Título: Manejo quirúrgico de las micosis pulmonares.

INFECCIONES MICÓTICAS:

No solamente existen multitud de diferentes organismos que causan infecciones pulmonares micóticas,
también existen muchas presentaciones clínicas que varían desde el paciente asintomático con infección
subclínica al paciente inmunocomprometido con una infección micótica oportunística invasiva que amenaza
la vida. Se debe tener un alto índice de sospecha ante el paciente con síntomas pulmonares, especialmente
aquellos con infecciones atípicas.

Se debe realizar un cuidadosa historia clínica, sobretodo en pacientes con factores de riesgo tales como
malnutridos, diabéticos, en terapia antibiótica de uso prolongado o intensivo, con discrasias sanguíneas,
enfermedades hematológicas malignas como la enfermedad de Hodgkin, pacientes con SIDA u otro estado de
inmunosupresión, aquellos con manifestaciones pulmonares de sarcoidosis o tuberculosis pulmonar,
carcinoma broncogénico. Todas estas afecciones puede aumentar el riesgo de adquirir infecciones micóticas
pulmonares.

Así mismo se debe recordar la naturaleza geográfica de las 3 principales infecciones micóticas pulmonares,
llamadas histoplasmosis, coccidioidomicosis, y blastomicosis, fueron definidas por Takaro en 1967(*). El
conocimiento de las áreas endémicas puede ayudar a orientar el diagnóstico. La histoplasmosis se encuentra
más comúnmente en Missouri, Ohio y el valle del río Mississippi. La blastomicosis se observa más
comúnmente en los Estados Unidos del sudeste, así como en la región Kenora de Ontario en Canadá. La
coccidioidomicosis se encuentra predominantemente en los Estados Unidos del suroeste y típicamente en el
area del Valle de San Joaquín.

Los síntomas que se relacionan con afectación del tracto respiratorio superior como fiebre, tos, producción de
esputos, hemoptisis, dolor pleurítico, obligan la realización de una radiografía de tórax, la cual será de ayuda
para delinear la afectación de mediastino pulmón.

La confirmación del diagnóstico de infección fúngica puede hacerse solo después de la demostración de la
presencia del organismo en los exudados corporales o en tejidos. Una prueba fuerte es dada por el
crecimiento en medios de cultivos, sin embargo, el mero reconocimiento de los organismos en exámen
directo, o en sección de tejidos usualmente ha sido suficiente para el diagnóstico.

Una vez que se sospecha infección pulmonar, un número de métodos diagnósticos específicos pueden ser
aplicados.

El esputo simple para cultivo.

Lavado bronquioalveolar (BAL).

 Cepillado bronquial.

Biopsia pulmonar (con técnicas transbronquiales, con aguja transtorácica o técnica quirúrgica abierta o
VATS).

Muestra de ganglios linfáticos (biopsia de ganglio escaleno, biopsia con aguja transbronquial, esofagoscopia
con ultrasonido y aspiración con aguja fina, mediastinoscopia).

Algunas infecciones micóticas involucran al tracto urinaria, por lo cual las muestras de secreciones prostáticas
pueden contener organismos (blastomicosis, criptococosis, coccidioidosis).

El análisis del fluido cerebroespinal puede ser útil en casos de meniningitis debido a especies de
criptocococo, coccidioides e histoplasma.

Las infecciones micóticas extrapulmonares pueden ser diagnosticadas ocasionalmente por análisis de sangre,
médula osea, líquido sinovial, biopsia cutánea, drenaje sinusal.

Test cutáneos

Diagnóstico serológico (detección de antígenos fúngicos específicos, detección de anticuerpos, diagnóstico

molecular como PCR).

Histoplasmosis

Es causada por un hongo dimorfo Histoplasma capsulatum. Existe en forma micelial en el suelo y en forma
de levadura a temperatura corporal. Las heces de aves y murciélagos, aceleran el proceso de esporulación.

Aunque millones de personas han sido infectadas con este hongo, presentan relativamente pocos signos de la
enfermedad. Ocasionalmente, particularmente en huéspedes inmunocomprometidos, la infección llega a ser
sistémica y más virulenta.

Las formas agudas de la enfermedad se presentan como histoplasmosis pulmonar primaria o diseminada, y las
formas crónicas se presentan como granuloma pulmonar (histoplasmoma), histoplasmosis crónica cavitaria,
granuloma mediastínico, mediastinitis fibrosante o broncolitiasis.

La histoplasmosis pulmonar localizada o histoplasmoma ocurre tras el infiltrado pulmonar de la

histoplasmosis pulmonar aguda que evoluciona hacia la curación y consolida hacia un nódulo solitario. El
histoplasmoma se identifica usualmente en la radiografía de tórax de pacientes asintomáticos como una lesión
en forma de moneda. En raras ocasiones puede ocurrir agrandamiento progresivo en razón de 1 a 2 mm por
año hasta producir una masa de 3-4 cm sobre los 10 a 20 años. El histoplasmoma desarrolla hacia un tumor
pulmonar inflamatorio miofibroblástico o pseudotumor. La mayoría de los granulomas eventualmente llegan
a ser calcificados. Las calcificaciones centrales y las laminaciones concentricas son patognomónicas de
enfermedad benigna. Cuando no son calcificadas, sin embargo, estas lesiones pueden ser extremadamente

 difícil de diferenciar de las neoplasias. En esta situación, se debe realizar una adecuada evaluación
diagnóstica, que incluya la realización de una tomografía computarizada (TC). Series de TC se pueden
requerir para demostrar la naturaleza estática y sin cambios de la lesión e inferir su naturaleza benigna. A
veces, se requiere la resección quirúrgica para excluir malignidad de la lesión y a menudo se realiza por
técnicas de cirugía torácica videoasistida (VATS).

Granuloma mediastínico.

La fusión de ganglios linfáticos mediastínicos puede resultar en una única gran masa que llega a ser
encapsulada. Usualmente es asintomática y a menudo es detectada incidentalmente en imágenes torácicas
realizadas por otras razones. La mayoría comunmente se desarrolla en el area paratraqueal e hiliar derecha.
La masa es indeterminada cuando no está calcificada y usualmente se requiere diagnóstico histológico para
excluir malignidad. Dependiendo la localización y el diagnóstico de sospecha, varios métodos diagnósticos
como mediastinoscopia, mediastinotomía, VATS o toracotomía pueden ser usados para obtener muestras de
tejido.

Con el progresivo incremento de la masa mediastínica, puede resultar en sindromes obstructivos debido a la
compresión de la vena cava superior, arbol traqueobronquial, arteria pulmonar, esófago. También se ha
reportado que los ganglios linfáticos caseosos se pueden romper a nivel de esófago, vía aérea y mediastino.
Estos síndromes representan inflamación activa de los ganglios linfáticos y usualmente desarrollan
lentamente.

La resección quirúrgica del granuloma mediastínico sintomático se reserva usualmente para los casos que
requieren diagnóstico histológico para excluir malignidad. La resección también juega un importante rol en
pacientes que permanecen sintomáticos o si se objetiva obstrucción de los principales órganos mediastínicos a
pesar del tratamiento médico apropiado.

Mediastinitis fibrosante.

La mediastinitis fibrosante es una complicación tardía del granuloma mediastínico causado por la
histoplasmosis que se origina desde los ganglios linfáticos mediastínicos con la subsecuente inflamación,
estrechamiento, y oclusión de los vasos sanguíneos centrales y de la vía aérea. Esto es debido a la ruptura y
esparcimiento de material caseoso en el mediastino, donde se desarrolla una intensa reacción inflamatoria.
Como resultado de la cura de la inflamación, se deposita una variable cantidad de colágeno, resultando en el
denso encerramiento fibroso de las estructuras mediastínicas.

La mediastinitis fibrosante puede afectar a todas las estructuras mediastínicas y es la causa más común de
obstrucción benigna de la vena cava superior. También puede invadir el conducto torácico, el nervio
recurrente laríngeo, y en raros casos la aurícula.

 La corrección quirúrgica de las estenosis y obstrucciones debido a mediastinitis fibrosante es extremadamente

desafiante. Existen muy pocos reportes de series de tratamiento quirúrgico exitoso de esta enfermedad. Se
han reportado mejores resultados usando stents intravasculares en pacientes con obstrucción de la vena cava
superior, arteria o venas pulmonares.

La broncolitiasis se define como la presencia de material calcificado dentro de un bronquio o en una cavidad
que comunica con un bronquio.

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de la broncolitiasis se relacionan con las complicaciones de esta
condición: tos intratable, hemoptisis masiva o persistente, enfermedad pulmonar supurativa, bronquiectasias o
estenosis bronquiales, fístula broncoesofágica, fístula broncoarterial, y en relación a incertidumbre
diagnóstica.

Potaris et al de la Clínica Mayo, recientemente publicó su amplia experiencia con esta patología. En un
periodo de 15 años, 118 pacientes fueron diagnosticados de broncolitiasis, 47 de estos pacientes se sometieron
a intervención quirúrgica. La edad media era 58 años, con un rango de 18 a 90 años. 30 pacientes
fueronsmetidos a resección pulmonar, 16 broncolitectomías con o sin broncoplastia y en 1 paciente se realizó
resección bronquial segmentaria. No hubo muertes en el intraoperatorio. Las complicaciones postoperaorias
ocurrieron en 34% de los pacientes, incluyendo 7 complicaciones mayores como hemotórax, empiema,
dehiscencia de sutura, tromboembolismo pulmonar, y necrosis de la língula. Con una media de seguimiento
de 74 meses, la supervivencia fue de 89.1%. Ninguna de las 5 muertes se relacionó directamente con la
broncolitiasis inicial ni con recurrencia de la enfermedad.68% de los pacientes estuvieron asintomáticos
durante el periodo de seguimiento. Aproximadamente un tercio de los pacientes continuaron presentando
sintomas, de los cuales la tercera parte presentó tos recurrente y otra tercera parte tuvo hemoptisis. La
recurrencia de broncolitiasis se observó en el 13%.

La pericarditis ocurre en el 5-10% de los pacientes con histoplasmosis aguda y reacción inmunológica e
inflamatoria a la infección por histoplasmosis de los ganglios mediastínicos adyacentes. El derrame
pericárdico usualmente se resuelve en respuesta a los medicamentos antiinflamatorios sin el uso de terapia
antifúngica. Ocasionalmente los pacientes con grandes derrames que causan compromiso hemodinámico
pueden requerir drenaje de líquido pericárdico mediante abordaje percutáneo, toracoscópico, o abierto.

La histoplasmosis crónica cavitaria ocurre en aproximadamente el 10 % de los pacientes que presentan

histoplasmosis sintomática. Las lesiones pueden progresar hacia agrandamiento de la cavidad o diseminando
hacia otras area del pulmón, incluso formar fístulas broncopleurales. Debido a que pueden coexistir procesos
neoplásicos y otras infecciones junto con la histoplasmosis crónica pulmonar, los pasos deben encaminarse
hacia excluir malignidad si el paciente no responde al tratamiento.

La intervención quirúrgica en los casos de histoplasmosis progresiva diseminada conlleva muchos riesgos y
tiene solo potencial valor diagnóstico.

 Aspergilosis.

La intervención quirúrgica se reserva para 2 circunstancias específicas: biopsia pulmonar para diagnóstico de
aspergilosis en pacientes inmunocomprometidos y para resección por complicaciones del aspergiloma.

Las formas de presentación son:

- Aspergiloma saprofítico.

- Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

- Aspergilosis pulmonar invasiva.

- El aspergiloma asintomático generalmente no requiere tratamiento a menos que el paciente presente

una masa de causa desconocida y no se haya descartado malignidad.

- Debido a que la hemoptisis es la causa de muerte de más del 26% de pacientes con aspergiloma, las
decisiones terapeuticas generalmente van encaminadas a prevenir las hemoptisis que amenazan la
vida. En casos de hemoptisis severa, la broncoscopia se debe realizar temprano para confirmar el
foco de sangrado, el mismo que puede evidenciarse radiológicamente, lo cual ayudará a planificar la
terapia apropiada. La elección del manejo quirúrgico del aspergiloma está basado en el balance entre
el beneficio de la resección de la enfermedad y el riesgo que involucra la cirugía. En el caso de un
aspergiloma simple, el riesgo de hemoptisis está presente y el riesgo quirúrgico es mínimo. En esta
situación, la resección quirurgica parece más favorable. En el caso de aspergilomas complejos,
debido al inherente elevado riesgo quirúrgico, la resección está recomendada solamente en los
pacientes bajo riesgo quirúrgico global.

En general, las indicaciones para resección quirúrgica incluyen las siguientes:

- Hemoptisis masiva recurrente.

- Hemoptisis que amenaza la vida.

- Tos crónica con síntomas sistémicos.

- Infiltrado progresivo rodeando al micetoma.

- Incapacidad para descartar malignidad debido a una masa indeterminada.

El objetivo de la cirugía es una resección limitada que comprenda todo el tejido enfermo. La fibrosis
inflamatoria del parénquima pulmonar y la pleura a menudo conllevan problemas en el espacio pleural,
debido a que el pulmón remanente es a menudo incapaz de expandirse completamente para rellenar el espacio
pleural después de la resección. Deben relizarse esfuerzos por obliterar cualquier espacio residual

 postreseccional. Para evitar contaminación recurrente e infección de la cavidad pleural que no logra
rellenarse, se consideran varias técnicas después de la resección, tales como: realizar tienda pleural,
decorticación, pedículo muscular, transposición de epiplon, o, en raras condiciones, una toracoplastia. Estas
consideraciones también se dan para reforzar el muñón bronquial con tejido viable, perfundido y sano para
prevenir la subsecuente fístula broncopleural. La recurrencia del aspergiloma después de la resección se ha
reportado en 7% de los pacientes.

Cuando se encuentra invasión parenquimatosa en la muestra resecada, está indicado el uso de medicación
antifúngica postoperatoria para prevenir la subsecuente diseminación de la aspergilosis invasiva.

Los pobres resultados globales del tratamiento médico para la aspergilosis ha llevado a algunos a considerar la
remoción quirúrgica del foco de infección pulmonar como una opción de tratamiento (*114). Matt et al.,
concluyen en su trabajo que dada la baja tasa de respuesta a los medicamentos antifúngicos clásicos, la pronta
y decidida resección quirúrgica se debe ofrecer a los pacientes en quienes existe una alta sospecha de
aspergilosis pulmonar invasiva con una o muy pocas lesiones pulmonares resecables. Además, ellos
recomiendan combinar la resección pulmonar con terapia antifúngica continuada que consiste en el uso de
voriconazol. Si hay evidencia de invasión extrapulmonar hacia otros órganos, el riesgo de la resección
quirúrgica supera cualquier potencial beneficio. La dependencia a la ventilación mecánica es una
contraindicación relativa de la cirugía.

La condición de aspergilosis pleural es rara y extremadamente compleja. Plantea problemas quirúrgicos

desafiantes, a menudo complicado con empiema, fistula broncopleural, y problemas de espacio pleural
crónico. La cirugía podría estar limitada a aquellos pacientes sintomáticos.

Coccidioidomicosis.

La resección pulmonar está raramente indicada, pero puede jugar un rol en la enfermedad granulomatosa para
descartar malignidad, o en casos de cavitación con hemoptisis. Existen pocos datos con respecto al uso de
agentes antifúngicos en el perioperatorio. Estos precen ser de poco beneficio en casos de resección completa
de nódulos pulmonares asintomáticos con o sin cavitación. La terapia antifúngica se ha recomendado, sin
embargo, para cobertura perioperatoria en pacientes con ruptura de la cavidad coccidioidocócica que resulta
en pioneumotórax.

La cirugía en pacientes con coccidioidomicosis pulmonar crónica conlleva altas tasas de complicaciones.

La cirugía más común llevada a cabo en pacientes con coccidioidomicosis es la resección de un nódulo
pulmonar solitario indeterminado para descartar su malignidad. A pesar de que el 60% de los nódulos
solitarios en áreas endémicas es debido a coccidioidomicosis, la incidencia de malignidad fluctúa entre 26 y
35%. La resección de estos nódulos usualmente no calcificados e indeterminados, parece ser prudente incluso
en áreas endémicas. Los nódulos coccidioidocócicos resecados quirúrgicamente no precisan terapia
antifúngica de seguimiento en ausencia de enfermedad o inmunosupresión significativa.

 La mayoría de las cavidades debidas a Coccidioides inmitis tienen una historia natural benigna. A menudo se
pueden resolver espontáneamente, especialmente si las lesiones son menores de 2 cm. La resección
quirúrgica puede recomendarse para prevenir complicaciones. En las cavidades que persisten por más de 2
años demostrando agrandamiento progresivo, las que están inmediatamente adyacentes a la pleura, o tienen
un componente nodular sospechoso para posible malignidad, se plantea le resección quirúrgica.

El pioneumotórax resultante de la ruptura de una cavidad coccidioidocócica complicada es rara pero

usualmente requiere manejo quirúrgico. La decorticación con cierre quirúrgico de la cavidad rota ya sea por
medio de reseccción pulmonar limitada o formal anatómica como la lobectomía es generalmente el
tratamiento de elección en pacientes que pudieran tolerar la cirugía. Este es combinado con terapia
antifúngica sistémica.

Blastomicosis.

La cirugía en la blastomicosis se reserva generalmente para confirmar la enfermedad (biopsia por VATS o
abierta) o para descartar malignidad. Las indicaciones, por lo tanto, para cirugía de resección pulmonar son
pocas, debido a la efectividad de la terapia médica antifúngica.

Criptococosis pulmonar.

La cirugía es raramente necesaria, y se realiza generalmente para proveer un diagnóstico (mediante biopsia
por toracoscopia o cirugía abierta) o descartar un proceso neoplásico. La resección quirúrgica de la
enfermedad pulmonar refractaria es raramente necesaria.

Mucormicosis.

El diagnóstico de mucormicosis usualmente se realiza mediante examen histopatológico de muestras.

Ocasionalmente será necesario realizar una biopsia por toracoscopia o cirugía abierta para obtener adecuado
tejido para diagnóstico.

La tasa de mortalidad global de los pacientes con mucormicosis pulmonar es del 56%. Cuando se objetiva
poca o ninguna respuesta al tratamiento médico de esta enfermedad, se debe plantear la cirugía de resección
pulmonar de la enfermedad localizada. Con la resección del tejido pulmonar por mucormicosis, se debe
remover todo el tejido desvitalizado y rests necróticos. Una vez que aparentemente se ha resecado por
completo la enfermedad localizada, usualmente se recomienda la terapia antifúngica continua con anfotericina
B. Cuando las lesiones están localizadas o restringidas a un área del pulmón, la resección pulmonar
anatómica de estas lesiones puede ser tan efectivo en el control de la progresión de la mucormicosis pulmonar
como la terapia antifúngica con anfotericina B.

Actinomicosis y nocardisis

 Es común que los cirujanos sean consultados para tratar pacientes con dolor torácico de características
pleuríticas por posible empiema o neoplasia de pulmón o de pared torácica. Los hallazgos en la toracotomía
usualmente son de abundante fibrosis vascular cuando las biopsias fallan en revelar un organismo o el
diagnóstico definitivo. Esto es a menudo debido a que la actinomicosis usualmente no se sospecha y no se
realizan adecuados exámenes bacteriológicos. Debido a la fibrosis extremadamente intensa encontrada en el
pulmón, la resección del area afecta usualmente es inutil.

Esporotricosis.

En general, esta es una enfermedad muy rara y la resección quirúrgica es raramente necesaria.

A menudo los resultados del tratamiento médico de esta enfermedad son desalentadores, debido al retraso en
el diagnóstico y la severidad de la enfermedad pulmonar subyacente. La terapia más efectiva parece ser la
combinación de anfotericina B y la subsecuente resección quirúrgica. Comunmente, sin embargo, la
resección quirúrgica no es posible debido a la severidad de la enfermedad pulmonar subyacente que a menudo
acompaña a la esporotricosis.