CARDIOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
 Hospital: Hospital Nacional Arzobispo Loayza
 Servicio: Cardiología
 Cama: 20
ECTOSCOPÍA:
 Estado de gravedad: Agudo
 Forma de ingreso: Caminando ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
 Facies: Anémica (Palidez facial)
 Edad aparente: 80 años

I. ANAMNESIS
 TIPO DE ANAMNESIS: Directa ( ) Indirecta ( ) Mixta ( X )

1. FILIACIÓN:
HC No: 564235 DATOS CONFIABLES: SI ( X ) NO ( ) NOMBRE: M.U.G.B EDAD: 82 años SEXO: M ( X ) F ( )
FECHA NACIMIENTO: 10/06/1940 LUGAR DE NACIMIENTO: Lima DNI: ******** RELIGIÓN: Católico IDIOMA: Castellano
RAZA: Mestizo GRUPO Y FACTOR: ORH+ GRADO INSTRUCCIÓN: Estudios superiores completos ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN ACTUAL: Maestro jubilado DOMICILIO: Calle José Olaya 955/ Cercado de Lima/ Lima PROCEDENCIA: Cercado de lima/
Lima/ Lima TELÉFONO: ********* PERSONAS RESPONSABLES: A.G.C: Parentesco: Hijo Domicilio: Av. Tupac Amaru 1006/ Ate/ Lima
DNI: ******** Teléfono: ********* V.R.G.C: Parentesco: Hija Domicilio: Av. España 2004/ Ate/ Lima DNI: ******** Teléfono: ********
VÍA DE INGRESO: Consulta externa FECHA/ HORA DE INGRESO AL HOSPITAL: 14/10/2022, 14:00 hrs
FECHA/ HORA DE INGRESO AL SERVICIO: 14/00/2022, 14:00 hrs. FECHA/ HORA DE ELABORACIÓN DE LA HC: 14/10/2022, 14:00 hrs.
RESPONSABLE DE LA HC: Huaman Morveli, Cesar Rogieri

2. MOTIVO DE CONSULTA:
 “Dolor en el pecho”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
 TIEMPO DE ENFERMEDAD (EPISODIO ACTUAL): 9 días
 FORMA DE INICIO: Insidioso
 CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
 SÍNTOMAS Y SIGNOS:
PRINCIPALES:
 Dolor torácico
 Tos
 Expectoración amarillo verdoso
 Disnea
 Edemas en MM.II
SECUNDARIOS:
 Disfonía
 Astenia
 Palidez facial

 RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere que hace aproximadamente 9 días empezó a presentar dolor en el pecho tipo opresivo con una intensidad
7/10 según escala de EVA, sin irradiación a ninguna zona, acompañado de tos con expectoración de color amarillo verdoso
en moderada cantidad que empeora el dolor, la misma que se mantiene durante todo el día, no mejora con los cambios de
posición y refiere pérdida parcial del tono de la voz. En los 3 últimos días la tos se acompaña de falta de aire, la cual se
intensifica al realizar actividades de mediana intensidad, no mejora durante el día o con los cambios de posición. Al
momento de la consulta paciente refiere edemas en MM.II calientes, indoloros, bilaterales y astenia, también se le nota
 palidez facial al ingreso. Niega fiebre, cefalea, mareos, diaforesis, escalofríos. Los familiares preocupados por la salud del
paciente decidieron llevarlo al Hospital Nacional Arzobispo Loaiza.

4. FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: Conservado, come 3 veces/día
 Sed: Conservado, 4 a 6 vasos de agua/día
 Sueño: Conservada 5 a 7 hrs.
 Sudor: Conservado, sin diaforesis
 Orina: 3 a 4 veces/ día y 2 en la noche, niega disuria, tenesmo vesical, incontinencia vesical
- Color: Transparente
- Aspecto: Sin particularidades
 Deposiciones: Color marrón, según escala de Bristol en Tipo 3 Normal (Con forma de morcilla con grietas en la superficie),
hábito defecatorio (1/día) con ligero estreñimiento.
 Variación de peso: Pesa 62 kg actualmente, sin variación de peso en las últimas semanas.

5. ANTEDECENTES:

5.1 ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
 Nacido de parto: Eutócico – domiciliario
 Llanto rápido al nacer: No recuerda
 Peso y talla al nacer: No recuerda
 Desarrollo psicomotor: Adecuado, sin particularidades
 Tipo de alimentación en los primeros 6 meses de vida: Lactancia materna exclusiva
 Edad de inicio de relaciones sexuales: A los 19 años
 Número de parejas sexuales: No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 Enfermedades hereditarias y congénitas: Desconoce
 Enfermedades de transmisión sexual: Niega
 Enfermedades previas y tratamiento que recibe:
o DM 2 (+): Hace 15, toma Metformina 850 mg (1 vez/día) e insulina NPH
o HTA (+): Hace 12 años, toma Valsartan/Hidroclorotiazida 350 mg/25 (1 vez/día)
o Dislipidemia (+): Hace 4 años, toma Atorvastatina 20 mg (1 vez/día)
Otras enfermedades preguntadas:
o Hipertiroidismo (-)
o Hipotiroidismo (-)
o TBC (-)
o EPOC (-)
o ERC (-)
o ICC (-)
o Asma (-)
o Gastritis (-)
o Hepatitis (-)
o Cirrosis (-)
o VIH (-)
o Neoplasias (-)
Inmunizaciones:
o SARS-Cov-2 (+): Se contagio de COVID-19 en enero del 2021 (Asintomático), recibió 4 dosis de vacuna Pfizer,
la última dosis fue hace 2 meses aprox.
o Influenza (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
o Hepatitis A-B (-): No se acuerda si recibió vacuna
o Tétanos (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
o Difteria (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
o Poliomielitis (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
o Sarampión (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
o Fiebre amarilla (-): Ha recibido vacuna, pero no se acuerda cuando
 o Neumococo (-): No se acuerda
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Intervención quirúrgica: Niega
 Alergias:
o Alimentos: No refiere
o Medicamentos: No refiere
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Traumatismos: Niega

5.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Padre:
o Vivo ( ), Muerto ( X )
o Edad: Falleció a los 75 años, hace 32 años, a causa de un paro cardiaco
o Enfermedad: HTA y ERC
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Madre:
o Vivo ( ), Muerto ( X )
o Edad: Falleció a los 70 años, hace 40 años, a causa de un accidente vehicular
o Enfermedad: Osteoartritis
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Conyugue:
o Vivo ( X ), Muerto ( )
o Edad: 78 años
o Enfermedad: Diagnosticado de Cáncer de cuello uterino hace 5 años
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Hijo:
o Vivo ( X ), Muerto ( )
o Edad: 55
o Enfermedad: Aparentemente sano
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Hija:
o Vivo ( X ), Muerto ( )
o Edad: 58
o Enfermedad: Aparentemente sano
o Sin problemas respiratorios conocidos
 Hermanos: (Total 3)
o 2 varones y 1 mujer, todos vivos, solo un varón diagnosticado de HTA y los demás aparentemente sanos, todos
viven en Lima

5.3 ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

 Seguro integral de salud: Si
 Condición de vivienda: Propia
 Tipo de vivienda: Material noble (5 pisos)
 Número de habitaciones: 6 habitaciones
 Número de habitantes: 2 personas
 Crianza de animales: 2 perros y 1 gato
 Servicios básicos: Agua, desagüe y luz

5.4 ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

 Viaje a zonas endémicas: Niega
 Contacto con tosedores crónicos: Niega

6. HÁBITOS NOCIVOS:
 Alcohol: Niega
 Tabaco: Niega
- Índice Tabáquico: *
 Drogas: Niega
  Té-Café: Solo té después de las comidas
 Exposición al humo: Al humo de leña durante la infancia
 Carnes rojas: 1 vez al mes
 Estilo de alimentación: Dieta basada en verduras, grasas y carnes
o Desayuno (Si)
o Almuerzo (Si)
o Cena (Si)
 Otros alimentos y bebidas: Ninguna en particular
 Otros hábitos:
o Baño: 1 vez a la semana
o Cambio de ropa: 1 vez a la semana
o Lavado de dientes: 1 vez/día

II. EXAMEN FISICO GENERAL

A) SIGNOS Y FUNCIONES VITALES:

 FC: 120 lpm

 Pulso: 70 lpm (radial)
 PA: 145/82 (Brazo izquierdo), 140/80 (Brazo derecho)
 FR: 19 rpm
- Respiración de Kussmaul: (-)
- Respiración de Cheyne-Stokes: (-)
- Respiración de Biot: (-)
 SatO2: 88%
 T°: 37.5°C (Oral)
 Peso: 62 kg
 Talla: 1.70 cm
 IMC: 21.4 kg/m2 (Normal - Promedio)
 Glucosa: 145 mg/dl (Hiperglicemia)
 Perímetro abdominal: 80 cm (Normal)

B) APRECIACIÓN GENERAL:
 Estado general: Aparente Regular estado general (AREG)
 Estado de nutrición: Regular estado de nutrición (REN)
 Estado de hidratación: Regular estado de hidratación (REH)
 Actitud posicional: Decúbito lateral izquierdo
 Constitución: Normolíneo, deambula con dificultada necesita ayuda para movilizarse
 Estado de conciencia: Despierto, en alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
 Grado de cooperación: Muy buena.
 Dispositivos: Pulsioxímetro, tensiómetro, balanza digital, glucómetro, cinta métrica

C. PIEL Y FANERAS:
 Color: Piel trigueña, palidez facial, no hay ictericia, no hay cianosis
 Brillo: Conservado
 Temperatura: Conservada
 Hidratación: Disminuida
 Consistencia: Elasticidad conservada
 Índice de Ferriman-Gallway: 8 (Leve)
 Tejido subcutáneo: Conservado, sin ascitis, ni edemas
 Lesiones: Sin lesiones, ni cicatrices

D. UÑAS:
 Aspecto: Convexo
 Color: Pálido
 Grosor: Asimétricas delgadas
 Llenado capilar: Menor a 2 segundos
E. CABEZA:

a. Cráneo:

 Forma: Mesocráneo
 Tamaño: Euencefalo
 Consistencia: Duros sin presencia de eminencias ni depresiones
 Cabello: Cabello corto, leicotrico, delgado, quebradizo negro, con buena implantación
 Cuero cabelludo: Conservada, secreción adecuada de las glándulas sebáceas

b. Cara:

 Forma: Redonda
 Ojos: Color negro con buena movilidad y simétricos
 Pupilas: Fotoreactivas con pigmentación adecuada del iris
 Globos oculares: Móviles
 Escleras: Blancas
 Conjuntivas: Palidez conjuntival
 Párpados: Presencia de movimientos de cierre y apertura
 Cejas: Regular cantidad
 Pestañas: Pequeñas y normalmente distribuidas

c. Oídos:
 Pabellones: Simétricos y de implantación adecuada, conductos auditivos externos normales, glándulas sebáceas con
normal secreción de cerumen
 Audición: Conservada, Sin hipoacusia

d. Nariz:
 Posición y forma: Recta; posición central, simétrica, tabique central de superficie lisa y sin presencia de lesiones
 Movimientos respiratorios: Normales, rítmicos sin presencia de aleteo nasal
 Fosas nasales: Permeables con distribución pilosa normal
 Olfato: Conservado

e. Boca:

 Labios: Finos, rosados, secos, simétricos

 Lengua: Central, móvil, semi-húmeda
 Mucosas: Mucosas semi-húmeda, sin presencia de lesiones
 Dentadura: Superior con presencia de dientes anteriores, muelas completas en ambos lados, y dientes inferiores en buen
estado de conservación.
 Paladar: Blanquecino, sin presencia de lesiones
 Encías: Normales, sin presencia de inflamación
 Orofaringe: No congestiva, no eritematosa
 Sentido del gusto: Moderada

F. CUELLO:

 Tamaño: Cilíndrico
 Pulso carotideo: Fuerte, pulsátil y ritmico
 Ingurgitación yugular: Presente 45°
 Movimientos: Con movilidad normal
 Linfáticos: No se palpan adenopatías
 Tiroides: No bocio, no nódulos tiroideos

G. EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
Cabeza:
 Articulación temporo – mandibular:
 Inspección: Sin particularidades, de posición central.
 Palpación: Sin deformación, maniobras, apretura contra resistencia y lateralización contra resistencia, negativas.
 Movilidad: Conservada.
Columna vertebral:
 Inspección:
₋ Columna Cervical: Cuello central cilíndrico, sin peculiaridades.
₋ Columna Dorsal: Posición central sin presencia de escoliosis.
₋ Columna Lumbar: Posición central sin deformaciones.
 Palpación:
₋ Columna Cervical: Móvil, rangos articulares de movimiento conservado.
₋ Columna Dorsal: Móvil, rangos articulares de movimiento conservado.
₋ Columna Lumbar: Móvil, rangos articulares de movimiento conservado.
Miembros superiores:
 Inspección:
₋ Hombro: Posicionamiento normal, no hay inflamaciones.
₋ Codo: Posicionamiento normal, sin peculiaridades.
₋ Muñeca: Posicionamiento normal, sin peculiaridades.
 Palpación:
₋ Hombro: Conservada en ambos miembros superiores.
₋ Codo: Conservada en ambos lados, sin mayores peculiaridades.
₋ Muñeca: Conservada sin presencia de restricción articular.
 Movilidad:
₋ Hombro: Conservada, en ambos miembros superiores.
₋ Codo: Conservada en ambos lados, sin particularidades.
₋ Muñeca: Conservada sin presencia de dolor.
Cadera:
 Inspección: Simétrico, posición central, sin presencia de abultamientos.
 Palpación: No dolorosa a la palpación.
 Movilidad: Conservada, sin mayores peculiaridades.
Miembros inferiores:
 Inspección:
₋ Rodilla: Simétricas, sin lesiones, ni cicatrices, ni protuberancias.
₋ Pierna: Simétricas, presencia de edemas bilaterales en la cara anterior, de más o menos 20 cm x 8 cm de consistencia
blanda.
₋ Tobillo: Simétricos, presencia de edemas bilaterales, no se evidencian deformaciones.
₋ Pie: Coloración blanca, presencia de edemas bilaterales, no hay registro de deformidades digitales, las uñas se
encuentran normales sin alteraciones ungueales, ni afectación ósea.
 Palpación:
₋ Rodilla: No presenta dolor, no se palpan masas.
₋ Pierna: Se palpan edemas con signo de la fóvea ++/+++
₋ Tobillo: Presencia de edemas calientes e indoloros.
₋ Pie: Pulsos distales presentes (tibial posterior y pedio), edemas calientes e indoloros, no hay signos de isquemia.
 Movilidad:
₋ Rodilla: Conservada en ambos miembros inferiores, sin alteración en la flexión y extensión.
₋ Tobillo: Conservada en ambos miembros inferiores, sin alteración en la flexión y extensión.
₋ Pie: Conservada en ambos pies, sin ningún signo patológico en la marcha o dolor

2. TÓRAX Y PULMONES:
La exploración física se hizo con el paciente sentado en una silla, con las manos descansando sobre ambas rodillas, con tórax al
descubierto.

 A la inspección:
₋ Inspección Estática: Tórax simétrico, respiración toracoabdominal, disminución de la expansibilidad en base del
hemitórax derecho.
₋ Inspección Dinámica: Tórax simétrico, Amplexación y amplexión conservada, dolor torácico presente
acompañado de tos con expectoración de color amarillo verdoso en moderada cantidad, sin signos patológicos a
la inspección.
 A la palpación: Frémito y disminución de la expansibilidad torácica del lado derecho.
 A la percusión: Matidez a nivel de la base del hemitórax derecho
  A la auscultación: Se auscultan estertores crepitantes en ambos campos pulmonares con predominio de campo pulmonar
derecho.

3. CARDIOVASCULAR:
 A la inspección: Tórax simétrico, regular estado de nutrición, latido de ápex no visible
 A la palpación: Latido de punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo
 A la percusión: Matidez conservada
 A la auscultación: Ritmo de fibrilación auricular, no se auscultan soplos

4. ABDOMEN:

 A la inspección: Simétrico en los 4 cuadrantes, abdomen globuloso sin signos de distensión, no hay ascitis, piel clara y
pálida sin distribución de vello romboideo ni cicatriz umbilical ni cicatrices quirúrgicas, presencia de pulsaciones o de
peristaltismo, contorno del ombligo normal sin signos inflamatorios ni prominencias, sin circulación colateral, sin signos
de equimosis o hematomas.
 A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes (15 por minuto)
 A la percusión: Matidez en hipocondrio derecho y timpanismo en marco colónico.
 A la palpación: Palpación en 4 cuadrantes, sin signos de dolor a la palpación superficial y profunda, no hay hepatomegalia,
maniobra de Murphy (-), maniobra de Mc burney (-), maniobra de Dumphi (-), maniobra de Rovsing (-), maniobra de Lanz
(-), punto vesicular y apendicular no dolorosos, no hay esplenomegalia, signo de la oleada (-), no hay presencia de ascitis,
ni de tumoraciones.

5. NEUROLÓGICO:
 Escala de Glasgow: 15/15
 Apertura ocular: 4 (Espontánea)
 Respuesta motora: 6 (Obedece órdenes)
 Respuesta verbal: 5 (Orientada)
 Estado mental: Orientado en tiempo, espacio y persona, memoria remota y reciente conservados, responde al
interrogatorio con lenguaje claro y coherente.
 Mini Test Mental: 30 (No existe deterioro cognitivo).
 Facies: No característico de procesos neurológicos.
 Nervios motores: Sin alteración.
 Nervios sensitivos: Sin alteración.
 Pares Craneales:
I Par Craneal (Olfatorio): Percepción de olores conservada.
II Par Craneal (Óptico): Agudez visual conservada y percepción de los colores conservada
o Fondo de ojo: No se realiza por carencia de oftalmoscopio en la evaluación
III, IV y VI Pares Craneales (Motor ocular común, Patético y Motor ocular externo):
o Porción Extrínseca: Movimientos oculomotores conservados
o Porción Intrínseca: Reflejo fotomotor, de acomodación, de convergencia, consensual (conservados)
V Par Craneal (Trigémino):
o Porción motora: Fuerza muscular, tono conservados y trofismo de los músculos masticadores
conservados
o Porción sensitiva: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara, cuero cabelludo y cavidad oral conservada
VII Par Craneal (Facial):
o Porción motora: Movimientos de la mímica conservados. Existe simetría facial
o Porción sensorial: Sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua conservada
VIII Par Craneal (Vestíbulo-Coclear):
o Porción coclear: Agudeza auditiva conservada
o Porción vestibular: No Romberg, no nistagmos
 Reflejo nauseoso presente, signo de Babinski negativo.
 Coordinación, equilibrio y marcha: No hay signos patológicos en la marcha.
 Estática: Romberg simple y sensibilizado negativo.
 Dinámica: Maniobra de dedo-dedo normal, índice-índice normal, índice-nariz normal, talón-rodilla normal, supinación-
pronación normal.
 Transitiva: Conservada.
 Intransitiva: Conservada.
  Imitativa: Conservada.
 Motilidad:
Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics, fasciculaciones y convulsiones.
Voluntaria:
o Activa: Fuerza muscular conservada, maniobra de Barré normal, maniobra de Mingazzini normal
o Pasiva: Tono y trofismo muscular conservado, signos meníngeos negativos
 Reflectividad:
o Reflejos cutáneos mucosos: Reflejo conjuntival conservado, reflejo corneal conservado, reflejo cutáneo
abdominal superior, medio e inferior conservado, reflejo medio plantar conservado
o Reflejos osteotendinosos: Reflejo bicipital conservado, reflejo tricipital conservado, reflejo estilo radial
conservado, reflejo rotuliano conservado, reflejo aquilino conservado
 Sensibilidad:
o Superficial: No dolorosa
o Profunda: Conservada
o Barestesia: Conservada
o Palestesia: Conservada
o Barognosia: Conservada
o Batiestesia: Conservada
o Estereognosia: Conservada
o Sensibilidad visceral y profunda: Conservada

6. SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO:
 Bazo no percutible, ni palpable por la Maniobra de Schuster.
 Ausencia de ganglios linfáticos inflamados, ni tumoraciones, ni adenopatías.
 Ausencia de hernias

7. VASOS:
 Sistema arterial periférico: Pulsos periféricos presentes (Carotideo, radial, femoral, tibial posterior y pedio), simétricos
y sincrónicos, de amplitud normal.
 Sistema venoso periférico: Presencia de ingurgitación yugular, no circulación colateral y ausencia de varices.

8. EXTREMIDADES:
 Simétricas y armónicas en relación al tronco
 Presencia de edemas bilaterales que afectan pie y piernas.
 No eritemas
 No secreción purulenta
 No hay acropaquías en dedos
 Pulsos pedio y tibial posterior conservados y palpables

9. COLUMNA VERTEBRAL:
 Continua, palpación de apófisis espinosas en todas las porciones vertebrales

10. GENITOURINARIO:

 A la Inspección:
 Cara anterior del abdomen: Simétrico
 Genitales externos: Diferido
 Distribución del vello pubiano: Diferido
 A la palpación:
 Palpación del Riñón: Maniobra de Guyon (-)
 Puntos reno ureterales:
o Superior derecho (-), superior izquierdo (-)
o Medio derecho (-), medio izquierdo (-)
o Inferior derecho (diferido), inferior izquierdo (diferido)
 Puntos costo vertebral: (-)
 Puntos costo lumbar: (-)
  Tacto rectal: No se realizo
 Niega síntomas urinarios
 A la percusión:
 Puño percusión Lumbar (Murphy):
o Derecha (-), Izquierda (-)
 Sin Signos y síntomas prostáticos
 De morfología adecuada de acuerdo a sexo y edad
 Puño percusión lumbar y puntos renoureterales negativas

III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

IV. PLAN DE TRABAJO: