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MEDIASTINITIS

INTEGRANTES:
 Vanesa Carrillo Carrillo
 Thalía Ascarraga
 Gisela Saavedra
 M. Isabel Daza
ANATOMIA DEL MEDIASTINO
El mediastino es la cavidad central del tórax limitada:

Es la región anatómica o compartimiento extra pleural, situado en la porción


central del tórax entre ambos pulmones, que contiene casi todos los órganos
del mismo excepto los pulmones con los cuales se relaciona a través de la
pleura mediastinica.
DIVISIÓN DEL MEDIASTINO

.
MEDIASTINITIS
.
ETIOLOGIA
CIRUGIA CARDIOTORACICA
-Revascularización por injerto de by pass de la arteria coronaria
-Reemplazo valvular con prótesis biológicas 30%
-Esternotomías
-Transplante cardiaco
PERFORACIÓN DE ESOFAGO
-Endoscopias
-Sonda Nasogástrica
-traumática
-Espontanea (SINDROME DE BOERHAAVE)

INFECCIONES DE CUELLO Y OTROS SITIOS


HISTOPLASMA CAPSULATUM
BLASTOMICOSIS
ASPERGILOSIS
UNIV.: TALIA ASCARRAGA VIRUEZ
clasificación de Neuhof divide las mediastinitis en:
1. Infecciosas.
2. Agudas:
a) supurativas localizadas
b) supurativas compartimentalizadas
c) necrotizantes.
3. Crónicas.
4. Idiopáticas, fibrosantes.
5. Farmacológicas (tratamiento con metilsergida).
Endo et al clasifica según la extensión radiológica, útil en
las mediastinitis descendentes necrotizantes

Clasificación de Endo de las mediastinitis descendentes necrotizante

Tipo Infección circunscrita al mediastino


I superior, por encima de la Carina
traqueal
Tipo Infección del mediastino anterior bajo
IIA
Tipo Infección de mediastino anterior y
IIB posterior bajo

Las tres causas más frecuentes de mediastinitis


agudas son:
• post- operatoria,
• perforación esofágica
• mediastinitis necrotizante descendente (MND).
Principalmente la esternotomía para cirugía cardíaca, es la primera causa, con una
incidencia del 0,4-5%. Según el Hospital Infection in The United States.
para el diagnóstico de mediastinitis se requiere al menos uno de los siguientes
criterios:
a) aislamiento de microorganismos en tejido mediastínico o líquido de drenaje del
mismo.
b) evidencia intraoperatoria de inflamación mediastínica.
c) la combinación de dolor torácico o fiebre >38 ºC o inestabilidad esternal con débito
purulento en el drenaje mediastínico, aislamiento de microorganismos en sangre o cultivo
del débito mediastínico o ensanchamiento mediastínico.
Los microorganismos responsables más frecuentes son el Staphylococcus aureus
resistente a meticilina en un 75% y el Staphylococcus coagulasa negativo.
Son factores de riesgo reconocidos como más frecuentes: cirugía de
revascularización con ambas mamarias internas, transfusiones múltiples,
inadecuada profilaxis antibiótica, y otros factores dependientes del estado del
paciente, como la edad superior a 75 años, diabetes mellitus (56%), tabaquismo
(56%), obesidad (índice de masa corporal >30%) (20%), enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (16%), desnutrición, insuficiencia renal (8%), tratamiento
preoperatorio con corticoides y radioterapia.
La causa más frecuente actualmente es la iatrogénica (70%), principalmente por el aumento de
exploraciones endoscópicas e instrumentación en el esófago (esofagoscopia, ecografía transesofágica,
dilatación neumática, intubaciones erróneas) y en la cirugía de tórax (mediastinoscopia,
linfadenectomía en la cirugía del carcinoma pulmonar, miotomía, decúbito de drenajes torácicos…).
Son factores de riesgo realizar las exploraciones esofágicas con sedación insuficiente, poca
experiencia y material o instrumentación inapropiada o insuficiente, biopsias sin visualización directa; no
desinflar el balón endotraqueal al paso del esofagoscopio se ha relatado como causa predisponente a
la lesión.
El 15% de las causas se debe a roturas espontáneas, como en el síndrome de Boerhaave,
típicamente a 2-6 cm por encima del hiato diafragmático y en la pared posterolateral izquierda. Los
traumatismos por ingestión de cuerpos extraños y cáusticos son la causa más frecuente en niños y
pacientes psiquiátricos. Traumatismos directos por herida de bala o arma blanca son poco frecuentes
pero más que los producidos por traumatismos cerrados.
Término propuesto por Estrera et para definir un tipo especial de mediastinitis de
origen infeccioso cervical que delimita criterios para su diagnóstico:
a) manifestación clínica de infección aguda orofaríngea.
b) radiología compatible con mediastinitos.
c) hallazgo intraoperatorio o post mortem de mediastinitis necrotizante
d) relación directa entre la infección orofaríngea y el desarrollo de la MND.
La causa más frecuente es odontógena (40-60%), seguida del absceso
retrofaríngeo y el peritonsilar, con menos frecuencia debido a heridas cervicales,
cirugía del cuello, traumatismos externos, parotiditis, tiroiditis y osteomielitis
clavicular.
Los microorganismos más frecuentes son el
Streptococcus β-hemolítico (71,5%) y la flora microbiana
mixta (27,8) aerobia, que al provocar trombosis de los
pequeños vasos favorecen el crecimiento de flora anaerobia12,13.
La edad > 70 años, el tabaquismo, el enolismo y la diabetes se
establecen como factores de riesgo.
DIAGNÓSTICO
 CLINICO
 IMAGENOLOGICOS:

• TAC
• REM
• ESOFAGOGRAMA
• ENDOSCOPIA
• RM
• ECOGRAFIA

 CULTIVO DE MICROORGANISMOS
MEDIASTINITIS AGUDA
 CLINICA
MEDIATINITIS POST M. PERFORACION MND
QUIRURGICA CON ESOFAGICA
APERTURA ESTERNAL

Hay sospecha ante px. Con El dolor retro Dolor y tumefacción


criterios CDC: esternal esta siempre cervical, disfagia,
• Sepsis sin otro foco presente. odinofagia
sospechoso ocasionalmente; lo cual
• Fiebre precisara de intubación
• Dolor y/o orotraqueal para
inestabilidad asegurar la vía aérea.
esternal
• Secrecion purulenta
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
 Es la técnica de elección elección en el diagnostico de una mediastinitis y
también en su seguimiento; ya que tiene una especificidad y sensibilidad del
100%
 Signos mas frecuentes en la TC

 Colecciones mediastinicas.
 Aire en mediastino.
 Atenuación e la grasa mediastinica.
 Derrame pleural y pericárdico.
MEDIASTINITIS POST QUIRURGICAS
 El diagnostico de mediastinitinis se ha de hacer con cautela
dentro de los primero 14 días, donde la presencia de colecciones
y gas es un hallazgo relativamente frecuente.

 Es poco frecuente O,5-5%


 7% en px. con trasplante cardiaco
 Máxima incidencia entre el 7-14 días.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

 Colección retroesternal
 Gas
GAS RETROESTERNAL
La presencia de
pequeñas burbujas de
aire es habitual hasta
el 7mo día aunque
pueden persistir
durante mas tiempo.
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
 En caso de sospecha de perforación esofágica, se debe
dar ingesta oral de contraste hidrosoluble, ya que además
de darnos diagnostico de perforación también nos indicara
su localización.
 Otros
RM
ESOFAGOGRAMA
MEDIASTINITIS CRONICA
 Es una entidad poco frecuente resultado de una cronificacion de una
mediastinitis postoperatoria, secundaria a un tratamiento recidivante, a un
proceso autoinmunitario o a una enfermedad granulomatosa por infeciones
fúngicas (Histoplamosis, aspergilosis, TB, nocardosis, actinomicosis)

TC
 Fundamental principalmente para la diferenciación con otros procesos
neoplásicos o linfomatosos
 Se observan 2 patrones diferenciados:
 Uno localizado 63% calcificaciones a nivel subcarinico
 Otro difuso 18% distribuido en todo el mediastino no asociado a
calcificaciones.
 DX de CERTEZA se recomienda una biopsia
CULTIVO DE MICROORGANISMOS

• Las muestras bacteriológicas obtenidad de la herida esternal y liquidos de drenaje


tienen una sensibilidad del 80% y una especificidad del 20-87% el cual se incrementa si
M. POST se trata de S. Aureus.
QUIRURGICAS • Un cultivo positivo en sangre de este germen entre el 7 y 20vo dia es dx de mesiatinitis.

• Cultivo de liquido pleural es positivo en el 81% de los casos


Perforacion
esofagica

• en un 20% sale un cultivo negativo normalmente secundario al tx precoz con


antibióticos.
MDN
TRATAMIENTO MEDIASTINITIS
TRATAMIENTO PARA MEDIASTINITIS
Profilaxis
 Administrar profilaxis antibiótica 60 min antes de la incisión o al
momento de la inducción anestésica.
 Es necesario administrar β lactámicos (Cefalosporinas de primera
generación).
 El tiempo de administración de los antibióticos profilácticos es de 24
a 72 h. Los fármacos intravenosos de elección habituales son Cefazolina
(1 g si el peso es < 80 kg y 2 g si es > 80 kg) o cefuroxima (1.5 g). La
vancomicina intravenosa (1 g [10 a15 mg/kg]) se prefiere si el paciente se
ha colonizado con SARM o si es alérgico a las penicilinas o las
cefalosporinas.
 Se recomienda que la erradicación por colonización nasal se realice
con ungüento de gluconato de clorhexidina o mupirocina.
TRATAMIENTO PARA MEDIASTINITIS
 Mediastinitis por perforación aéreodigestiva: Clindamicina 600-900 mg/6
horas iv. + Ceftriaxona 2gr/24 horas + Cloxacilina 500 mg/6 horas. Cirugía.
 Mediastinitis postesternotomía: Hasta llegada de antibiograma:
Cloxacilina 500 mg/4 hs iv+ gentamicina 240 mg/24 hs iv. Si sospecha de
Gram negativos (bay pass con safena)
 Ceftriaxona 2 gr/24 hs iv. + gentamicina 240 mg/24 hs iv. Precisa drenaje y
desbridamiento.
 Mediastinitis necrotizante descendente: Clindamicina 600-900 mg/6
horas iv . Penicilina G, 24 millones en infusión continua o cada 4 ó 6 horas
más metronidazol 1 gramo y luego 500 mg cada 6 horas.
Ampicilina sulbactam 3 g IV C/6 horas.
Vancomicina 500 mg IV C/6 horas, si se obtiene en los cultivos estafilococo
resistente.
 Ceftriaxona 2gr/12 iv ó Imipenem 1 gr/8 hs. Desbridamiento quirúrgico
completo debe ser rápido y contundente con toracotomía siendo
generalmente insuficiente el drenaje.
 Mediastinitis cronica: Se debe tratar la enfermedad de base Tuberculosis,
Histoplasmosis y en ocasiones se requiere cirugía.
CIRUGIA
En general, la cirugía va encaminada al control del foco primario si es
posible, con desbridamiento amplio y eliminación de tejidos necróticos y
colocación de drenajes en todos estos espacios, que aseguren una
correcta evacuación de los fluidos infectados. El abordaje y la técnica
quirúrgica dependen del foco, la causa y la extensión de la infección.

VIDEOTORACOSCOPIA
VÍAS QUIRÚRGICAS DE ABORDAJE AL MEDIASTINO
Superior Anterior Medio Posterior
Cervicotomía • •
Toracotomía y variantes • • • •
Esternotomía • • •
VTC • • • •
Mediastinotomía • • •
Mediastinoscopia • •
MCE • •
VAMLA • •
TEMLA • • •
MCE: mediastinoscopia cervical extendida; TEMLA: linfadenectomía mediastínica
transcervical extendida; VAMLA: linfadenectomía mediastínica videoasistida; VTC:
videotoracoscopia.
CIRUGIA

Imagen transoperatoria en la que se


observa corte de la pleura mediastinal
posterior, que está inflamada e
hipervascularizada, por delante de la Toracotomía posterolateral
columna vertebral y encima y derecha Se observa mediastinitis
atrás del esófago, después de aspirar evolucionada por perforación del
el líquido purulento esófago torácico inferior por
cuerpo extraño(mondadientes).
TERAPIA POR PRESIÓN DE VACÍO (VAC).
Consiste en aplicar presión negativa al tejido para sellar la herida, la
fuerza de succión creada permite el drenaje de fluidos excesivos y el
desbridamiento tisular, llevando a la remoción del edema y la
reducción en el recuento bacteriano promoviendo la proliferación
celular, el crecimiento de tejido de granulación y el cierre de la herida.

Mediastinitis postesternotomía.
Cierre y fijación de pared torácica con
barras de titanio.
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
IZQUIERDA PARA EXTIRPAR TUMOR

Toracotomía posterolateral izquierda. Panel A) Se observa masa mediastinal grande con cápsula lisa. Panel B)
Disección y resección completa de masa mediastinal. Panel C) Pieza quirúrgica de masa tumoral de mediastino posterior.