Tema # 2 Interrogatorio por sistemas. Alteraciones del examen físico general..

Interrogatorio por aparatos.

Bibliografía: Llanio tomo I .

Iatrogenia .

El trastorno iatrogénico (del griego iatros: médico; genus: origen) es aquel que tiene por causa
el propio médico, o en un sentido más amplio, el que se deriva de la atención médica.

La iatrogenia puede ser psicológica, cuando daña la integridad psíquica del individuo y sus
principios ético-morales, que incluso pueden repercutir en agravamiento de enfermedades
orgánicas; y puede ser no psicológica, cuando daña la integridad física del individuo; ejemplo,
por la administración de un medicamento, o por una operación mal hecha o excesiva, entre
otras.

En el ejercicio de la clínica, los errores en la comunicación y la violación de la ética son

causantes de iatrogenia y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es unabviolación de
la ética médica que puede tener incluso implicaciones jurídicas de gran significación. Como
iatrogenia por defectos en la comunicación podemos mencionar las producidas a través del
lenguaje, tanto verbal como extraverbal.

Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenia verbal es el uso del lenguaje técnico en la
comunicación, que no permita que el sujeto entienda adecuadamente el significado del
mensaje y lo interprete erróneamente, agravando su estado de salud.

En otras ocasiones, el médico o el estudiante, hacen disertaciones delante de un paciente, sin

tranquilizarlo y aclararle previamente que son puramente académicas y ajenas a su persona o
a su estado de salud; lo mismo sucede ante un hallazgo al examen físico o en una
investigación, a veces banal, que con el afán de enseñanza del médico, o de avidez o
demostración de conocimientos por parte del estudiante, expresan en presencia del paciente,
todo lo relacionado teóricamente con el hallazgo; incluso, hasta el pronóstico o las
complicaciones que de él pueden derivarse. O puede suceder que, tanto el estudiante como el
profesional, con el fin de que el paciente conozca su habilidad y competencia diagnóstica, le
diga a la persona: “usted tiene un soplo” o “usted tiene un bloqueo de rama derecha”, con la
falta de tacto y sin la debida prudencia de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede
encontrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tener repercusión sobre su estado de
salud, aunque quizás fuese necesario investigarlo mejor para una mayor tranquilidad.

Otra cuestión relacionada con la iatrogenia a través

del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante de este, de términos médicos y no
médicos que los enfermos pueden dominar o rechazar socialmente. En el primer caso
tenemos por ejemplo, el empleo de la palabra “tumoración” o “tumor”, que en el lenguaje
médico del examen físico, es sinónimo de “aumento de volumen”, pero que en el lenguaje
popular significa “cáncer”. Igualmente, en nuestro medio la población conoce el significado de
“neoplasia” (que siempre interpreta como maligna), de “leucemia”, de “cirrosis” y de otras
muchas, como “demencia” e “histeria”, o mal interpreta “aterosclerosis” como “demencia”.

En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente y que a nadie le gusta que se manejen
abiertamente están “tuberculosis”, que se sustituye por “TB”, “borracho” o “alcohólico”, que se
sustituyen por “etílico” y “etilismo crónico”, respectivamente; “sífilis y sifilítico”, por “lúes y
luético”; “lepra y leproso”, por “enfermedad de Hansen y hanseniano”, respectivamente; y otras
muchas que se irán aprendiendo progresivamente en la práctica médica, pero que causan
iatrogenia, si no se tiene cuidado con el lenguaje, durante la práctica médica.

Son también causa importante de iatrogenia durante el examen físico, realizar las maniobras
de una manera brusca, que causen molestias o dolores innecesarios, el no respetar el pudor o
crear situaciones embarazosas para el sujeto, como se abordó anteriormente en el tópico de
“Ética médica”.

Sería iluso y no corresponde a nuestros objetivos querer agotar el tema, aunque quisiéramos
terminar este capítulo recordando que desde la antigüedad ha existido la preocupación de
que el médico lejos de curar o mejorar al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el
clásico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, no hacer daño.).

Cita: Ricardo Cap IV.

El Examen Físico .

Es sin duda el método más difícil , debe de tener presente la preocupación del paciente , la
valoración, y preguntar al paciente acerca de la preocupación del funcionamiento de órganos
vitales como el corazón, pulmones .

Bibliografía : Llanio tomo I.

El examen físico es la exploración que practica personalmente el médico a todo individuo, a

fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por
enfermedad, valiéndose solo de los sentidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo,
como el termómetro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionar los más
usuales.

Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: la inspección, la palpación, la

percusión y la auscultación.

La inspección es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente
de aumento, de las características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades
o conductos accesibles por su amplia comunicación exterior, por ejemplo, boca y fauces.

Cuando se realiza el examen físico como tal, el examinado se colocará de pie, sentado o
acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes físicas o facultativas
que este pueda tener, y el explorador se situará frente al mismo, de espaldas a la luz, si la
persona explorada está de pie o sentada, o al lado derecho si está acostada, cuando el
explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es zurdo.

Técnicas de la inspección.

Orientaciones generales. Tanto en la inspección directa o inmediata como en la mediata o

instrumental, es imprescindible una iluminación apropiada, ya sea esta la natural o solar, o la
artificial. Siempre que sea posible, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o
difusa, ya que con luz artificial, necesaria en algunas técnicas de inspección, ciertos colores,
como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el amarillo, pueden pasar
inadvertidos. Así, de no emplearse la luz natural, podría desconocerse la existencia de una
ictericia por no identificarse el color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.

Ejecución. La inspección se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen

físico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra
comunicación con él. Para su ejecución como operación siempre deben considerarse las

siguientes invariantes:

– Aspecto y/o simetría.

– Color.

– Forma.

– Tamaño.

– Movilidad.

Palpación

Al igual que la inspección, la palpación es uno de los procedimientos más antiguos del
examen físico , La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la
consistencia, la forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región explorada,
gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentidos de presión y
estereognósico de las manos.

Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a través de ellos, y entonces se denomina

simplemente palpación, o introduciendo uno o más dedos y aun la mano por las vías naturales,
y entonces se denomina tacto, por ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.

Orientaciones generales. La palpación de los tegumentos se practica con la mano desnuda,

salvo posibilidades de contaminación. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya
sea con dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetración.

Ejecución. La palpación puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o
con ambas, bien por tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas o
yuxtapuestas. También puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios dedos,
como en la palpación del cuello o de los pulsos.

Para su ejecución como operación palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de todo el

examen físico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes:

– Situación.

– Forma.

– Tamaño.

– Consistencia.

– Sensibilidad (dolor y temperatura).

– Movilidad.

Percusión.

Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que
se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.

se ha dicho que los errores de la percusión son de centímetros, mientras que los de la
radiología son solo de milímetros.

Técnicas de La percusión.

Orientaciones generales. La percusión puede ser practicada golpeando la superficie externa

del cuerpo, con las manos desnudas o valiéndose de un instrumento especial llamado martillo
percutor.

manual puede ser dígito-digital, digital o la puñopercusión.

En la percusión digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona
explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo, sobre el cráneo y algunos otros
huesos y sobre los músculos, buscando contracciones anómalas, mientras que en la dígito-
digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesímetro), situado sobre
la superficie que se percute; es la que más se practica, por originar el ruido de percusión más
puro, por realizarse en cualquier región, y, además, por suministrar una sensación de
resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una
mejor apreciación. La puñopercusión se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la
mano cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica
sobre todo en la región lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones
inflamatorias del riñón.

Ejecución. La técnica de la percusión dígito-digital requiere algunos señalamientos

importantes y su práctica sistemática, si queremos obtener valor con su empleo.

El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el del medio o el índice, apoyado lo
suficiente para establecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la segunda y tercera
falanges con la pared. Para ello deben fijarse estas falanges con una ligera hiperextensión del
dedo que no permita que la primera falange toque la superficie. Por otra parte, mientras es
indiferente colocar el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, con su eje mayor
perpendicular, paralelo u oblicuo a la línea media, en el tórax es preferible la orientación
paralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no sobre las costillas.

En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo índice, el dedo del medio o ambos,
pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, de tal modo que el
borde distal del dedo golpee perpendicularmente sobre las falanges o la articulación
interfalángica distal del dedo plesímetro.

Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimientos de extensión y flexión sucesivamente,

acompañada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo deben darse dos golpes
sucesivos en el mismo lugar, de forma que se pueda comparar la percepción obtenida, con la
de otra zona. Es decir, la secuencia de la operación será:

1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro.

2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligeramente el lugar donde va a golpearse.

3. Extensión y flexión, extensión y flexión de la muñeca, para el primer y segundo golpes,

respectivamente.

Nótese que el dedo percutor termina prácticamente sobre el dedo plesímetro, en posición
adecuada para realizar otra secuencia con solo trasladar este último. No trate de hacer otro
movimiento de extensión final, como si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque
ello le resta fluidez a la percusión y entorpece su técnica.

Tipos de Sonoridades :
Timpanismo: el sonido obtenido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el

colchón o una almohada de goma, mientras que la percusión de un objeto sólido como la
madera, un hueso o el muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del sonido a evaluar
varía de un lugar a otro, y lo que se considera sonoridad normal en el abdomen puede ser
hipersonoro en el tórax.

Ojo : No deben percutir con las uñas largas, al menos la del dedo percutor, porque al hacerlo
puede dañarse el dedo plesímetro con la uña, o bien al sentir dolor, no se golpea con
suficiente fuerza o podría percutirse con el pulpejo del dedo, con lo que se perdería el valor
inestimable del golpear verticalmente.

Algoritmo para la ejecución de la percusión dígito-digital.

– Posición adecuada del dedo plesímetro.

– Posición adecuada del dedo percutor.

– Movimientos de extensión y flexión de muñeca con ligero balanceo de antebrazo y brazo.

– Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga.

– Dar solo dos golpes en el mismo lugar.

– Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.

Es justo aclarar que existe una alternativa de percusión para las exploradoras femeninas, que
es difícil tengan las uñas lo suficientemente cortas, para realizar una percusión adecuada.

La técnica consiste en percutir con el borde externo del pulgar, imprimiendo un movimiento
de pronación de la muñeca de la mano percutora.

Aunque es controversial si el sonido y la sensación percutoria obtenidos tienen sus

desventajas, comparados con los de la técnica clásica.

En la ejecución de la percusión digital se emplea la misma técnica de movimientos y posición

del dedo de la mano que percute, que en la percusión dígito-digital clásica.

Auscultación:

La auscultación consiste en la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos

acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón (auscultación
cardiovascular), o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación
pulmonar), o por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal), o finalmente por
cualquier otra causa (auscultación fetal, articular), en la auscultación intervienen tres factores:
el órgano receptor de la audición, la naturaleza y característica de los fenómenos acústicos
auscultables y los métodos técnicos que se utilizan para escuchar.

Hay dos métodos para auscultar:

La auscultación Inmediata.

la auscultación inmediata y la auscultación mediata.Se realiza aplicando directamente el oído

contra la superficie cutánea, generalmente con la sola interposición de una tela fina de
algodón o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la
suficiente presión para que el pabellón de la oreja se adapte en todo su contorno formando
una cavidad cerrada.

Auscultación mediata .

Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie cutánea un pequeño instrumento

denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo externo y a la
piel de la región. El estetoscopio puede ser monoauricular, como los que se emplean en
obstetricia para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la
auscultación de los diferentes sistemas.

Estetoscopio biauricular

Es el más común de los instrumentos usados para la trasmisión de los ruidos cardiacos
desde la caja torácica al oído,Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensable tener
un conocimiento básico de las propiedades de cada uno. Dado que estos poseen ciertas
particularidades, conviene familiarizarse con un tipo determinado y emplearlo la mayoría de
las veces.

Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el estetoscopio, el sistema debe ser
hermético, ya que cualquier solución de continuidad atenúa mucho los sonidos. Por lo tanto,
es importante que las piezas auriculares sean de tamaño y forma adecuados y que ajusten
bien al oído; el eje que une ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elástico
como para mantenerlas firmemente colocadas.

Tubos de goma. Cuanto más corto sea el sistema de tubos, tanto más eficiente será el
estetoscopio. Al aumentar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del estetoscopio para
trasmitir los sonidos de alta frecuencia (por encima de los 100 ciclos por segundo).

Receptores. Existen dos tipos básicos de receptores, el de campana y el de diafragma. El

primer tipo puede tener diferentes formas y tamaños. Cuanto mayor es el diámetro de la
campana, los sonidos de tono bajo se trasmitenbcon mayor facilidad. Sin embargo, es difícil
colocar la campana de gran diámetro sobre el tórax de pacientes delgados y de niños. Tiene
mayor aceptación la campana de 2,5 cm de diámetro, cuyo tamaño es adecuado y resulta lo
suficientemente pequeña como para adaptarse con exactitud a la pared.
Utilizado correctamente, el receptor de campana es el más conveniente para captar los
sonidos de tono bajo.

El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rígido de bakelita. Es de tamaño variable, pero el
más común es de 3,9 cm de diámetro. Tiene una frecuencia natural relativamente alta que
refuerza los sonidos de frecuencia alta,pero lo hace con una pérdida global de sensibilidad,
especialmente notable en los sonidos de menos frecuencia.

Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos de tono alto. Comparando el
receptor de campana con el de diafragma, la pérdida de sensibilidad de este está
compensada por la ventaja que significa su mayor diámetro.

La mayoría de las veces hay que utilizar, al auscultar, los dos tipos de receptores: la campana,
para la auscultación general y para las frecuencias menores, y el diafragma para las
frecuencias mayores.

Estetoscopio amplificador

Tiene un valor definido para determinados pacientes y para algunos médicos. Es de utilidad
para personas de audición defectuosa, pero no debe reemplazar de ningún modo el ambiente
silencioso indispensable para auscultar. La mayoría de los soplos de importancia pueden ser
auscultados sin necesidad de un amplificador. Los estetoscopios amplificadores con filtro
son muy útiles para el adiestramiento personal o para la docencia. Con cualesquiera de los
sistemas de amplificación, el sonido puede ser muy diferente del comúnmente escuchado
con el estetoscopio biauricular. El médico debe conocer bien su aparato y ser capaz de
diferenciar los artificios inherentes al instrumento, de los que resulten de problemas técnicos
y mecánicos.

Técnicas de la auscutación.

En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente:

– Colocación correcta del auricular al auscultar.

– Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del medio).

– Calentar por fricción el diafragma si es necesario.

– Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.

– Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.

Las características de los sonidos a tener en cuenta durante la auscultación, como intensidad,
tono, timbre.
Es necesario aclarar como colofón, que no todas las técnicas incluyen los cuatro métodos
básicos de exploración. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psíquicos, de la actitud y
la marcha, solo utilizamos la técnica de la inspección.

Examen físico general y sus técnicas de exploración.

El examen físico completo, desde el punto de vista didáctico y de registro escrito, consta de
tres partes:

1. Examen físico general.

2. Examen físico regional.

3. Examen físico por sistemas

s las técnicas del examen físico general,

que a su vez se subdividen en la exploración de:

– Marcha, biotipo, actitud y facies.

– Talla, peso y temperatura.

– Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas).

– Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo.

Durante la inspección, desde el primer momento del encuentro con la persona y el

establecimiento de la comunicación, deben observarse estos detalles, por separado y en su
conjunto, que permitan arribar a conclusiones.

Marcha.

El primero de los datos que recogemos por la inspección general es si el individuo deambula
más o menos libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o menor grado, u
obligado a permanecer sentado o en cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el
hospital. Observe los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, para
evaluar los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar, además, si la
persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no
posteriormente un examen más específico.También debe precisar si existen movimiento
anormales que puedan indicar disfunción (tics, temblores, espasticidad.

Para un examen más específico pida a la persona que camine para detallar la función motora
de movimientos groseros (marcha, postura, estancia) y la amplitud de movimiento de las
articulaciones usadas para caminar.

La marcha normal es suave, usualmente acompañada de balanceo simétrico de los brazos.

Cuando el caminar es normal, el talón debe tocar gentilmente el suelo con la rodilla extendida.
El paso debe entonces transferirse armónicamente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con
la rodilla ligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo.Los movimientos al caminar
deben ser coordinados.

Biotipo. O hábito externo.

también por la inspección general, la conformación corporal del sujeto, su hábito externo, lo
que nos lleva a confrontar el importante problema de la constitución individual.

Si observamos con atención la conformación corporal o hábito externo de los distintos

individuos, comprobaremos que pueden separarse en tres grandes grupos: Unos presentan,
por lo general, poca estatura, son más bien gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax
ancho, ángulo costal epigástrico muy abierto, obtuso, musculatura bien desarrollada y
extremidades relativamente pequeñas: son los brevilíneos, megalosplácnicos (del griego
megas: grande; esplangkhnon: víscera), pícnicos (del griego pyknus: espeso, condensado) o
hiperesténicos (del griego hyper: exceso; sthenos: fuerza).

Finalmente, los normolíneos, normosplácnicos o esténicos, constituyen el grupo intermedio

con una conformación corporal armónica.

Longilineos : Microesplacnicos o astenicos :

Pacientes caracterizados por se generalmente muy altos

Flacos o degaldos.

Cuello largo y delgado.

Tórax alargado .

Ángulo epigástrico : 90 ° .

Musculatura pobre o poca desarrollada.

Extremidades relativamente largas.

Normolineos .o normoesplacnicos o esténicos .

Son pacientes caracterizado . Por:

Peso acordé a la talla .

Cuello Normal

Ángulo epigástrico 90°

Musculatura bien proporcionada .

Extremidades normales.

Brevilineo , macroesplacnico , hiperestenicos o picnico .

Pacientes caracterizado por :

Ser poca estatura .

Gruesos corpulentos .

Cuello corto y ancho

Tórax ancho

Ángulo epigástrico 90 °

Musculatura bien desarrollada en tono normal o aumentado .

Extremidades relativamente cortas y gruesas .

Actitud.

La postura, actitud o estancia se refiere a la posición que asume el individuo cuando está de
pie o sentado y también, acostado.

La actitud adoptada cuando la persona está acostada (llamada “actitud en el lecho”) es

variable dentro de la normalidad y su importancia radica en las actitudes patológicas que
puede asumir un paciente encamado .

Actitud de pie. La buena postura o actitud de pie normal se caracteriza por una alineación
adecuada de las partes del cuerpo.

Para ello pida a la persona que se pare frente a usted y a una distancia de unos 2 m evalúe la
alineación y simetría de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que deben estar al mismo nivel,
respectivamente. Después pídale que se pare de perfil. La alineación es normal si en posición
lateral puede trazarse una línea imaginaria que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la
cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del tobillo .

En esta misma posición también se puede evaluar el tipo de postura, basada en la

Clasificación de Tipos Posturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un que evalúa el
aspecto de la cabeza, el tórax, el abdomen y las curvaturas de la espalda.

Los tipos posturales son los siguientes:

Tipo A : excelente.

1. Cabeza erecta. Mentón saliente. Alineación perfecta de la cabeza con relación al hombro,
cadera y tobillo.

2. Tórax alto y abombado. El esternón es la parte más anterior del cuerpo.

3. Abdomen inferior hacia dentro y plano.

4. Las curvaturas de la espalda están dentro de límites normales.

Tipo B : buena .

1. Cabeza ligeramente hacia delante.

2. Tórax ligeramente bajo.

3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.

4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.

Tipo C : pobre.

1. Cabeza hacia delante.

2. Tórax plano.

3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo más prominente.

4. Las curvaturas de la espalda exageradas.

Tipo De: Mala

1. Cabeza exageradamente hacia delante.

2. Tórax deprimido (enterrado).

3. Abdomen completamente relajado y protuberante.

4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exageradas.

Por lo general, los normolíneos adoptan como tipo postural el tipo A; los brevilíneos, el tipo D,
y los longilíneos, los tipos B o C.

Las desviaciones de una buena postura pueden estar influidas por hábitos (estaciones de pie
prolongadas, caída de los hombros o sentarse en posición inclinada).

Las posturas anormales generalmente obedecen a enfermedades neurológicas o

musculosqueléticas y de otros sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular).

Un examen más minucioso de la actitud de pie se realiza durante la exploración del sistema
osteomioarticular.

Facies .

Así se denomina el aspecto y la configuración de la cara, la expresión facial o fisionómica de

la persona. Ante todo debemos evaluar la simetría facial, tanto estática como en movimiento,
comparando el lado derecho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de la frente, las
cejas, los párpados, los ojos, los surcos nasogenianos y las comisuras labiales.

Si no hay ninguna asimetría, una mirada amplia, abriendo totalmente los ojos cuando habla,
puede expresar ansiedad; el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota disgusto; una
mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza.

La expresión facial que recogemos en el registro escrito de facies puede ser entre otras:
tensa o ansiosa, interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc., aunque es
preferible su descripción objetiva, seguido del significado que a nuestro juicio denota.

Los estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y tristeza se detectan no solo por la
expresión facial, sino por la forma de caminar, la postura y la forma de hablar.

La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al andar, deja caer la cabeza, hunde los
hombros, postura indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el punto final de la
inspiración.

El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y enérgico, al sentarse cruza y mueve las
piernas o las estira, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y habla con fuerza
durante la espiración.

La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso rápido, pero inseguro; la postura es rígida
al sentarse, se frota las manos o se seca el sudor; uñas comidas; mirada amplia, abriendo los
ojos; y habla en el punto más alto de la inspiración.

Peso , talla , temperatura

El peso y la talla son las medidas antropométricas de exploración obligada en el examen
físico de toda persona.

Ello forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico
del individuo.

El equipamiento necesario para realizar estas mediciones consta de: una cinta métrica y una
balanza o pesa, de preferencia con escala de barra, y que puede tener incorporado o no un
tallímetro.

Talla.

El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse una vez, pero es necesario explorarla
periódicamente desde el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su crecimiento, así
como en las personas de la tercera edad, para evaluar el acortamiento debido a
estrechamiento de los discos intervertebrales o a fracturas compresivas.

La talla se usa, además, para estimar el peso ideal e interpretar otros datos o determinar
otros valores como, por ejemplo, la arquitectura corporal y el área de superficie corporal.

Para tomarla, pídale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared
donde se ha fijado o dibujado una cinta métrica, o al tallímetro de la balanza.

Asegúrese que los pies estén unidos por los talones y que estos, los glúteos, los hombros y la
cabeza, estén tocandobla pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura en centímetros.
Si la escala está en pulgadas llévelo a centí- metros multiplicando la cifra por 2,5. Usar el
tallímetro de la balanza para medir la talla es menos seguro que la cinta, pero más seguro que
preguntarle a la persona cuánto mide. Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la
talla en posición supina, con el cuerpo totalmente extendido, con una cinta métrica, desde los
talones al extremo de la cabeza.

Peso.

El peso debe medirse y registrarse en todos los encuentros. El hecho de ganar o perder peso,
debe ser un indicador importante de salud o enfermedad. A menudo, la dosificación de los
medicamentos dependen del peso.

Algunos autores aceptan como regla general para el cálculo del peso que normalmente debe
corresponder a un individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a tantos
kilogramos como centímetros sobran de 100 en la talla del sujeto (Fórmula de Broca),
admitiéndose un margen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose que el peso
debe ser algo menor en la mujer.

Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los valores de peso ideal, de acuerdo con la
talla, la edad, el sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puede ser pequeña,
mediana y grandeEl peso debe medirse y registrarse en todos los encuentros. El hecho de
ganar o perder peso, debe ser un indicador importante de salud o enfermedad. A menudo, la
dosificación de los medicamentos dependen del peso.

Algunos autores aceptan como regla general para el cálculo del peso que normalmente debe
corresponder a un individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a tantos
kilogramos como centímetros sobran de 100 en la talla del sujeto (Fórmula de Broca),
admitiéndose un margen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose que el peso
debe ser algo menor en la mujer.

Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los valores de peso ideal, de acuerdo con la
talla, la edad, el sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puede ser pequeña,
mediana y grande.

La arquitectura o complexión corporal se obtiene dividiendo la talla entre la circunferencia de

la muñeca,también en centímetros.

La circunferencia de la muñeca se mide colocando la cinta métrica alrededor de la muñeca,

donde esta se une al proceso estiloideo.

Para proceder al pesaje siga las orientaciones siguientes:

1. Obtenga el peso en una balanza, preferentemente de escala de brazo (las pesas de brazo
son más seguras que las pesas de baño), con el individuo descalzo, con la menor ropa posible,
después de evacuar la vejiga y si se puede, después de la defecación, pero nunca después de
comer.

Existen pesas de cama para los pacientes inmóviles.

2. Registre el peso en kilogramos.

Si la escala está en libras haga la conversión dividiendo estas por 2,2. Un peso mayor del 10 %,
por encima o por debajo del peso ideal se asocia a disfunción nutricional.

3. Registre junto al peso actual, el peso habitual que refiere la persona y el peso ideal, de
acuerdo con la talla.

4. Estandarice el proceder lo más posible. El pesaje seriado, tales como el diario, en los
ingresos hospitalarios, debe obtenerse a la misma hora cada día y usando la misma cantidad
de ropa.

Temperatura.

Se sospecha que una persona tiene o no aumento de la temperatura corporal palpando su piel
con el dorso de la mano en distintas regiones: frente, cuello, tronco, extremidades.
Pero la temperatura corporal se determina leyendo la medida registrada en un termómetro,
que puede ser el clásico termómetro clínico de cristal, que contiene mercurio (Hg) en su
interior, un termómetro electrónico o utilizando un monitor asociado con un termostato de
termodilución, tal como el que acompaña a un catéter implantado en la arteria pulmonar o a
un catéter Foley.

Los termómetros clínicos de cristal son llamados de máxima, porque cuando el mercurio
asciende hasta la máxima temperatura marcada, permanece allí hasta que sea bajado
mecánicamente.

Los termómetros electrónicos son los más seguros y se prefieren a los de cristal, porque
tienen menos posibilidad de contaminación cruzada, debido a la cubierta desechable que se
utiliza en cada toma.

Para una lectura confiable, estos instrumentos deben usarse y leerse correctamente.

La escala de los termómetros es variable. La más universalmente aceptada y que se usa en

Cuba es la de Celsio o de grados centígrados (°C), en que el termómetro se divide en grados y
décimas de estos. Ellos solamente están marcados de 34-42 °C, que son los límites que las
necesidades clínicas habituales requieren.

La temperatura puede tomarse en diferentes lugares del cuerpo, tales como la boca, el recto,
la axila, la región inguinal y la vagina.

Axilas. La temperatura axilar es la más usada en Cuba, pero su práctica debiera abandonarse
por lo inexacta, y sustituirse por la temperatura bucal. El método axilar se prefiere para los
niños, porque es menos peligroso que los otros métodos.

En la axila, previa a una buena comprobación de la sequedad de la misma, el termómetro debe

dejarse, por lo menos de 5-10 min.

Boca. La temperatura bucal, la más difundida en los países sajones, es más exacta que la
anterior y debe usarse cada vez que el médico quiera saber con certeza cuál es la
temperatura real del sujeto. El termómetro debe dejarse en la boca unos 5 min, aunque el
fabricante puede señalar menos tiempo. Requiere un termómetro para cada paciente en los
centros hospitalarios y para cada persona, mientras esté enferma en su domicilio. El
termómetro debe lavarse y mantenerse en alcohol de 70° alrededor de 10 min.

El método oral puede usarse en personas vigiles, alertas, que son cooperativas y mayores de
6 años de edad. La persona debe ser capaz de respirar por la nariz y no debe presentar
ninguna enfermedad oral o cirugía bucal reciente.

Recto. La temperatura rectal, muy difundida en Europa,

se considera la más exacta de todas, pero también la más invasiva, incómoda y embarazosa,
por lo que se usa poco en Cuba. Requiere termómetros especiales, rectales. Ella debe usarse
en los niños por debajo de 6 años o en cualquier persona en estado confusional, presta a
actividad convulsiva, en los comatosos o entubados. Algunos autores consideran que los
termómetros rectales no deben insertarse en niños menores de 2 años, por la posibilidad de
perforación rectal. También está contraindicado después de algunas operaciones, como la de
hemorroides y la resección abdominoperineal, y en las personas con enfermedad cardiaca,
porque la estimulación rectal puede provocar efectos tipo maniobra de Valsalva.

Es imprescindible su uso, cuando se está sometiendo a la persona a un proceso de

hipotermia terapéutica. Para esto último existen termómetros electrónicos, de inscripción y
registro gráfico de la temperatura.

Ingle. La temperatura inguinal, se usa sobre todo en niños y enfermos muy debilitados; tiene
todos los inconvenientes de la temperatura axilar, aumentados. Es muy poco exacta. Requiere
flexionar el muslos sobre el abdomen y mantenerlo en esa posición mientras se toma.

La temperatura debe tomarse siempre en ayunas, antes del almuerzo, por la tarde, antes de la
comida, por la noche y por la madrugada.

No debe tomarse la temperatura en el período digestivo, pues ello producirá una elevación de
la misma por la digestión, ni tampoco debe tomarse en la boca cuando se acaba de ingerir
una bebida caliente o fría; ni en la axila o superficie cutánea, cuando se han mantenido en
ellas bolsas calientes o frías. La administración de oxígeno con máscara puede también
afectar la confiabilidad de la lectura bucal, porque el oxígeno inhalado tiene un alto contenido
en agua que puede enfriar la mucosa oral.

Cuando existe un proceso febril que así lo requiera, la temperatura debe tomarse cada 4 h.

Para una medición confiable, el termómetro debe insertarse adecuadamente y dejarlo en su

sitio por el tiempo requerido. Numerosos estudios estiman que el tiempo óptimo de mantener
los termómetros de cristal en su sitio es 8 min.

Las lecturas del termómetro electrónico requieren mucho menos tiempo, a menudo solo 10 s.
Los termómetros de cristal rectales pueden dejarse en el lugar por 3 min.

Piel , Mucosa y Faneras ( pelo, uñas ).

Orientaciones generales.

Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uñas utilizando como técnicas básicas la
inspección y la palpación.

Debe equiparse, además, de una cinta o regla métrica, para medir las lesiones de la piel, y de
guantes para la palpación, si es necesario precaver el contacto con líquidos corporales.
Inspeccione la piel y el pelo meticulosamente, a fondo, de la cabeza a los pies.

La inspección general de los tegumentos, al igual que para la inspección de cualquier otro
aspecto, debe hacerse en un local con temperatura adecuada (20-25 °C) y con suficiente
iluminación difusa, natural o artificial de tipo natural, que permita evaluar fielmente los
colores y asegure un examen efectivo y meticuloso. En ciertos casos es útil también el
examen a la luz incidente o tangente, porque se hacen así más aparentes ciertos detalles.

Los locales con temperatura inferior a la indicada dan lugar a la aparición de palidez,
horripilación (erizamiento), temblores, etc.; y aquellos con temperatura más elevada, a
rubicundez, sudación, dilataciones venosas, etcétera.

Los locales iluminados con luz artificial que no sea de tipo natural (bombillo incandescente,
velas, etc.) determinan la aparición de coloridos inexistentes (amarillo, lívido, rojizo, según sea
la luz) o pueden enmascarar los que realmente puedan existir.

Todos estos hechos, dependientes de las inadecuadas condiciones en las que se realiza la
inspección, nos pueden inducir a errores; de aquí la advertencia de evitar todo descuido y de
tomar en cuenta hasta los menores detalles.

Deben examinarse los tegumentos en toda su extensión, descubriendo y observando, parte

por parte, la superficie corporal; tratando siempre de tener los cuidados y el tacto necesarios
para no herir el pudor y la delicadeza del sujeto; porque el pudor y las maniobras torpes
alteran las condiciones físicas de la piel y predispone psíquicamente al examinado en contra
del médico o del examinador.

Se complementa la inspección tegumentaria con el examen de la mucosa bucal y de las

conjuntivas oculares.

Si detecta anormalidades, compare siempre el lado derecho e izquierdo del cuerpo. Por
ejemplo, si el pie izquierdo parece frío y sudoroso, examine el derecho buscando signos
similares. ¿Se evidencia una apariencia anormal en un lecho ungueal? ¿En todos los lechos
ungueales? ¿Una erupción aparece en un brazo y no en el otro? Haga una evaluación posterior
de las anormalidades detectadas entrevistándose con la persona y preguntando cuánto
tiempo hace que aquellas están presentes; si hay molestia o dolor asociado; qué exacerba o
mejora los hallazgos; y qué otra lesión o enfermedad puede estar involucrada.

PIEL.

Para un examen minucioso de la piel debemos desnudar al enfermo, respetando, sin embargo,
los mandatos del pudor, como dijimos anteriormente, y evitando la iatrogenia, especialmente
si se trata de una mujer, en la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor delicadeza. Si
no se cuenta con una bata de examen o reconocimiento (bata hasta por encima de las rodillas,
sin mangas, cerrada delante y abierta atrás, con tiras de tela para abrochar a nivel del cuello,
espalda y cintura), la persona puede quedarse en ropa interior y taparse con una sábana,
toalla o tela apropiada, que debe estar disponible. Si el local no ofrece la privacidad necesaria,
debe situarse un parabán. Si la persona examinada es joven y del sexo opuesto es
recomendable hacerse acompañar por otro personal de la salud, como la enfermera, o por un
familiar, para evitar situaciones embarazosas y malos entendidos.

Si el sujeto deambula o el examen se realiza en consulta externa, generalmente se examina

primero la piel de las partes expuestas (extremidades, cabeza, cuello, espalda y tórax
masculino) con la persona sentada, y más tarde el resto, descubriendo por partes el área a
examinar, con la persona acostada. Si el sujeto se encuentra encamado y el examen se realiza
en el hospital o en el hogar, el examen de la piel puede realizarse completo, con la persona
acostada.

Inspección de la piel

Color y pigmentación La coloración normal de la piel varía según las diferentes razas, edades
y regiones del cuerpo. También se tendrán en cuenta las variaciones estacionales y
ocupacionales.

Bien conocida es la división que los antropólogos, basándose en la coloración del tegumento
externo, han hecho de las distintas razas humanas, en blanca, amarilla y negra.

No ignoramos cómo varía la coloración de la piel en las distintas edades, pasando en la raza
blanca, por ejemplo, del blanco rosado de los primeros meses de la vida, al blanco del
adolescente y del adulto, y al blanco amarillento o blanco oscuro de las edades más
avanzadas.

Asimismo, existen variaciones normales de la coloración de la piel de ciertas regiones del

cuerpo, en particular en la cara, extremidades, genitales y partes expuestas a los roces o a la
intemperie (cintura, antebrazos, etcétera).

Conocemos que ciertas regiones del cuerpo presentan una coloración más oscura que otras,
como los órganos genitales, la línea abdominal, los pezones, la areola y la piel que circunda
los orificios naturales. También sabemos que las regiones cutáneas que están
ordinariamente al descubierto, expuestas a la acción de los rayos solares, son más oscuras
que las que permanecen habitualmente protegidas por las ropas.

Variaciones étnicas de la piel.

Raza de pigmentación clara. De marfil a rosado, con posibles sobretonos olivas o amarillo.
Las áreas expuestas habitualmente son más oscuras que las no expuestas.

En las personas de piel muy clara es común encontrar pequeñas hiperpigmentaciones

conocidas como pecas (efélides), en la cara, el pecho y los brazos. Raza de pigmentación
oscura. De color canela al pardo oscuro. Los labios pueden tener un tono azulado en los
descendientes del Mediterráneo. Los negros pueden tener un color rojizo o azul en los labios y
membranas mucosas.

La piel amarilla no relacionada con la etnia puede deberse a la retención de pigmentos o

callosidades, cuando se confina a un área específica.

Higiene y lesiones.

Higiene. Las prácticas higiénicas asociadas con la piel varían grandemente. El baño frecuente
está determinado fisiológicamente, social y culturalmente. La piel limpia está habitualmente
saludable.

Lesiones. Generalmente la piel normal está libre de lesiones, pero pueden observarse
pequeñas excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (efélides) y lunares (nevus).

Durante la inspección de la piel, exponga siempre las áreas vulnerables, como los pliegues
cutáneos y los puntos de presión. En los pliegues, observe los de las regiones inguinales y los
surcos submamarios en senos pendulares, donde el exceso de humedad puede contribuir al
crecimiento de microorganismos patógenos y a erosiones de la piel.

Si se trata de un paciente encamado o inmovilizado, centralice su atención en la piel que

recubre los puntos de presión corporal, donde pueden haber lesiones en los primeros
estadios de formación, como las escaras por presión.

Además, de las prominencias óseas del occipital, escápulas, sacro, trocánteres mayores y
talones, deben ser examinados otros puntos de presión, incluyendo aquellas áreas en que la
piel está en contacto con tubos usados para tratamiento, como las ventanas nasales (tubos
nasogástricos),

labios (tubo endotraqueal) y orejas (cánula de conexión de oxígeno). También examine la piel
donde asientan esparadrapos o cintas y restringidores. Descubra además, las heridas para
evaluar su curación y observe cualquier drenaje excesivo. Manténgalo como práctica, si ello
no está contraindicado.

Palpación de la piel .

La palpación de la piel debe ser superficial y ligera, o bien formando pequeños pliegues entre
el pulgar y el índice o demás dedos de la mano; de esta forma se estudian las siguientes
cualidades.

Humedad

La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la humedad puede acumularse en los
pliegues cutáneos. Se aprecia una sensación ligeramente tibia y húmeda, si la persona está
en un ambiente cálido, y durante el ejercicio o en su recuperación para enfriar el cuerpo. La
ansiedad puede producir palmas húmedas y perspiración en las axilas, la frente y el cuero
cabelludo.
La sequedad, la sudación profusa (diaforesis) o el exceso o defecto de grasa pueden ser
anormales, pero no siempre tiene una significación clínica. Precise si estas condiciones son
generalizadas o están localizadas a determinadas áreas.

Temperatura

La piel normotérmica es tibia al tacto. Las temperaturas frías de la piel pueden ser también
normales, si la frialdad se acompaña de una piel seca.

El descenso de la temperatura se observa en la vasoconstricción, tanto fisiológica como

durante el frío, como en condiciones patológicas, en la que la piel, por lo general, está húmeda,
sudorosa.

La inflamación aguda en cualquier zona de la piel se acompaña de aumento de temperatura

local.

Textura y grosor

La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser rugosa.

El grosor de la piel varía; la epidermis que cubre los párpados y las orejas puede ser de 1/20
cm de grosor, mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como
de 1/2 cm.

Tenga presente que la piel muy fina puede ser muy friable y fácilmente se rompe su integridad,
y que la piel muy rugosa puede ser normal.

Turgencia y movilidad

La piel normal tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original, cuando
se presiona entre el pulgar y el índice. Cuando hay deshidratación celular la piel tiene pobre
turgencia; es lenta para recobrar su forma original. La movilidad de la piel está restringida en
el edema y la esclerodermia.

registro del examen de la piel.

Describa las características de todo examen de la piel (color y pigmentación, higiene y

lesiones, humedad, temperatura, textura y grosor, turgencia y movilidad). Si existen lesiones
de la piel, aunque no pueda delimitarse si tienen significado patológico, debe describirse:
número, localización, forma, tamaño, color, consistencia, movilidad y sensibilidad.

Ejemplo de registro de piel normal

Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia (normotérmica), seca, sin pliegue
cutáneo prolongado cuando se pellizca (normohídrica), lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y
movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones.
Faneras ( pelo y Uñas.)

La fanera está representada por producciones

tegumentarias que se conocen también como anejos de la

piel: los pelos y las uñas.

El estado de la fanera, particularmente de los pelos, tiene una gran importancia semiológica
puesto que, en condiciones normales, ella refleja, en gran parte, la forma (en intensidad y
ritmo) en que se cumplen las diversas etapas del desarrollo, que está regido por el
funcionamiento del sistema endocrino. En estado patológico, sus alteraciones son síntomas
que revelan las repercusiones que los procesos mórbidos tienen sobre el sistema
neuroendocrino y sobre el trofismo en general.

Pelos.

Los pelos son producciones filiformes de la epidermis que no son similares en cuanto a su
calidad y demás características, sino que varían de acuerdo con la parte del organismo que
recubren y, por ello, reciben distinta denominación: cabello, los del cuero cabelludo; cejas, los
de las arcadas supraorbitarias; pestañas, los de los bordes de los párpados; barba, los de la
cara; bigote, los del labio superior; pelos –propiamente dichos– los de las axilas, pubis y otras
regiones del cuerpo (particularmente en el hombre); vellos, los pelos cortos, finos y claros de
la cara y de algunas regiones del cuerpo de la mujer y del niño; y lanugo o pelusa, el pelo
rudimentario, muy fino, muy corto y claro, que presenta el infante en la cara y en el cuerpo.

Examen del pelo .

Se explora por medio de la inspección y la palpación, tratando de establecer las variaciones,

tanto en estado .

Las características que acabamos de enumerar sufren variaciones fisiológicas, de orden

individual y general, que es menester conocer, porque ellas reflejan el estado normal de
muchas condiciones biológicas, como la herencia, el desarrollo y el equilibrado
funcionamiento del sistema neuroendocrino. Estas condiciones están representadas por:
edad y sexo, tipo constitucional y raza.