ACTUALIZACIÓN

Mesotelioma
B. Martín García y C.A. Quezada Loaiza*
Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. (IRYCIS). Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Mesotelioma Se origina a partir de las células mesoteliales que recubren las cavidades serosas. En el 80% de los ca-
- Derrame pleural sos el origen es pleural. El principal factor etiológico es la exposición al asbesto. La evaluación inicial de
los pacientes cuando se sospecha mesotelioma pleural maligno incluye la realización de una TC con
- Asbesto contraste intravenoso, para identificar las anormalidades pleurales y la extensión de la enfermedad. Se
debe realizar una toracocentesis diagnóstica y una biopsia pleural cerrada en el caso de la existencia de
derrame pleural. El criterio más importante para distinguir malignidad de hiperplasia reactiva mesotelial o
pleuritis fibrosa es la demostración de invasión estromal. Existen diversos factores pronósticos, entre los
que destacan el estadio TNM, el tipo histológico (mejor supervivencia en la variedad epitelial), la edad y
el estado general. Las opciones de tratamiento deben abordarse desde un comité multidisciplinar. Apro-
ximadamente el 20% de los pacientes son candidatos a resección quirúrgica.

Keywords: Abstract
- Mesothelioma Mesothelioma
- Pleural effusion Mesothelioma is a tumor of mesothelial cell origin and in 80% of cases pleura is concerned. Asbestos
- Asbestos exposure is the major cause of this tumor. In order to identify both pleural abnormalities and the extent
disease, CT with intravenous contrast is necessary in patient suspected of malignant pleural
mesothelioma. In case of pleural effusion diagnostic thoracocentesis and closed pleural biopsy have to
be performed. Stromal invasion is the major criteria to identify reactive mesothelial hyperplasia or
organizing pleuritis. The most important prognostic factors are TNM stage, histological type (the greater
variety of epithelial cells the greater survival), age and general condition of the patient. Treatment has to
be addressed by a multidisciplinary mesothelial committee. Approximately 20% of patients are candidates
for surgical resection.

Concepto viles y construcción naval. El tiempo de latencia es muy pro-

Se trata de un tumor maligno que se origina a partir de las
células mesoteliales que recubren las cavidades serosas. Se-
gún su localización, puede ser pleural, pericárdico, peritoneal
o de la túnica vaginalis. En el 80% de los casos es pleural en
origen. En todos ellos, el principal factor etiológico (70%) es
la exposición al asbesto. El asbesto es el nombre comercial
del silicato cálcico magnésico, que se utiliza en cemento, te-
jas y azulejos de piscina, revestimiento de frenos de automó-
*Correspondencia
Correo electrónico: carlosandres.quezada@salud.madrid.org
longado, apareciendo casi todos los casos tras más de 15 años
después de la exposición1.
Clasificación
La clasificación histológica fundamental incluye los tipos
epitelial, sarcomatoso y mixto, con numerosos subtipos2.
1. Epitelioide: es el más frecuente (comprende el 60% de
los mesoteliomas). Incluye los subtipos tubulopapilar, acinar
(glandular), adenomatoide y sólido.
2. Sarcomatoide: incluye el mesotelioma desmoplástico.

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3. Bifásico o mixto: con características epitelioides y sar-
comatoides.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los mesoteliomas pulmonares malignos apa-
recen en pacientes de 60 años o mayores, décadas después de
la exposición al asbesto, con síntomas pulmonares no especí-
ficos que progresivamente van empeorando. Suelen presen-
tar dolor torácico, disnea, tos, ronquera, sudoración noctur-
na o disfagia.
En ocasiones, pueden aparecer síntomas por invasión lo-
cal de estructuras vitales, como déficits neurológicos focales
por compresión del plexo braquial o de la médula espinal,
obstrucción intestinal por crecimiento a través del diafrag-
ma, hinchazón facial por síndrome de vena cava superior o
arritmias y fallo cardíaco por infiltración del corazón.
Los síndromes paraneoplásicos son raros3-7. Entre ellos
se han descrito: coagulación intravascular diseminada, trom-
boflebitis migratoria, trombocitosis, hipoglucemia, trastor-
nos neurológicos, enfermedad renal e hipercalcemia, que se
discuten en otro artículo de esta monografía.
Historia natural
En estadios iniciales, el mesotelioma maligno se presenta
como pequeños nódulos múltiples, más pronunciados en la
pleura parietal, pero que también afectan a la pleura visceral.
Cuando la enfermedad avanza, se produce una coalescencia
de dichos nódulos, y un progresivo engrosamiento pleural
que típicamente afecta a la pleura mediastínica y que en su
evolución encapsula de forma circunferencial al pulmón y se
extiende por las fisuras interlobares.
Criterios de sospecha
Además de los síntomas, la exploración física tampoco es
muy específica. En la mayoría de los casos, los hallazgos se
deben a la presencia de derrame pleural que está casi siempre
presente. Esto incluye abolición del murmullo vesicular en la
auscultación, matidez con la percusión en la base pulmonar
y expansión asimétrica durante la respiración.
Generalmente se realiza una radiografía de tórax, en pri-
mer lugar, como parte de la evaluación inicial, la cual suele
evidenciar un engrosamiento pleural unilateral que envuelve
al pulmón y que se asocia en la mayoría de los casos a un
derrame pleural. Hay hasta un 25% de casos en los que se
identifican masas pleurales o engrosamiento sin derrame.
Otros de los hallazgos radiológicos pueden ser placas pleura-
les y calcificaciones, reflejo de la exposición al asbesto o des-
plazamiento mediastínico hacia el lado ipsilateral. Solo el
20% de los pacientes tienen signos radiológicos de asbesto-
sis, con patrón intersticial bibasal.
La tomografía computadorizada (TC) aporta más clari-
dad y precisión de las lesiones, además de ser útil para la es-
tadificación.
MESOTELIOMA
Diagnóstico
La evaluación inicial de los pacientes cuando se sospecha
mesotelioma pleural maligno incluye la realización de una
TC con contraste intravenoso, para identificar las anormali-
dades pleurales y la extensión de la enfermedad.
Se debe realizar una toracocentesis diagnóstica y una
biopsia pleural cerrada en el caso de la existencia de derrame
pleural. Al analizar el líquido pleural, este suele ser un exuda-
do, frecuentemente con glucosa y pH bajos.
El criterio más importante para distinguir malignidad de
hiperplasia reactiva mesotelial o pleuritis fibrosa es la demos-
tración de invasión estromal, por lo que para el diagnóstico
son imprescindibles muestras histológicas de buen tamaño.
Si esta evaluación inicial no aporta suficiente tejido para es-
tablecer el diagnóstico, se pueden realizar biopsias pleurales
asistidas por video-toracoscopia (VATS) o toracotomía
abierta. Además, se evalúa mediante broncoscopia si hay le-
siones endobronquiales, ya que estas no suelen estar presen-
tes en el mesotelioma y su hallazgo va en contra de dicho
diagnóstico. Mediante ecobroncoscopia (EBUS), se pueden
recoger muestras de las lesiones en el mediastino y comple-
tar la estadificación por afectación ganglionar. Si esta prueba
no es concluyente, se debe realizar una mediastinoscopia.
No existe un único marcador inmunohistoquímico con la
suficiente sensibilidad y especificidad para el mesotelioma
maligno, por lo que deben evaluarse diversos marcadores in-
munohistoquímicos para hacer una aproximación diagnósti-
ca integral. Para la confirmación diagnóstica histológica, las
guías de práctica clínica recomiendan de manera consistente
la utilización de al menos 2-3 marcadores epiteliales y un
número similar de marcadores mesoteliales. La combinación
más adecuada de dichos marcadores depende del tumor con
el que se necesite realizar el diagnóstico diferencial8.
Este se debe hacer con otros procesos benignos o malig-
nos, como pueden ser las reacciones inflamatorias crónicas
como el empiema crónico organizado, engrosamiento pleu-
ral, sarcomas, metástasis o adenocarcinomas pulmonares pe-
riféricos.
La estadificación del mesotelioma incluye técnicas de
imagen como la TC. La tomografía por emisión de positro-
nes permite evaluar los ganglios linfáticos mediastínicos9,10.
Además, la resonancia magnética puede ayudar a definir la
extensión local de la enfermedad para determinar si el tumor
es resecable11. En los pacientes en los que las pruebas de ima-
gen sugieren resecabilidad, se aconseja además laparoscopia
con lavado peritoneal para detectar la afectación subdiafrag-
mática.
El sistema de estadificación TNM ha sido aceptado en el
mesotelioma pleural maligno por el American Joint Cancer
Comitee (AJCC), que se muestra en la tabla 112.
Factores pronósticos
La media de supervivencia es de entre 6 y 12 meses después
del diagnóstico13-15. La mayoría de los afectados fallecen por
extensión local o por insuficiencia respiratoria, siendo muy
pocos los que consiguen una remisión completa.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

TABLA 1
Estadio TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2017 del mesotelioma pleural maligno

Tumor primario (T)

Categoría T Criterio
Tx El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No evidencia de tumor primario
T1 Tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral con/sin afectación de
Pleura visceral
Pleura mediastínica
Pleura diafragmática
T2 Tumor con invasión de cada una de las partes de la pleura ipsilateral (parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos una de las
siguientes
Afectación de los músculos diafragmáticos
Extensión del tumor por la pleura visceral hasta el parénquima pulmonar adyacente
T3 Tumor localmente avanzado pero potencialmente resecable
Tumor que afecta todas las partes de la pleura ipsilateral (parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos uno de los siguientes
Afectación de la fascia endotorácica
Extensión en la grasa mediastínica
Solitario, foco completamente resecable de tumor afectando a los tejidos blandos de la pared torácica
Afectación no transmural del pericardio
T4 Tumor localmente avanzado, técnicamente irresecable
Tumor que afecta todas las partes de la pleura ipsilateral (parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos uno de los siguientes
Extensión difusa o multifocal en la pared torácica, con o sin destrucción de las costillas
Extensión directa transdiafragmática al peritoneo
Extensión directa a la pleura contralateral
Extensión directa a los órganos mediastínicos
Extensión directa a la columna vertebral
Extensión a la superficie interna del pericardio con o sin derrame pericárdico o afectación tumoral del miocardio
Ganglios linfáticos regionales (N)
Categoría N Criterio
NX Los ganglios linfáticos no pueden ser evaluados
N0 Sin metástasis en nódulos linfáticos
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos del hilio broncopulmonar o mediastino ipsilaterales (incluyendo el almohadillado graso de la mamaria interna,
peridiafragmático y pericárdico o intercostal)
N2 Metástasis en los ganglios linfáticos del mediastino contralateral o zona supraclavicular ipsilateral o contralateral
Metástasis a distancia (M)

Categoría M Criterio
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia
Estadificación

T N M Estadio
T1 N0 M0 IA
T2 o T3 N0 M0 IB
T1 N1 M0 II
T2 N1 M0 II
T3 N1 M0 IIIA
T1-3 N2 M0 IIIB
T4 Cualquier N M0 IIIB
Cualquier T Cualquier N M1 IV
Adaptada de Amin MB, et al12.

Se han descrito diversos factores pronósticos, entre los
que destacan el estadio TNM, el tipo histológico (mejor su-
pervivencia en la variedad epitelial), la edad y el estado gene-
ral.
Se han desarrollado dos sistemas con marcadores pro-
nósticos para el mesotelioma maligno que incluyen distintas
características de extensión de la enfermedad. Han sido de-
sarrollados por la Organización Europea para la Investiga-
ción y Tratamiento del Cáncer (EORTC) y por el Grupo B
de Cáncer y Leucemia (CALGB).
La EORTC16 incluye 5 factores pronósticos que son: el
estado general del paciente, los leucocitos en sangre (por

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1.000/mcl), la diferencia relativa de la hemoglobina en san-
gre (de 16 g/dl en hombres y de 14 g/dl en mujeres), el diag-
nóstico histológico definitivo o posible y si está presente el
subtipo sarcomatoso. El CALGB17 incluye como variables de
mal pronóstico la afectación pleural (comparado con la peri-
toneal o la pericárdica), LDH sérica mayor de 500 UI/l, mala
situación general del paciente, dolor torácico, plaquetas en
sangre menores de 400.000/mcl, histología no epitelial y
edad mayor de 75 años.
Estrategias terapéuticas
Las opciones de tratamiento deben abordarse desde un co-
mité multidisciplinar.
Aproximadamente el 20% de los pacientes pueden ser
candidatos a cirugía, con resección macroscópica completa.
Los procedimientos quirúrgicos pueden ser la neumonecto-
mía extrapleural o pleurectomía/decorticación que se limitan
a estadios precoces (estadios I-III), con limitación de la en-
fermedad a un hemitórax y al subtipo epitelial18. Tras la ciru-
gía, se suele administrar quimioterapia y/o radioterapia.
La quimioterapia, que incluye una combinación de plati-
no (cisplatino o carboplatino) y pemetrexed, ha demostrado
un aumento de la supervivencia.
Cuando existe derrame pleural, se puede realizar toraco-
centesis evacuadora para mejorar los síntomas. La pleurode-
sis o la colocación de un catéter tunelizado no debe ser el
tratamiento inicial en pacientes candidatos a resección qui-
rúrgica completa y debe limitarse en los casos no operables.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
MESOTELIOMA
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