Algoritmo diagnóstico-

terapeutico del carcinoma

broncogénico

María García Sáez

R3 Cirugía Torácica. HIC.
Algoritmo diagnóstico-terapeutico del carcinoma
broncogénico

INTRODUCCIÓN
ALGORITMO DIAGNÓSTIO
ALGORITMO TERAPÉUTICO
Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico

El CB es la neoplasia maligna más frecuente y letal en el mundo

desde 1985.

En 2000 se diagnosticaron 18500 casos nuevos es España, de

los cuales fallecieron 17308 pacientes.

Se estima que sólo el 12% de los casos diagnosticados

sobreviven a los 5 años, con una mediana de supervivencia de 7
meses tras el diagnóstico.
Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico

La escasa proporción de pacientes que logran sobrevivir (12%) son

los afortunados casos en los que es posible realizar una extirpación
quirúrgica completa.

La cirugía es el único tratamiento capaz de modificar la historia

natural del CB.

Cirugía sólo aplicable en los casos en los que en el momento del

diagnóstico el tumor aún está localizado y pueden tolerar una
extirpación completa de la lesión (20-25% de los casos
diagnosticados)).
Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico

Los más frecuentes

Carcinoma
Broncogénico
(90%)
Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico

20%

12%

11%

9%

9
%

6%

3% NÚMERO TOTAL DE INGRESOS:

3016
3%

2%

1%
 Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico

Sospecha clínica de carcinoma

broncogénico

Fibrobroncoscopia Radiografía simple de

Punción aspiración transtorácica
tórax en 2 con aguja fina (PAAF)
Revisión endoscópica de laringe y árbol traqueobronquial. Biopsia directa de lesiones endoscópicas visibles y biopsia
Indicada fundamentalmente enproyecciones
lesiones periféricas: sensibilidad (90%).
transbronquial con control radioscópico o citología del BAS en lesiones no visibles endoscópicamente.
Complicaciones: neumotórax (10-30%).
Sensibilidad: tumores centrales (90%); tumores periféricos (70%).
TAC de tórax
Radiografía simple de tórax en 2 proyecciones
Exploración básica e inicial
Diagnóst
Hallazgos radiológicos: Fibrobroncoscopia: No
ico Biopsia directa diagnóstico
TACNódulo-s
Tórax/ masa-s pulmonares. Tamaño y morfología de la lesión.
BTB
DebeLocalización de objetiva
realizarse si se la lesión:patología en la Citología
central, periférica, del BAS
segmento-lóbulo
radiología afecto.
convencional.
Atelectasiaprecisa
Determinación parcialde
o completa pulmonar. y localización de la lesión.
tamaño, características Valorar
PAAF
Derrame
Relación de lapleural.
lesión con estructuras anatómicas adyacentes.
Elevación
Valoración diafragmática hiliares
de adenomegalias porTécnicas
afectación del nervio frénico.
y mediastínicas.
quirúrgicas:
Ensanchamiento Mediastinoscopia,
hiliar yo suprarrenales
mediastínico por mediastinotomía
presencia demetástasis.
adenopatías. No
Detectar lesiones hepáticas sospechosas de
VATS diagnóstico
Toracotomía
Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico

Modalidades de tratamiento
Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico

Indicación quirúrgica

Cirugía sólo aplicable en los casos en los que en el momento del

diagnóstico el tumor aún está localizado y pueden tolerar una extirpación
completa de la lesión (20-25% de los casos diagnosticados).

Operabilidad Resecabilidad
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Indicación quirúrgica

Operabilidad: capacidad del paciente para tolerar una resección pulmonar sin que represente un elevado
riesgo de muerte o de secuela invalidante.
Resecabilidad: posibilidad de realizar la extirpación quirúrgica completa de todo el tejido tumoral, de tal
forma que la determinación de si el tumor es o no resecable se realiza mediante la clasificación TNM.
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Indicación quirúrgica. Criterios de Inoperabilidad

Generales
- Edad superior 80 años si precisa neumonectomía, salvo casos muy seleccionados
- Estado clínico general deficiente irreversible (ECOG de 2 o superior)
- Enfermedades graves e incontrolables o con mal pronóstico a corto plazo
- Negativa del paciente a la intervención

Pulmonares
- PaCO2 superior a 45 mmHg, irreversible
- Capacidad vital inferior al 45%, irreversible
- FEV1 preoperatorio inferior a 1 litro, irreversible
- FEV1 estimado postoperatorio inferior a 0,8 l e inferior al 30% del valor teórico
- Difusión pulmonar (TLCO) preoperatoria inferior al 40%, irreversible
Cardiovasculares
- Infarto agudo de miocardio en las 6 semanas previas a la intervención pulmonar
- Arritmia ventricular e insuficiencia cardiaca incontrolables
- Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del 50% en pacientes mayores de 75
años, no controlable según criterio de cirugía vascular
Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico

Indicación quirúrgica

Operabilidad: capacidad del paciente para tolerar una resección pulmonar sin que represente un elevado
riesgo de muerte o de secuela invalidante.
Resecabilidad: posibilidad de realizar la extirpación quirúrgica completa de todo el tejido tumoral, de tal
forma que la determinación de si el tumor es o no resecable se realiza mediante la clasificación TNM.
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Indicación quirúrgica. Criterios de Irresecabilidad

Invasión del mediastino
- Síndrome de vena cava superior (T4)
- Invasión esofágica (T4)
- Invasión intrapericárdica de venas y arterias pulmonares (T4)
- Invasión de la arteria pulmonar común (T4)
- Invasión cardíaca (T4)
- Invasión de la aorta (T4)
- Afectación directa del nervio recurrente (T4)
- Metástasis ganglionares mediastínicas contralaterales (N3)
Invasión de la vía aérea
- Invasión traqueal y de la carina principal (T4)
Invasión de serosas
- Derrame pleural y pericárdico maligno (M1a)
Otras situaciones
- Invasión de cuerpos vertebrales (T4)
- Invasión extensa de pared torácica (T3)
- Síndrome de Horner o afectación de paquete subclavio o plexo braquial (T4)
- Metástasis ganglionares supraclaviculares o cervicales (N3)
- Metástasis a distancia (salvo excepciones) (M1b)
- Carcinoma microcítico estadio > I
 Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico

Indicación quirúrgica. Estudio de la resecabilidad

Paciente diagnosticado de Historia clínica
CB operable Radiografía de tórax
TAC torácico
Fibrobroncoscopia

Criterios
Criterios
Criterios deirresecabilidad
de de
irresecabilidad
irresecabilidad deducibles
deducibles
deducibles dela
de de
laexploración
la
radiografía
TAC de tórax:
2P:
física:
fibrobroncoscopia:
Derrame
Invasión
Síndrome pleural
del mediastino
o pericárdico
de vena(T4) y de(M1a)
sus estructuras (T4)
cava superior (T4)
Invasión traqueal
Nódulos
Invasión
Síndrome pulmonares
de cuerpos
decarina
Horner contralaterales
(T4)vertebrales (T4)
sugestivos de metástasis (M1a) Irresecable (T4 ó M1) Resecable
Invasión de traqueal (T4)
Invasión
Disfonía (T4)extensa de pared torácica (T3)
(T1-2-3 y M0)
Derrame pleural o pericárdico (M1a)
Nódulos pulmonares contralaterales sugerentes de metástasis (M1a)
Lesiones en vísceras abdominales sugerentes de metástasis (M1b)Clínica específica de Clínica no órgano Tumor paravertebral Adenocarcinoma
órgano específica* Tumor del sulcus Carcinoma de c.grandes

Técnica diagnóstica TAC o RM cerebral RM torácica TAC o RM cerebral

específica PET-TAC

Clínica específica de órgano:

Nódulos cutáneos: punción o biospia (M1b)
Clínica
Derrame no específica
pleural de toraco-pericardiocentesis
o pericárdico: órgano: (M1a) Irresecable (T4 ó M1) Resecable
Estadioósea
> IIIa (T1-2-3 y M0)
Clínica (dolor): PET o Gammagrafía ósea (M1b)
Clínica neurológica: TAC (astenia,
Síndrome constitucional anorexia,
o RM cerebral pérdida de peso)
(M1b)
Elevación
Clínica de la (hepatomegalia,
hepática fosfatasa alcalinaalteración enzimática): TAC abdomen Estadificación ganglionar
Hipercalcemia
(M1b)
Hematocrito inferior al 40% en hombres ó 35% en mujeres)

Irresecable Resecable

Tratamiento
Tratamiento Tratamiento quirúrgico
quimioterápico radioterápico
 Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico
Indicación quirúrgica. Estudio de la resecabilidad.
Estadificación ganglionar.
Estadificación ganglionar

20-30% 5%
FP FN
PET-TAC
Positiva Negativa

Mediastinoscopia
Mediastinoscopia y mediastinotomía PAAF
transtraqueal
Videotoracoscopia

N3 N2 N1 N0

N0
Neoadyuvancia
con QT

Valorar respuesta a
QT

Quimioterapia
Radioterapia Irresecable Tratamiento quirúrgico
 Introducción Algoritmo Diagnóstico Algoritmo terapéutico
Indicación quirúrgica
Indicación quirúrgica

Por tanto, según lo expuesto, ¿en qué pacientes estaría

indicado el tratamiento quirúrgico?

En los casos que cumplen criterios de :

- Operabilidad, tanto general como de función pulmonar.

- Y resecabilidad oncológica, con posibilidad de
extirpación completa del tumor :
T1, T2, T3, T4*
N0, N1, N2*, N3
M0, M1*
 Carcinoma broncogénico. Tratamiento

TUMOR DE PANCOAST (TUMOR DEL SULCUS O VÉRTICE PULMONAR):

EstadioPor
0 definición se clasifica como T3N?M? (invasión
Tis N0 de
M0primeros arcos costales).
Si se descarta T4 (invasión de plexo braquial, vasos subclavios óCIRUGÍA
síndrome deESHorner), N2-N3 y M1: DE
EL TRATAMIENTO
Estadio IAQuimio-radioterapia>>>>>>>Cirugía>>>>>>>>>>>>Quimio-radioterapia
T1a, b N0 M0
ELECCIÓN.
EstadioSi
IBse clasifica como T4, N2-3 ó M1: Quimioterapia
T2a N0 M0y Radioterapia.
Radioterapia en pacientes:
Estadio IIA T1a, b N1 M0 Inoperables.
Rechazo del tratamiento quirúrgico.
T2a N1 M0
T2b N0 M0
Estadio IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
CARCINOMA MICROCÍTICO:
EstadioCirugía
IIIA sólo indicada en Estadio
T1,I,T2 N2 M0asociada a Quimioterapia pre y postoperatoria.
siempre
En resto de Estadios: Quimioterapia
T3 N1, yN2Radioterapia.
M0 N2: QT neoadyuvante y cirugía o
T3N1M0: Tratamiento QT-RT definitiva en función de la respuesta
T4 N0, N1 M0
quirúrgico
T4: Invasión
Estadio IIIB de carina, metástasis ipsilaterales
T4 N2 M0 T4: Invasión de estructuras mediastínicas

Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, b
RADIOTERAPIA-
QUIMIOTERAPIA.

Cirugía en M1b sólo en

metástasis
única en SNC.
¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!