ZIGOMICOSIS (MURCORMICOSIS)

Infecciones oportunistas producidas por especies de hongos pertenecientes al filo

zygomycota, subfilos mucoromycotina y entomophthoromycotina, de estas, las que se
consideran como principales patógenas en humanos son los zigomicetos son hongos
saprofitos ubicuos, termotolerantes con crecimiento óptimo de 27°C, de crecimiento
rápido y sacaroliticos.
Son hongos filamentosos con hifas cenocíticas hialinas anchas irregulares en forma
acintada, que presentan algunos tabiques infrecuentes. Además, poseen unas estructuras
en forma de bolsas que contienen las esporas llamadas esporangios. Tienen un micelio
haploide desarrollado y cenocítico. A veces las hifas pueden presentar clamidoconidios.
El diámetro de las hifas supera con frecuencia los 10 um y las hifas presentan un contorno
irregular, son pleomorfas y a menudo se retuercen sobre sí. El patrón de ramificación de
las hifas es irregular y no progresivo, y las ramificaciones suelen surgir de las hifas
progenitoras a ángulos rectos. En los tejidos se desarrollan como hifas aplanadas
moniliáceas (no pigmentadas) sin tabiques o con un reducido número de tabiques.
Se reproducen asexualmente mediante esporangiosporas no flageladas producidas en gran
cantidad en esporangios con un pie (esporangióforo). Las esporas asexuadas
pertenecientes a los hongos del orden mucorales se hallan en el esporangio y se
denominan esporangiosporas, los esporangios a su vez se localizan en el extremo de unos
esporangióforos tipo tallo que terminan en una tumefacción bulbosa conocida como
columela. A menudo los esporangios tienen pocas esporas, llamadas esporangiolas. De
disponerse linealmente en una fila, se le denomina merosporangio.
La presencia de estructuras radiculares conocidas como rizoides, resulta de utilidad para
la identificación de géneros específicos del orden mucorales, aunque la mejor forma de
identificación es por métodos moleculares.
La murcomicosis es la tercera micosis invasora en orden de importancia, luego de la
candidiasis y la aspergilosis.

PATOGENIA
Existen tres formas frecuentes de infección: inhalación de esporas, inoculación directa
por traumatismos en la piel e ingesta de alimentos contaminados. Una vez dentro del
organismo, el hongo se disemina produciendo una angioinvasion, trombosis e infarto de
los tejidos circundantes, además de múltiples focos metastásicos.
Los esporangióforos tienen la capacidad de unirse e invadir el endotelio intacto, lo cual
puede ocurrir a través de la unión a proteínas de la matriz subendotelial, incluyendo
laminina y colágeno tipo IV.
Los macrófagos y neutrófilos constituyen la principal defensa del huésped frente a la
mayoría de hongos filamentosos, proporcionando inmunidad completa a través de
fagocitosis y destrucción oxidativa de sus esporas, es por la predilección de estos hongos
por pacientes con ciertas alteraciones fisiopatológicas, como lo son: disfunción de los
neutrófilos, disminución de la fagocitosis de los macrófagos, inmunosupresión, acidosis,
hiperglucemia y elevación de hierro libre, el cual actúa como factor de crecimiento para
el hongo.

a. Hierro y zigomicosis
Es un cofactor importante para la síntesis de metaloenzimas, catalasa y citocromo, los
hongos lo adquieren mediante el uso de sistemas específicos de transporte en los que
la forma férrica es reducida a la forma ferrosa mediante la acción de reductasas
(ferroxidasas) que se encuentran en la superficie celular, posteriormente se internaliza
mediante 3 mecanismos distintos:
- Las ferroxidasas con hierro tienen una alta afinidad por proteínas específicas
de transporte conocidas como permeasas.
- Producción de quelantes de bajo peso molecular (sideróforos), los cuales son
excretados a través de la pared fúngica en su forma deférrica, se unen al hierro,
para posteriormente ser tomados por el hongo
- Hem oxigenasa capta hierro a partir del hem.

MANIFESTACIONES CLINICAS
De acuerdo a su puerta de entrada y los órganos invadidos, puede producir
a. Murcomicosis rinocraneofacial
Es la forma más frecuente diagnosticada, esta infección se produce por inhalación
de las esporas, las cuales se localizan a nivel nasal y paranasal en sujetos
susceptibles, pudiendo producir necrosis hemorrágica e infartos isquémicos con
trombosis venosa e invasión linfática. Estas lesiones pueden extenderse a paladar,
senos paranasales, orbita, cara y cerebro. La infección generalmente suele cursar
con fiebre, congestión nasal, rinorrea purulenta, cefalea y dolor sinusal. La
extensión del compromiso rinosinusal se expresa a través de la necrosis tisular,
con escaras palatinas, aumento de volumen perinasal con eritema y cianosis de la
región facial sobre los senos comprometidos.
Los pacientes son generalmente diabéticos no controlada con acidosis.

b. Murcomicosis pulmonar
La llegada de las esporas a los alvéolos pulmonares es seguida de germinación,
invasión y penetración en el tejido vascular, formándose masas de micelio que
producen trombosis e infarto hemorrágico pulmonar. La necrosis pulmonar
conduce a la producción de cavidades, invasión de mediastino y pleura,
hemoptisis masivas y diseminación a otros órganos. Los síntomas presuntivos de
la enfermedad son los de una bronquitis inespecífica o neumonía, hay
expectoración hemoptoica y pueden producirse hemorragias por abertura de
grandes arterias en bronquios. Esta forma clínica afecta sobre todo a pacientes con
 leucemia, linfoma, anemias graves, agranulocitopenias y en transplantados o con
insuficiencia renal, y en tratamiento con corticoides.

c. Murcomicosis gastrointestinal
Se trata de una forma clínica menos común que afecta sobre todo a los niños que
tienen como factores predisponentes: desnutrición, amebiasis, poliparasitosis,
fiebre tifoidea, que alteran la mucosa, así como uremia y anemia aplásica. La
ruptura o alteración previa de la mucosa digestiva sería el principal transtorno
previo en esta forma.

d. Murcomicosis cutánea
Se ha comprobado invasión de la piel, en diabéticos y a continuación de
quemaduras, prótesis mamarias, uso de catéteres, administración de infusiones
intravenosas, uso de gasas contaminadas sobre heridas quirúrgicas o traumatismos
severos. Las lesiones cutáneas son úlceras de fondo necrótico generalmente
profundas.

e. Enfermedad diseminada
Puede producirse por diseminación hematógena de cualquiera de las formas
clínicas arriba mencionadas, pero dicha complicación se ha observado más
frecuentemente en la forma pulmonar. Los pacientes más afectados son enfermos
severamente inmunosuprimidos, como leucémicos y con linfomas. También se ha
observado en diabéticos, quemados, urémicos y enfermos tratados con
corticoides. La diseminación alcanza bazo, hígado, riñón, dando un síndrome
hepatorrenal con ictericia, de rápida evolución y de muy mal pronóstico. Se ha
observado invasión del SNC y otras vísceras, presentando lesiones en los vasos
sanguíneos y necrosis. Se ha descripto también la colonización de vagina y vejiga
con elementos de zigomicetos, sin evidencia de enfermedad

f. Otras formas clínicas reportadas

DIAGNOSTICO
Dado que la Zigomicosis tiene desarrollo agudo y en muchos casos es fatal, el diagnóstico
rápido y seguro es de suma importancia, para que la terapia pueda ser instalada
rápidamente y ser eficaz. La orientación clínica por tal motivo es muy importante.
Materiales clínicos: Generalmente los elementos fúngicos no son muy abundantes en
secreciones, raspados, aspiraciones y esputos. Por tal motivo la biopsia es el material ideal
para realizar un buen diagnóstico. El examen microscópico directo, con una gota de KOH
al 10% ó 20%, permite la visualización de los filamentos de estos hongos. Son de paredes
gruesas y refringentes, de 10 a 15  de diámetro, sin tabiques, pueden presentarse zonas
dilatadas de hasta 50 , o colapsadas de 3 a 6 . Estas observaciones se realizan, también
en frotis fijados y coloreados con Gram Nicolle, May Grundwald Giemsa, P.A.S. ó
Gomori-Grocott. Todos los Mucoromycotina son semejantes en los tejidos, de manera
que solamente a través de los cultivos pueden identificarse géneros y especies. El material
en estudio se siembra en medios comunes como Sabouraud glucosado, o también Agar
papa glucosado, Agar malta, y se incuban a 28ºC ó a 37ºC. Dado el rápido desarrollo entre
18 y 24 hs., se puede comenzar a observar la colonia en ese tiempo. En algunos casos,
aprovechando la capacidad sacarolítica, el cultivo puede hacerse sobre trozos de pan
esterilizados en caja de Petri. Los medios pueden ir adicionados de antibióticos, no
cicloheximida, pues algunas cepas son sensibles al mismo. Las muestras no deben
triturarse porque ese procedimiento reduce significativamente la viabilidad de estos
hongos.
Son en general contaminantes comunes que pueden encontrarse en secreciones y esputo,
sin producir alteración patológica, de allí que la obtención de cultivos positivos no tiene
por sí solo valor diagnóstico; debe examinarse más de una muestra, y serán tenidos en
cuenta los resultados del examen microscópico directo y los antecedentes clínicos.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la zigomicosis se basa en cuatro principios: diagnóstico rápido,
eliminación de los factores predisponentes, desbridamiento y resección quirúrgica, y
tratamiento antifúngico adecuado. El tratamiento quirúrgico, combinado con el uso de
antifúngicos, resulta siempre superior al uso de antifúngicos exclusivamente. La elección
del antifúngico adecuado se basa en la interpretación de los datos de la actividad
antifúngica in vitro de los fármacos, de su comportamiento en modelos experimentales
animales y de la experiencia anecdótica recogida en el tratamiento de pacientes.
La elección del antifúngico El antifúngico más potente frente a estas infecciones es la
Anfotericina B.
Una vía a explorar es la de los quelantes del hierro, distintos de la desferroxiamina, que
pudieran tener un efecto contrario a ésta y ser, por tanto, agentes eficaces frente a la
zigomicosis. El uso de oxígeno hiperbárico es un potencial auxiliar en el tratamiento de
la mucormicosis, especialmente en los casos de enfermedad rinocerebral, pues las altas
concentraciones de oxígeno podrían disminuir el crecimiento del hongo al tiempo que
mejorar la actividad de los fagocitos. La demostración de la eficacia clínica de este
tratamiento aguarda a la realización de ensayos clínicos adecuados, que parecen poco
factibles. Otras posibles alternativas terapéuticas consisten en el uso de citocinas tales
como el interferón gamma y el factor estimulante del crecimiento de granulocitos y
macrófagos.