegetales frescos todos los días.
 Realiza ejercicios aeróbicos, donde se consuma oxígeno para quemar grasas,
como caminar, correr, nadar.
 Puede administrarse glicerina en forma de supositorios que resultan
clínicamente eficaz, el recto es estimulado por un efecto osmótico. 
 Laxantes osmóticos en dosis bajas y administración gradual (Polietilenglicol 30
g/día 2 sobres diluir en 1 vaso de agua por 5 días

PROCTITIS SECUNDARIA A ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

 Antibióticos para tratar algunas infecciones.

 Irrigaciones (enemas) o supositorios de corticoides para tratar las proctitis
como consecuencia de una enfermedad inflamatoria intestinal o por
radiación.
 En casos más graves puede necesitarse tratamiento con láser, la coagulación
con plasma de argón o incluso la cirugía para extirpar el recto.

FISURA ANAL SECUNDARIA A ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

 Pomadas: Nitroglicerina y corticoides

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

 Pues me guie tanto en el tratamiento terapéutico como de las medidas no
farmacológicas de los distintos artículos proporcionados en la plataforma
EVA, además de otras revistas según los antecedentes y lo presentado por la
paciente, orientándolo así específicamente a su caso.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión
diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

PACIENTE FEMENINO DE 33 AÑOS

PRO BL EMAS DE SA LU D

DATOS BÁSICOS 1. Controlar la Hemoglobina glicosilada

2. Aumenta el consumo de fibras y más líquido entre
15 a 25 g/día según Harrison,
3. Consumir frutas y vegetales frescos todos los días.
4. Realiza ejercicios aeróbicos, donde se consuma
oxígeno para quemar grasas, como caminar,
correr, nadar.
5. Puede administrarse glicerina en forma de
supositorios que resultan clínicamente eficaz, el
recto es estimulado por un efecto osmótico. 
6. Laxantes osmóticos en dosis bajas y
administración gradual (Polietilenglicol 30 g/día 2
sobres diluir en 1 vaso de agua por 5 días
7.

PLAN TERAPÉUTICO

 Prueba de glucosa
 Hemoglobina glicosilada
PROBLEMAS DE SALUD  Examen de conducción nerviosa
 Electromiografía
 Defecografía
1. Estreñimiento crónico.  Defecografía por RM
2. Diabetes mellitus 2.
PLAN DIAGNÓSTICO

HIPÓTESIS PRINCIPAL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

SECUNDARIO A NEUROPATÍA
DIABÉTICA (DM2)
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología).

¿Qué estrategias de detección y prevención?

Reflexiones: ¿Que has aprendido de este caso?

Gracias a este caso clínico aprendí sobre como una diabetes mal controlada afecta a
los nervios y posteriormente causa trastornos como el estreñimiento, el cual es una
afección en la cual la persona podría tener menos de tres evacuaciones a la semana;
las heces son duras, secas o grumosas; la evacuación de las heces resulta difícil o
dolorosa; o queda una sensación de que la evacuación no fue completa. Por lo
general, se pueden tomar medidas para prevenir o aliviar el estreñimiento

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver):

1. Harrison: Principios de Medicina Interna. Vol. 1. 19° edición. México: Editorial

Mc Graw Hill Medical; 2012.
2. Rey, E. (2021). Estreñimiento. Retrieved 10 June 2021, from
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082006000400010
3. Sebastian Domingo. Los nuevos criterios de Roma IV de los trastornos
funcionales digestivos en la práctica clínica. [internet], España: editorial
Elsevier; 2016. Citado el 10 de junio de 2021. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775316307126?via
%3Dihub.
4. Albis Hani. Trastornos digestivos por neuropatía visceral. Acta Med Colomb.
Vol. 28 N° 3 – 2003 Pag 141-45. Citado el 10 de junio de 2021. Disponible en:
http://actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/03-2003-10.pdf