Tema de la semana

Lesiones pulmonares cavitadas
M. Haro Estarriol, C. Lorencio, A Sureda Servicio de Neumología. Hospital Universitario «Doctor Josep Trueta». Girona.

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a cavitación pulmonar se define como una lesión de contenido aéreo con una pared relativamente gruesa (superior a 4 mm), o que se rodea de un infiltrado o una masa pulmonar. Las lesiones pulmonares cavitadas son alteraciones de observación frecuente en la radiografía simple de tórax o la TC. Suelen indicar un proceso activo, aunque también pueden ser cicatriciales y asociarse a complicaciones como el micetoma. Estas lesiones deben distinguirse de los quistes, las bullas y vesículas (blebs) con un diagnóstico diferencial distinto en la mayoría de los casos. Los quistes son también lesiones de contenido aéreo pero con una pared más fina (inferior o igual a 4 mm). Las bullas tienen un diámetro superior a 1 cm y una pared muy bien delimitada de menos de 1 mm, de forma similar a las vesículas, aunque estas últimas se encuentran dentro de la pleura visceral. Los quistes pulmonares no suelen ser malignos, mientras que en las cavitaciones es necesario descartar una neoplasia pulmonar, especialmente en los pacientes de mayor edad y con factores de riesgo como el tabaco.

hongos, Pneumocystis jiroveci y citomegalovirus, en función del contexto clínico o la situación inmunitaria. Una cavitación dentro de un infiltrado o condensación es más frecuente en las neumonías necrosantes, causadas habitualmente por una infección estafilocócica, anaerobios, bacilos gramnegativos y micobacterias. Las lesiones pulmonares cavitadas pueden ser únicas o múltiples. El diagnóstico diferencial de las múlti-

ples debe excluir la presencia de una neoplasia (metástasis, carcinoma broncoalveolar, sarcoma y linfoma), lesiones infecciosas (tuberculosis u otras micobacterias atípicas, hongos y parásitos), infartos pulmonares, émbolos sépticos, vasculitis (granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg-Strauss…), nódulos reumatoides o una neumoconiosis. Su diagnóstico final obliga a descartar las causas más frecuentes de quistes pulmonares múltiples, como la linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X,

Tabla 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UNA LESIÓN PULMONAR CAVITADA ÚNICA
Común Bacteriana (anaerobios, S. aureus, bacilos gramnegativos…) Tuberculosis (activa o residual) Otras micobacterias atípicas Actinomicosis Nocardiosis Émbolos sépticos (endocarditis…) Hongos (coccidiomicosis, histoplasmosis, aspergilosis, mucormicosis, criptococosis…) Pneumocystis jiroveci Parásitos (hidatidosis, amebiasis…) No infecciosa Carcinoma broncogénico (escamoso, adenocarcinoma y broncoalveolar) Metástasis Linfoma Sarcoma Quiste broncogénico Secuestro pulmonar Malformación adenomatoidea Bulla (infectada o complicada) Hematoma postraumático Neumoconiosis cavitada Colagenosis (artritis reumatoide) Vasculitis (granulomatosis de Wegener) Infarto o embolia pulmonar Neumatocele Sarcoidosis (cavitación residual) Bronquiectasias Empiema pleural Hernia del hiato

Infecciosa

Infrecuente

Neoplasia

ETIOLOGÍA La etiología de las lesiones pulmonares cavitadas únicas incluye un número amplio de enfermedades mayoritariamente adquiridas (tabla 1). La causa más frecuente de una lesión pulmonar cavitada única en un individuo inmunocompetente es el carcinoma broncogénico. En los pacientes con sida es más frecuente una infección bacteriana, y se recomienda descartar que sea producida por micobacterias, nocardias,
No Infecciosa

Enfermedades congénitas Miscelánea

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nº 713 • 25-V-2007

Las principales características que deberán definir y orientar la etiología de estas lesiones son el grosor de su pared. Estu- Tabla 2 ENFOQUE Y PRINCIPALES EXPLORACIONES O TÉCNICAS UTILIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES PULMONARES CAVITADAS 1. Respuesta al tratamiento Resolución o ausencia de respuesta En el enfoque de este tipo de lesiones es muy importante la valoración del tiempo de evolución y el contexto clínico de los pacientes. como alteración de la conciencia. nº 713 • 25-V-2007 www. dios previos han demostrado que un grosor de la pared igual o inferior a 1 mm es casi siempre de etiología benigna y un grosor igual o inferior a 4 mm es también benigna en el 92% de los casos. su aspecto desigual o mal definido sugiere un absceso pulmonar y es habitualmente liso en el resto de las etiologías como la tuberculosis. la localización y que sean únicas o múltiples. Exploraciones complementarias Prueba de la tuberculina Estudio del esputo (cultivo. estado inmunitario. Esta lesión puede acompañarse de una posterior evacuación de las zonas necrosadas. Una duración superior al mes es más sugestiva de un proceso neoformativo o de cambios fibróticos cicatriciales e inflamatorios. sexo.2 gérmenes (2. enfermedades de base o medicación habitual. el contenido. baciloscopia y citología) Fibrobroncoscopia Radiografía y TC torácicas Ecocardiograma Punción transtorácica con aguja fina por TC Analítica general con marcadores inmunológicos (serología VIH.DIAGNÓSTICO En la tabla 2 se especifican el enfoque y las principales exploraciones o técnicas utilizadas para el diagnóstico de las lesiones pulmonares cavitadas. La edad. de viajes recientes. de forma exclusiva en el 30-60% y con más de un germen en el 39-50%. serán elementos imprescindibles en su valoración etiológica. En el 85-90% de los casos es secundario a una aspiración del contenido orofaríngeo en pacientes que presentan algún factor predisponente. La nodularidad o irregularidad de la pared interna es sugestiva de neoplasia. la infección por bacterias anaerobias y microaerofílicas puede estar presente hasta en el 90% de los casos. Contexto clínico del paciente (anamnesis) Edad Sexo Tabaquismo Estado inmunitario (riesgo de infección por el VIH) Enfermedades de base (riesgo de aspiración orofaríngea) Tratamiento y consumo de drogas Antecedentes laborales y de viajes Traumatismos previos Signos y síntomas pulmonares y extrapulmonares 2. . la media es de 3. El contenido sólido o la presencia de un nivel hidroaéreo no ayudan a diferenciar entre un proceso benigno o neoplásico. ANCA. inmunoglobulinas.edicionesmayo. Las revisiones etiológicas demuestran que los gérmenes implicados están en relación directa con la colonización orofaríngea.es Tema de la semana enfisema bulloso y todas aquellas enfermedades intersticiales capaces de producir una fibrosis pulmonar con apanalamiento. 63 CAUSAS MÁS FRECUENTES Absceso pulmonar Algunas infecciones del parénquima pulmonar son capaces de producir una supuración importante y necrosis tisular que origina una destrucción localizada hasta producirse un absceso pulmonar. Características de la lesión Focal o múltiple Grosor de la pared Características de la pared interna Contenido Localización 4. aunque su llenado completo es más sugestivo de un quiste benigno. es más probable una etiología infecciosa o inflamatoria. Ante una evolución aguda o subaguda (inferior a 1 mes). el aspecto de la pared interna. Así. marcadores tumorales.6 anaerobios y 0. formándose una cavidad que suele asociarse a un nivel hidroaéreo interior (figura 1). Tiempo de evolución Agudo o subagudo (infección e inflamación) Crónico (neoplasia y cicatrices fibrosas) 3. disfagia o alteraciones mecánicas del funcionamiento del esfínter gastroesofágico.6 aerobios). dímero D y serología hidatídica) 5. Un engrosamiento de 5-15 mm es de causa benigna en aproximadamente el 50% y cuando es superior a 15 mm es mucho más frecuente la posibilidad de una neoplasia. antecedentes laborales. factor reumatoide. tabaquismo. antecedentes traumáticos o de neoplasia y la presencia de síntomas o signos extrapulmonares con los marcadores plasmáticos más relevantes.

Su tamaño debe ser superior a 2 cm. En caso contrario debe considerarse la posibilidad de otras etiologías. Esta respuesta debe incluir la desaparición de los síntomas y la resolución radiológica progresiva hasta cerrarse por completo o quedar una mínima lar a una neumonía con una especial predilección por los segmentos más declives. un nivel hidroaéreo interior y unas paredes más o menos regulares de mayor grosor que un quiste (figura 2). disminuye su tamaño en un 13% de los casos a las 2 semanas o en más de 70% a los 2 meses. tuberculosis.edicionesmayo. lo que aumenta la rentabilidad del estudio del esputo y el riesgo para los contactos. que confirma la evacuación de su contenido. Estas lesiones son altamente bacilíferas (población bacilar de 10 7-11 bacilos por mL). Un contacto previo con pacientes con una tuberculosis bacilífera. suele estar centrada en las áreas de consolidación y es más rara la presencia de niveles hidroaéreos. La radiografía simple es una exploración imprescindible y la primera que se debe realizar ante su sospecha. suele tener una forma esférica. manifestaciones clínicas insidiosas –generalmente inespecíficas o similares a una neumonía– y una radiografía compatible. TC torácica.es cicatriz residual. La cavitación interna no suele ser excéntrica ni com- presencia de factores de riesgo y una prueba de la tuberculina positiva deberán acompañarse de unos signos radiológicos sugestivos de esta enfermedad para sospechar el diagnóstico. posteriores. derechos y de localización subpleural. 1. una buena respuesta al tratamiento corrobora el diagnóstico. es menos frecuente la posibilidad de un neumococo o una infección por Legionella. aureus. y cuando es periférica forma un ángulo agudo con la pared torácica. La cavitación es más característica de una reactivación e indica una elevada probabilidad de actividad.Tema de la semana Otros gérmenes que deben ser considerados son los bacilos gramnegativos y S. Absceso pulmonar infeccioso del lóbulo superior derecho www. En la mayoría de los casos se observan focos o infiltrados pulmonares de distribución aleatoria. Absceso pulmonar por anaerobios en el lóbulo superior derecho Fog. con un predominio en los lóbulos superiores. interesan al segmento posterior del lóbulo superior y apical del lóbulo inferior en aquellos pacientes que están habitualmente en decúbito. es imprescindible considerar de forma nº 713 • 25-V-2007 . que sólo se confirmará con el aislamiento de M. Su pared puede ser tan gruesa o irregular como en el absceso pulmonar. En general. Radiografía de tórax. la segmento 6 de los inferiores. Es más frecuente en los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores y el 64 Fig. En fases iniciales sólo se observa una condensación localizada simi- primir o desplazar el parénquima adyacente. Puede ser única o múltiple y más difícil de diferenciar por su tamaño o lesiones adyacentes. El diagnóstico de absceso pulmonar queda establecido en un paciente con algún factor predisponente. La condensación inicial puede comunicarse con un bronquio en 1-2 semanas y aparecer una cavitación en el interior del infiltrado. 2. Tuberculosis pulmonar La tuberculosis sigue siendo una causa importante de cavitación pulmonar en determinadas zonas geográficas y contexto epidemiológico.

The radiological differential diagnosis of diffuse lung diseases characterized by multiple lung cysts or cavities. TC torácica. aunque su resolución puede quedar limitada por la respuesta fibrosa adyacente y quedar lesiones con una pared más fina. con un grosor de la pared superior a 8 mm y. 41: 42-49. cuello uterino y esófago o en el cistoadenocarcinoma mucinoso se ha descrito un grosor de las paredes de la cavitación inferior a 4 mm. fumadores.es de la tos o la expectoración y una radiografía de tórax con un nódulo o masa pulmonar. Abnormal air-filled spaces in the lung. 26: 5-12. Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness. La cavitación del carcinoma broncogénico en la radiografía de tórax puede observarse hasta en el 16% de los casos y aumentar excepcional simulan un micetoma. 13: 47-75. Arch Bronconeumol. 2003. Neoplasia pulmonar cavitada La neoplasia pulmonar debe sospecharse siempre en pacientes de más de 45 años. cambios Este tipo de cavitaciones suelen ser periféricas.271.El tratamiento específico contribuirá a su cierre completo. aunque en algunos casos pueden estar cavitadas. síndrome tóxico. La mayoría de las neoplasias pulmonares tienen una densidad similar a las partes blandas. y su presencia casi descarta la posibilidad de un carcinoma microcítico.edicionesmayo. Su localización. independientemente del tamaño del tumor. Radiographics. 135: 1. Am J Roentgenol. Lee KH. a menudo. J Comput Assist Tomogr. Reyes BL. complementadas por la punción transtorácica con aguja fina por TC. excéntricas. y para su diagnóstico suele ser necesaria la utilización de técnicas como el lavado broncoalveolar y la punción o biopsia dirigida por fluoroscopia. cuello. 1993. sin evolutividad posterior y con riesgo de complicaciones relacionadas con la inflamación residual o la colonización por micetomas (figura 3). unas paredes muy irregulares en las que pueden ser visibles nódulos tumorales. Presencia de lesión en el lóbulo superior derecho sugestiva de micetoma nº 713 • 25-V-2007 www. Lesiones residuales cavitadas y fibróticas en ambos lóbulos superiores en una paciente con una tuberculosis pulmonar antigua. no suele permitir una visualización en- Tema de la semana inmediata todas las precauciones infecciosas de aislamiento. No es infrecuente la presencia de niveles hidroaéreos y de fragmentos necróticos del tumor dentro de la cavidad. Mayo Clin Proc. cuando se utiliza la TC. Swensen SJ. 3. 2005.269-1. 78: 744-752. habitualmente periférica. que de forma Echeveste J. Hruban RH et al. Ryu JH. . Torres MI et al. Chuang VP. Woodring JH. El carcinoma epidermoide pulmonar tiene mucha más probabilidad de cavitarse que el adenocarcinoma o el carcinoma de células grandes. Lee JS. Kuhlam JE. En algunos casos de metástasis pulmonares de algunos tumores epidermoides de cabeza. doscópica directa por la broncoscopia. Enfermedades quísticas del pulmón: hallazgos en la tomografía computarizada de alta resolución. con una hemoptisis. Lynch DA et al. 2002. Fernández-Velilla M. 67 Fig. Fried AM. Cystic and cavitary lung diseases: focal and diffuse. 1980.