He informado al/la paciente o a su representante que para el diagnóstico y/o tratamiento de su

enfermedad, resulta necesaria la realización de este procedimiento y le he explicado lo siguiente:

Objetivo
Mediante este procedimiento, se pretende evacuar el aire o líquido acumulado en la cavidad
pleural que impide el normal funcionamiento del pulmón.
Descripción
La intervención consiste en insertar un tubo o un catéter de pequeño calibre en la cavidad pleural
y se le conecta a un sistema de aspiración para facilitar la salida del aire o líquido de su interior y
permitir la reexpansión del pulmón. A través del tubo de drenaje, el médico puede introducir en la
cavidad pleural algunos medicamentos que disuelven los coágulos y las fibrinas para ayudar a su
evacuación (fibrinolisis), y en otras ocasiones, el médico también puede instilar sustancias
esclerosantes que provocan una adherencia de las superficies pleurales (pleurodesis) y evitar así
la reacumulación de líquido o aire.
El médico me informa que el procedimiento requiere el uso de anestesia local y, según la
necesidad, me pueden poner algunos medicamentos para ayudar a tranquilizarme.
El tubo o catéter permanece insertado en la cavidad pleural durante uno o más días y el médico
decidirá su retirada cuando el drenaje pierda su función.
Complicaciones o riesgos generales
Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden
afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos poco graves y frecuentes:
extensión de aire al tejido subcutáneo, infección y sangrado de las heridas, persistencia de fuga
de aire por el drenaje pleural, dolor prolongado en la zona de la operación, persistencia del
colapso pulmonar; y otros graves y poco frecuentes: infección de la cavidad pleural o del pulmón,
lesiones de órganos torácico o abdominales y hemorragia de grandes vasos sanguíneos, infección
y sangrado de las heridas, dolor prolongado en la zona de la operación y neumotórax. El médico
me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico,
pero pueden llegar a requerir una intervención quirúrgica, generalmente de urgencia, incluyendo
un riesgo de mortalidad.
Se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones
de la coagulación, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia.
Riesgos personalizados
El/la paciente expuesto/a a este procedimiento, sobre la base de sus circunstancias y
antecedentes personales que se conocen:
NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización del mismo.
SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo estos en:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________
Si en el momento del procedimiento surgiera algún imprevisto o complicación, el equipo médico
decidirá y efectuará los actos médico-quirúrgicos pertinentes e indispensables para proceder
sobre los mismos.
Alternativas posibles

Contraindicaciones

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que
Este Centro está acreditado para impartir programas de formación docente de especialidades médicas. En ocasiones
será preciso recoger imágenes en fotografías y vídeos, para soporte documental a efectos asistenciales, investigación,
formación continuada y docencia, garantizándose en todo momento la confidencialidad del paciente mediante el
procedimiento de disociación de dichos datos, por el cual la información que se obtenga no puede asociarse a persona
identificada o identificable.
Si tiene alguna duda o desea mayor información le rogamos que nos lo haga saber.
 ACEPTACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
He recibido información clara, suficiente y satisfactoria sobre el procedimiento y sus riesgos, así como de las posibles
alternativas diferentes al mismo, comprendiendo tanto las ventajas y desventajas de este procedimiento como las de las
alternativas que me han sido expuestas y me han sido aclaradas todas las dudas que he planteado. En cualquier caso
deseo que se respeten las siguientes condiciones:
_____________________________________________________________________________________

Firmo el presente Consentimiento Informado para someterme a la realización de este procedimiento. Libremente en
cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar este Consentimiento Informado.

a ___ de ______________________ de ________

Firma el/la paciente Firma el/la médico Firma el/la representante

RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN

Manifiesto que, por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de este procedimiento, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.

a ___ de ______________________ de ________

Firma el/la paciente Firma el/la médico

NO ACEPTACIÓN (REVOCACIÓN) DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

He sido informado de que puedo revocar este consentimiento previamente a la realización del procedimiento, por lo
que manifiesto que NO doy mi Consentimiento para someterme a la realización del mismo, dejando sin efecto mi
Consentimiento anterior. Deseo hacer las siguientes observaciones
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

a ___ de ______________________ de ________

Firma el/la paciente Firma el/la médico Firma el/la representante

Servicio de Cirugía
Torácica

Consentimiento Informado

Drenaje pleural.
Nombre y Apellidos del médico responsable: Dr./Dra.
Nombre y Apellidos del familiar y/o representante: D./Dª.
DNI del familiar y/o representante:

CI-CTO01-13 Página PAGE2 de NUMPAGES2 Consentimiento Informado

Nombre y apellidos del/la paciente:

Edad: Sexo:

CIP:

DNI:

Nº HC:

Consentimiento Informado