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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON SINDROME ASCITICO


NOMBRES Y APELLIDOS: AEZ VASQUEZ LEIDY GOHANNA CICLO: INTERNADO II SEDE: HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA DOCENTE: ROSARIO COLLASOS TINEO SERVICIO: MEDICINA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

MARTES, 09 DE OCTUBRE DEL 2012

INDICE INDICE....................................................................................2 INTRODUCCION.....................................................................3 PATOGENIA ..........................................................................4 CASO CLINICO.....................................................................10 VALORACIN...................................................................10 1. RECOLECCIN DE DATOS:......................................11 II. DIAGNOSTICO..............................................................22 III. PLANIFICACION ..........................................................24 IV. EJECUCION:................................................................27 V. EVALUACION:...........................................................27 ANEXOS:..............................................................................29 TARJETAS FARMACOLOGICAS.......................................29 TEORIA DE ENFERMERIA................................................29 BIBLIOGRAFIA......................................................................35

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

INTRODUCCION

Para el profesional de Enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades. Permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y no slo a su enfermedad. Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermera en una paciente adulta mayor de 76 aos; con un Diagnstico mdico de SINDROME ASCITICO EDEMATOSO, como principal diagnstico. Siendo la ascitis la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Representa un estado de retencin corporal total de sodio y agua, siendo su causa ms frecuente (En el 70% de los casos) es la cirrosis; el 10 % de los casos presenta como causa subyacente un cncer; el 10% de los casos representa como causa de un sndrome nefrtico, insuficiencia renal; el 5% de los casos la tuberculosis entero peritoneal y el 5% otras causas (infecciones por clamidia/gonococo, lupus eritematoso, entre otros) Este diagnstico es evaluado, para poder ver las necesidades que presenta; luego dichos datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del

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paciente. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso. El proceso de enfermera implica habilidades que un profesional de enfermera debe poseer cuando l o ella tengan que comenzar la fase inicial del proceso.

TUBERCULOSIS PERITONEAL
La tuberculosis es actualmente un grave problema mundial y su incidencia ha aumentado en los ltimos aos. Sin embargo la enfermedad tuberculosa extrapulmonar de afectacin peritoneal es poco frecuente. No obstante se ha incrementado su prevalencia debido a factores tales como la agresividad de los nuevos tratamientos quimioterpicos, corticoideos, a enfermedades virales inmunosupresoras como el VIH, a la inmigracin y al aumento de las enfermedades neoplsicas DEFINICIN La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis que ataca con frecuencia a los pulmones, pero puede comprometer cualquier otra parte del cuerpo; se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial de recurrencia de la enfermedad posprimaria. PATOGENIA La formacin del granuloma TBC se produce a partir del desarrollo de una reaccion de hipersensibilidad tipo IV, mediada por clulas T. Los bacilos tuberculosos son fagocitados por los macrfagos y la fusin de estos macrfagos origina las clulas gigantes multinucleadas de Langhans. Alrededor del granuloma se forma un collar perifrico de fibroblastos activos y linfocitos. Con frecuencia en la regin central del tubrculo se produce una necrosis caseosa que constituye el rasgo patolgico diferencial del granuloma tuberculoso. El patrn de respuesta del husped est funcin de si se trata de una primoinfeccin o bien de una reactivacin en un husped previamente sensibilizado. El resultado final de la primoinfeccin, en pacientes con inmunidad conservada, consiste en una cicatriz en el parnquima pulmonar perifrico y en los ganglios hiliares, denominado en conjunto complejo de Ghon. La TBC secundaria se produce en pacientes previamente sensibilizados. En la mayor parte de los casos representa una reactivacin de la TBC primaria

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asintomtica y con menor frecuencia corresponde a una reinfeccin. Un rasgo caracterstico de la TBC secundaria es la presencia de cavidades comunicadas con el sistema vascular con diseminacin sistmica secundaria de los microorganismos. La diseminacin miliar consiste en la extensin hematgena de la infeccin que puede estar limitada al pulmn si se erosiona una arteria, o constituir una diseminacin sistmica si se erosiona una vena. En la infeccin por el virus HIV existe afectacin de clulas T y de macrfagos, con una alteracin de la respuesta inmunitaria normal. La traduccin histolgica consiste en la formacin de granulomas mal desarrollados. La TBC puede extenderse a los rganos abdominales por 3 vas distintas. En la va gastrointestinal, la ingesta de esputos infectados alcanza la pared del tracto gastrointestinal y posteriormente los ganglios linfticos y el peritoneo. En la va hematgena, por extensin directa al sistema vascular, se puede observar afectacin en cualquier rgano. La ltima va de infeccin, menos frecuente, es la diseminacin directa al peritoneo a partir de los focos infectados vecinos, como trompas de Falopio o msculo psoas (en la espondilitis TBC). CLASIFICACION:

1- FORMA

ASCITICA: Generalmente se manifiesta por febrculas, que de ordinario pasan inadvertidas. El lquido de ascitis puede ir en aumento lentamente hasta producir clara distensin abdominal. En ocasiones presenta una red venosa colateral tan marcada que puede hacemos pensar en un diagnstico diferencial con Hipertensin Porta. En esta forma se comprueba la existencia de un abundante derrame generalmente serofibrinoso y a veces fibrinopurulento o hemorrgico, y un nmero variable de pequeas granulaciones fmicas (Tubrculos Miliares), diseminada por toda la superficie de la serosa, aunque con preferencia a nivel del mesenterio y del gran epiplrt. Este ltimo suele estar infiltrado y parcialmente retrado hacia su borde colnico, dejando al descubierto las asas intestinales, las cuales se presentan adheridas ntre s por bridas fibrinosas. Por su parte los ganglios intra-abdominales, (en especial los mesentricos y los ileo cecales) suelen ser asientos de lesiones tuberculosas evidentes. a consecuencia de ulceraciones intestinales o de la calcificacin de tubrculos hepticos o esplnicos. El inicio suele ser insidioso, con malestar general, fiebre y distensin progresiva de abdomen, puede sugerir oclusin intestinal. A la exploracin fsica el abdomen resulta de "tablero de ajedrez", por las asas intestinales adheridas que, a la percusin, dan sub-matidez y alternan con zonas de timpanismo.

2- FORMA FIBROCASEOSA y FIBROADHESIVA: Es frecuente y se produce

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Con frecuencia la fibrocaseosa es consecutiva a la asctica. En ella se verifican tumoraciones formadas por las asas intestinales reunidas por las adherencias entre las que se reconocen ndulos caseosos reblandecidos. El gran epipln se encuentra infiltrado, retraldo y recubierto por ndulos tuberculosos, constituyendo una verdadera tumoracin supra-umbilical. La ascitis es, por lo comn poco abundante. La fibroadhesiva est caracterizada por la intensidad del proceso plstico, en ella se comprueban mltiples adherencias fibrosas, las cuales renen y fijan las asas intestinales, no slo entre s, sino tambin a las paredes abdominales. Adems es considerable la retraccin e induracin, tanto del gran epipln como del mesenterio. Todas estas lesiones son las que determinan sntomas de obstruccin intestinal que los pacientes presentan

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SINTOMATOLOGIA: TUBERCULOSIS PERITONEAL ASCITlCA: Su inicio suele ser agudo o insidioso, En el primer caso la fiebre elevada es el sntoma ms comn, soliendo ir asociada a los restantes signos de impregnacin toxibacilar, as como a trastornos gastrointestinales, (diarrea, dolores abdominales, estreimiento, meteorismo, etc.) En ciertas ocasiones al inicio se observa Un cuadro de abdomen agudo que simula una apendicitis aguda. Cuando se inicia en forma insidiosa, el motivo de la consulta mdica es la progresiva distensin abdominal. Cuando la enfermedad se instala el examen fsico nos evidencia un paciente adelgazado, febril o con febrculas y a veces con presencia de lesiones fmicas pleuropulmonares (pleuresa serofibrinosa; tuberculosis miliar pulmonar etc.) y en el cual mediante la exploracin abdominal se comprueba la existencia de ascitis. En ciertos casos la ascitis se presenta localizada, simulando a menudo un quiste intraabdominal (abdomen prominente, circulacin venosa colateral, ombligo desplegado, matidez infraumbilical con concavidad superior que se modifica con los cambios de decbito, onda asctica positiva etc.)

TUBERCULOSIS PERITONEAL FIBROCASEOSA: Esta variedad frecuentemente consecutiva a la anterior, en la que los pacientes concurren a la consulta mdica por presentar sntomas que nos orientan hacia una bacteriemia (fiebre, sudores nocturnos, anorexia, marcado adelgazamiento, astenia, etc), as como trastornos abdominales (diarreas, dolores, meteorismo, borborigmos intestinales, constipacin, etc.) El examen fsico del abdomen nos evidenciar la presencia de tumoraciones de consistencia dura, preferentemente localizadas en el hipocondrio izquierdo, debido a la acumulacin de las asas intestinales y de la retraccin del mesenterio. La percusin superficial suele evidenciar la existencia de zonas mates, con otras sonoras.

TUBERCULOSIS PERITONEAL FIBROADHESIV A: En estos casos los pacientes acostumbran referir un cuadro abdominal crnico, caracterizado por perodos con dolores, a los que a menudo se les agregan perodos de constipacin que alternan con otros de diarreas. Con frecuencia presentan episodios agudos o sub-agudos

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de obstruccin intestinal, as como, sntomas digestivos vagos. El examen fsico abdominal, suele evidenciar; distensin abdominal, timpanismo a la percusin, sensacin de empastamiento doloroso en fosa ilaca derecha, signo de Valpeau-Aran positivo, tumefaccin dura situada a la izquierda del ombligo.

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CASO CLINICO

VALORACIN

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1. RECOLECCIN DE DATOS:
1.1. DATOS DE FILIACION

Nombre: E.M.M Sexo :Femenino

Etapa de vida: Adulta Mayor Edad cronolgica: 76 aos Lugar de Nacimiento: Jauja Fecha de ingreso: 25-08-2012

1.2. MOTIVO DE INGRESO


Paciente refiere que aproximadamente a inicios de abril, nota distensin abdominal progresiva. Dos semanas despus presenta aumento de volumen de miembros inferiores. Aproximadamente a inicios de mayo, presenta dolor abdominal difuso por distensin abdominal, 3 semanas antes presenta hiperoxia, nuseas y vmitos contenido alimentario (De forma intermitente) de regular cantidad que se presenta posterior al consumo de alimentos. Viaja de Jauja a lima; para tratamiento de enfermedad. F.C. = 82 F.R.= 18 P.A. = 90/60 T= 36.8 C

1.3. ANTECEDENTES
Eventracin Abdominal (hace ms o menos 30 aos) Gastritis (2012)

1.4. DIAGNOSTICO MEDICO


o o o o SD. Asctico Edematoso Hipoalbuminemia D/C Hepatopata Crnica D/C TBC Enteroperiteneal

Hidronefrosis Bilateral Transtorno de Coagulacin Sd. Consuntivo Eventracin Abdominal

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1.5.

EXAMENES DE LABORATORIO EXAMENES/PROCEDIMIENTO S


Hemograma Completo Ecografa Toracocentesis Biopsia Pleural Liquido pleural Biopsia y BLOCK CELL Anlisis de Gases Arteriales

FECHA

RESULTADO
Hb= 11.2 Leucocitos: 5.100 Plaquetas: 582.000 Albumina: 2.12 Liquido asctico = 1200 cc No se evidencia Neoplsicas malignas BK Negativo PH = 7.46 PCO2= 80.8 PO2= 70.8 HCO3 = 22.2 Na= 129.8 K= 4.25 Negativo Negativo Protena T = 4.9 Albumina = 3.2 Globulina= 1.7 Hgado con signos sugestivos de hepatopata crnica. Hidronefrosis y signos sugestivos de nefropata crnica Liquido asctico = 3.500 cc clulas

23/08/12 21/08/12 12/09/12

18/09/12

20/09/12 22/09/12 04/10/12

Urocultivo Prueba Inmunolgica de heces Protenas Fraccionadas

06/10/12

Ecografa Abdominal Completo

1.6. TRATAMIENTO:
25-08-12 Dieta lquida, a tolerancia Oral Dextrosa al 5% 1000 cc H(2) K(1) => xv gts. Poligelina Reto 300 cc E.V. PRN < 90/60 mmHg Ranitidina 50 mg E.V. Dimihidrinato 50 mg E.V. Tramadol 50 mg S.C. Lactulosa 20 cc Vitamina k E.V. 1 2

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CFV BHE

Actual: Albumina Humana 20% Furosemida 20 mg E.V. Omeprazol 40 mg Espironolactona 100 mg Hidrocortisona 100 mg Simeticona 40 mg Dimihidrinato 50 mg

2. ORGANIZACIN DE LOS DATOS


2.1. DATOS SUBJETIVOS:
Familiar (Hija) refiere: Hace ms o menos un mes que a mi mama se le distendi el abdomen y se le hinchaban las pierna Paciente refiere: Seorita tengo ganas de vomitar, estoy hace un mes con mi abdomen distendido y con mis piernas hinchadas, tomo un montn de pastillas y hasta ahorita no me baja; mi barriga, sigue hinchada y mis piernas tambin; me han hecho un montn de exmenes y hasta ahora el doctor no me dice que tengo; ya me quiero ir a mi casa, no quiero estar ac.

2.2. DATOS OBJETIVOS:


Paciente adulta mayor, sexo femenino en posicin decbito dorsal, ventilando espontneamente

Se realiza el control de funciones vitales obteniendo los siguientes resultados:

T: R: FC:

36.5 C 22 64

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P.A.: 90/50 mmHg


Se realiza la evaluacin antropomtrica: P= 40 Kg T= 1.48 cm.

3. EXAMEN FSICO:
Cabeza: Normo cfalo, simtrico, no se palpan lesiones, ni tumoraciones, Cabellos: e implantacin pobre, de color blanco, en regular estado de higiene. Ojos: Normo crmicos, isocricos, foto reactivos con presencia de cataratas y dificultad visual, Odos: Dificultad auditiva, Nariz: Fosas nasales con secrecin nasal. Cara: Piel plida, turgente, Boca: hmeda, no hay laceraciones en la mucosa. Dientes incompletos. Cuello: Simtrico, se palpan arterias y venas, con dilataciones y dureza normales, no ndulo, no hay dolor a la palpacin. Columna vertebral: Hombros asimtricos, postura encorvada, Trax: Ventilacin espontnea, no soplos. Sistema cardiovascular: No soplo, normal. Sistema respiratorio: MV disminuidos en campos pulmonares derecho, no soplos agregados. Sistema digestivo: Abdomen distendido. Presenta tumoracin en hipogastrio, no reducible a nivel del hipogastrio por debajo de la cicatriz umbilical, sin frecuencia cardiaca y presin arterial

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cambios de la coloracin en la piel, no dolorosos a la palpacin. Presencia de Ascitis. Se auscultan ruidos hidroareos normales, apetito Disminuido. Sistema urinario: Eliminacin de orina de caractersticas normales. Sistema tegumentario: Piel seca, Edemas +++/+++ en miembros inferiores; ++/+++ miembros superiores. Llenado capilar <2. Escara de 4x3 cm en regin Sacra. Sistema nervioso central: Paciente despierto, Lucido, orientado en tiempo espacio y persona, obedece rdenes, movilizacin de extremidades superiores.

4. VALORACION SEGN DOMINIOS:


DOMINIO 1: Promocin de la Salud Estado de higiene: Regular

DOMINIO 2: Nutricin Clase 2: Digestin Clase 4: Metabolismo Apetito: Disminuido Nauseas: Si Abdomen: Distendido, presencia de ascitis. Dentadura: incompleta. Clase 5: Hidratacin Mucosa Oral: Intacta, reseca, no hidratada Piel: Plida. Sed: Disminuida DOMINIO 3: Eliminacin

Vmitos: No

Clase 1: Sistema Urinario Hbitos vesicales: disminuida Clase 2: Sistema Gastrointestinal Hbitos intestinales: Disminuido (Hace 3 das que no realiza deposicin) Clase 3: Sistema tegumentario Sudoracin: Normal Edemas: Si (Miembros Inferiores. +++/+++) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiracin: Normal Aleteo nasal: No 1 5

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Tos: No Ruidos respiratorios: No

DOMINIO 4: Actividad y reposo Clase 1: Reposo y sueo Sueo: Disminuido Clase 2: Actividad y ejercicio Movilidad de miembros: Disminuido Clase 3: Equilibrio de energa Temperatura: (36.5c) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: 82C Respiracin: 18 x Piel: Plida Llenado capilar: normal < 2 Agitacin: No DOMINIO 5: Percepcin y Cognicin Clase 5: Comunicacin Decada, Orientada en tiempo espacio y persona; poco comunicativa. DOMINIO 6: Autopercepcin Clase 1: Autoconcepto; Clase 3: Imagen corporal Participacin en el autocuidado: No Temor: Si Ansiedad: Si DOMINIO 7: Rol / Relaciones Clase 2: Relaciones familiares Comentario: Buena DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Clase 2: Respuestas de afrontamiento Conducta: Ansiosa Signos: Inquieta, Decada Movimientos: ligera rigidez en miembros. DOMINIO 11: Seguridad y proteccin

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Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutnea: UPP (II Grado Zona Sacra) Catter perifrico: Si (MSD) Procedimientos invasivos: Si Sujeciones: No Barandas: Si Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 14 DOMINIO 12: Confort Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental Dolor / Molestias: Si

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5. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA. ANLISIS E INTERPRETACIN

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA


EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS

PROBLEMA

FACTOR ETIOLOGICO

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Abdomen

globuloso (Ascitis) Edemas Miembros Inferiores

Exceso de volumen Alteracin de los de lquidos mecanismos La ascitis; es la acumulacin de lquido en la cavidad reguladores. peritoneal; representa un estado de retencin corporal total de sodio y agua en Edema; es el hinchazn causada por la acumulacin de lquido en los tejidos del cuerpo, suele ocurrir en los pies, los tobillos y las piernas, pero puede afectar todo el cuerpo.

Disminucin del apetito. Piel plida. Nauseas Prdida de peso Hb = 9.76

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES Estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficientes para cubrir sus demandas metablicas. Presentndose algunos sntomas como: Falta de apetito ocurre cuando existe cierta reduccin en el deseo de consumir alimento, ms o menos marcada, que se prolonga durante el tiempo sin tomar en cuenta las necesidades calricas bsicas que requiere el organismo para funcionar adecuadamente. La palidez puede ser el resultado de una disminucin en el riego sanguneo a la o una reduccin en el nmero de glbulos rojos (Anemia) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

Desequilibrio Inadecuada ingesta de Nutricional: Ingesta alimentos. Inferior a las necesidades

Deterioro de la movilidad Ulcera por presin (Grado II)

Deterioro de la Deterioro Es el dao en la piel y tejido subyacente causado por la integridad cutnea movilidad. presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. Clasificacin:

de

la

Estadio I: Eritema que no palidece tras presin. 1 Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel
9 que afecta a epidermis, dermis o ambas.

Estadio

III: Prdida total de grosor de la piel

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6. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

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Dominio / Clase
DOMINIO Nutricin Clase Hidratacin DOMINIO Nutricin 2: 5:

Cdig o Etiqu eta Dx.

Etiqueta Diagnstica Real Riesgo Bienestar

Factor Etiolgico Determinan te


Perfusin lquido peritoneal de

Condicionante

00026

Exceso volumen lquidos

de de

2: 00002

Clase 1: Ingestin DOMINIO Confort Clase Fsico 1: 12: Confort 00134

Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades

Factores Biolgicos

Nauseas

Distencin Gstrica

DOMINIO Seguridad /Proteccin

11:
Deterioro de la integridad cutnea Lesin friccin por

Clase 2: Lesin Fsica


DOMINIO Eliminacin 3:

00046

00011

Estreimiento

Clase 2: Funcin gastrointestinal DOMINIO 4: Actividad/ Reposo Clase 5: Autocuidado DOMINIO 4: Actividad/ Reposo Clase 2: Actividad/ Ejercicio DOMINIO 1: Promocin de la salud Clase 2: Gestin de la salud DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrs Clase 2: Respuesta de afrontamiento DOMINIO 7: Rol/ Relaciones 00108 Dficit de autocuidado: Bao Deterioro de movilidad en cama Mantenimiento Ineficaz de la Salud

Actividad fsica insuficiente Limitaciones Biolgicas

0009

limitaciones biolgicas

00099

Afrontamiento individual ineficaz

Ansiedad 00146

Desconocimie nto de la enfermedad y estancia hospitalaria Complejidad las tareas de del

00062

Riesgo de cansancio del

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II. DIAGNOSTICO

Exceso

de volumen de lquidos R/C perfusin de lquido peritoneal S/A ascitis E/P abdomen globuloso.

Desequilibrio

Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades R/C factores biolgicos E/P prdida de peso, nauseas, Hemoglobina = 9.7, piel plida.

Deterioro de la integridad cutnea R/C lesin por friccin E/P ulceras por
presin grado II en regin sacra.

Estreimiento

R/C actividad fsica insuficiente E/P disminucin de la frecuencia para defecar.

Nauseas R/C Distensin Gstrica E/P sensacin nauseosa

Dficit

de autocuidado: Bao R/C Limitaciones Biologicas E/P regular estado de higiene, incapacidad para lavarse el cuerpo.

Deterioro de movilidad en cama

R/C limitaciones biolgicas S/A ascitis E/P dificultad para cambiar de posicin sobre uno u otro costado.

Mantenimiento Ineficaz de

la Salud R/C Afrontamiento individual ineficaz E/P falta de expresin o inters por mejorar las conductas de salud

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Ansiedad

R/C Desconocimiento de la enfermedad y proceso Hospitalario M/P no s qu enfermedad tengo, ya quiero ir a mi casa

Riesgo de cansancio del rol de cuidador R/C complejidad de las tareas del
cuidado.

Riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos (Catter Perifrico).

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III. PLANIFICACION
DIAGNOSTICO 1:

Exceso de volumen de lquidos R/C perfusin de lquido peritoneal S/A ascitis E/P abdomen globuloso.

OBJETIVO: Paciente disminuir el volumen de lquidos abdominal progresivamente. INTERVENCION


Controlando funciones vitales, especialmente presin arterial

FUNDAMENTO
Las funciones vitales con parmetros universales que revelan el estado de salud de la persona. El aumento de la presin arterial favorece la aparicin de edemas en los miembros inferiores por la retencin de lquidos. Los diurticos aumentan la eliminacin de orina y sal del organismo, disminuyendo el exceso de lquido corporal; lo que sirve tambin para bajar la presin arterial. Balance hdrico, se puede controlar las ganancias y prdidas de los lquidos corporales, para determinar la accin ms adecuada en el desequilibrio hidro-electroltico La prdida de lquido y de peso en los pacientes con ascitis depende del balance de sodio. Se aconsejan dietas con 40-60 mEq/da de sodio, ya que una mayor restriccin salina hace ms difcil su cumplimiento y puede conducir a un empeoramiento del estado nutricional del paciente.

Administrando medicamentos diurticos prescritos por el mdico.

Control de balance hdrico estricto

Dieta hipo sdica

EVALUACION:
Paciente presenta balance hdrico negativo.

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DIAGNOSTICO 2:
Desequilibrio Nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades R/C factores biolgicos E/P prdida de peso, nauseas, Hemoglobina = 9.7, piel plida.

OBJETIVO:

Mejorar el estado nutricional del paciente

INTERVENCION

FUNDAMENTO

Administrar una dieta blanda, hipo sdica y La nutricin es un complejo proceso fisiolgicos en forma fraccionada que comprende diferentes procesos, cuando esta se altera genera Problemas de salud en el paciente Proporcionar una atmsfera agradable y Un ambiente limpio y ordenado favorece la relajada a la hora de ingerir los alimentos alimentacin al paciente. Coordinar con el familiar para que est El apoyo del familiar es una base importante presente a la hora que el paciente ingiere para sobrellevar diferentes adversidades que se sus alimentos presenten en la vida. Coordinar con nutricin para determinar EL trabajo interdisciplinario favorece el cuidado las necesidades calricas reales del del paciente. Existe diferentes grupos de paciente. alimentos cada uno de los cuales aporta un determinado tipo de nutrientes por lo que la dieta debe de ser variada.

EVALUACION:
Paciente ingiere la dieta.

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DIAGNOSTICO 3:

Deterioro de la integridad cutnea R/C lesin por friccin E/P ulceras por presin grado II en regin sacra

OBJETIVO:
Restaurar la integridad cutnea del paciente

INTERVENCION

FUNDAMENTO
Las ulceras, son lesiones producidas en la piel y partes blandas cuando se mantienen comprimidas durante un tiempo prolongado entre una prominencia sea y una superficie dura. Las lceras pueden ser causa de dolor, infecciones y aumento de la inmovilidad. Cambios posturales: es la principal medida preventiva cuando el paciente no puede movilizarse por s solo. Se modifica la posicin del enfermo cada 2 3 horas, siguiendo una rotacin programada para evitar la lesin en las zonas de riesgo.

Vigilar la piel

Movilizacin del paciente. Cambio de posicin.

Desbridamiento del tejido necrtico. Limpieza de la herida Estreimiento R/C actividad fsica insuficiente E/P Prevencin y de la frecuencia para defecar. disminucin abordaje de la infeccin bacteriana Curacin de la UPP. Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a OBJETIVO: temperatura corporal. Lograr que la persona mantenga una adecuada eliminacin fecal. la piel perilesional intacta. El mantenimiento

DIAGNOSTICO 4:

El familiar es la persona ms cercana al paciente, el FUNDAMENTO cual va a realizar las actividades que este necesita Educacin a la familia y esdieta rica en fibra estimula el peristaltismo; La Proporcionar alimentos ricos en fibra Una por eso que debe conocer la modalidad e importancia deagua y aumenta a realizar. fibra absorbe los movimientos el volumen de las heces, lo cual estimula el peristaltismo y la EVALUACION: evacuacin intestinal. Paciente realiza deposiciones blandas dejando 1 da.

INTERVENCION

Administracin de laxantes, supositorios. Segn prescripcin mdica.

Los laxantes son usados para provocar la defecacin o la eliminacin de heces. Entre ellos el ms utilizado: La Lactulosa; es un azcar sinttico usado para tratar el estreimiento, se procesa en el colon en sustancias que extraen el agua del cuerpo y la evacuan hacia el colon. Esta agua ablanda las heces.

Llevar un control del patrn de eliminacin Ayudar a reconocer el riesgo a estreimiento intestinal 2 6 Paciente realiza deposiciones blandas dejando 1 da.

EVALUACION:

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IV. EJECUCION:
Se realizaron las siguientes intervenciones: Se le brind apoyo emocional. Se realiz cambios de posicin. Se le brindo comodidad y confort. Se le controlo sus signos vitales. Se le canalizo una va perifrica Se le administro su tratamiento va oral y parenteral.

Se realiz educacin a los familiares. Se realiz BHE

V. EVALUACION:
1-Evaluacion del logro de objetivos.

En el presente proceso de atencin de enfermera las actividades planteadas se realizaron con la finalidad de cumplir los objetivos. Se logr realizar un 60 % de los cuidados de enfermera.

2-Revaloracion del plan de atencin.

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El plan didctico a emplear tuvo 10 diagnstico de los cuales se priorizo segn la necesidad del paciente con se objetivos alcanzables fundamentndose cada actividad de enfermera.

Valoracin: Durante esta fase, se realiz la recopilacin de datos a

travs de la primera fuente: historia clnica y segn manifestaciones de la madre.

Diagnstico: Durante esta fase se identificaron los principales

diagnsticos, con la finalidad de proporcionar cuidados al paciente en las esferas ms vulnerables.

Planificacin: Esta fase se realizaron los cuidados oportunos y

permanentes durante la enfermedad del paciente, brindando en todo momento atencin de calidad con la finalidad de favorecer una recuperacin digna.

Ejecucin: Se logr ejecutar solo el 60 % de las actividades

programadas.

Evaluacin: Se realiz en base a los objetivos del plan de

cuidados, obteniendo resultados parciales en un 60%.

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ANEXOS:
TARJETAS FARMACOLOGICAS

TEORIA DE ENFERMERIA

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:


He escogido este modelo para proponer su instauracin a la prctica porque es el modelo que mejor se adapta a nuestro contexto sociocultural, porque se centra en la funcin propia de la enfermera, entendida como una manera de que el profesional comprenda las necesidades del ser humano y pueda ayudarle a

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO MEDICINA

solucionarlas y a llevar su vida de forma tan normal y productiva como sea posible aun durante la enfermedad. En muchos centros asistenciales, los documentos de recogida de datos estn organizados segn ste modelo, y la definicin de lo que para ella es la funcin de la enfermera ha merecido el reconocimiento internacional por parte del Consejo Internacional de Enfermeras que ha hecho suya esta definicin. DEFINICIN DE LOS CONCEPTOS METAPARADIGMTICOS DEL MODELO:

PERSONA: Ser constituido por unos componentes biolgicos, psicolgicos, sociales y espirituales que tratan de mantenerse en equilibrio. Estos componentes son indivisibles y por tanto la persona se dice que es n ser integral. SALUD: Independencia de la persona en la satisfaccin de las catorce necesidades fundamentales. ENTORNO: Factores externos, que tienen un efecto positivo o negativo sobre la persona. El entorno es de naturaleza dinmica. CUIDADO: Est dirigido a suplir los deficits de autonoma del sujeto APRA poder actuar de modo independiente en la satisfaccin de las necesidades fundamentales. NECESIDAD: Debe considerarse en trminos de requisito y no de requerimiento. Para Hender son la necesidad podramos decir que es antes que el problema, por tanto, el problema es tal porque partimos del requisito que marcan las catorce necesidades. INDEPENDENCIA: el nivel ptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades bsicas de acuerdo con la edad, el sexo, la etapa de desarrollo en la que se encuentre cada persona. No hay que confundirlo con autonoma: capacidad fsica e intelectual que permite a la persona satisfacer sus necesidades mediante acciones que ella misma lleva a cabo. DEPENDENCIA: Estado en el cual un sujeto no tiene desarrollado suficientemente, o inadecuado, el potencial del que dispone para satisfacer las necesidades bsicas.

LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON. 1. Respirar normalmente:

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- Captar oxgeno y eliminar gas carbnico. - Enfermera: debe intervenciones. averiguar los hbitos del cliente y planificar las

2. Comer y bebe de forma adecuada: -Ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar su crecimiento, el mantenimiento de sus tedios y la energa indispensable, para su buen funcionamiento. -Enfermera: averiguar los hbitos del cliente, planificacin en la eleccin de los alimentos, teniendo en cuenta las preferencias y los hbitos alimentarios del cliente y sus necesidades. Enseanza acerca de los alimentos y de la nutricin. 3. Eliminar por todas las vas: -Deshacerse de las sustancias perjudiciales e intiles que resultan del metabolismo. Enfermera: averiguar los hbitos de eliminacin del cliente, planificacin de los horarios de eliminacin teniendo en cuenta las actividades del cliente; enseanza de ejercicios fsicos, tcnicas de relajacin conocimiento de los alimentos y de los lquidos favorables a la eliminacin. 4. Moverse y mantener una postura adecuada: -Estar en movimiento y movilizar todas las partes del cuerpo, con movimientos coordinados, y mantenerlas bien alineadas permite la eficacia del funcionamiento del organismo y de la circulacin sangunea. -Enfermera: averiguar las necesidades de ejercicio del c., planificacin de un programa de ejercicios para el cliente teniendo en cuenta su condicin fsica; enseanza de ejercicios fsicos moderados, tcnicas de relajacin y de descanso; procurar que el cliente evite comidas copiosas, tabaquismo, sobrepeso. 5. Dormir y descansar: -Enfermera: averiguar la cantidad y la calidad de sueo y reposo necesarias para el individuo; planificacin de periodos de reposo y de sueo; enseanza de tcnicas de relajacin, de medios para favoreces el sueo y el reposo, de un modo de vida regular. 6. Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:

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-Llevar ropa adecuada segn las circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de movimientos. -Enfermera: averiguar los gustos y el significado de la ropa para el cliente; enseanza del tipo de ropa requerido segn el clima, las actividades, etc. 7. Mantener la temperatura corporal: -La oscilacin normal se sita entre 36,1C y 38C. -Enfermera: a) con el calor: reduccin de alimentos en cantidad y calricos, ingesta de lquidos y alimentos fros, disminucin de los esfuerzos fsicos, ventilacin adecuada, indumentaria ancha y blanca. b) con el fro: aumento de alimentos en cantidad y calricos, ingesta de lquidos y alimentos calientes, ejercicios musculares, calefaccin, ropa gruesa. 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
o

enfermera: averiguar los hbitos higinicos del cliente; planificacin de hbitos higinicos con el cliente; enseanza de medidas de higiene:

9. Evitar los peligros del entorno: -Protegerse de toda agresin interna o externa, para mantener as su integridad fsica y psicolgica. -Enfermera: mantener un medio sano; enseanza frente: prevencin de accidentes, infecciones, enfermedades, a tener medios de expansin, utilizacin de mecanismos de defensa segn las situaciones. 10. comunicarse con los dems: -Proceso dinmico verbal y no verbal que permite a las personas volverse accesibles unas a las otras. -Enfermera: averiguar con el cliente sus medios de comunicacin: enseanza: medidas APRA mantener la integridad de los sentidos, medios de expresar sus emociones y sentimientos, etc. 11. Actuar de acuerdo con la propia fe.

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-Enfermera: expresin del cliente de sus creencias y valores; planificacin de actividades religiosas con el cliente; informarle sobre los servicios ofrecidos por la comunidad. 12. Llevar a cabo actividades con un sentido de autorrealizacin: - Las acciones que el individuo lleva a cabo le permiten desarrollar su sentido creador y utilizar su potencial al mximo: -Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; sugerir diversos medios puestos a su disposicin para realizarse. 13. Actuar en actividades recreativas: -Divertirse con una ocupacin agradable con el objetivo de obtener un descanso fsico y psicolgico. -Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente; planificacin de actividades recreativas; e enseanza de: actividad recreativa, de medios de precaucin seguros. 14. Aprender: -Adquirir conocimientos comportamientos. y habilidades para la modificacin de sus

-Enfermera: averiguar las necesidades de aprendizaje del cliente; elaboracin de objetivos de aprendizaje con el cliente; motivacin del cliente frente al aprendizaje; enseanza al cliente de: recursos, de medios para aprender; ayuda aportada al cliente durante l desarrollo del aprendizaje; verificacin con el cliente de la consecuencia de los objetivos. ENUNCIADOS TERICOS.

DEFICION DE LA FUNCION DE ENFERMERIA:

Asistir al individuo, sano o enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperacin(o a una muerte serena), actividades que realizara por l mismo si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesaria, Todo esto de manera que le ayude a ganar independencia de la forma ms rpida posible.

RELACION CON EL PACIENTE EN EL PROCESO DE CUIDAR:

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1. Nivel sustitucin: la enfermera sustituye totalmente al paciente. 2. nivel de ayuda: la enfermera lleva a cabo slo aquellas acciones que el paciente no puede realizar 3. Nivel de acompaamiento: la enfermera permanece al lado del paciente desempeado tareas de asesoramiento y reforzado el potencial de independecia del sujeto y como consecuencia su capacidad de autonoma.

RELACION DE LA ENFERMERA CON EL EQUIPO DE SALUD:

Ser una relacin de respeto y nunca de subordinacin, puede ocurrir la solapacin de las funciones de todos ellos.

EQUIPO DE ATENCION INCLUYE AL PACIENTE Y A SU FAMILIA:

Ambos participan en el proceso de cuidar modificando su participacin en funcin de las condiciones que se den en cada momento concreto. Siempre se tratara de que ambos alcancen e mximo nivel de independencia en el menor tiempo posible.

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