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LESIONES PULMONARES CAVITADAS 2007

LESIONES PULMONARES CAVITADAS 2007

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Tema de la semana

Lesiones pulmonares cavitadas
M. Haro Estarriol, C. Lorencio, A Sureda Servicio de Neumología. Hospital Universitario «Doctor Josep Trueta». Girona.

L

60

a cavitación pulmonar se define como una lesión de contenido aéreo con una pared relativamente gruesa (superior a 4 mm), o que se rodea de un infiltrado o una masa pulmonar. Las lesiones pulmonares cavitadas son alteraciones de observación frecuente en la radiografía simple de tórax o la TC. Suelen indicar un proceso activo, aunque también pueden ser cicatriciales y asociarse a complicaciones como el micetoma. Estas lesiones deben distinguirse de los quistes, las bullas y vesículas (blebs) con un diagnóstico diferencial distinto en la mayoría de los casos. Los quistes son también lesiones de contenido aéreo pero con una pared más fina (inferior o igual a 4 mm). Las bullas tienen un diámetro superior a 1 cm y una pared muy bien delimitada de menos de 1 mm, de forma similar a las vesículas, aunque estas últimas se encuentran dentro de la pleura visceral. Los quistes pulmonares no suelen ser malignos, mientras que en las cavitaciones es necesario descartar una neoplasia pulmonar, especialmente en los pacientes de mayor edad y con factores de riesgo como el tabaco.

hongos, Pneumocystis jiroveci y citomegalovirus, en función del contexto clínico o la situación inmunitaria. Una cavitación dentro de un infiltrado o condensación es más frecuente en las neumonías necrosantes, causadas habitualmente por una infección estafilocócica, anaerobios, bacilos gramnegativos y micobacterias. Las lesiones pulmonares cavitadas pueden ser únicas o múltiples. El diagnóstico diferencial de las múlti-

ples debe excluir la presencia de una neoplasia (metástasis, carcinoma broncoalveolar, sarcoma y linfoma), lesiones infecciosas (tuberculosis u otras micobacterias atípicas, hongos y parásitos), infartos pulmonares, émbolos sépticos, vasculitis (granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg-Strauss…), nódulos reumatoides o una neumoconiosis. Su diagnóstico final obliga a descartar las causas más frecuentes de quistes pulmonares múltiples, como la linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X,

Tabla 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UNA LESIÓN PULMONAR CAVITADA ÚNICA
Común Bacteriana (anaerobios, S. aureus, bacilos gramnegativos…) Tuberculosis (activa o residual) Otras micobacterias atípicas Actinomicosis Nocardiosis Émbolos sépticos (endocarditis…) Hongos (coccidiomicosis, histoplasmosis, aspergilosis, mucormicosis, criptococosis…) Pneumocystis jiroveci Parásitos (hidatidosis, amebiasis…) No infecciosa Carcinoma broncogénico (escamoso, adenocarcinoma y broncoalveolar) Metástasis Linfoma Sarcoma Quiste broncogénico Secuestro pulmonar Malformación adenomatoidea Bulla (infectada o complicada) Hematoma postraumático Neumoconiosis cavitada Colagenosis (artritis reumatoide) Vasculitis (granulomatosis de Wegener) Infarto o embolia pulmonar Neumatocele Sarcoidosis (cavitación residual) Bronquiectasias Empiema pleural Hernia del hiato

Infecciosa

Infrecuente

Neoplasia

ETIOLOGÍA La etiología de las lesiones pulmonares cavitadas únicas incluye un número amplio de enfermedades mayoritariamente adquiridas (tabla 1). La causa más frecuente de una lesión pulmonar cavitada única en un individuo inmunocompetente es el carcinoma broncogénico. En los pacientes con sida es más frecuente una infección bacteriana, y se recomienda descartar que sea producida por micobacterias, nocardias,
No Infecciosa

Enfermedades congénitas Miscelánea

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Extrapulmonar

nº 713 • 25-V-2007

el contenido. Las principales características que deberán definir y orientar la etiología de estas lesiones son el grosor de su pared. antecedentes traumáticos o de neoplasia y la presencia de síntomas o signos extrapulmonares con los marcadores plasmáticos más relevantes. Así. nº 713 • 25-V-2007 www. antecedentes laborales. Tiempo de evolución Agudo o subagudo (infección e inflamación) Crónico (neoplasia y cicatrices fibrosas) 3. En el 85-90% de los casos es secundario a una aspiración del contenido orofaríngeo en pacientes que presentan algún factor predisponente.DIAGNÓSTICO En la tabla 2 se especifican el enfoque y las principales exploraciones o técnicas utilizadas para el diagnóstico de las lesiones pulmonares cavitadas. Un engrosamiento de 5-15 mm es de causa benigna en aproximadamente el 50% y cuando es superior a 15 mm es mucho más frecuente la posibilidad de una neoplasia. 63 CAUSAS MÁS FRECUENTES Absceso pulmonar Algunas infecciones del parénquima pulmonar son capaces de producir una supuración importante y necrosis tisular que origina una destrucción localizada hasta producirse un absceso pulmonar. Contexto clínico del paciente (anamnesis) Edad Sexo Tabaquismo Estado inmunitario (riesgo de infección por el VIH) Enfermedades de base (riesgo de aspiración orofaríngea) Tratamiento y consumo de drogas Antecedentes laborales y de viajes Traumatismos previos Signos y síntomas pulmonares y extrapulmonares 2. La edad. inmunoglobulinas.edicionesmayo. Respuesta al tratamiento Resolución o ausencia de respuesta En el enfoque de este tipo de lesiones es muy importante la valoración del tiempo de evolución y el contexto clínico de los pacientes. aunque su llenado completo es más sugestivo de un quiste benigno. estado inmunitario. como alteración de la conciencia.6 anaerobios y 0. la media es de 3. de forma exclusiva en el 30-60% y con más de un germen en el 39-50%. Estu- Tabla 2 ENFOQUE Y PRINCIPALES EXPLORACIONES O TÉCNICAS UTILIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES PULMONARES CAVITADAS 1. ANCA. enfermedades de base o medicación habitual. Una duración superior al mes es más sugestiva de un proceso neoformativo o de cambios fibróticos cicatriciales e inflamatorios. El contenido sólido o la presencia de un nivel hidroaéreo no ayudan a diferenciar entre un proceso benigno o neoplásico. el aspecto de la pared interna. su aspecto desigual o mal definido sugiere un absceso pulmonar y es habitualmente liso en el resto de las etiologías como la tuberculosis. es más probable una etiología infecciosa o inflamatoria. sexo.6 aerobios). baciloscopia y citología) Fibrobroncoscopia Radiografía y TC torácicas Ecocardiograma Punción transtorácica con aguja fina por TC Analítica general con marcadores inmunológicos (serología VIH. la localización y que sean únicas o múltiples. dios previos han demostrado que un grosor de la pared igual o inferior a 1 mm es casi siempre de etiología benigna y un grosor igual o inferior a 4 mm es también benigna en el 92% de los casos. tabaquismo. Exploraciones complementarias Prueba de la tuberculina Estudio del esputo (cultivo. de viajes recientes.es Tema de la semana enfisema bulloso y todas aquellas enfermedades intersticiales capaces de producir una fibrosis pulmonar con apanalamiento. Esta lesión puede acompañarse de una posterior evacuación de las zonas necrosadas. dímero D y serología hidatídica) 5. formándose una cavidad que suele asociarse a un nivel hidroaéreo interior (figura 1). Las revisiones etiológicas demuestran que los gérmenes implicados están en relación directa con la colonización orofaríngea. La nodularidad o irregularidad de la pared interna es sugestiva de neoplasia. la infección por bacterias anaerobias y microaerofílicas puede estar presente hasta en el 90% de los casos. serán elementos imprescindibles en su valoración etiológica. factor reumatoide. marcadores tumorales. Características de la lesión Focal o múltiple Grosor de la pared Características de la pared interna Contenido Localización 4. disfagia o alteraciones mecánicas del funcionamiento del esfínter gastroesofágico. .2 gérmenes (2. Ante una evolución aguda o subaguda (inferior a 1 mes).

2. Su pared puede ser tan gruesa o irregular como en el absceso pulmonar. En la mayoría de los casos se observan focos o infiltrados pulmonares de distribución aleatoria. y cuando es periférica forma un ángulo agudo con la pared torácica. posteriores. una buena respuesta al tratamiento corrobora el diagnóstico.edicionesmayo. que sólo se confirmará con el aislamiento de M. manifestaciones clínicas insidiosas –generalmente inespecíficas o similares a una neumonía– y una radiografía compatible. En general. En fases iniciales sólo se observa una condensación localizada simi- primir o desplazar el parénquima adyacente. interesan al segmento posterior del lóbulo superior y apical del lóbulo inferior en aquellos pacientes que están habitualmente en decúbito. La cavitación es más característica de una reactivación e indica una elevada probabilidad de actividad. Absceso pulmonar por anaerobios en el lóbulo superior derecho Fog.es cicatriz residual. TC torácica. La radiografía simple es una exploración imprescindible y la primera que se debe realizar ante su sospecha. lo que aumenta la rentabilidad del estudio del esputo y el riesgo para los contactos. suele tener una forma esférica. suele estar centrada en las áreas de consolidación y es más rara la presencia de niveles hidroaéreos. tuberculosis. derechos y de localización subpleural. disminuye su tamaño en un 13% de los casos a las 2 semanas o en más de 70% a los 2 meses. Esta respuesta debe incluir la desaparición de los síntomas y la resolución radiológica progresiva hasta cerrarse por completo o quedar una mínima lar a una neumonía con una especial predilección por los segmentos más declives. Puede ser única o múltiple y más difícil de diferenciar por su tamaño o lesiones adyacentes. Tuberculosis pulmonar La tuberculosis sigue siendo una causa importante de cavitación pulmonar en determinadas zonas geográficas y contexto epidemiológico. Absceso pulmonar infeccioso del lóbulo superior derecho www. la segmento 6 de los inferiores. Su tamaño debe ser superior a 2 cm. 1. Un contacto previo con pacientes con una tuberculosis bacilífera. es menos frecuente la posibilidad de un neumococo o una infección por Legionella.Tema de la semana Otros gérmenes que deben ser considerados son los bacilos gramnegativos y S. que confirma la evacuación de su contenido. con un predominio en los lóbulos superiores. La cavitación interna no suele ser excéntrica ni com- presencia de factores de riesgo y una prueba de la tuberculina positiva deberán acompañarse de unos signos radiológicos sugestivos de esta enfermedad para sospechar el diagnóstico. es imprescindible considerar de forma nº 713 • 25-V-2007 . aureus. En caso contrario debe considerarse la posibilidad de otras etiologías. Radiografía de tórax. La condensación inicial puede comunicarse con un bronquio en 1-2 semanas y aparecer una cavitación en el interior del infiltrado. El diagnóstico de absceso pulmonar queda establecido en un paciente con algún factor predisponente. un nivel hidroaéreo interior y unas paredes más o menos regulares de mayor grosor que un quiste (figura 2). Estas lesiones son altamente bacilíferas (población bacilar de 10 7-11 bacilos por mL). Es más frecuente en los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores y el 64 Fig.

El tratamiento específico contribuirá a su cierre completo. Hruban RH et al. Cystic and cavitary lung diseases: focal and diffuse. complementadas por la punción transtorácica con aguja fina por TC. Torres MI et al. 1993. Am J Roentgenol. aunque su resolución puede quedar limitada por la respuesta fibrosa adyacente y quedar lesiones con una pared más fina. con una hemoptisis. fumadores. Reyes BL. The radiological differential diagnosis of diffuse lung diseases characterized by multiple lung cysts or cavities. Fernández-Velilla M.es de la tos o la expectoración y una radiografía de tórax con un nódulo o masa pulmonar. Kuhlam JE. Radiographics. cuello uterino y esófago o en el cistoadenocarcinoma mucinoso se ha descrito un grosor de las paredes de la cavitación inferior a 4 mm. Lynch DA et al. cuando se utiliza la TC. que de forma Echeveste J. 78: 744-752. Swensen SJ. habitualmente periférica. síndrome tóxico. En algunos casos de metástasis pulmonares de algunos tumores epidermoides de cabeza. y su presencia casi descarta la posibilidad de un carcinoma microcítico. J Comput Assist Tomogr. cambios Este tipo de cavitaciones suelen ser periféricas. Woodring JH. Lesiones residuales cavitadas y fibróticas en ambos lóbulos superiores en una paciente con una tuberculosis pulmonar antigua. y para su diagnóstico suele ser necesaria la utilización de técnicas como el lavado broncoalveolar y la punción o biopsia dirigida por fluoroscopia. 2003. 13: 47-75. Lee JS. Abnormal air-filled spaces in the lung.269-1. 41: 42-49. Lee KH. unas paredes muy irregulares en las que pueden ser visibles nódulos tumorales. Arch Bronconeumol. Neoplasia pulmonar cavitada La neoplasia pulmonar debe sospecharse siempre en pacientes de más de 45 años. No es infrecuente la presencia de niveles hidroaéreos y de fragmentos necróticos del tumor dentro de la cavidad. excéntricas. Mayo Clin Proc. 1980. 26: 5-12. TC torácica. Chuang VP. 2005. Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness. 135: 1. El carcinoma epidermoide pulmonar tiene mucha más probabilidad de cavitarse que el adenocarcinoma o el carcinoma de células grandes. con un grosor de la pared superior a 8 mm y. doscópica directa por la broncoscopia. no suele permitir una visualización en- Tema de la semana inmediata todas las precauciones infecciosas de aislamiento. sin evolutividad posterior y con riesgo de complicaciones relacionadas con la inflamación residual o la colonización por micetomas (figura 3). Enfermedades quísticas del pulmón: hallazgos en la tomografía computarizada de alta resolución. La mayoría de las neoplasias pulmonares tienen una densidad similar a las partes blandas. 3. Su localización. a menudo.271. independientemente del tamaño del tumor. aunque en algunos casos pueden estar cavitadas. 2002. Fried AM.edicionesmayo. 67 Fig. Presencia de lesión en el lóbulo superior derecho sugestiva de micetoma nº 713 • 25-V-2007 www. Ryu JH. cuello. . La cavitación del carcinoma broncogénico en la radiografía de tórax puede observarse hasta en el 16% de los casos y aumentar excepcional simulan un micetoma.

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