APUNTE DE ESTUDIO PARA

ONCOLOGIA GINECOLOGICA
Daniela Alarcon Pozo

COMPENDIO DE CLASES, PAPERS LIBROS Y TEMAS REVISADOS DURANTE

ROTACION DE ONCOLOGIA, HOSPITAL BARROS LUCO.
Imgenes en oncologa ginecolgica : TC-RM-PET

1 ) TC: En base a Rx .
Uso de contraste iodado.
Imgenes multiplanares
Alta resolucin espacial.
Menor resolucin de contraste.
Idealmente de 16 detectores hacia arriba.
Capacidad de abarcar distintos segmentos del cuerpo sin dificultades.
Rpida adquisicin.

2) RM : No rx.
Uso de contraste paramagntico.
Imgenes multiplanares
Alta resolucin de contraste.
Menor resolucin espacial.
Adquisicin mas lenta.
Pelvis no hay movimiento respiratorio y poco intestinal imgenes ptimas.

3) PET- CT: En base a Rx .

Uso de radio farmaco.
Imgenes multiplanares.
Imgenes fusionadas PET y CT.
Capacidad de abarcar distintos segmentos del cuerpo.
Cancer cervicouterino :

- RM: excelente evaluar la anatoma .Incremento uso para etapificacin . Muy

buena para determinar localizacin y tamao. Patrn de crecimiento endo o
exoftico. Por su excelente resolucin de contraste es la modalidad de imagen
ideal para etapificacin de Cacu . Similar a etapificacin clnica en etapas
precoces . Superior a etapificacin clnica en etapas avanzadas. Superior a
la TC en la evaluacin de la extensin local.

- TC : Deteccin de metstasis a distancia en enfermedad avanzada. Su baja

resolucin de contraste no permite diferenciar neoplasia del tejido normal y
compromiso parametrial. Sensibilidad 14%-38% para invasin parametrial.
Adenopatas similar a RM . Utilidad en planos de radioterapia.

- PET-CT: Mejor rendimiento en la deteccin de adenopatas con respecto a

TC y RM. No recomendado en enfermedad local en etapificacin , pero si
recurrencia . Utilidad en seguimiento y recurrencias. Utilidad en diseo de
planos de radioterapia.

Neoplasias uterinas:

Adenocarcinoma endometrial (El ms frecuente). Y Sarcomas de tero.

Etapificacin del tumor es el factor pronstico ms importante. RM con contraste
modalidad de imagen mayor rendimiento en su caracterizacin.
 a) Carcinoma de endometrio :

- RM: Estudio de eleccin para escoger opcin de tratamiento. Detecta

invasin miometrial profunda, estroma cervical, linfonodos.

- TC : Evaluacin local limitada . Deteccin de adenopatas. Metstasis a

distancia .

- PET- CT: Adenopatas para aorticas y pelvianas. Metstasis a distancia .

Planos de radioterapia .

Neoplasias ovricas

Lesiones ovricas son frecuentes en la poblacin general. Tasa de lesiones

malignas es baja .US tv imagen inicial. Se necesita caracterizar la lesin con un
siguiente examen para intentar diferenciar lesiones benignas de malignas .Este
segundo examen es la RM con contraste.

- RM: Principal rol Especificidad diferenciar lesiones benignas de

malignas.Caracterizar lesiones indeterminadas al US. Diferencia
endometriomas de otros quistes complejos . Detecta lesiones qusticas extra
ovricas .(quistes de inclusin peritoneal, hidrosalpinx).

Neoplasias epiteliales signos de alto grado de malignidad. Lesiones qusticas

con septos, ndulos murales y proyecciones papilares. Pared y septos de
mas de 3mm ,ndulos y necrosis. Definitivamente malignos si hay
compromiso de rganos pelvianos , omento , mesenterio , ascitis o
adenopatas.
Lesiones borderline no son diferenciables por imgenes , se basa en clnica
(pctes ms jovenes , ca125 poco elevados)
 - CT: Criterios de malignidad idem RM. Etapificacin diseminacin a distancia
adenopatas, omento , urteres , hgado, ascitis , carcinomatosis peritoneal.

- PET-CT : No recomendado para diagnstico. Sin embargo es el mejor

mtodo para seguimiento y planificacin del tratamiento. Implantes
secundarios subdiafragmticos , sub hepticos y superficie serosa de los
intestinos mayor sensibilidad del PET - CT.

Neoplasias de vagina

Escamoso adenocarcinoma melanoma sarcoma.

Metstasis.

Etapificacin RM TC PET CT .Delimita planos.

Neoplasia vulvar

Principal histologa escamoso . RM mejor mtodo estadio local. Adecuada

diferenciacin de lesiones benignas de malignas. Angiomixoma bulbar simula
maligno es benigno lo detecta la RM.

CONCLUSIONES

Etapificacin local RM .
Adenopatas y metstasis a distancia TC.
PET CT adenopatas , implantes secundarios, RECURRENCIA LOCAL .
importante histologas cuello uterino , endometrio y vagina (ms
metablicos).
PET CT ovario El menos metablico es el adenocarcinoma mucinoso .
PET CT seguimiento si aparece ascitis en otros estudios , elevacin de
marcadores y sospecha de recidiva local.
PET CT valor 600.000.
RM 1 segmento 120.000.
TC abd pelvis 100.000.
EPIDEMIOLOGIA CANCER CUELLO UTERINO : PREVENCION SECUNDARIA

En medicina existen tres tipos de prevencin :

1. Primaria : evitar aparicin enfermedad ( ej. :hbitos de vida, alimentacin,

educacin, algunos frmacos, vacunas)

2. Secundaria: deteccin precoz de enfermedad, acceso screening ( ej.: Pap,

Test VPH , mamografa, antig,prostatico, otros marcadores tumorales)

3. Terciaria: oportunidad y calidad del tratamiento GES-AUGE

En cuanto a prevencin secundaria de cncer cervicouterino, lo ms probable es

que existan bastantes lagunas , ya que ha tenido muchos cambios en el ltimo
tiempo . Las alteraciones neoplsicas del cuello uterino se inician en la zona de
transformacin ( unin de ambos epitelios, glandular y escamoso) . En los ltimos
aos se ha incorporado un elemento importante, que est asociado a casi el 100%
de las lesiones premalignas, el VPH, fundamentalmente de alto riesgo.
Mortalidad del cncer cervicouterino

A lo largo del tiempo, la tasa de mortalidad por CACU a presentado un descenso

sostenido, lo cual se debe gracias al tamizaje con estudio citolgico. ( las nuevas
tcnicas podran producir un impacto, pero aun no se tiene la informacin dura que
se tiene con el examen citolgico )
Debemos tener presente, que la tasa de mortalidad se relaciona con la edad,
incrementndose de forma significativa a mayor edad de la mujer.
Una de las principales medidas para disminuir la mortalidad es incrementar la
cobertura. Esta ha ido variando , desde un 26% el ao noventa , alcanzando un
mximo el ao 2007 68% y posteriormente ha ido disminuyendo hasta 57% , lo cual
deja un vaco de mujeres que no estn incluidas en el programa y que estn en
riesgo, ms aun si consideramos otro elemento, que es la cobertura por edad. Si
observamos el grafico, veremos que la cobertura es mayor entre los 25-29 aos,
edades entre las cuales tenemos una gran concentracin de lesiones preinvasoras,
algunas de ellas pueden
regresar
espontneamente, pero al
mismo tiempo, es aqu
donde tenemos la mayor
carga de infeccin por virus
papiloma. Y sin embargo,
vemos como la cobertura
va cayendo, con la edad ,
llegando a 48% a los 64
aos. De acuerdo a la gua
clnica , a los 65 aos, se
detiene el tamizaje de las
mujeres, siempre y
cuando, la mujer tenga sus
citologas al da.

Tamizaje :
El CACU es evitable .El tamizaje debe cumplir con dos condiciones bsicas : 1) alta
cobertura en mujeres de riesgo 2) tcnica de alta precisin . Sin embargo, para que
esto sea exitoso, debe existir tambin acceso a tratamiento para lesiones pre
invasoras, y tratamientos y cuidados de alta calidad.
Estrategias de prevencin

1) PAP: ha sido hasta ahora la estrategia de prevencin bsica. Practicamente 70

aos de antigedad.
2) Nuevas tecnologas : existen muchas . Dentro de ellas tenemos la inspeccin
visual con acido actico, citologa cervical con medio liquido ( posee algunas
ventajas ) test de VPH , test de Cobas, papilo check. Etc.
La caracterstica que tienen estos ltimos elementos, que los diferencia un poco de
otros, sobre todo de los de primera generacin es que permiten adems hacer una
genotipificacion , lo cual permite identificar los serotipos de alto riesgo,
especialmente 16 y 18 . Pese a todos estos avances, lo ms importante es el
sistema de call y recall es decir, contactar a las pacientes. Podemos tener el mejor
test del mundo, pero si no se tiene a las pacientes, no sirve de nada, ya que sin
cobertura adecuada, no hay impacto en salud pblica, sin importar la tcnica de
tamizaje empleada.

De qu depende la seleccin de un
mtodo de prevencin secundaria?

Realidad local ( patlogo, agua

potable, etc)
Accesos: Visita nica o posibilidad
de recitacin
Infraestructura
Organizacin
Cuidados mdicos: Seguimiento?
Cultura
Carga de la enfermedad
Costos
Otro elemento que se debe considerar
para el tamizaje, es que el 67% de las
mujeres, no tiene un PAP previo, o no
tiene un PAP vigente, vale decir, el 67%
de las mujeres con Cancer invasor, estn
fuera del programa
Colposcopia Inspeccin con cido actico : es el mtodo ms costo efectivo,
que requiere menos infraestructura .Categoras de los resultados de la IVAA:

Un rea acetoblanca lejos de la unin escamosocilndrica (UEC) y que no

la toca es intrascendente.

Un rea acetoblanca adyacente a la UEC es importante.

Permitiria en una visita diagnostico y tratamiento , generalmente criocoagulacin o

Leep (ver y tratar). Limitaciones de la IVAA:

Su especificidad moderada lleva a gastar recursos en el tratamiento

innecesario de mujeres sin lesiones precancerosas, cuando se aplica el
esquema de la visita nica.

No hay pruebas concluyentes sobre las repercusiones del tratamiento

excesivo en trminos de salud o de costos, sobre todo en reas con alta
prevalencia de la infeccin por VIH.

Es necesario implantar mtodos uniformes de adiestramiento y control de

calidad.

Puede ser menos precisa en las mujeres posmenopusicas.

Dependiente del evaluador.

Porque sera una buena
alternativa ? Sabamos que la
historia natural del CACU
invasor , comenzaba desde
un epitelio normal , se
generaban cambios que
llevaban a una displasia leve
(NIE I) y esto tena un
continuo , que pasaba a NIE
II, NIE III , CA in situ, y CA
invasor( atraviesa membrana
basal) . Hoy en dia sabemos
que esto no es un continuo,
que existe una dinmica, la
cual se inicia con una NIE I no como lesin precursora, si no que , como una lesin
que refleja la infeccin por VPH, y que al ser esta una infeccin persistente, tiene
riesgo de transformarse en una NIE II o III. Pero a su vez, esta dinmica tiene
tambin la posibilidad de regresar, y el NIE I , dependiendo de la edad, puede tener
hasta un 90 % de regresin , en la NIE II hasta 43%, y en la NIE III hasta un tercio
de regresin. Si la lesin evoluciona, pueden transcurrir entre 10 20 aos antes
de tener un cncer.

Citologa: En los ltimos 60 aos ha sido el enfoque primario en la prevencin

Ca.Cu. Su fundamento es la identificacin de las lesiones de alto grado las cuales
al tratarse previenen un cncer invasor. Pese a su reconocido impacto , el Ca.Cu.
Continua siendo un problema de salud pblica en la mayora de los pases.

Limitaciones del uso de la citologa sola como estudio de deteccin primario:

La citologa nica tiene poca sensibilidad para la deteccin de NIE2 o

superior
Dependemos de su repeticin para aumentar la sensibilidad.
La caracterizacin de atpico inesp.(ASCUS) y LIE BG no es muy especfica
para detectar lesiones precancerosas
Resultados muy variables entre distintos laboratorios ( poca concordancia)
Deteccin deficiente del adenocarcinoma
Requiere que las mujeres se realicen estudios con frecuencia (al menos
cada 3 aos)

Citologa en medio liquido: PAP en medio lquido tiene la ventaja de que en un

mismo espcimen se puede obtener la muestra para la citologa, la tipificacin viral
y para detectar ITS. Es de ms fcil interpretacin, posee menos muestras
insatisfactorias. La especificidad y sensibilidad para la deteccin de NIE 1 + es
similar a la de la citologa convencional. Transporte y almacenamiento ms fcil
.Aumento de costo del examen: insumos y entrenamiento.

Otro elemento importante que debemos considerar, en todo orden de tamizaje de

prevencin, es que el mismo tamizaje , podra producir un dao .
Riesgos de la deteccin precoz y tratamiento: El tamizaje con citologa o VPH,
puede daar en diferentes maneras:
Resultados anormales pueden aumentar la frecuencia del examen y llevar a
procedimientos diagnsticos invasores (colposcopia-biopsia). Ocurre cuando
tenemos un test muy sensible pero poco especifico.

Estudios randomizados muestran que entre los daos de estos

procedimientos se cuenta: sangrado, dolor, infeccin, imposibilidad de llegar
a diagnostico (ej. Por muestras inadecuadas)

Los resultados alterados de los test tambin pueden tener consecuencias

psicolgicas como: ansiedad, distress y preocupacin por impacto en la salud
futura.

Existen tambin situaciones de riesgo asociadas al tto. de las anormalidades,

las cuales son inmediatas y mediatas: ej. infecciones, parto prematuro con
RN de bajo peso.

A mayor repeticin mas riesgos de dao

Tipificacin VPH
En el cncer escamoso, es
mayor la prevalencia del VPH
16, mientras que en el
adenocarcinoma, es mas
prevalente el VPH 18 .
En general, el 70% de los casos
de cncer de cuello escamoso
invasor , y hasta un 82 % de los
adenocarcinomas , estn
relacionados con los serotipos
16 y 18.
Clearence y progresin :

En un plazo de 3 aos, 50% de las infecciones PERSISTENTES progresarn

a NIE 2/3
20% de NIE 3 progresar a cncer en aprox. 5 aos
40% de NIE 3 progresar a cncer en el transcurso de 30 aos

La disminucin en la mortalidad del cncer de cuello, se ha logrado

fundamentalmente a expensas del carcinoma escamoso, sin embargo, las cifras de
adenocarcinoma se han mantenido estables. Esto nos indica que existe un
problema con la deteccin citolgica del adenocarcinoma .
Ahora bien, la mayora de las pacientes que tienen infeccin por virus papiloma, ya
sea de alto o bajo riesgo, va a eliminar de forma espontnea la infeccin. Solamente
un 10 % se convertir en infeccin persistente pasados los aos y de ellos , un
porcentaje aun menor ( 50 % de las infecciones persistente ) tiene riesgo de
progresar a NIE II O III. A su vez, el 20% de las NIE III van a progresar a cncer
invasor en un plazo de 5 aos y hasta un 40 % a los 30 aos.

Cmo integramos la citologa con la tipificacin del virus papiloma?

Hablamos de genotipificacion identificando en la muestra aquellos genotipos de alto

riesgo , peor no cual el genotipo ( identifica los 14 de alto riesgo) . Si aplicamos y
tratamos de ver cual es el impacto que tiene y colocamos como posibilidad el PAP
atpico inespecfico y mas, nos da una sensibilidad de 56, 4 % , una especificidad
bastante alta , un valor predictivo positivo bajo y predictivo negativo alto. Y
referencia a colposcopia de 2, 9 % .
Si hacemos solamente el test de VPH, tenemos mayor sensibilidad , menor
especificad y aumenta la referencia a colposcopia. Si hacemos VPH mas citologa
como triage , nos baja an ms la sensibilidad pero sube la especificidad . Y si
hacemos Citologa + VPH aumenta la sensibilidad , disminuye la especificidad, y
aumenta la referencia a colposcopia.
En base a esto, podramos decir que las mejores cifras se pueden alcanzar con la
referencia a colposcopia de la citologa convencional, sin embargo en ella , se
pierden muchas pacientes, debido a su sensibilidad .
Validacin clnica de los test de VPH: A diferencia de otros organismos infecciosos
como Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae . La infeccin por VPH no
significa enfermedad. Adems la infeccin por VPH es muy comn. Alrededor del
80% de las mujeres sexualmente activas se infectarn por VPH en algn momento
de sus vidas (no necesariamente por promiscuidad). Por lo tanto los test de VPH
necesitan ser validados clnicamente ms que analticamente.
El OBJETIVO es detectar aquellas que actualmente tienen una NIE 2 + o
aquellas con riesgo mayor de desarrollar NIE 2 + en el futuro
Para esto tenemos que tener presente que la capacidad de deteccin del test , el
numero de copias que puede detectar es una cosa, pero el impacto clnico , y el
nivel de corte apropiado que se correlaciona con enfermedad es otra. O sea, la
utilidad est dada por el incremento en la capacidad de deteccin de infecciones
que van a ser relevantes.
Existen ms de 170 test distintos para deteccin y genotipificacion del VPH.
Cualquier equipo que disponga de PCR puede cargarlo con los componentes que
permiten detectar virus papiloma . Son econmicos para el laboratorio, el problema
es que el nivel de corte no este clnicamente validado, y si un Test no est validado
mediante ensayos clnicos significativos, no hay manera de saber la significancia de
un resultado positivo y uno negativo en trminos de riesgo.
Bsicamente los test son de tres tipos: 1) hibridacin de cido nucleico (estudios
clnicos y laboratorios. Muy precisos , detectan mnimas cantidades presentes , pero
no son aplicables en la clnica, debido a su alta sensibilidad.) 2) test con seal de
amplificacin ( ej : test de captura hibrida II ) 3) amplificacin de cidos nucleicos (
cobas ABOT real time, Clark. Etc) .
La Genotipificacion ( test de ABot y COBAS ) permite detectar 14 genotipos de virus
papiloma . Tienen canales separados para 16 y 18 y un canal que determina si la
cantidad de muestra es suficiente para realizar el examen. Los 14 genotipos que
detecta son los que se han relacionad ms fuertemente con lesiones preinvasoras
y cncer de cuello.
Test de COBAS : El nico
ensayo validado clnicamente
y aprobado por la
Administracin de Frmacos y
Alimentos (FDA) que brinda
simultneamente resultados
agrupados sobre genotipos de
alto riesgo y resultados
individuales de los genotipos
de mayor riesgo, VPH 16 y
VPH 18. ( estudio ATHENA).
 EL DILEMA DEL PAP
NEGATIVO/VPH POSITIVO
Las ventajas de aadir la prueba
de VPH al Pap yacen en esta
categora conflictiva:
Incluye a todas las lesiones
pasadas por alto por el Pap pero
que indican VPH AR Positivo
Sin embargo, la mayora de las
infecciones de VPH son transitorias
y no con llevan un riesgo de
desarrollar una NIE AG o cncer.

Entonces. Que hacemos s

Los genotipos 16 y 18 del VPH identifican a un subgrupo de mujeres con VPH

de alto riesgo positivo con citologa negativa (NLIM) que se beneficiaran con
una colposcopa1*
>1 de cada 10 mujeres que son VPH 16 o 18 positivo tenan NIE 2 al inicio
del estudio a pesar de tener una citologa negativa
Las mujeres que son VPH 16 positivo corren riesgo alto e inmediato de
presentar precncer de cuello de tero
Las mujeres VPH 18 positivo parecen correr un riesgo inicial menor de
presentar un alto grado de la enfermedad, pero s corren riesgo de presentar
un precncer en el futuro.
 Las pruebas de ADN con genotipificacin integrada de VPH 16 y 18 aaden valor
mdico a los programas de deteccin adjuntos.

ALGORITMO PROPUESTO GENOTIPIFICACION

Pap ASCUS
VPH AR negativo : control 1 ao
VPH AR positivo: colposcopia y biopsia
VPH + 16-18 : colposcopia y biopsia + seguimiento intensivo

Pap Normal
VPH AR negativo: control 5-6 aos
VPH + 16-18: colposcopia y biopsia
VPH AR + (otros 12) : control 1 ao, si positivo VPH AR colposcopia

Test de Cura Es aquel que se hace con genotipificacion a los 6-12 meses de
tratamiento de la paciente ( conizacion) . 60 % negativas a 6 meses, 95% a los 12
meses.
Actualizaciones en el uso de vacunas para virus papiloma

La infeccin por VPH es claramente la infeccin mas frecuente del tracto

reproductivo de hombres y mujeres. No cabe dudas, de todas las ITS, es lejos la
mas frecuente. Es fuente de abundante patologa en ambos, hombres y mujeres. Y
dentro de esta abundante patologa incluye una amplia variedad de canceres, y es
ah donde se hace factor relevante, porque pasamos de un mbito infeccioso a un
mbito neoplsico. Sin embargo, y esto es claro, la mayora de las infecciones que
se producen en el tracto genital de hombres y mujeres, son asintomticas y auto
limitadas en el tiempo, es decir, la inmensa mayora de las infecciones,
independiente del genotipo viral involucrado son de tipo transitorio, hablamos de
transitorio aquellas que duran menos de 24 meses, y la inmensamente mayora se
resuelven en forma espontanea. Sin embargo, cuando la infeccin pasa de
transitoria a persistente, los genotipos que estn involucrados en esa infeccin
persistente son los que tienen alto riesgo de ser neoplsicos, fundamentalmente el
genotipo 16 y 18, lo cual puede conducir a una enfermedad pre invasora, y si esa
enfermedad pre invasora no es tratada de forma adecuada, posteriormente a un
cncer.
Este virus tiene una particularidad; tiene una capside, protena del exterior, esta
cubierta, que son las protenas L1 y L2 que son las que tienen que ver con el
estimulo antignico del virus. Y en su interior la doble hlice de DNA, que tiene los
genes de replicacin que se clasifican fundamentalmente en estos genes Early
que son del 1 al 7, siendo L6 y L7 los oncogenes del virus. Entonces tenemos un
virus con una protena de la capsula, que es el antgeno y un DNA adentro que es
el infectante y que es el con potencial neoplsico.
Xavier Poch, fue el que descubri que la relacin entre cncer de cuello uterino y el
virus papiloma; es la ms solida que existe en la epidemiologa de las neoplasias y
en general de muchas enfermedades. Si uno se fija que la lnea de base de
referencia siempre es 1. Fumar cigarrillo y cncer de pulmn tiene un riesgo relativo
de 10, algunos virus de la hepatitis y cncer de hgado tiene un riesgo relativo entre
20 y 100 y la relacin de riesgo relativo entre virus papiloma 16 y 18 y cncer de
cuello uterino sobrepasa el riesgo relativo de 500, eso hace que sea causa efecto,
no existe cncer de cuello uterino sin infeccin por virus papiloma. Esa es hoy en
da nuestra postura. Indudablemente la inmensa, inmensa mayora de las
infecciones por virus papiloma jams van a terminar en una enfermedad neoplsica,
pero es el paso indispensable para llegar a ella.
Claramente la prevalencia de virus en el mundo es altsima. El riesgo de adquirir
una infeccin por VPH a lo largo de la vida es de un 60-70 % para hombres y
mujeres sexualmente activos. Y la prevalencia es diferente dependiendo el rango
etreo. La prevalencia en mujeres menores de 25 aos es de 1 cada 4, es decir, 1
de cada 4 mujeres sexualmente activas menores de 25 aos son VPH (+). Y va
disminuyendo la curva como una J invertida, acercndose a valores cercanos al 10
% al final pero con una prevalencia si uno hace un corte en la poblacin general al
menos el 10% de la poblacin general es VPH (+), por lo tanto, es una cosa
tremendamente prevalente.
Ahora, no da lo mismo cual es el tipo viral que uno tiene, hay 15 tipos que se asocian
a los canceres de cuello uterino y a otras 8 neoplasias, siendo el 16 y 18 los mas
importantes y le siguen en importancia el 31, el 33, 45, 51 que son algunos de los
otros virus que se han descrito que proporcionalmente tambin influyen. Existen
tambin los virus de bajo riesgo, que son fundamentalmente el 6 y el 11, que
tambin son importantes en lo que es patologa y morbilidad y que tambin son
prevenibles con vacunas y que estn asociados a sobre el 90% de lo que es la
enfermedad condilomatosa de los genitales externos. Por lo tanto, hay virus
relacionados a enfermedades benignas, condilomas y virus relacionados con
enfermedades neoplsicas como son los virus de alto riesgo.

Entonces, decamos que el 80-90% de las pacientes presentara una infeccin

transciente y eliminara el virus en un plazo de 12 a 24 meses, probablemente los
virus de bajo riesgo se eliminan ms rpido y los virus de alto riesgo pueden persistir
mas. Y en esta enfermedad transciente no existe transformacin celular de ningn
tipo, vale decir que lo que ocurre aqu es una presencia del virus en la clula pero
extra nuclear, por lo tanto la informacin gentica de la clula es la propia y se va a
multiplicar con su propia informacin gentica y no va a tener ninguna mutacin
posible. El problema se genera cuando la informacin gentica se modifica. La
modificacin se produce, cuando se integra el DNA viral a la clula del husped y
eso se da en la enfermedad persistente por los virus de alto riesgo. Es un factor de
riesgo, no es una obligacin, es decir el hecho de tener una enfermedad
persistente con un virus de alto riesgo no obliga a la enfermedad neoplsica pero,
si la predispone.
La persistencia es un paso necesario pero, no suficiente para el desarrollo de la
lesin de alto grado o de un cncer. El paso necesario es la integracin del DNA
viral en el DNA de la clula.
Que hace ese fenmeno de integracin?. Fundamentalmente dos vertientes, por
un lado, el oncogen E6 lo que har es inactivar la p53, al inactivarlo se pierde la
supresin tumoral y por otro lado tambin se inhabilita la protena reguladora del
rabdomiosarcoma Y eso genera una activacin del ciclo celular y un mecanismo de
proliferacin vale decir, se pierde la muerte celular programada y se activa la
proliferacin y eso har que ese clon empiece a proliferar y a manifestarse como un
clon netamente neoplsico
Se ha demostrado que los genotipos 16 y 18 son responsables de 2/3 o ms, 70%
al menos, de los canceres de cuello uterino, y esto es importante por que el 16 y 18
son los dos que estn disponibles en las vacunas que estn hoy en da en el
mercado. El 99,7% de los canceres de cuello uterino tienen marcadores (+) para
virus de papiloma y ese 0,3% son falsos negativos, es decir, todos tienen
marcadores.
De 100 infecciones, 90 son transitorias, de esas 90, 10 persisten y 30 evolucionan
a NIE III, y de esas un cncer. Vale decir, de aproximadamente 100 infecciones por
virus papiloma de alto riesgo termino teniendo un aproximadamente un cncer (el
1%). Por lo tanto, el cncer es un resultado muy poco comn de una infeccin muy
comn.

Cules son las enfermedades relacionadas con el virus del papiloma?

Claramente las verrugas genitales, con el VPH 6 y 11. Lesiones pre invasoras de
vulva, vagina y cuello uterino, fundamentalmente con VPH 16 y 18. La lesin
invasora de vulva, vagina y cuello uterino tambin con el VPH 16 y 18. Cncer de
ano, el cncer de pene, algunos canceres de boca y faringe, la papilomatosis
larngea del RN, la papilomatosis respiratoria recurrente fundamentalmente en
recin nacidos y afectando con virus de bajo grado. Y hay algunas publicaciones
que hablan que cncer de mama, cncer de pulmn, cncer de colon, cncer de
esfago pudieran tener tambin algn rol la infeccin por los virus, pero no hay
ningn elemento de certeza en estos estudios.
Con respecto a VPH y Cncer, alrededor del 12% de los canceres de oro-faringe
son VPH relacionados, 3% de los canceres de boca, 90% de los canceres de ano,
40% de los canceres de vulva y vagina, 40% de los canceres de pene y el 100% de
los canceres de cuello uterino, claramente estos ltimos son los mas frecuentes y
los 100% relacionados, por eso es que es aqu donde se obtiene un impacto mayor
y todos los estudios de costo/efectividad van destinados a disminuir la enfermedad
neoplsica de cuello. Pero en ese mismo mbito, se produce todo este rebalse de
beneficios hacia esa patologa.

Que es lo que ha pasado con la campaa de vacunacin en el mundo?

La campaa de vacunacin, comenz el ao 2006, el 1% de los pases del mundo
vacunaba. Fue aumentando paulatinamente 14%, 21%, 23%. En el 2015 el 34% de
los pases vacuna, lo que son alrededor de 67 pases en el mundo los que tienen
vacunacin. Eso genera alrededor de 115 millones de mujeres vacunadas, 60% de
los programas son organizados y son la mejor forma de hacer vacunacin y el 40%
restante es lo que se considera vacunacin por oportunidad, en que la paciente
consulta de manera espontanea por la vacuna y no por ejemplo, por un programa
escolar.

Composicin y caractersticas de la vacuna

Compuesta por las partculas del 16 y del 18, estas son altamente purificadas, para
que no tengan DNA y no infecten a nadie ( , partculas like virus) y se ensamblan
a un sistema adyuvante. El inmungeno mas el sistema adyuvante generan una
respuesta inmunolgica fuerte y sostenida en el husped , Este fenmeno de
inmunizacin a travs de la vacuna hace una gran diferencia con lo que es la
infeccin natural por el virus, porque en la infeccin natural, la respuesta inmune del
husped es bastante dbil y esto se da fundamentalmente por que la exposicin del
virus se hace en el epitelio del cuello o en el epitelio de la vagina con muy poca
vascularizacin y por lo tanto, hay una escasa exposicin del antgeno al sistema
inmunolgico, muy distinto a un antgeno preparado con un presentador de
antgeno, inyectado intramuscularmente a una zona muy vascularizada que genera
una respuesta inmunolgica mucho mas fuerte que la de la infeccin natural.
La proteccin es mediada o entregada a travs de anticuerpos neutralizantes: el
anticuerpo neutralizante circula por el torrente sanguneo y exuda hacia el epitelio y
cuando se producen escoriaciones que son muchas veces secundarias al coito, se
produce la entrada del virus y este es neutralizado directamente por el anticuerpo y
con eso se evita el efecto patgeno de la infeccin. Este es el efecto fundamental
de la vacuna.
Hoy en da existen 3 vacunas, pero bsicamente 2 estn siendo comercializadas,
salvo en Estados Unidos y algunas partes de Canad donde ya se est
comercializando la vacuna Nonavalente.

Ahora bien, reordemos que , la reduccin en la mortalidad por cncer de cuello en

el mundo, en los ltimos 50 aos es atribuible a los programas de tamizajes,
basados en la citologa exfoliativa ; 50% de los canceres diagnosticados ocurren en
mujeres que nunca se han practicado un PAP y otro 10% en aquellas sin tamizaje
en los ltimos 5 aos. Los programas de pesquisa ms exitosos actualmente en uso
en el mundo, evitan hasta un 70% de las muertes por este cncer.

Como mejorar lo obtenido hasta ahora? CACU, de una enfermedad oncolgica

a una infecciosa .:
 Similitudes y Diferencias
Existen dos vacunas y
en nuestro Pas, existen
las dos vacunas
licenciadas. Existe la
vacuna tetravalente, que
es la GARDASIL
(Americana) , para el
virus 6, 11, 16 y 18 y la
vacuna Bibalente, que
es una vacuna Europea
hecha en Blgica
llamada CERVARIX,
que tiene los genotipos
solo 16 y 18. Tiene un adyuvante un poco diferente que ha explicado algunas de las
diferencias entre las dos vacunas. Las dos estn licenciadas bsicamente en
esquemas de tres dosis, 0 - 2 y 6 meses para la vacuna tetravalente y esquema de
0 1 y 6 meses para la vacuna bivalenteEficacias cercanas al 100% para los tipo
virales vacunales, reacciones adversas similares
Bivalente produce ttulos mas altos para los VPH 16 y 18 mayor respuesta contra
estos virus podra generar mayor duracin-
Tetravalente proteccin contra 2 genotipos no oncognicos responsables del 90%
de las lesiones condilomatosas impacto desde el punto de vista de salud Pblica.

En Chile, la vacuna tetravalente esta licenciada para ser ocupada en nias y en

mujeres entre los 9 y los 45 aos, la vacuna bivalente esta licenciada para mujeres
a partir de los 9 aos en adelante, sin limite de edad para arriba. La vacuna
tetravalente, est licenciada para ser utilizada en hombres, no as la bivalente. Los
seguimientos ya son un poco mayores a lo que salen aqu van cercanos a los 9-10
aos.
Inmunogenicidad: Todas las adolescentes y mujeres jvenes no expuestas
desarrollan respuesta de anticuerpos despus de tres dosis. La respuesta es
mxima despus de la tercera dosis y disminuye gradualmente hasta estacionarse
a los 24 meses. Los niveles de anticuerpos son 10 veces mayores a la infeccin
natural. Ambas inducen respuesta de memoria mediada por clulas B. Ambas
inducen niveles mayores de anticuerpos en mujeres menores de 15 aos.
(Estimacin: anticuerpos anti HPV 16 y 18 permanecern detectables sobre niveles
de infeccin natural al menos 20 aos en mujeres vacunadas a los 15 a 25 aos)
Proteccin cruzada (93%) : Proteccin cruzada se refiere a la prevencin de
infeccin o enfermedad causados por VPH diferente a los vacunados .Las vacunas
VPH fueron diseadas para proteger contra los tipos incluidos y no contra otros. La
proteccin cruzada es biolgicamente posible. Administracin de GARDASIL o
CERVARIX en mujeres jvenes genera algn grado de proteccin cruzada .Sin
embargo es menos potente y consistente que la de los tipos vacunados. Los datos
sugieren que adems podra ser de menor duracin. La proteccin cruzada existe
para ambas vacunas para una porcin de mujeres naiv .Es difcil de comparar ya
que pueden co-existir mas de un genotipo en una lesin. Determinar quin est
causando la infeccin es muy problemtico. Adems los estudios ensayan
diferentes poblaciones y diferentes mtodos clinicos y de laboratorio. La relevancia
clnica y duracin de la proteccin cruzada es desconocida.
Espectro clnico de las enfermedades relacionadas con el VPH en los hombres

Verrugas genitales
Neoplasia intraepitelial del pene (NIP) y carcinoma
Neoplasia intraepitelial anal (NIA) y carcinoma
Algunos cnceres orofarngeos (de lengua, amgdalas, faringe y paladar
blando)

Vacunacin

Cumplir con un esquema de 3 dosis en adolescentes es un reto : Las

coberturas ms altas se alcanzan en programas de vacunacin en las
escuelas. Muchos programas nacionales de vacunacin no alcanzan a tener
altas coberturas para reducir significativamente la carga de enfermedad. Hay
una necesidad de contar con un esquema fcil de implementar y ms
asequible para los programas de vacunacin tanto a nivel oficial como
privado.

Recomendacin CAVEI octubre 2012

Vacunar solo nias

Aplicar vacunacin en colegios para maximizar cobertura
Evaluar factibilidad econmica de vacunar ms de una cohorte de
nias entre los 9 y 13 aos
 Aplicar 2 dosis de vacunas meses O y 12 y vigilancia para decidir 3
dosis a los 60 meses

Eficacia y Equivalencia Inmune (Puente de inmunogenicidad): Eficacia ha

sido evaluada y demostrada en mujeres de 15-25 aos. Criterios de
evaluacin de la eficacia: CIN 2+ / Infeccin persistente. Estos criterios
requieren examen ginecolgico invasivo , no posible en nias <15 aos.

En esta poblacin la eficacia es inferida basado en equivalencia inmune

(puente de inmunogenicidad). Equivalencia inmune: si la respuesta inmune
en la poblacin de 9-14 aos de edad no es inferior a la de la poblacin de
15-25 aos, la eficacia puede ser inferida para 9-14 aos de edad. Este
principio es independiente del esquema de dosis.
Esquemas alternativos:

En Vietnam 0 2 6 meses vs 0 3 9/ 0 6 12/ 0 12 24

Niveles de anticuerpos despus de la tercera dosis son similares
Niveles de anticuerpos previo a la tercera dosis eran mayores cuando
mayor era el intervalo entre la primera y la segunda dosis (influencia
de la edad)
Nace la posibilidad de esquema 0 12 en dos dosis

Lo que viene

Vacuna Nonavalente 6 11 16 18 31 33 45 52 58. En la revista verde de

obstetricia y ginecologa de junio, la recomendacin que est haciendo el
colegio americano para vacunar: vacunar con la nonavalente, hombres y
mujeres de 12 a 13 aos y con tres dosis.
Estudio Fase III evaluar eficacia seguridad e inmunogenicidad en mujeres
15 - 26 aos comparando con tetravalente
EUROGIN 4
Conclusiones

Las vacunas son altamente eficaces en prevenir las lesiones preinvasoras de

cuello uterino NIE 3+ y AIS en pacientes naiv al VPH
Eficacia de casi 100% a las lesiones por VPH16/18
Las vacunas son altamente eficaces en la prevencin de la enfermedad
condilomatosa en hombres y mujeres.
El impacto que la vacuna tenga sobre la enfermedad invasora solo podr ser
observable en el tiempo.
La poblacin debe sin lugar a dudas mantenerse en tamizaje y no pensar
despus de vacunarse que esta cubierta con todo, porque con la vacunacin
de hoy en da estoy solo cubriendo el 70% de los casos.
Es una oportunidad nica de educacin, se propicio que si uno vacunaba a
las niitas lo nico que se iba a lograr sera una liberacin sexual. Lo que se
ha visto es que si se aprovecha la instancia de la vacuna para generar una
instancia de conversacin, padres, hijos, profesores y alumnos sobre
educacin sexual es un momento muy propicio y facilitador de la situacin.
Se deben validar con seguridad los nuevos esquemas de vacunacin. Pero
sin lugar a dudas se abre la oportunidad de intervenir y erradicar a una
enfermedad que mata a 280 mil mujeres al ao. Como dicen se muere una
mujer cada dos minutos por cncer de cuello del tero y aqu est la
herramienta para evitar esto.
Es tica y polticamente inaceptable no establecer un programa de
vacunacin contra el virus papiloma, (esto lo dijo Mark Kein, que es un
investigador americano en una conferencia en Santiago el 2012, que eran
tiempos en que no haba vacunacin y por lo tanto esta frase era
tremendamente valida. )
Eficacia variable en el total de lesiones 43/93%...
Impacto en ICC ser observable solo en el tiempo
Interpretacin y manejo de una citologa positiva

El cncer cuello uterino es evitable

-Vacunacin/ Educacin
-Tamizaje: citolgico/viral
- Acceso a tratamiento para lesiones preinvasoras e invasoras.
- Tratamientos y cuidados de alta calidad.

Sin embargo cada dos

minutos muere una
mujer por cncer de
cuello : Nuevos casos
por ao: ~ 500,000,
Muertes por ao: ~
270,000. El cncer
crvicouterino es la
sexta causa de muerte
por cncer en la mujer
chilena.

La reduccin en la mortalidad por cncer de

cuello en el mundo, en los ltimos 50 aos
es atribuible a los programas de tamizajes,
basados en la citologa exfoliativa 50%
de los canceres diagnosticados ocurren en
mujeres que nunca se han practicado un
PAP y otro 10% en aquellas sin tamizaje en
los ltimos 5 aos.
Programa de prevencin cncer cervico uterino

Esta basado en la toma del Papanicolaou cada 3 aos focalizado en mujeres entre
25 y 64 aos, junto con asegurar la oportunidad y confiabilidad del examen citolgico
y el tratamiento de los casos detectados. Busca disminuir la tasa de mortalidad e
incidencia por cncer invasor, a travs de la deteccin en etapas preinvasoras y de
tratamientos adecuados y oportunos (Ministerio Salud Chile)1998.

Definicin de PAP positivo y sospecha clnica

Definicin de PAP Positivo

PAP sugerente de Cncer Invasor

PAP sugerente de neoplasia intraepitelial I, II, III
Primer PAP Atpico
a) sugerente de lesin de Alto Grado
b) PAP Atpico Glandular
Segundo PAP informado igual o mayor a PAP Atpico Inespecfico

Definicin de Sospecha Clnica

Visualizacin a la especuloscopa de una lesin exocervical

proliferativa, sangrante y/o friable.

Slo mediante un manejo ptimo de las citologas positivas, se manifiestan los

beneficios de un programa de deteccin precoz. El 31% de las NIE II/III provenene
de citologas sugerentes de LIE de alto grado ; 70% provienen de las otras citologias
positivas, por lo tanto Debemos estudiar toda citologa +.
Implicancias clnicas de una citologa atpica escamosa

Atpico de significado incierto ASC US 5 a 17% de riesgo de LIE de alto

grado NIE II/III.

Atpico que no descarta una LIE de alto grado (5-10% de todos los atpicos)
ASC H 27 a 40% de riesgo de LIE de alto grado NIE II/III.

Riesgo de invasor : 0,1 a 0,2%

Atpico de significado incierto : La mayora de las mujeres con ASCUS NO tienen

NIE II/III o cncer invasor, pero el nmero de citologas atpicas es tan alto que se
transforma en la principal fuente de diagnstico de NIE II/III (39%) . Mujer ASCUS
VPH(+) aumenta la posibilidad de diagnstico de NIE II/III:
RR aumenta 12 a 25 veces
17.9% NIE II/III en primera evaluacin
8,8% en los siguientes 2 aos

Manejo:

Citologa : Repetir la citologa a los 6 meses, si es ATIPICO o mayor referir a

colposcopa, si es negativo repetir en 12 meses. ( Riesgo que implica la
perdida de seguimiento). Logra con una tasa de referencia del 67% el
diagnstico del 95.4% de los NIE II/III.

Colposcopa : tericamente debera identificar todos los NIE II/III. Es

operador dependiente
Tipificacin viral : si es positiva a colposcopa. Logra con una tasa de
referencia del 53.1% el diagnstico del 92.4%% de los NIE II/III.

Manejo de un Atpico que no descarta

LIE de alto grado (ASC-H): La opcin
recomendable es la Colposcopa y
tratamiento segn hallazgos.
Implicancias clnicas de una citologa sugerente de una LIE

LIE DE BAJO GRADO 15 a 30 % representan una lesin histolgica

mayor. En Chile 15% son NIE II y 5% son NIE III .

Manejo : Colposcopa Si la biopsia es positiva tratamiento segn hallazgos.

Si la biopsia no confirma NIE , es aceptable seguimiento citolgico a los 6 y
12 meses o la tipificacin viral a los 12 meses.
El 83% son + para VPH de alto riesgo.
Legrado : aceptable cuando satisfactoria y preferido si insatisfactoria o sin
lesin. See and treat NO

LIE DE ALTO GRADO 80 a 85% tienen NIE II/III en Biopsia. 1 a 2% tienen

un carcinoma invasor.

Manejo: Colposcopa con biopsia dirigida con o sin estudio de canal es el

manejo recomendado en una mujer con una LIE de alto grado. Si la
colposcopa y canal son negativos.--> Reevaluar la citologa inicial (falso (+)
?) la colposcopa y las biopsias versus escisin (DCCH).
80 a 85% tienen NIE II/III en Biopsia. 1 a 2% tienen un carcinoma invasor.
SEE and TREAT. Estudios basados en repetir citologas o de tipificacin viral
son inaceptables

CONCLUSIN

Conocer el riesgo de enfermedad subyacente NIE II/III para cada tipo de alteracin
citolgica
ASCUS 5 a 17% (aumenta a 25% si son VPH +)
ASC-H 27 a 40%
LSIL 20 a 25%
HSIL 80 a 85%
Todo PAP + debe ser derivado a una unidad especializada para su estudio
colpo/histolgico dado su potencial de enfermedad subyacente de acuerdo a una
estrategia predeterminada.
MANEJO TERAPEUTICO EN LA NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL

El propsito final del tratamiento de la NIE es evitar el CA invasor, generando la

menor morbilidad y de la manera ms costo-efectiva. Una alteracin citolgica, por
s sola, no justifica ni respalda un tratamiento. El tratamiento en la NIE, se plantea
frente a un diagnstico definitivo:
- Para la LIE de B-G: Concordancia de Pap, Colposcopa y biopsias.
- Para la LIE de A-G y Adeno Ca in situ: Estudio histolgico seriado del cervix.
y no ante la biopsia del PAP (de un NIE II, III ni Adenocarcinoma in situ). Sino
una vez hecho el procedimiento de escisin de toda la ZT (zona de
transformacin), por lo tanto podemos hacer un estudio seriado de ese cuello
del tero, no una biopsia por puncin ( o sea post cono) . Ah recin podemos
hablar de cul es el manejo adecuado y definitivo de una NIE AG.

Factores gravitantes para la eleccin del tratamiento son:

- De la lesin: Grado, tipo histolgico y extensin.
- De la paciente: edad, factor fertilidad, patologa uterina (?), etc.

Procedimientos teraputicos

Procedimientos ablativos o destructivos: Reemplazo del epitelio afectado por

otro con carctersticas normales: 1) Criocoagulacin (N2O),
2)Electrocoagulacin, 3) Laser (Vaporizacin)

Procedimientos escisionales: Reseccin de toda la ZT y parte del canal, para

un estudio histolgico seriado. Primariamente diagnstico. En el 90 a 95% ,
resulta ser el tratamiento definitivo de la NIE

Biopsia Escisional con Asa Radioquirrgica (BEAR- LEEP-LLETZ)

Conizacin quirrgica o en fro. (Puntos de Krebs)
Amputacin cervical (Puntos de Stundorf)
Conizacin con Laser (corte y vaporizacin)

Histerectoma total (abdominal o vaginal).

CARACTERISTICAS DE LA LIE DE BAJO GRADO (NIE I o VPH): La NIE I no es
una neoplasia intraepitelial propiamente tal, es la expresin morfolgica de la
infeccin viral (VPH). Si uno viera una clula, la diferencia entre la NIE I con la NIE
II y III, es que en la NIE I, no hay integracin del virus al ncleo de la clula, por lo
tanto, cuando el virus desaparece esa clula mantiene su informacin gentica y va
a evolucionar como una clula normal. Por el contrario en la NIE II y III ya hay
integracin del DNA del virus al DNA de la clula, por lo que esa integracin va a
generar una mutacin y esa mutacin va a perdurar en el tiempo aunque esa
paciente haga el clearence del virus, y esa es la gran diferencia.
La NIE I es un diagnstico poco reproducible, tanto en el PAP como en la
colposcopa e histologa. Hay grandes variaciones entre patlogos y colposcopistas
frente al diagnstico de NIE I. Esto ha sido estudiado porque al tomar una paciente
con biopsia de NIE I y esta se le muestra a otros patlogos, la concordancia no es
muy alta. Cuando en el estudio ALTS se consult a patlogos expertos, menos del
50% fueron refrendados como tal, 40% se reportaron como normales y 12% fueron
elevados a NIE II o III.
Presenta heterogeneidad en los tipos virales asociado: VPH-16 (26%,el ms
comn); 31,51,53 (10%); 6 y 11 (12%, B.R.) en comparacin con La LIE de AG que
presenta distribucin ms homognea (predominio de 16 y 18) Su status de ploida
nuclear, es variable. En el CIS la poliploida es una condicin dominante.

Manejo clnico:

Es importante la certeza diagnstica y el descarte de una lesin mayor. Grandes

variaciones entre patlogos y colposcopistas
frente a diagnst. de NIE I. Diagnstico poco
reproducible.
Opciones vlidas segn cada caso:
- Seguimiento y control: mujeres jvenes
- Trat. ablativo (Crio): Lesin persistente
-Trat. Escisional (cono): duda de lesin
mayor. La Tipif. VPH no es una ayuda
importante

Criocoagulacin cervical: Crionecrosis con xido nitroso. Es un procedimiento

que casi no se usa, porque se usaba para las NIEI que hoy en da se observan; se
puede usar para NIEII pequeo en mujeres jvenes. Es recomendable realizarlo en
el perodo postmenstrual. La criosonda o tips congela el tejido a -20grados C.
Tiempo 3 a 5 minutos. Un halo perifrico de 2-3 mm, obtiene destruccin de 7mm
profundidad. Metronidazol vaginal, evita infeccin de la escara. Indicaciones:1) NIE
I persistente (Pap, Colposcopa y Biopsia) con Rp. de canal negativo .2) NIE II focal
(Colposcopa satisfactoria), menos del 25%, Rp canal negativo. 3) Concomitancia
de lesin benigna extensa y sintomtica.

LIE DE ALTO GRADO (NIE II-III): MANEJO

Metodo de eleccin Biopsia Escisional con Asa Radioquirrgica (BEAR, LEEP o
LLETZ). El procedimiento clave del tratamiento
de una paciente con patologa preinvasora es la
escisin con reseccin de todo la ZT y parte del
canal para un estudio histolgico seriado.
Razones de esta preferencia: Mtodo sencillo,
barato, confiable, rpido, informa diagnstico
definitivo. Conserva anatoma y funcin del
cervix Precauciones:
1) No realizar durante embarazo 2) Pedir HCG
(-) en amenorreas fisiolgicas. 3) Tratamiento
previo de PIP y cervicitis. OBJETIVO 1: Obtener
diagnstico definitivo (Descartar una lesin
invasora oculta, subclnica o microscpica. Establecer el exacto grado y
extensin de la LIE. Resolver la duda en una D.C.C.H. ) ; 2: Curacin de la
lesin (93% en premenopusicas)

El cono debe realizarse de acuerdo al paciente que tiene en frente. Si le vamos a

hacer un cono a una mujer de 28 aos con una NIEIII, en que se ve toda la lesin y
la colposcopia es saticfactoria y sabe que no tiene lesin en el canal; en esa
paciente hay que hacer un cono que es casi una moneda ms que un cono, es
plano, que es el cono que va a tener menos repercusin en su futuro reproductivo,
fundamentalmente en el impacto de tener un parto prematuro o un RN de bajo peso.
Por el contrario, si tenemos que hacer un cono en una paciente de 45 aos que
tiene una colposcopia insatistactoria y un legrado (+),a esa paciente le conviene un
cono de base angosta, pero bien profundo en el canal, para tener informacin
fidedigna de todo lo que est pasando. Por lo tanto, el cono tiene que ser diseado
de acuerdo al hallazgo colposcopico, de acuerdo a las caractersticas de la lesin y
de la paciente en particular.
Pacientes jvenes base ancha y poca profundidad, pacientes de mayor edad, base
angosta y mayor profundidad.
El cono que usamos hoy da es con escisin, con haza electroquirugica, antes
usbamos cono quirrgico, que distorsionaba mucho la anotoma del tero y
alteraba el futuro reproductivo de las mujeres; un tiempo se hicieron amputaciones
cervicales; y la conizacin con lser, la verdad es que no tiene ninguna ventaja y es
mucho ms cara y difcil que el cono con Asa.
Cuando uno hace una escisin por asa, y esto hay que tenerlo claro, hace un
procedimiento diagnstico, donde busca descartar una invasin detrs, NO es un
procedimiento teraputico, sino un procedimiento diagnstico para descartar una
lesin invasora.
Cuando se hace un asa bien hecha y se saca toda la ZT de acuerdo a la tcnica, se
fulgura el lecho y los bordes; en un porcentaje alto (>90%) en el seguimiento
posterior se comprueba que la lesin despareci por completo y la escisin se
transform en el tratamiento definitivo de la paciente, pero esto sucede cuando uno
tiene un seguimiento negativo, no al momento de hacer la escisin sino 18 meses
o 20 meses despus del procedimiento, cuando se da de alta la paciente.
En Chile, una vez hecha la escisin , se hace un seguimiento citocolposcpico; las
guas muchas veces dicen que se puede hacer cotesting o un PAP a los 6 y 12
meses o una tipificacin viral a los 12 meses y ah sobre el 50% de las pacientes ya
han eliminado el virus siendo esas pacientes las que tienen menos riesgo de
recurrir.
Lo que nosotros hacemos es la escisin y la controlamos cada 6 meses y cuando
tienen 3 controles negativos las damos de alta.

Tcnica cono Leep

Sala de procedimiento en ambiente quirrgico. Va venosa. Instrumentos
teflonados. Oxmetro. Anestesista cercano.

sia: Lidoc. 1%, en 4 cuadrantes (A.local sola o con sedacin)

en 1 corte coneiforme o en varios. El canal con asa de

10mm. (cow-boy hut)
La fulguracin de los bordes es para permitir que la cicatrizacin sea pareja, y que
a la colposcopia quede visible la unin escamocolumnar a futuro y siga siendo
colposcopia satisfactoria.
La fulguracin del lecho es hemosttica. Ahora, la fulguracin del lecho y los
bordes, le genera adems que muchas pacientes que tienen mrgenes (+) en la
seccin, esos mrgenes queden eliminados o tratados por la fulguracin. Si se
fulguran el lecho y los mrgenes, se tienen 6 o 7 mm ms de zona tratada. Por lo
tanto una paciente que tiene mrgenes (+), no siempre va a demostrar persistencia
de la lesin.

Ventajas del procedimiento: 1) Sencillo, rpido y seguro. Bajo ndice de

complicaciones intra y postoperatorias. 2) Material obtenido para estudio de la NIE,
es satisfactorio y suficiente. 3) Ahorra personal y horas pabelln. 1 operador y 1
tcnico en un box de procedimientos 4) Terminaron las listas de espera para
conizaciones. Se puede cumplir con las GES ( antes cono frio) 5) Mnimo efecto
sobre fertilidad futura. Conserva anatoma y funcin 6) Puede ser repetido 2 y 3
veces si el caso lo requiere.

COMPLICACIONES DE LOS METODOS ESCISIONALES

Conizacion en frio y amputacion: (9 a 20%) : 1) Cervicorragia intra y

postoperatoria 2) Estenosis cervical 3) Infecciones locales y plvicas 4) Fertilidad
comprometida 5) Distocia cervical durante el parto.

BEAR (LEEP, LLETZ)

1) Complicaciones mayores( 0.5%) a) Cervicorragia (hospitalizacin y
transfusion): 0,1 a 0.5% b) PIP agudo (ATO): 0.1 a 0.3% c) Lesin intestinal
intraoperatoria (laparatoma) . 0,1%.

2) Complicaciones menores. (3 %) a) Cervicorragia intraoperatoria (punto de

sutura), 0.2 a 0,5 % b) Cervicorragia tarda leve (taponamiento ambulatorio),
0.5 a 2% c) Infeccin local o plvica leve (antibioticos), 1 a 2%

Complicaciones obsttricas.: Estan probablemente sobrevaloradas, todo lo que se

dice de partos prematuros, de RN de BPN, estan especificados bsicamente en el
cono frio antiguo (muestra bibliografa del 2008);
Desde hace tiempo que se demostr que la conizacin con LEEP o LLETZ se
asocian con un leve aumento del parto de pre termino, mucho menor que el cono
frio o la vaporizacin con lser y la crioteropia, no tienen ningn efecto sobre esta
complicacin.
La verdad es que si uno hace conos planos sin mucho canal, el impacto sobre el
parto prematuro es despreciable. Por lo tanto, la complicacin obsttrica futura debe
estar presente en nuestra mente, pero aqu estamos frente a una paciente que hay
que tratarle la enfermedad actual y hay que hacerlo correctamente, lo anterior no
debe ser una limitante.

NIE en la adolescente y mujer joven

La regresin es muy frecuente en este grupo (13 a 20 aos). Hasta un 91% en LIE
de BG. Tambn es esperable en LIE AG (NIE II). El blanqueo viral (clearence del
VPH) es muy alto en adolescentes y mujeres jvenes. La infeccin es fugaz y
transitoria. El riesgo de CA invasor en este grupo, es cercano a 0. See & treat, es
inaceptable en adolescente con Pap de LIE AG. En la adolescente, se recomienda
un manejo expectante frente a PAP con LIE BG, frente a biopsia de NIE I y tambin
ante algunas NIE II.
El tratamiento de observacin es aceptable, pero hay que hacer una colposcopia en
la NIE II. La NIE III es mejor tratarla en mujeres menores de 24 aos

NIE en la embarazada

Riesgo de progresin de NIE II o III a Ca invasor, durante el embarazo, es mnimo.

Frecuente regresin de las NIE en el control postparto El tratamiento de la NIE
durante el embarazo tiene alto ndice de complicaciones y de persistencia. La nica
indicacin de tratamiento de una Neoplasia cervical es el CA invasor.
Se plantea un control citocolposcopico y tratamiento diferido al puerperio tardo. La
resolucin del parto no est influida por el diagnstico de NIE. La va del parto
depende de las condiciones obsttricas. Lo que se hace es una visualizacin
colposcpica entre la semana 28 o 30 y despus controlarla al final del puerperio;
la conducta es absolutamente expectante.
Si vamos a estudiar una paciente con una citologa alterada es distinto, es una
paciente con PAP alterado. Le hago una colpo, si no tiene signos de invasin, no
tomo biopsia, ya que si no tiene signos de invasin mi conducta no va a variar para
nada durante la gestacin. Por lo tanto, si la colposcopia, que es ms difcil en la
embarazada, no muestra signos de invasin se maneja con control; si la paciente
tiene una lesin de bajo grado, la controlo en el puerperio; si tiene una lesin de alto
grado, se le hace uno o 2 controles durante el embarazo y se diagnostica en el
puerperio.

EL ADENO-CA IN SITU (AIS)

Incidencia es baja: 1.25 x 100mil vs 41 x 100mil del CIS escamoso. Se ha observado

un incremento de 6 veces en 10 aos. Las carctersticas del CIS escamoso no
aplican en el AIS.
Problemas :
Colposcopicamente cambios minimos o inaparentes. (Las imgenes son
mas bizarras, menos especificas y es fcilmente confundible con patologa
benigna)
Ubicacin la lesin puede estar alta en el canal y uno puede no
encontrarla, adems es frecuentemente multifocal con puentes entre medio
del tejido sano.
Mrgenes cuando son (-) en biopsia escicional no dan certeza de
extirpacin total (por la caracterstica de multiforaldad nombrado
anteriormente)

El tratamiento de eleccin para l AIS diagnosticado por estudio seriado (cono), con
paridad completa es la HT por cualquier va. El manejo conservador solo se plantea
ante una enferma que quiera preservar la fertilidad.. La necesidad de conservar
fertilidad, plantea un manejo especial.

Opcion de manejo conservador

AIS ocurre con frecuencia en mujeres que deban preservar la fertilidad. Este
diagnstico debe darse en un estudio seriado del crvix.
La recurrencia/persistencia (4-9%) post cono por multicentricidad de la
lesin, es ms alta que cuando hay una lesin escamosa.
Los mrgenes resultan ser en un buen ndice predictivo pero no
necesariamente es absoluto.
En caso de bordes (+) o con Rp con NIE o AIS, debe repetirse la biopsia
escicional (recono) si va a mantenerse en observacin. Se recomienda Rp
simultneo del canal. Entonces en lesin escamosas el margen (+) se
controla. En AIS el margen (+) va a recono inmediato.
 El seguimiento de una paciente que va a tratamiento conservador debe ser
estricto y prolongado en la UPC (o por especialista calificado); incluye PAP
(citobrush o PAP B-L), colposcopia, Rp de canal, VPH- ADN, es decir busco
por todos lados que si la lesin persiste la podamos encontrar.

EL SEGUIMIENTO EN LA NIE

1. Despus de un procedimiento ablativo o escisional (LIE de BG y AG)

3 controles colpocitolgico (el primero lo hacemos a los 4 meses y

luego cada 6 meses), esto es lo que dicen las guas nacionales.
Recuerden que cuando una paciente llega a la UPC, a los 30 das
tiene que tener el diagnostico hecho, luego a los 30 das tiene que
estar tratada, entonces ya nos demoramos 2 meses desde que le
hicimos el cono, a los 4 meses le hago el 1 control, luego a los 6
meses el 2 y luego a los 6 meses el 3 as que a los 18 meses esa
paciente puede estar de alta.
Revaluacin ante cualquier alteracin significativa (PAP y /o colpo)
Egreso de la UPC con informe para consultorio referente.

2. Interpretacin de bordes quirrgicos positivos:

Concepto heredado de la conizacin en fro, no aplicable a la BEAR.

Aos 70 y 80: La persist/recurr. Bordes (+): 22%. Bordes (-): 3%
En la BEAR la fulguracin de bordes y lecho, cambia resultado final.
El seguimiento colpocitolgico ofrece seguridad
Borde (+) en canal. Peri o postmenopusica. Adherencia dudosa.

3. Despus de Histerectoma: continuar control anual con Pap en cpula. 1 a

7% de VAIN en seguimiento a largo plazo.
HISTERECTOMIA EN LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

Indicaciones:

NIE residual histolgico, en paciente sin deseos de fertilidad .PAP anormal,

por s solo, no es argumento suficiente. Esta es la gran indicacin de sacar
el tero en patologa preinvasora, es decir, yo hago un seguimiento, la
paciente tiene un PAP alterado, le hago de nuevo una colpo, le tomo una
biopsia y me sali una NIE. Esa paciente tena una NIE y ahora recurri; si
tiene deseos de fertilidad la reconizo; si no tiene deseo de fertilidad le saco
el tero. Esa es la gran indicacin de HT, en NIE; (NIE residual post cono sin
deseos de fertilidad)

Cervix anatomicamente no conizable. Estudio previo de canal .En raras

ocasiones nos encontramos con esto, son pacientes de mayor edad, que han
tenido sinequias, que el cervix no es conizable y que la nica manera de
llegar al diagnstico es sacndoles el tero

Patologa uterina benigna (mioma, prolapso,etc.), no autoriza omitir estudio

completo de la NIE. No hay que saltarse el estudio completo de la NIE,
porque cuando uno le saca el tero a estas pacientes en un 3% de los casos
se encuentra en forma incidental, un informe de carcinoma invasor. As se le
hizo una histerectoma simple y nos quedamos cortos con el tratamiento y la
vamos a tener que llevar a terapia con radio quimio.

La tcnica operatoria debe considerar el mango vaginal (1 a 7% de VAIN )

Adeno CA in situ, en pacientes sin deseos de fertilidad: Frecuente lesin

residual y/o con NIE, en piezas operatorias.(13-44%). Seguimento poco
confiable.

NIE III, extensa, con bordes de seccin (+) en el cono y sin inters en
conservar fertilidad
TRATAMIENTO DE LA NIE: CONCLUSIONES UTILES

Las evidencias disponibles sostienen un manejo conservador de la LIE BG,

mediante el seguimiento. Las terapias ablativas pueden utilizarse en las NIE I
histolgicamente persistentes.
En las LIE de AG, la Biopsia Escisional, prcticamente sin complicaciones, permite
lograr un diagnstico definitivo (tarea 1aria) y en el 95% de los casos un tratamiento
suficiente (tarea 2aria).La persistencia de una LIE post escisin, no significa una
falla del mtodo.
El tratamiento del AIS es la histerectoma, pero es posible un manejo conservador,
repitiendo la conizacin y con un seguimiento estricto.
En el embarazo, si la evaluacin y controles han descartado una invasin, el estudio
y el tratamiento de una NIE, se posterga al puerperio tardo.
CANCER CERVICOUTERINO

El tratamiento del cncer cervicouterino vara de acuerdo a la etapa clnica y

consiste en ciruga radical, radioquimioterapia o quimioterapia neoadyuvante
seguida de ciruga
La principal ruta de diseminacin es lnftica con un rango variable de 5 a 30% en
estadios iniciales( hasta un 15% en los de resolucin quirrgica) y de 34 a 71% en
estadios avanzados. Los linfonodos (+) son el principal predictor de sobrevida global
y recurrencia Sin embargo, la etapificacin continua siendo clnica y si bien , esto
es bastante exacto en la extensin local de la enfermedad, puede representar
pobremente la diseminacin regional.
La otra va importante de diseminacin es la extensin por contigidad,
fundamentalmente hacia la vagina y los parametrios. Es mas raro hacia la cavidad
uterina y por cercana en etapas mas avanzadas puede comprometer vejiga y recto.
La diseminacin vascular es bastante poco frecuente en esta neoplasia.

Cual es la evaluacin pre

tratamiento adecuada?
Examen plvico
cuidadoso (comit)
Hemograma funcin
renal
Cistoscopa y
Rectoscopa SOS
TAC de Abdomen y
Pelvis/RNM
PET/PET-CT
Planificar tratamiento vs.
etapificacin

RMN Y CT : tiles para ver enfermedad plvica: tamao tumoral, compromiso

estromal, extensin parametrial. Presentan una acusiosidad similar en el
diagnstico de ganglios PA macroscpicos con una tasa de falsos negativos de 20
a 50%.
PET: para evaluar enfermedad ganglionar ms sensible y especifico que CT y RNM.
(presenta una sensibilidad mayor 38-86%)

*Ganglios Para-Articos en enfermedad localmente avanzada Comparando LX P-

A / PET-CT:
Pacientes imgenes negativas: 12% tienen histologa positiva
Cuando P(+) y PA(-) 22% son positivos a la histologa
29% de las pacientes con imagenes + en PA son negativas a la histologa

Entonces, la RMN y el escner son tiles para ver enfermedad plvica: tamao
tumoral, compromiso estromal, extensin hacia los parametrios, vejiga o recto. Pero
el PET/CT es muy sensible para evaluar enfermedad a distancia,
La RNM y el escner en la evaluacin de enfermedad, presentan un rendimiento
similar, en el diagnstico de ganglios, principalmente paraarticos macroscpicos.
La tasa de falsos negativos es bastante alta (20 a 50%), sobre todo en los ganglios
mas pequeos. Un porcentaje importante de los ganglios positivos en cncer,
cncer de cuello y en cncer de endometrio en particular, son ganglios de menos
de 1 cm, que habitualmente en este tipo de examen no son pesquisables.
El PET/CT presenta una sensibilidad mayor; puede llegar incluso a un 86%, pero
sin lugar a dudas tampoco es un examen perfecto.En el estudio previamente
mencionado, realizado ao 2011, demuestra que las pacientes con imgenes
negativas tienen un 12% de histologa positiva, es decir cerca de un 12% de falsos
negativos. Cuando los ganglios plvicos son (+) en el PET/CT y los paraarticos (-
); nos da una tasa de falsos negativos de un 22%, es decir 22% son positivos a la
histologa. El otro problema que tienen son los falsos positivos, una vez que capte
el examen no necesariamente sean histolgicamente positivos , esto se ve en un
29% de las pacientes con imgenes positivas en paraarticos, que son negativas a
la histologa. Por tanto si bien son elementos de juicio que nos pueden ayudar,
tienen un margen de error no despreciable.

Cuando uno enfrenta a una paciente con un CaCu tiene 2 posibilidades de

tratamiento, estas son el curativo y el paliativo. El tratamiento curativo puede tener
2 modalidades, quirrgica y no quirrgica. Esta puede ser cirugia exclusiva o ciruga
acompaada de Radioterapia (RT) o Radioquimioterapia (RQT). Las modalidades
no quirurgica son fundamentalmente la RQT , como el principal pilar y en algunos
casos la RT exclusiva y en otros casos espues de la RQT puede hacerse cirugia,
por lo tanto existen muchas combinaciones teraputicas aplicables.
 1) Tratamiento Quirrgico exclusivo :

Ca Cu. Etapa I y II
Tumores preferiblemente
de pequeo volumen.
Mujeres jvenes
(conservar funcin ovrica)
Pacientes sin patologa
grave asociada.
Paciente preferentemente
delgadas.???
Sin antecedentes de EIP
antiguos o reciente
peritonitis

Justificacin del tratamiento quirrgico:

Porcentaje de curacin elevado
( hasta 90%) y similar a otras
terapias.
Incidencia baja de
complicaciones.
Evita accin de radioterapia en
tejidos sanos.
Conserva la funcin ovrica.
Conserva mejores condiciones
para actividad sexual.
Tiempo de tratamiento
(resolucin corta)
La clasificacin que mas usa en el mundo es la clasificacin de PIVER para las HTM
totales y su radicalidad. Se clasifican en:
PIVER I o extrafacial.
PIVER II: ampliada o de TeLinde.
PIVER III: Radical tradicional o de Wetheim.

Todas estas pueden ir acompaadas de colpectoma superior y de linfadenectoma,

tanto de los territorios plvicos y/o paraarticos.

Cuando uno habla de histerectomas con cierto grado de radicalidad, a lo que se

esta refiriendo es fundamentalmente a la reseccin del parametrio, tanto el lateral
como el posterior. En una HTM tipo I se extrae el tero por fuera de la fascia. En
una HTM tipo II se reseca la mitad proximal del parametrio, para lo cual se libera
(tuneliza)el urter y se reseca el parametrio desde el urter hacia el tero adems
del 1/3 o 50% proximal del uretosacro. En la HTM radical tipo PIVER III, una vez
tunelizado el urter, es decir liberado completamente en su trayecto plvico, se
reseca el parametrio lateral, casi pegado al plano seo y casi pegado atrs en lo
que es el ligamento uterosacro. La ciruga de Wetheim- Meiggs, es la radicalidad
mas la linfadenectoma plvica. A nivel del plano vaginal se puede resecar mas o
menos, segn el grado de compromiso vaginal que exista.

Existe otra clasificacin. La de QUERLEU-MORROW, que es bastante similar a

PIVER pero tiene algunas diferencias. Se clasifican en 4 tipos las HTM radicales:
- Tipo A, que corresponde a la tipo I de PIVER.
- Tipo B, que corresponde a la tipo II de PIVER.
- Tipo C, se divide en 2 : C1 y C2. Bsicamente C1 es la HTM tipo III, pero que se
hacen algunos pasos con el fin de preservar la inervacin de la paciente, para tratar
de desfuncionalizar lo menos posible la vejiga y el intestino. Por lo tanto es lo que
se llama una preservacin nerviosa en la HTM radical. La C2 es la equivalente a
Wetheim.
- Tipo D o lateralmente extendida la cual es una ciruga muy poco usada, en la cual
no solamente se reseca el parametrio, si no que adems los vasos hipogstricos,
vasos pudendos y en algunos casos los vasos obturatrices; resecando casi hasta la
tabla sea misma. Es una ciruga tremendamente agresiva, que tiene pocas
indicaciones.
Estas cirugas pueden ser con manguito vaginal o sin este, con linfadenectoma
plvica, por va laparoscpica o abierta.
LINFADENECTOMA.
Cuando uno habla de linfadenectoma en Cncer de Cuello Uterino y los territorios
que va a abarcar: El limite superior son las iliacas comunes y el limite inferior es el
nervio obturatriz. En muchas ocasiones no solo se saca del nervio obturatriz hacia
arriba si no que de este hasta el piso de la fosa obturatriz, por lo tanto por debajo
del nervio. Se resecan tambin los territorios interiliacos que son aquellos que estn
entre las iliacas comunes. Los territorios de las iliacas internas y los territorios de
las iliacas externas, siendo este el limite lateral. Entonces el limite superior son las
iliacas comunes, el lateral las iliacas externas y el inferior la fosa obturatriz. Al final
considerando todos estos grupos paralelos y los iliacos uno solo, existen 11 grupos
ganglionares, que se resecan en una HTM radical con linfadenectoma plvica
completa : Iliacas comunes (2) ,Interilacos (1) , Ilaca interna (2), Ilaca externa (2)
y Fosa obturatriz (2). En una linfadenectoma plvica completa uno pretende que
por lo menos hubiesen 30 ganglios, para tener seguridad de que la linfadenectoma
esta reflejando lo que realmente esta ocurriendo en el territorio ganglionar. En base
a lo anterior, segn el estadio se ofrecern los diferentes tipos de tratamiento

ESTADIOS CACU

Estadio I
Los estado I, que son los que bsicamente se tratan con ciruga. El principal
problema que tiene es que concentra una variedad amplia de tumores, lo que hace
que se vaya subdividiendo porque tienen implicancias pronosticas y teraputicas
distintas.
El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino. No se debe tomar
en cuenta la extensin al cuerpo uterino. El diagnstico de los estadios IA1 y IA2
debe hacerse a partir de los exmenes microscpicos de un tejido extirpado,
preferentemente un cono, que rodee la lesin entera.
Estadio IA MICROINVASOR: Cncer invasor identificado a travs de un
examen microscpico nicamente. La invasin se limita a la invasin del
estroma medida con un mximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de
extensin horizontal.
Estadio IA1: La invasin medida en el estroma no supera 3 mm de
profundidad y 7 mm de dimetro.

Estadio IA2: La invasin medida en el estroma est entre 3 y 5 mm de

profundidad y no supera 7 mm de dimetro.
 Factores pronsticos para compromiso ganglionar, recurrencia y muerte
profundidad de la invasin estromal
compromiso linfovascular (factor de pronstico adverso, que implica
un riesgo aumentado de compromiso ganglionar y recurrencia)
volumen tumoral
confluencia de brotes
status de los mrgenes de seccin

Estadio IB: Las lesiones clnicas se limitan al crvix, o las lesiones preclnicas
son mayores que en el estadio IA. Toda lesin macroscpicamente visible
incluso con una invasin superficial es un cncer de estadio IB.

Estadio IB1: Lesiones clnicas de tamao mximo de 4 cm.

Estadio IB2: Lesiones clnicas de tamao superior a 4 cm.

El IB1 es el limite de la enfermedad precoz. Del IB2 en adelante, forman lo que se

llama enfermedad localmente avanzada. Marcan el limite de la ciruga exclusiva y
la asociacin con RQT.

Si uno tiene compromiso mas all de la membrana basal de menos de 1mm, la

posibilidad de tener ganglios plvicos es de un 1%. Si uno tiene entre 1 y 3mm,
1,5%. Y si uno tiene entre 3 y 5mm, 5,6%. Por lo tanto cuando uno tiene un IA1, no
requiere explorar los ganglios. Cuando uno tiene un IA2, si requiere explorar los
ganglios. Es la primera diferencia en el enfrentamiento de un IA1 y un IA2. La otra
diferencia la genera el compromiso de espacios linfovasculares. Ha sido
controversial en el tiempo y no forma parte de la definicin, pero si influye en el
manejo de las pacientes. Actualmente se considera un factor de pronstico adverso,
que implica un riesgo aumentado de compromiso ganglionar y recurrencia.
Es decir un IA1 con compromiso de espacios linfovasculares, se comporta en todo
distinto a un IA1 sin compromiso de espacios linfovasculares.

*****El 5 es como un numero mgico siempre que hay algo que tiene ms de
5, siempre se hace alguna otra cosa en oncologa. Ej: Cuando hay mas de 5%
de posibilidad de que haya ganglios plvicos positivos, la indicacin es hacer
una linfadenectoma
Tratamiento:

Resumiendo, cuando uno tiene una paciente con un IA1 debe hacer una
histerectoma total extrafacial (PIVER I) o A de QUERLEU. El porcentaje de
compromiso ganglionar es tan bajo, que no se justifica explorar los ganglios, excepto
si tiene compromiso de espacios linfovasculares, en que su riesgo aumenta un 5%
y en ese caso, se trata igual que un IA2. Si esta paciente tiene deseos de preservar
su fertilidad, el tratamiento de un IA1 es una conizacin, siempre y cuando esta
tenga mrgenes negativos. Pero si la paciente tiene fertilidad cumplida, el
tratamiento de eleccin es la Histerectoma.
Cuando tenemos una paciente con un IA2 (o un IA1 con compromiso de espacios
linfovasculares) el tratamiento es histerectoma radical limitada (PIVER II o
QUERLEU B) ms linfadenectoma plvica. Hoy en da sabemos que este es el
tratamiento estndar; pero muchas de estas pacientes no requieren diseccin
parametrial, porque tienen enfermedad microscpica, probablemente una HTM
extrafascial puede ser igual de satisfactoria que un PIVER II, aunque esta es la que
esta mas establecida en la literatura e incluso en canceres macroscpicos, limitar la
reseccin parametrial parece una buena idea. En esta etapa la afectacin linftica
va a ser de un 6 a 8%, por tanto debemos explorar los ganglios y se va a extirpar la
mitad proximal de los ligamentos uterosacros y cardinales y tratar de mantener la
vascularizacin de urteres distales y unin ureterovesical.

Carcinoma invasor estadios iniciales ( IB) : generalmente se diagnostican por

sangrado genital, la histologa habitualmente seala una LIE de alto grado o un
cncer invasor. La histologa muestra habitualmente cncer escamoso o
adenocarcinoma.

Cancer Cervicouterino Figo Ib

Lesin clnicamente limitada al cuello uterino (>Ia2)

Sabemos que un 80% son escamosos y hay un 20% de adenocarcinomas, lo que

son mas difciles de diagnosticar y se encuentran en etapas mas avanzadas. No
tienen diferencias pronosticas segn estadio o tamao. Pero a veces los
adenocarcinomas son ms difciles de diagnosticar porque estn metidos
profundamente en el canal y no se ven a simple vista. Se detectan con un tamao
tumoral ms grande. Los factores pronsticos son sin lugar a dudas el tamao del
tumor, la ubicacin y el tipo histolgico en interrogativo porque aparente los
adenocarcinomas no tienen peor pronstico. El grado de diferenciacin en el tumor
no tiene ninguna importancia pero si el status de los ganglios linfticos, que
determinar en general el pronstico de la paciente.
Si uno mira el estado IB1, cerca de un 17% de las pacientes con tumores menores
a 4 cms van a tener ganglios plvicos (+). Estas pacientes no se van a curar con
ciruga y debern ir a un tratamiento coadyuvante; lo que significa agregar
morbilidad, por tanto lo que uno tiene que hacer es tratar de intervenir
quirrgicamente a aquellas pacientes que tienen menor porcentaje de ganglios,
para que la ciruga sea curativa y no necesite coadyuvancia. Es por eso que cada
da se operan tumores mas pequeos y en los tumores mas grandes se hace
tratamiento combinado con RQT.
La etapa IB, agrupa lesiones con distinto riesgo y pronstico, por la ubicacin en el
canal, el tamao del tumor, la histologa; por tanto el tratamiento debe
individualizarse, para cada paciente.
El tratamiento del IB1 y del IIA1 (tumor en todo igual al IB1 pero con compromiso de
vagina en su 1/3 superior, es con histerectoma radical ms linfadenectoma plvica
(Wertheim-Meigs, PIVER III o C de QUERLOU).

*Linfadenectoma en Cncer de Cervix : La linfadenectoma plvica no tiene ningn

rol curativo, es solo pronstica. Cuando uno tiene tumores de menos de 2 cms y no
tiene compromiso de espacios linfovasculares, el compromiso del parametrio es
extremadamente dudoso y esto es lo que ha llevado a que en muchas partes se
vaya achicando el nivel de radicalidad si en la ciruga se enfrenta a un tumor mas
pequeo. Si se tiene un tumor que mide 10 mm, con 8 a 9 mm de profundidad
indudablemente tiene riesgo de ganglios, pero poco riesgo de compromiso de
parametrios A consecuencia del tamizaje cada vez ms mujeres se diagnostican en
etapas precoces. Linfadenectoma y parametrectoma son las principales causantes
de las complicaciones (la mayora no las necesitara). Esfuerzos para reducir
morbilidad asociada a ciruga GC .

Ganglio Centinela en Cncer Cervicouterino: Histricamente el tratamiento

de los estadios precoces consiste en histerectoma radical y diseccin
ganglionar plvica. Estos procedimientos generan un tiempo quirrgico
extenso y complicaciones como disfuncin vesical, lesiones vasculares,
infecciones, linfoquistes y otras. Hoy se podran beneficiar con
procedimientos menos radicales.
Si bien el status ganglionar no forma parte de la etapificacin es uno de los
factores pronsticos mas
importantes, por ello forma
parte del procedimiento
quirrgico definitivo, tanto
como factor pronstico,
como para determinar la
necesidad de coadyuvancia.
El riesgo de compromiso
ganglionar en etapas
precoces no supera el 15%,
por ende sobre el 80% de
los procedimientos seran
evitables.

PRINCIPIOS BASICOS

El cervix es una estructura que se ubica en la lnea media y no posee

un drenaje linftico predecible
El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe la enfermedad
metastsica desde el tumor primario
Si esta libre de metstasis todos los otros lo estarn, por ello debe ser
representativo
Si est libre de metstasis la linfadenectoma es innecesaria

Ventajas

Reduce la ciruga y sus complicaciones

Puede mejorar las posibilidades de diagnstico ya que permite la
deteccin de ubicaciones infrecuentes y por medio del ultrastaging
detecta micrometstasis (MM)
La tcnica requiere de uso de colorante y un medio radiactivo (Tecnecio) con o sin
una linfocintigrafa .Solo con azul deteccin 84% aumenta a 96% al adicionar
radiocoloides
El medio radiactivo se coloca entre 2 y 4 horas previa a la ciruga y el
colorante al inicio de la misma inyectando en tejido sano peritumoral
Se debe analizar por hemipelvis y en caso de no identificarse se debe
realizar una linfadenectomia completa ipsilateral
Todo ganglio macroscopicamente aumentado de tamao debe ser
resecado (CT/MRI)

Un 35% de los ganglios centinelas esta en los Iliacos externos, un 30% en los iliacos
internos, en la fosa obturatriz cerca de un 20% y en los paraarticos que son menos
frecuentes en un 4%.
La sensibilidad es tan alta, hasta de un 92%; con un 8% de falsos negativos y un
valor predictivo de un 95%.

Que dudas nos genera el uso de Ganglio centinela?

Cual es la tasa aceptable de falsos negativos? La tasa de falsos negativos

aceptable es de un 8 a un 10%. El problema es que los falsos negativos generan
que esa paciente no vaya a coadyuvancia y si no va a coadyuvancia termina fallando
el tratamiento. En mama por ejemplo un falso negativo tiene menos implicancia,
porque muchas veces existen otros elementos de juicio aparte de la presencia de
ganglio centinela, para determinar que vaya o no a coadyuvancia.

Cul es el verdadero rol de las micrometstasis y clulas aisladas en un ganglio

centinela? No esta claro el rol de ninguna de las dos.

Cuantos casos son necesarios? Tampoco esta estandarizado en forma global,

cuantos casos requiere un cirujano, para decir que tiene estandarizada la tcnica;
pero cada da se hacen mas la extirpacin de ganglio centinela.
Si uno hace ganglio centinela y este es positivo esa paciente no va a ciruga, sino
inmediatamente a RQT. Si es negativo no va a linfadenectoma, solo a
Histerectoma. Entonces el ganglio centinela tiene mucho valor cuando uno ya lo
tiene estandarizado y aplicado como tcnica.
Histerectoma radical

Ciruga radical y radioquimioterapia

son equivalentes. Tpicas sobrevidas
en Ib1 y IIa1 son entre un 85-90% y
65-75% respectivamente. Pacientes
con ciruga radical y compromiso
parametrial o ganglionar o invasion
estromal profunda requieren
coadyuvancia.

Indicaciones de tratamiento
coadyuvante (radioquimioterapia)
post ciruga
Alto riesgo: Parametrios ,
margen vaginal y/o ganglios
positivos
Riesgo intermedio :
Compromiso de espacios
linfovasculares, tamao y
compromiso del estroma
cervical mayor a 1/3.

Tratamiento Quirrgico CaCu Ib2

Hay publicaciones que en pacientes con un CaCu IB2 van a ciruga (HTM radical
tipo III + mango vaginal y linfadenectoma plvica y paraartica). El problema de
manejar quirrgicamente estas pacientes es que todas aquellas que tengan
ganglios positivos necesitan coadyuvancia, y esto puede ser tan alto como un 35%.
Parece poco lgico que 1 de cada 3 pacientes que uno opere, las vaya a mandar a
un tratamiento tan drstico como RQT despus de una ciruga tan radical como a la
que fueron sometidas. Solo se justificara si es que no se tiene RQT y no hay otra
arma teraputica.
Existen algunos trabajos en que las pacientes que tienen un IB2 podran ir a QMT
por 3 ciclos, achicar el tumor y posteriormente hacer una ciruga radical. QMT
neoadyuvante no ha demostrado ser mejor que RQT en enfermedad localmente
avanzada, pero es una posibilidad descrita en la literatura. Lo que si se hace en una
enfermedad localmente avanzada como un IB2 es hacer RQT previo a la ciruga,
pero esta ciruga es muy distinta a una ciruga radical. Si uno hace un protocolo de
RQT completo y despus hace una ciruga circunscrita a sacar el tero, una
Histerectoma extrafascial y a mejorar la vasculatura de la cpula, fijando el omento
y llevndolo a la cpula (Histerectoma radical tipo I SOB + omentoplasta), va a
tener un beneficio con la ciruga, que no lo tiene sin la ciruga y ese beneficio
consiste en mejorar el control local, que la paciente no falle en la pelvis generando
una cloaca o fistula recto vaginal, ambas difciles de manejar. Pero no mejora la
sobrevida de la paciente. Si yo mejoro el control local, sin agregar morbilidad se
justifica la ciruga.
Para no aumentar morbilidad hay que disminuir la radicalidad de la ciruga, por esto
se hace una ciruga extrafacial sin ninguna reseccin parametrial. La otra
herramienta que sirve, que es para aquellas pacientes en que uno hizo una HTM
extrafascial despus de la RQT y esa pieza es macroscpicamente positiva, vale
decir que no fue esterilizada por la RQT, son las pacientes que tienen mas
posibilidades de fallar, se puede agregar una segunda aplicacin de Cesio y
disminuir la falla local en esa paciente. Por tanto uno podra justificar la ciruga,
porque mejora el control local, porque da un factor pronostico que permite
determinar un grupo de pacientes que podran requerir mas RT y as mejorar su
sobrevida y control local.

En general IB2- IIA2

Radio Quimioterapia/Ciruga Post radioquimioterapia ( Justificacin: 1)

Aumento de control local. 2) Rol como factor pronstico (Recidiva 45% Pieza
+ v/s 6% Pieza 3) Calidad de sobrevida. Controversias: 1) No aumenta la
sobrevida ( estudios previos a Rt/Qt) 2) Mayor nmero de complicaciones
(depende de dosis Rt y experiencia del equipo quirrgico) )
Pacientes jvenes suspensin ovrica previa a la RT
Histerectomia radical tipo I SOB + omento
Tratamiento Quirrgico Conservador del cncer cervicouterino

Cerca de un 30% de las pacientes son menores de 40 aos y 40% tienen estadios
precoces y pueden estar interesadas en preservar su fertilidad.
Dargent: traquelectoma radical por va vaginal con linfadenectomia plvica ( LP)
43% se embarazan 49% tienen parto a termino y 15% infrtiles por factor cervical
(19% prematuridad). Aparecen otras alternativas va abdominal.

Traquelectoma Radical Conservacin de fertilidad en etapas Ia2 Ib1 (menores

de 2 cm con lmite en endocervix claro) . Adenocarcinoma???. Recurrencia 2-5%
y aumento prematurez de 3 veces.

Alternativas : Traquelectoma +linfadenectoma plvica , conizacion mas

linfadenectomia, ganglio centinela
Para Tratamiento conservador tener presente:
Edad de la paciente
Estado general
Deseos de fertilidad
Estado de los mrgenes en el procedimiento escisional
Riesgo de tumor residual y de recurrencia local
Calidad del informe anatomopatolgico
Riesgo de diseminacin ganglionar
Seguimiento en UPC

Cancer y embarazo

1 % de los casos de CaCu estn descritos en la embarazada. El diagnstico

habitualmente se da por sangrado genital o una citologa (+) que en el estudio
sugiere que puede haber alguna invasin. Recordar que si una paciente tiene
citologa (+) pero en la colposcopia no parece ser un invasor, no se le toma biopsia
durante el embarazo. Pero si se le hace una colposcopia y tiene imgenes
sugerentes de lesin invasora, se debe biopsiar.
El CaCu en embarazada requiere un manejo multidisciplinario, en el cual es
importante la participacin del radilogo, porque la RNM es un elemento
tremendamente til para determinar cual es la extensin local de esta enfermedad,
la probabilidad de tener ganglios plvicos comprometidos y en base a eso tomar
decisiones. Tienen que estar involucrados los radioterapeutas y quimioterapeutas
en las decisiones que se tomarn durante y despus del embarazo. Adems debe
formar parte el gineclogo-onclogo y sin lugar a dudas los perinatlogos que se
harn caso del embarazo.
La decisin de manejo de CaCu en el embarazo se basa en edad gestacional,
tamao tumoral, el status ganglionar y mas importante aun la decisin de la madre,
la que comandar finalmente lo que se har.
Debe ser una decisin informada.
1 trimestre Tratamiento de la enfermedad. Se puede hacer una HTM
radical con el embrin in situ o RQT para producir el bito y posteriormente
completar el tratamiento. Entonces en el primer trimestre de embarazo,
siempre que exista el consentimiento de la madre el tratamiento es de la
enfermedad.
3 trimestre Maduracin e interrumpir el embarazo.
2 trimestre Es el que genera mas controversias, probablemente la mejor
alternativa para una paciente que tiene un CaCu y est en el segundo
trimestre del embarazo es la neoadyuvancia con quimioterapia.
Probablemente Carboplatino Taxol durante el embarazo, teniendo la
precaucin que si responde a la QMT(tasa de respuesta cercana al 70%), no
tiene que ver con que vaya a desaparecer el tumor, lo importante es que se
frene o que disminuya de tamao, teniendo la precaucin de llegar lo mas
cercano a la madurez posible, ojala lo mas cercano a trmino; con la nica
precaucin que el ultimo ciclo de QMT sea 3 semanas antes de la fecha de
interrupcin del embarazo.

La va del parto tiene que ser cesrea, ya que se disminuye la tasa de recurrencias
en este caso. El parto vaginal aumenta la recurrencia y diseminacin de la
enfermedad.
Entonces en resumen, el tratamiento del CaCu en la embarazada depende de la
edad gestacional. En el I trimestre esta orientado al tratamiento de la enfermedad.
En el III trimestre, interrupcin previa maduracin y en el II trimestre la mejor opcin
teraputica es la quimioterapia neoadyuvante.
Cncer de Crvix Localmente Avanzado

En este caso , el tratamiento se basa principalmente en radioterapia y quimioterapia.

El problema: Cncer crvix localmente avanzado

12000 casos nuevos anuales (EEUU)

4000 muertes anuales (EEUU)
3er cncer ms frecuente en el mundo
HPV: principal factor de riesgo
Porqu hacemos RT: Aspectos bsicos de la RT
El target de la RT es el ADN de las clulas tumorales; existiendo 2 tipos de
daos:
1) Indirecto: dependiente de oxigeno.
2) Directo: directo sobre la molcula de ADN, que no depende de O2 pero
que es menos importante.

Es por esto que a nosotros nos gusta tratar los tumores puestos dado que estn
con mayor flujo sanguneo y por ende mayor O2. Bsicamente en CaCu usamos 2
tipos de RT:
1) RT externa (Teleterapia): Mquinas que utilizan fotones o electrones que se
dirigen al tumor desde fuera del paciente.

2) RT interna (Braquiterapia): Se ponen fuentes radioactivas dentro del cuerpo

del paciente, cerca del tumor

RT externa: usa un acelerador lineal, equipo clsico de RT, el cual esta conectado
a un enchufe que a partir de los electrones de la electricidad, los acelera, los hace
Chocar contra un metal pesado desde donde se liberan fotones que uno puede
dirigir al paciente.

RT interna, o Braquiterapia: fuente radioactiva dentro de un catter que

colocamos una cierta cantidad de tiempo cerca del tumor; esta fuente radioactiva a
Pocos centmetros de distancia genera dosis altsimas de radiacin, que ya a 5cm
son dosis muy bajas; por lo que es tremendamente. Se utiliza para terminar de
erradicar la enfermedad despus de que hicimos un curso de RT externa .

La RT lleva mas de 100 aos en la medicina donde cada vez estn saliendo mas
avances tecnolgicos que hacen que esta sea mas segura, mas efectiva y menos
toxica para los pacientes. Antes de comenzar el tratamiento el equipo de RT revisar
cuidadosamente el plan para asegurarse de que el tratamiento sea seguro y preciso.

Porqu hacemos RT: RT definitiva sin ciruga lo dejamos para los tumores
localmente avanzados, es decir, desde el IB2 hacia delante, exceptuando el IIA1
que se trata tambin con ciruga de preferencia. En el estudio Randomised Study
of Radical Sugery vrs Radioterapy for stage IB-IIA cervical cancer publicado en el
Lancer, se randomizaron 300 pacientes a ciruga radical vs radioterapia, y se
demostr que ambas opciones eran similares en cuanto a la sobrevida.
Que pasa si hacemos junto a la RT, Quimioterapia?

Hay 4 estudios randomizados que evalan el agregar QT junto con la RT vs RT sola

En pacientes con tratamiento no quirrgico: En todos los estudios hubo un beneficio
de sobrevida para la rama de RT+QT vs RT sola; y recordemos que RT sola ya era
equivalente a ciruga, por lo tanto, esto incluso oncolgicamente podra ser superior
en las pacientes con tumores mas avanzados, pero no hay una comparacin directa
de ciruga vs RT+QT.

Fue tal el impacto de estos estudios publicados a fines de los aos 90 que el NCI
de Estados Unidos emiti una alarma a la comunidad mdica de que el agregar QT
A la RT mejora la sobrevida; y esto fue en febrero 22 de 1999. Desde entonces, el
Estndar en los pacientes que tienen cncer de crvix localmente avanzado es RT
Con QT.

RT adyuvante : En el estudio de Peters en pacientes post operados de alto riesgo

(anatoma patolgica que evidencia bordes positivos, ganglios comprometidos o
enfermedad parametrial), 243 pacientes bien balanceados por grupos, que muestra
que agregar RT+QT vs RT, en estos pacientes post operados muestra un beneficio
En la sobrevida global. Hay otro estudio sobre los pacientes en los que la indicacin
de RT no es muy clara despus de una ciruga (los criterios fueron bsicamente si
tiene compromiso linfovascular, si tiene invasin del tercio interno del cuello o si el
tumor es grande): adyuvar o no? RT o no hacer nada? (no hay QT en este estudio):
se encontr que entre no hacer mas tratamiento y hacer RT es mejor hacer RT.

Recordemos que los tratamientos de RT externa, se realizan con un marcaje de la

zona a tratar, son entre 23 hasta 35 sesiones, por lo que cada da se debe
reposicionar al paciente ( ya que hay variaciones con los movimientos diarios).
Tambin marcamos los rganos de riesgo que no queremos irradiar: cabezas
femorales, vejiga y recto. Se generan histogramas de dosis/volumen, donde
sabemos perfectamente el volumen tumoral que es el rojo, el azul el ganglionar, el
margen, el recto, la vejiga, fmur derecho e izquierdo; sabemos exactamente que
dosis esta recibiendo, que promedio de dosis, que dosis mnima, mxima y en base
a eso, con tablas que nos indican si el paciente va a tener toxicidad baja, alta,
aceptable o inaceptable.
Braquiterapia: colocacin de catteres por 5 sesiones, o sea, usualmente hacemos
2 a 3 semanales, por 2 a 3 semanas de tratamiento, y estos catteres se conectan
a una mquina que mueve una fuente; cada punto ah es una estacin donde viaja
la fuente y de acuerdo a un software de RT la fuente se queda diferentes tiempos
en cada lugar y eso nos Da una curva de radiacin. Aqu no hay margen ya que la
Fuente esta dentro del paciente y si se mueve el paciente se mueve la fuente.
Cncer de ovario epitelial

En la etiopatogenia y subtipos histolgicos, veremos que esta entidad que siempre

se pens que era de origen ovrico, la mayora no lo es. En cuanto a incidencia, el
riesgo en la vida de una mujer es bastante alto (1/70) principalmente en la 6
dcada, es el ms letal de los canceres que afecta a la mujer.

1) Etapa precoz

Riesgo en la vida: 1/70 9-17/100000 (60-64 aos) . 23% cnceres ginecolgicos

son de origen ovrico, 47% de las muertes son por este cncer 4% de los
nuevos casos de cncer ginecolgicos y 5% de las muertes.

Factores de riesgo

Aumentan: Edad, Nuliparidad (2X), Historia familiar (BRCA, Lynch II, ARID
I), menarquia temprana, menopausia tarda, obesidad y sndrome
metablico.

Protegen: Primer embarazo a edad temprana, menopausia temprana, uso

ACO, lactancia

.
Nuliparidad dada por fenmenos locales, hay un desbalance hormonal por la
anovulacin que produce un ambiente andrognico en el ovario, que favorece la
carcinognesis en el epitelio que recubre el ovario. La historia familiar. asociada a
Sd. Familiares. La menarquia temprana y menopausia tarda por un fenmeno de
ovulacin repetida, que produce ovulacin y cicatrizacin -reparacin repetitiva
produca alteracin del epitelio que favoreca el desarrollo de un cncer.

La obesidad y el Sd. metablico, esta dado por la grasa visceral que funciona en un
ambiente de hipoxia crnica por la acumulacin de grasa dentro del adipocito que
produce alteracin de su metabolismo que produce liberacin de factores
inflamatorios, por lo que actualmente la obesidad se considera un "proceso
inflamatorio crnico sostenido leve".

Los embarazos y el uso de ACO serian protectores por el hecho de inhibir la

ovulacin.

Corresponde a la 5 causa de muerte por cncer en mujeres, 2/3 de los casos son
diagnosticados en etapa avanzada. Historial natural desconocida.
Origen Diagnstico: tumor anexial

Durante examen
o US por
sntomas

Hallazgo
incidental en
estudio de otra
condicin de
salud

Durante
chequeo anual
(US no sirve
como screening)

Estudio del JAMA

2011, mostr que
US + CA 125 v/s control habitual no tenia diferencia significativa en la
deteccin de CA y muertes por CA, y tuvo una gran cantidad de Falsos (+)
que fueron operadas, de las cuales 15% tuvo complicaciones serias.

Elementos de juicio para asignar riesgo

preoperatorio.

Prevalencia
Historia
Examen fsico
Estudio de imgenes
Uso de marcadores

Prevalencia: la mayor probabilidad en edad frtil de un Tu anexial es que sea

benigno, aumenta el riesgo de malignidad antes de los 30 aos (Ppalmente. Tu
cels Germinales) y post menopausia (>50 a). Los Tu borderline se mantienen
constantes durante la vida. TU benignos son menos probables en >60 a.
Historia: Antec. de CA antes de los 50 aos y si es familiar de 1 o 2 grado, eso
determina que tenga riesgo familiar. El riesgo en pobl. general es de 1,6% (1/70) ,
si tiene un familiar de 1 grado es de 4% y 2 familiares de 1 grado de 7%.
Riesgo de cncer de ovario en portador mutacin en:
o BRCA1: 39-46% (edad
promedio diagn: 45 a)
o BRCA2: 12-20% (edad
promedio diagn: >50 a)
o MMR: 9-12% (edad
promedio diagn: 45 a)
Si antecedente Ca mama: riesgo a 10
aos de ca ovario: 12,7 versus 6,8%
(BRCA1 v/s BRCA2)
Los canceres hereditarios de ovario
corresponden a un 3 a 2 % de los
canceres de ovario. De estos, 90% de
los canceres de ovario hereditarios corresponden a BRCA I/II. 9% A MMR y 1% a
otros sndromes. BRCA 1 tiene mayor riesgo de CA ovario, casi el 50% antes de
los 45-50 a tendr un cncer. SOB es la medida ms efectiva despus de los 45
aos en esta poblacin.
BRCA 2, 1 de 5 tendr cncer despus de los 50 aos. Por eso es muy importante
saber esto, ya que a estas pacientes no da lo mismo hacer SOB y dejarlas con
menopausia precoz con sus riesgos, mas el riesgo Qx, en ellas se podr tener una
conducta mas expectante.MMR es otro marcador menos comn (9%). Si hay que
buscar origen hereditario, definitivamente debemos buscar BRCA 1 y 2. (90%)

Patrn de sntomas (Frec > 12 veces/mes inicio repentino)

o Distensin abdominal
o Dolor abdominal o plvico
o Dificultad para comer o saciedad precoz
o Urgencia o aumento en frecuencia miccional

Examen fsico: Tacto vaginal: Caracterizar: tamao del tumor, localizacin,

movilidad y sensibilidad.
benigno: mvil, unilateral, no sensible
maligno: poco mvil o fijo, bilateralidad, doloroso, ndulos fondo saco vaginal
Tacto rectovaginal *hallazgos importantes : ascitis u omento tumoral.

Ultrasonografa ( operador dependiente ) Considerar siempre que los TU benignos

son habitualmente qusticos con o sin tabiques, no vascularizados y sin ascitis. Los
TU malignos son ms bien slidos, altamente vascularizados, mientras mayor
componente solido o papilas ---->ms malo.
Debe ser descrito su tamao, ubicacion origen posible y caractersticas segn IOTA.
NO Tu anexial complejo, dado que la mayora es ovrico se debe poner Tu ovrico.
De las Simple Rules, lejos el componente solido y la presencia de ascitis son los
con mayor VPP de malignidad.Secuencia de estudio en tumor de carcter incierto,
que corresponde aprox. al 10% de los casos (p.e. GIRADS 4 o M Rules (+)), no se
debe repetir la eco si fue bien descrita y hecha por un buen operador. El segundo
paso es la RNM, (NO TAC) que permita establecer funcionalidad ovrica,
preservacin de la fertilidad, etc.

Criterios morfolgicos de Sassone (US 2D) /GIRADS

Patrn vascular (Doppler)
Informe ecogrfico : Debe incluir informacin que permita calcular score de
riesgo de malignidad:

Tamao
Localizacin: uni/bilateral
Origen posible
Grosor de los tabiques
Presencia de
excrecencias o reas
slidas internas
Patrn de distribucin del
flujo vascular
 CA -125: 80% cnceres de ovario est elevado, slo 50% etapa I. VPP
84,7%, VPN 92,4%. Identificacin correcta 77% etapa I -II; 98% etapa III-IV.

HE4: (Human Epididymis Protein 4) complementario a CA125 en el

diagnstico de tumores de ovario. HE4 se sobreexpresa en carcinoma
epitelial de ovario pero no en condiciones normales como embarazo,
endometriosis, quistes benignos de ovario, entre otras como si puede
elevarse el CA125. Utilizado como marcador nico posee mayor sensibilidad
y especificidad que el CA125

Solo en tumor mucinoso puede ser til el ca 19-9 o el CAE.

Su uso combinado aumentara sensibilidad (dg. dif. Endometriosis) Los valores de

CA125, HE4 y el estado menstrual (PRE/POSTMENOPAUSICO) son utilizados en
el clculo de un ndice de riesgo llamado ROMA (RISK OF OVARIAN MALIGNANCY
ALGORITHM). Este algoritmo diagnstico permite ESTRATIFICAR el riesgo de
hallar cncer epitelial de ovario en mujeres que se presentan con una masa plvica
distinguindolo de procesos benignos. Es importante destacar que este ndice no
tiene por objetivo reemplazar los procedimeintos diagnsticos complementarios, no
se recomienda su uso como screening ni es de utilidad en tumores mucinosos o de
clulas germinales.

Modelos predictivos

o Status hormonal/edad: pre vs postmenopusica Score de riesgo de

o Morfologa y patrn vascular (US+Doppler): malignidad ej. MRI II,
criterios de Sassone ROMA, gua ACOG
o Marcadores sricos: CA-125, HE4, OVA-1
Beneficios de asignar correctamente el riesgo :

o Reducir angustia de la paciente proporcionando un diagnstico preop.

ms probable
o Evitar operar de ms lesiones benignas o funcionales
o Tamizaje correcto y referencia oportuna para aquella mujer con alto
riesgo de cncer
o Eligir el momento y la va ms adecuada

Cundo referir a Oncologa?

Importancia de derivar lesin ovrica sugerente malignidad:

Metanlisis 18 estudios: GYO etapifica mejor a las mujeres con cncer de

ovario etapa precoz. (Impacto en indicacin correcta Qt.)

Mujeres con enfermedad avanzada, GYO ofrece mayor chance de

citorreduccin ptima con impacto en sobrevida (factor pronstico
relacionado a tto)
 Carcinognesis
ovrica

Varias teoras. Actualmente

se sabe que la inflamacin,
que est dado por ovulacin
incesante, endometriosis y la
obesidad puede afectar al
epitelio ovrico y la trompa en
particular, en forma repetida,
puede causar un cncer
ginecolgico, que afecte la
pelvis, los ovarios, las
trompas y el peritoneo. Son
todos ellos una entidad
nica, donde los peores son
los serosos de alto grado.
Esta inflamacin persistente, produce factores de crecimiento, quimioquinas,
citoquinas, las que afectan principalmente el epitelio celular del peritoneo, de la
trompa y ovarios llevando a carcinognesis. Se ha visto que el hacer salpingectomia
bilateral. reduce el riesgo a la mitad en estas condiciones.
Tipos histolgicos

Serosos Mucinosos
Endometrioide Clulas Claras
Brenner Indiferenciado
Mixtos Carcinoma intraperitoneal peritoneal

Del total de los canceres de ovario : Epitelial 80% , Germinal 5% , Estroma 7%

Metastsico 8%. Los fact. inflamatorios actan en forma sistmica, por lo que
actan sobre todas las clulas y estas se pueden modificar a una u otra estirpe, por
ejem. el seroso papilar proviene de cels. que histolgicamente provienen del muller
a ser trompa, el cels. claras de cels. que van a ser endometrio y el mucinoso a cels.
del endocervix.

El gen afectado en CA de ovario es el p53, este gen se muta, y pierde la capacidad

de detectar mutaciones , las que se acumulan y modifican el genoma. Los tumores
de alto grado, surgen en su mayora de lesiones premalignas de la trompa,(visto al
estudiar pacientes con SOB profilctico por historia familiar, vieron alteracin en la
trompa y ovario sano) ppalmente. por mutaciones del p53 y BRCA. Teora de los 2
hit, primero se altera el p53 y luego BRCA (que es segundo switch de control)
apareciendo el cncer, en los casos de historia familiar ya existe uno alterado, por
lo que al afectarse el otro gen se produce cncer en forma ms prevalente y ms
precoz.
TU de bajo potencial maligno tiene mutaciones distintas (gen BRAF, k-RAS), que
le confieren caractersticas de baja agresividad y que NO responden a la QT, por
eso se pueden manejar solo con ciruga y NO se usa QT, salvo que sufran
malignizacion y cambien a CA de alto grado. Son entidades distintas y se distribuyen
diferente en la vida.
El carcinoma endometroide y de Cels. claras, est asociado a focos de
endometriosis atpicos que evolucionan. El gen PTEN est asociada ppalmente. a
CA endometrio. Por ejemplo pacientes con mutacin ARID 1, se debe ir a buscar
alt. del endometrio/endometriosis y colon a edades tempranas, por ello se justifica
que pacientes con endometriosis se les realice SOB profilctica a las mayores de
40 aos por probabilidad de mutacin si no se conoce perfil gentico.

Tipos :
Tipo I (25%) precoz, citoreducible BPM seroso (Kras, BRAF, erbB2) BPM
endometrioide (va Wnt, PTEN, PI3K) clulas claras (activ PI3K) mucinoso
(Kras)

Tipo II (75%) avanzado, agresivo carcinoma seroso alto grado (P53,

CCNE1) endometrioide alto grado carcinoma indiferenciado
carcinosarcomas.

Grado histolgico

Mutacin del p53 es mas comn

y se acercan ms a los TU de
alto grado del tipo seroso. La
mutacin de BRAF y k-RAS
estn asociados a los TU de
bajo grado

Ya no existe G1-G2-G3. Ahora se habla de Bajo grado (G1) y Alto Grado (G2-3),
este tiene su origen en la trompa en 90%.
Etapificacin FIGO

Ovario, trompa y primario peritoneal en una sola entidad

Cada vez que sea posible definir el origen
Si no es factible: primario no designado o carcinoma seroso plvico

Vas de diseminacin

Peritoneo: ms comn (omento, intestino, diafragma, superficies

hepticas,linfticos diafragmticos, pleura)

Drenaje linftico trompa y ovario: Ligamentos infundbulo plvico,

uteroovrico, ancho.

Ganglios: iliaco externo, comn, hipogstrico, sacra lateral, pararticos (nivel

renal), ocasionalmente inguinal

Dado que el drenaje linftico afecta a los ganglios hasta la renal, la Ciruga incluye
linfadenectomia pelviana y lumboaortico hasta las renales. Slo se excluye si tiene
cirugas previas que impidan su evaluacin.

Estudio diseminacin
o US TV
o CA125/CEA
o Rx Trax
o TC/RM
o EDA/colonoscopia
o Mamografa
o Laparotoma (LPX)

US y CA125 para dg. diferencial de TU anexial RNM para evaluar reserva ovrica
y preservacin de la fertilidad.TAC para estudio de diseminacin. EDA y Colono.
cuando hay sospecha y duda si es de origen digestivo. O compromiso rectal Mx
porque ovario es el sitio ms frecuente de diseminacin del CA de mama.
Etapificacin quirrgica

o Evaluacin cuidadosa y visual de todas las superficies peritoneales

o Toma citolgico o muestra de ascitis
o Omentectoma infraclica
o Linfadenectoma plvica y parartica (nivel renal)
o Biopsia o reseccin lesiones sospechosas, adherencias
o Biopsia random goteras, diafragma, fondo saco, pared plvica
o Histerectomia total ms SOB (mayora casos)
o apendicectoma (mucinoso)

Biopsia de omento NO sirve, se debe sacar completo desde su raz en el colon. El

apndice se saca porque es ms probable que un TU mucinoso tenga su origen en
el apndice, mas que tenga mtt. del ovario.

Recomendaciones para evitar rotura tumor sospechoso: SIEMPRE

LAPAROTOMIA MEDIA :

o Adecuada seleccin de candidatas (evitar LPX si tumor muy grande

>10 cms, tumores adheridos a pared que requieran diseccin)
o El cirujano indicado para el caso especfico
o Mantener cpsula intacta, NO PUNCIONAR
o Usar y sacar por bolsa. Descomprimir dentro de ella (alternativa:
colpotoma), inspeccin una vez removida
o Si se rompe: LAVAR LAVAR LAVAR!!!!

*biopsia rpida : exactitud diagnostica 97,8%

La evaluacin clnica del tumor, NO sirve. Siempre Biopsia. VPP para TU maligno
es menor del 50% en cirujanos expertos. Importante tener un buen patlogo, con
experiencia y que haya visto muchos TU distintos
Mala ciruga

Romper el tumor y no usar bolsa Retraso en etapificacin

Puncionar Mayor nmero de metstasis en
Morcelar punciones
Hacer biopsia al tumor (solo eso) Empeora etapa original
Progresin de enfermedad
No hacer biopsia rpida

Etapificacin quirrgica: determinantes pronstico mayores

o Etapa
o Histologa y grado diferenciacin (alto vs bajo grado)
o Citoreduccin: Residuo tumoral

Etapas I C-1, I C-2 y I C-3 estn definidos principalmente para saber la probabilidad
de darle QT. Etapa IC de alto grado requiere si o si QT
Necesidad de Quimioterapia en etapa precoz

Etapa IA, IB G1, G2 bien etapificado quirrgicamente: no hay beneficio

Etapa IC, alto grado (G3): hay beneficio

Etapa II: hay beneficio

GOG 157: 3 ciclos igual que 6, salvo en alto grado (mejor 6)

En general se usa, Carboplatino y Paclitaxel . Esquema cada 21 das por 3 a 4 ciclos.

NO se usa Dosis densa (QT semanal) salvo que sea de alto grado y avanzado

Manejo conservador y cncer de ovario

Se puede conservar los ovarios en algunos casos: Son menos agresivos los que
estn confinados a un ovario, de bajo grado o borderline, que tienen origen distinto
(buen pronostico), se puede hacer ciruga conservadora.
Se debe asegurar condiciones para fertilidad, p.e. que tenga pareja, que no tenga
endometriosis y asegurar que sea bien diferenciado.
 La regla: Tumores de bajo , potencial maligno ,Germinales , Estroma gonadal
especfico. anexectoma (quistectoma) + etapificacin casos avanzados
(preservar tero).

La excepcin : Cncer de ovario epitelial invasor. 10% de cnceres de ovario

en edad frtil.

Considerar:

Deseos y probabilidad real de embarazo.

Enfermedad precoz, confinada a un ovario, con un cncer de histologa
considerada de bajo riesgo (serosa, endometrioide, mucinosa o
mesonfrica), bien diferenciado (cncer de ovario etapa IA G1).
Etapificacin quirrgica exhaustiva (incluir estudio endometrio)

Seguimiento

No se justifica second look, 50% de los casos negativos recurrirn

Clnico, (Ex: mama, abdominal, plvico, rectal imgenes segn sntomas)
CA125 (debatido. til si estaba elevado previa cirugia)
Mamografa, PAP (si conservacin del tero o ant VPH +)
Si sospecha recurrencia: eco pelviana, TACTAP, RM, PET-CT
 Frecuencia:
1-2 ao: c/3 meses .
2 a 5 aos: c/4-6 meses
>5 aos: anual

2) Etapa avanzada ( III IV )

Cncer avanzado = lo que est ms all de los ovarios. Recordar que aprox 2/3 de
los canceres se encuentran avanzados al momento del diagnstico. Recordemos
tambin que , para que una clula cancerosa de un tumor primario pase a una
metstasis se tiene que producir un proceso que se llama epithelial mesenchymal
transition, que es la transicin desde epitelio a mesnquima; las clulas no migran
si tienen polaridad tpica de epitelio, para migrar necesitan transformarse en
fibroblastos o en clulas mesoteliales o mesenquimales, y en ese escenario
despus cuando llegan a un lugar nuevo se adaptan a lo que el vecino les dice,
donde vayas haz lo que vieres entonces la clula cuando llega al otro lado dice ok
tengo que portarme de esta forma para que no me rechacen. Entonces puede haber
una metstasis que parezca otra cosa, porque se adapt al lugar donde lleg.
Hoy da se sabe que no da lo mismo donde uno tenga la enfermedad, no es lo
mismo un ganglio metastsico que el omento metastsico, biolgicamente son
distintos, y eso explica por qu un tumor borderline teniendo metstasis
ganglionares tiene mejor pronstico que un cncer de ovario avanzado al peritoneo
sin metstasis ganglionares. Eso explica el por qu un cncer de endometrio en el
cual los factores uterinos son de buen pronstico, tiene buen pronstico tal vez
mejor aun teniendo metstasis ganglionares, que uno que tiene factores pronsticos
malos en el tero teniendo ganglios positivos, porque biolgicamente donde se
inserte la enfermedad es cmo se comporta, y eso explica por qu un cncer de
mama metastsico a los huesos puede vivir 5 aos, o los de prstata, porque tiene
que ver donde se ubique la enfermedad como se comportan las metstasis, las
metstasis son distintas al tumor primario, hoy se sabe que desde que metastatizan
son distintas, desde el comienzo, por lo tanto cuando uno est tratando un cncer
metastsico est tratando una enfermedad que es policlonal en esencia.
Estudio diseminacin

US TV
CA125/CEA
Rx Trax
TC/RM
EDA/colonoscopia
Mamografa
Laparotoma (LPX) Citorreduccion

Etapificacin quirrgica: determinantes pronstico mayores

o Etapa
o Histologa y grado diferenciacin (alto vs bajo grado)
o Citoreduccin: Residuo tumoral

Citoreduccin 1:

Considerar performance status paciente

Condicin mdica
Laparotoma supra/infraumbilical: HT+SOB, omentectoma
supra/inframesoclica, reseccin intestinal, remocin implantes (diafragma,
bazo), linfadenectoma de ganglios aumentados de tamao. Idealmente
residuo microscpico

*para alcanzar residuo tumoral < 1cm, el 60% de las pacientes requiere ciruga de
abdomen superior, la cual conlleva un 22 % de complicaciones y 1,4 % de
mortalidad.
 Terapia mantencin : (
Mei, L. et als., Cochrane
Database of Systematic
Reviews 2013, 9:
CD007414)

No hay evidencia que

avale su uso con distintos
esquemas (paclitaxel,
doxorubicina, cisplatino,
R)
Metaanlisis no incluy
terapias biolgicas (ej.
mantencin con
bevazucimab, olaparib)

En ese escenario se da quimioterapia, y la quimioterapia que se utiliza es la misma

que en etapa precoz, pero aqu lleva dosis densa o quimioterapia cada 3 semanas
por 6 ciclos y si uno lo hizo muy bien , lleva quimioterapia intraperitoneal porque
tambin se ha visto que es un beneficio, (Esta ultima se utiliza muy poco, pero en
Chile hay 2 centros que lo hacen, nuevamente son los mismos que hacen la ciruga
radical, que hacen quimioterapia intraperitoneal en Chile.)
En la quimioterapia intraperitoneal la diferencia est en que hay una fase paclitaxel
endovenoso y adems hay una fase de cisplatino y paclitaxel intraperitoneal que se
dan en los das 12 y 8, o sea hay quimioterapia endovenosa y tambin
intraperitoneal. Es indicada si residuo es menor de 1 cm, sobre 1 cm hay que dar
quimioterapia endovenosa y ojal en dosis densa si es que se puede.

*****se ha asociado directamente el nivel de Ca125 con la magnitud de la ciruga,

mientras ms alto es el Ca125 ms compleja la ciruga, punto de corte 500.
Neoadyuvancia(ciruga intervalo)

Reservada a pacientes en malas condiciones o pacientes con etapa III-IV no

candidatas a citoreduccin primaria o con ciruga hecha por cirujano no
entrenado
Debe considerar ciruga intervalo en todos estos casos (luego de 2-3 ciclos)
Diagnstico al menos por citologa (idealmente biopsia) si no se opera (LPX)
Debera ser la minora (10%)
Carboplatino+paclitaxel

Seguimiento
No se justifica second look, 50% de los casos negativos recurrirn
Clnico, imgenes segn sntomas
CA125 (debatido)
Mamografa, pap (si conservacin del tero)
Si sospecha recurrencia: eco pelviana, TACTAP, RM, PET-CT

Frecuencia seguimiento: Historia

Ex: mama, abdominal, plvico, rectal
CA125 ( si elevado previa ciruga)
o 1-2 ao: c/3 meses Imgenes si sntomas (o marcador en
o 2 a 5 aos: c/4-6 meses ascenso)
o >5 aos: anual mamografa anual
PAP (si conservacin tero)

Recurrencia

Definir si es refractaria (<4 sem despus de terminar tto. inicial), Pt resistente

(< 6 meses) o Pt sensible (6 meses)
Definir si es candidata a citoreduccin 2 (Cuando respondieron bien, cuando
pasaron ms de 6 meses, fueron sensibles a la quimioterapia)
Perfil de sntomas y toxicidad previa
Reinicio Qt con sntomas o progresin por imgenes o post citoreduccin 2,
no tratar marcador.
Citoreduccin secundaria

Beneficio: si se logra eliminar toda la enfermedad macroscpica (usualmente

si recidiva es nica)
12-24 meses (mediana promedio en cncer avanzado16 meses) de intervalo
a la recurrencia, 1 o 2 sitios con enfermedad
Debe ser seguida de quimioterapia
Clinical trials en curso (DESKTOP III, GOG 213, iMODEL)

Qt en recurrencia Pt sensible

ICON 4: carboplatino/paclitaxel mejor que carboplatino slo (sobrevida global

y libre de progresin)
Si neurotoxicidad: carboplatino + gemcitabina (AGO) carboplatino +
doxorubicina liposomal (CALIPSO) (reemplazan a paclitaxel)
OCEANS: Adicin de bevacizumab a carboplatino + gemcitabina mejora
sobrevida libre de progresin.

Qt en recurrencia Pt resistente

o Paclitaxel semanal
o Doxorubicina liposomal
o Topotecan
o Etopsido
o Gemcitabina
o Tamoxifeno
o AURELIA: doxo gemcitabina topotecan + bevacizumab

Obesidad las pacientes obesas expresan un receptor que es el receptor de

leptina. La leptina es la que controla el metabolismo, la que hace que a nosotros
normalmente se nos quiten las ganas de comer, es la que determina cuanto
gastamos de energa y cuanto eventualmente utilizamos las reservas calricas, y
qu pasa cuando uno no las utiliza, se acumulan en la grasa. Las pacientes obesas
tienen niveles ms altos de leptina significativamente. La leptina condiciona un
aumento de la resistencia a la quimioterapia, y metstasis con mayor facilidad. En
un tumor benigno, la intensidad de la tincin habla de la expresin del receptor ; en
los tumores benignos la leptina se expresa poco el receptor, en cambio en el
borderline va aumentando, en el tumor primario maligno disminuye, eso dice
probablemente que los dados ya estn echados y el cncer ya no necesita la leptina,
pero cuando se van a las metstasis reaparecen clones resistentes y estos
necesitan de la leptina, por lo cual se van , donde se produce la leptina, y dnde se
produce la leptina, en el tejido adiposo. Es por eso que hay que sacarles el omento
completo.

*10-20% respuesta mediana libre progresin 3-4 m , mediana . Sobrevida global 9-

12 m
Recomendaciones claves Gua Clnica CaOE

Sospecha: tumor plvico o abdominal con ascitis (obliga a diagnstico

diferencial)
Confirmacin diagnstica definitiva mediante biopsia
Sospecha de cncer hereditario: recomendable estudio mutacin
Etapificacin quirrgica FIGO (LPE o LPX)
Etapa IA(G3), IB (G2/3), IC, IIA y todos los clulas claras: taxano + platino
Etapa IIB-IIC con factores de riesgo y III/IV: cisplatino/carbo + taxano
Segunda lnea: a discrecin de comit considerando condicin paciente,
comorbilidades y expectativas de vida.

Objetivos Gua

Estandarizar el proceso de atencin de las mujeres con CaOE

Aumentar la sobrevida global actual (lnea de base 2008)
Mejorar la calidad de vida de las personas tratadas
Reducir la mortalidad por causa pas, ajustada por sexo (lnea de base
2008)

Conclusiones y otras medidas tiles

En la prctica sabemos que nosotros podemos mejorar un poco esto haciendo

algunas intervenciones, por ejemplo pedirles a los pacientes que hagan ejercicio,
porque los obesos cuando hacen ejercicio bajan de peso, y cuando bajan de peso
producen menos leptina y responden ms a la quimio. Entonces lo que se
recomienda hoy en da y esta es una poltica que surgi en EEUU tambin es que
cuando un paciente tiene un cncer de mama, colon, prstata, ovario, todos esos
pacientes vayan a un plan de entrenamiento fsico. Si observamos el factor de riesgo
de obesidad, el cncer de mama por ejemplo , aumenta su riesgo con las hormonas,
pero lo que aumenta eso es bajo o nada con respecto a lo que aumenta la obesidad,
como factor de riesgo la obesidad aumenta hasta 6 veces el riesgo, y lo otro es
como un 30%.
Otro punto es que cuando se finaliza el tratamiento la paciente en primer lugar est
tranquila, eso quiere decir que hay que tratar que mejore su sistema inmune, el
sistema de respuesta inmune se modifica si uno est deprimido. Lo que se ha visto
es que la respuesta inmune se modifica, se modifican los macrfagos, se modifica
el perfil de liberacin de citoquinas. Si yo logro que la persona est bien de nimo
modifico el perfil de citoquinas
La otra opcin es darle metformina o darles estatinas, porque las enzimas que
normalmente regulan el metabolismo lipdico tienen que ver con la sntesis de novo
de los lpidos y eso se inhibe usando metformina y estatinas. Esta descrito en la
liyeratura que el cncer de ovario es extremadamente sensible a la metformina, por
lo tanto una paciente que tiene tratamiento con metformina no hay que suspenderlo,
ya que la metformina hace eventualmente que el metabolismo lipdico se modifique,
y por lo tanto pueden sobrevivir ms, de hecho hay estudios que muestran que los
pacientes diabticos que estn tomando metformina y tienen cncer de ovario
tienen mejor sobrevida que las pacientes que no estn tomando metformina; las
pacientes con cncer de ovario sobre expresan una enzima que se llama HMG CoA
reductasa, que es la enzima que sintetiza por esencia el colesterol, y lo que hemos
visto en nuestras pacientes que muchas de ellas tienen niveles altos de colesterol,
independiente que sean delgadas. Lo que ocurre es que las estatinas y la
metformina adems afectan a los clones resistentes y los sensibilizan contra la
quimioterapia e impide que se formen las comunidades de organoides.
Cncer de ovario no epitelial

Cuando hablamos de Cancer de ovario epitelial , nos referimos principalmente a

estas tres entidades :

Tumores ovricos de clulas germinales

Tumores estromales del ovario
Tumores metastsicos

Modelo ideal en oncologa

Estadios precoces
Preservacin de la fertilidad
Ciruga como nica modalidad en algunos casos
Alta respuesta a quimioterapia
Curabilidad alta
Seguimiento corto
Poca toxicidad a largo plazo

1) Tumor de Clulas germinales

El cncer de ovario de clulas germinales es infrecuente , fundamentalmente
afecta a la mujer joven y tiene ciertas caractersticas que a pesar de ser
agresivos algunos subgrupos de la enfermedad, puede ser muy atractivo porque
hoy en da tiene un manejo estandarizado e ndices de curabilidad muy altos
comparado con su contrapartida que es el cncer de ovario epitelial.
Desde el punto de vista oncolgico, es un modelo de enfermedad ideal porque
se presenta en estadios precoces, tienen un porcentaje de casos en que la
ciruga es la nica modalidad para manejo primario de tto y de seguimiento. Alta
curabilidad, el seguimiento es en general corto, no es del tipo de enfermedades
neoplsicas en las que uno tiene que esperar 5-7 o 10 aos o ms en que un
subgrupo de pacientes pueda recurrir ,esta enfermedad es de ms corto
seguimiento y despus de 3 a 4 aos las pacientes que no recurrieron se deben
considerar curadas. Es una enfermedad con alta respuesta a la terapia qumica,
que es el componente fundamental de tto.
 Caractersticas clnicas

Mujeres jvenes ( 20 a )
Unilateralidad
Crecimiento rpido
Muy infrecuente
diseminacin transcelmica
obvia
Expresan marcadores
Disgerminomas (60-70%)
Tu. Seno endodrmico
Teratomas inmaduros
Mixtos

Disgerminomas: representa 2/3 de todos los tumores de clulas germinales,

el tumor de seno endodrmico le sigue en frecuencia. Los disgerminomas
son puros frecuentemente, cuando el tumor es histolgicamente puro, no
tiene contaminacin o presencia de otras lneas germinales, por fortuna
porque, el grado de mal pronstico o la agresividad de este tumor, que son
de relativo mejor pronstico cuando son puros, el riesgo de malignidad o
riesgo potencial est dado por la condicin de ser mixto en una matriz de
disgerminoma con los otros tipos histolgicos. Son tumores que pueden ser
muy grandes, slidos, el componente qustico es raro, brillosos, puede no
tener diseminacin peritoneal (esa es mucho ms tarda.) Ciruga
conservadora : IA tumor exclusivamente ligado a la gnada, unilateral, que
dio origen al tumor puede considerar a la paciente tratada y no requiere de
terapia adyuvante. IA quirrgico = tratados.

Tu. del seno endodrmico: Tumor que deriva del saco vitelino, en general
es muy agresivo, crecimiento muy rpido, puede observarse el crecimiento
del tumor en pocas pacientes porque es muy infrecuente Muy agresivo,
expresa alfafetoprotenas, frecuentemente unilateral. Son tan agresivos que
pueden tener enfermedad mesotelial en corredera parietocolica, Douglas etc
Siempre quimioterapia. Puede ser mixto.

Teratomas Inmaduros : Tumor de clulas germinales , agresivos que son

canceres pero a diferencia del seno endodrmico aqu los teratomas
inmaduros tiene 2 grupos uno bueno y otro malo Heterogneos en su
agresividad, unilaterales, Slido Qustico. Ecografa: formacin qustica
con un rea de menor ecogenicidad mas bien comparable a lo qustico una
porcin central solido muy brillante esa es la caracterstica del teratoma
inmaduro. Muy importante es el estudio del neuroepitelio porque es el que
define la agresividad y los ubica en aquello teratomas que son de buen
comportamiento biolgico y aquellos que son de mal comportamiento. El
ovario contralateral en los teratomas casi nunca est comprometido, desde
el punto de vista del tumor, no hay diseminacin transcelomica y no ha vuelto
la enfermedad al ovario contralateral y tampoco hay diseminacin linftica
contralateral , cuando hay diseminacin linftica es precoz, ipsilateral y a
cadenas paraorticas , pero puede existir un teratoma MADURO en ovario
contralateral. Es muy importante tener esto presente, evaluarlo bien porque
si esta paciente por ej. va a recibir una anexectomia y se va a hacer la
etapificacion y va a ser un 1A y el neuroepitelio es G1 va a estar tratada y si
nosotros encontramos que el ovario contralateral tiene un teratoma maduro
en su interior, y no lo diagnosticamos, se nos puede pasar el tiempo, en 1 o
2 aos puede crecer el teratoma maduro, no cncer, pero puede perder el
otro ovario (eso puede ser un 20 %. tenerlo presente).

Neuroepitelio

Grado 0 Tejidos maduros. No hay mitosis.

Grado I Focos de tejido embrionario o clulas anormales, mezclado
con elementos maduros, mitosis raras.
Grado II Moderada cantidad de tejido embrionario actividad mittica
moderada.
Grado III Grandes cantidades de tejido embrionario presente.

Germinales Mixtos: Matriz de disgerminoma o de teratoma inmaduro con

elementos de saco vitelino o embrionario: estamos hablando de un
disgerminoma o un teratoma inmaduro con otro tejido embrionario
habitualmente saco vitelino o si no elementos de coriocarcinoma. Siempre se
requiere marcadores previos para saber si efectivamente es un
disgerminoma puro, pero ojo si presenta alfaproteina sobreexpresada o
gonadotrofina sobreexpresada ya no es un disgerminoma puro lo mismo con
teratoma inmaduro que est expresando caractersticas histopatolgicas de
teratoma pero esta sobreexpresando alfafetoproteina ya no es un teratoma
inmaduro puro de tal manera que esa paciente a pesar de que puede ser
desde el punto de vista de un teratoma un G1 y que desde el punto de vista
del esfuerzo quirrgico demostramos que es un estadio precoz, por el hecho
de tener alfaproteina en la sangre va a requerir quimioterapia.
Quimioterapia

Ciclamida ,vinblastian y bleomicina es el esquema inicialmente ms estandarizado

y hoy en da es Bleomicina etoposido y cisplatino es el estndar. Las paciente se
tratan con estricta vigilancia con no ms de 3 curas y las pacientes que tienen ms
carga de enfermedad no se tratan con ms de 4 curas.

1) VAC:
- Vincristina 1,5 mg / m2 ev, da 1 y 15
- Actinomicina D 350 mg / m2 ev, da 1 5
- Ciclofosfamida 150 mg / m2 ev, da 1 5

2) PVB :
- Cisplatino 20 mg / m2 ev diario por 5 ds.
- Vinblastina 12 mg / m2 ev bolo da 1
- Bleomicina 20 U / m2 bolo semanal
Cada 3 semanas

3) GOG (78 ) BEP : bleomicina, etopsido, y cisplatino

- Evaluacin prospectiva del rol de BEP

- Reseccin ptima. Residual (-)
- Etapificacin quirrgica completa
- 3 curas BEP

91 / 93 pacientes libres de enfermedad

Estudio mas grande de adyuvancia corta
Toxicidad aceptable
No hubo mortalidad asociada al tratamiento

Nuevo standard para enfermedad primaria

Adyuvancia / residual 0 91 / 93 pacientes
Enf. Avanzada / residual (+) 40 50 % sobrevida
Recurrencia 40 50 % sobrevida

En este tipo de pacientes con esta enfermedad si bien uno puede hacer ciruga
conservadora la mayora de los casos la terapia como en la mayora de las
patologas en oncologa tiene que ser fuerte agresiva y pronta. La mejor chance de
cura esta al momento del diagnstico porque uno puede y tiene en la mano un muy
buen diagnstico anatomopatologico y un diagnstico de la cantidad de
enfermedad, etapificacin y con esas 2 variables (diagnstico preciso
anatomopatologico y la cantidad de enfermedad) tratar en forma agresiva porque
generalmente la recurrencia es letal y es generalmente en toda la cavidad
abdominal y en vsceras por lo cual es poco factible una ciruga de rescate.

Factores pronsticos
Histologa
Cantidad de enfermedad al diagnstico
Enfermedad residual

Estrategia quirrgica
Etapificacin rigurosa en disgerminoma y teratoma inmaduro
Citorreduccin tumoral en enf. avanzada
Etapificacin en IA clnicos que requieren quimioterapia = discutible
Reetapificacin en teratomas inmaduros y disgerminomas no etapificados
De los no etapificados en necesidad de quimio = TAC

Laparotoma de second look no es recomendable. Tendencia al seguimiento. Solo

tratar en recurrencia o con viraje del marcador.

Resumiendo:

Pronstico excelente
Etapa precoz : 100% cura
Etapa avanzada: 50-75% cura

Preservacin de la fertilidad
Quimioterapia BEP es el standard
Aquellos que recurren: Rescate a solo el 50%. El resto fallecen, por lo tanto
TRATAR AGRESIVAMENTE PARA EVITAR RECURRENCIA!!!
 2) Tumores estromales del ovario

Detectados en etapas precoces. Pronostico favorable. Sobrevida global de 75

90%, para todos los estadios. Las recurrencias son tardas pueden incluso llegar a
recurrir a los 15 a 20 aos. . El mas comn es el Tumor de clulas granulosa adulto.

Clasificacin tumores cordones sexuales y estromales

1) Granulosa y estroma

Granulosa: adulto juvenil

Tecoma fibroma
Tecoma
Fibroma fibrosarcoma
Tumor estromal esclerosante

2) Sertoli Leydig y Androblastomas

Sertoli
Leydig
Sertoli Leydig

3) Gynandro blastoma

Tumores clulas granulosa: Representa 70-80% de los tumores malignos

estromales , 3-5% de todos los canceres ovricos. Granulosa juvenil 5% de todos
los tumores clulas granulosa. Edad media 50-55 aos. Varios patrones
histolgicos, produccin hormonal 70% casos. Varios patrones histolgicos dentro
de los cuales est el patrn microfolicular el que genera secrecin de estradiol. No
hay relacin pronostica entre patrn histolgico y como le va a ir al paciente .El
patrn microfolicular se puede asociar a hiperplasia de endometrio o sin son
pacientes en postmenopausicas estn muy hiperestrogenisadas con tumor solido
en ovario. Son de aspecto slido con reas necrticas, o qusticos con locus
serosanguneos. Tamao: 10-12 cm. Promedio. No hay correlacin entre tipos
histolgicos y pronstico. Unilaterales en > 95% casos. Estadios I 90% casos.
Los estadios I, aquellos que son muy precoces, confinados al ovario y son
quirrgicos, vale decir, que no han diseminado tienen excelente sobrevida, no as
los estadios avanzados. Este no es un modelo quimiosensible, y es un modelo
tumoral que lo manejos muy frustradamente cuando la enfermedad est avanzada
es muy poco lo que podemos hacer, baja sobrevida, tambin en recurrencia muy
mal pronstico.

Estadios avanzados = 0-20% sobrevida

Recurrencia: 70-80% morirn de la enfermedad
Estadios I quirrgicos = 90-100% sobrevida

Manejo clnico

Ciruga ms etapificacin estadio IAQ = seguimiento

Estadios avanzados Quimioterapia: PAC - PVB
Radioterapia: Control locorregional. La rxtx no es nuestra modalidad de tto
para etapa avanzada, estrictamente puede ayudar en adyuvancia a lo ms
con carga microscpica, usualmente con indicacin local o locoregional,
plvica, pero no sirve para enfermedad avanzada.

Concluyendo
Tumores infrecuentes
La mayora estadios precoces IA quirrgico: Buen pronstico
Estadios avanzados. Mal pronstico
Seguimiento largo. Recurrencias tardas.
Tumor de ovario Borderline

Corresponden a Tumores ovricos de bajo potencial maligno, con proliferacin

epitelial atpica SIN invasin estromal.

Epidemiologa
10-20% de Tumores epiteliales
4000 casos nuevos en USA
Edad promedio 40-60 aos
Mayor frecuencia relativa vs cancer de ovario epitelial 15-29 aos
2011 - 28% (5/18)
2012 - 27% (6/22)
2013 - 21% (5/23)

Edad frtil

Criterios histolgicos
o Estratificacin del epitelio lineal en las papilas
o Presencia de micropapilas
o Pleomorfismo epitelial
o Atipias
o Actividad mitotica
o Sin invasin estromal

Factores
BRCA No aumenta riesgo
ACO
Paridad Proteje a mujeres 50 - 70 aos. Antes no entrega ninguna proteccin.
Lactancia
2% progresa a cncer invasor
Mayora sin precursores
Mutacin de genes: k-ras, P53
Pronstico

SEER Survillance, Epidemiology and End Results

Sobrevida 5 y 10 aos
Etapa I: 99 - 97% Cncer de Ovario Epitelial
Etapa II: 98 - 90% I: 90 - 95%
Etapa III: 96 - 88%
Etapa IV: 77 - 69% III - IV: 20-30%

Tipos histolgicos

Seroso: (65%) Es el ms frecuente, 75% se diagnostican en Etapa I, 25-50%

Bilateral, 20 - 25% tienen Implantes Invasores; 25-30% existe Tumor extraovarico
y entre 10 - 15% presenta patrn micropapilar. Sobrevida a 10 aos : 1)Sin
implantes invasores: 95% 2) Con implantes invasores: 60-70%.
Progresin de enfermedad: 1) Sin implantes invasores: 2%. 2) Con implantes
invasores: 30%. La enfermedad prcticamente no va a progresar si no hay
implantes.

Mucinoso. (32%) 2do tipo ms frecuente, 90% se diagnostica en Etapa I, 10%

son Bilaterales. Se observa compromiso extra-ovarico: 10-15%. Los Pseudomixoma
peritoneal son de origen apendicular y no son tumores borderline.

Otros. (3%) muy poco frecuentes. Unilaterales y confinados al ovario. Pueden

corresponder a histologa Endometrioide, Clulas Claras, Tumor de clulas
transicionales o tumor de Brenner .

Se clasifican igual que el cncer de ovario de ovario ( etapas) y segn la etapa:

70% en etapa I
10% en etapa II
20% en etapa III
1% en etapa IV.
Clnica
Asintomticos
Incidental al examen fsico o ecogrfico
Ecografa: Quiste simple a lesiones complejas
CA 125: 49% normal
< 25% valor sobre 100U/ml
70% de las mujeres presenta sntomas al menos 3 meses previos
35% presenta sintomatologa en los 6 meses previos

Previo a la ciruga
Anamnesis
Examen Fisico
Ecografia TV
CA 125
Frente a la sospecha de tumor anexial maligno DERIVAR!!

Tratamiento Convencional

1) Etapa Precoz

Histerectoma Total
Salpingo-ooforectoma Bilateral
Citologico
Muestreo peritoneal (pre rectales , pre vesicales y de ambas correderas
parietoclicas)
Omentectoma
Linfadenectoma pelvica y lumboarotica

2) Etapa avanzada

Histerectoma Total
Salpingo-ooforectoma Bilateral
Citologico
Biopsias implantes peritoneales
Omentectoma
Citorreduccin
 Citorreduccin Borderline Sobrevida libre de enfermedad a 5 aos:
< 2cm: 76%
2cm: 56%

Tratamiento conservador:( preservar fertilidad) Clinicamente etapa I. Salpingo-

ooforectoma unilateral (quistectoma)+ exploracin macroscpica de ovario
contralateral + Citologico + Muestreo peritoneal + Exploracin retroperitoneal.
Enfermedad macroscopica: Citorreduccin . Recurrencia en ciruga conservadora
7-30%.

Rol de la Laparoscopia

Etapificacin y seguridad oncolgica adecuada en etapas I

Sin diferencias en sobreviva global
Mayores recurrencias

Rol de la biopsia rpida y Linfadenectoma

Linfadenectoma plvica y lumbo artica sistmica (eso significa hacer una completa
linfadenectoma): no ha demostrado efecto positivo en la sobrevida de las pacientes,
la nica que funciona es la linfadenectoma selectiva, es decir, la que tiene fin de
citoreduccin. Por lo tanto a quienes le realizo linfadenectomia sistmica?
1. Si el tumor es seroso e informado como micropapilar en la biopsia rpida,
la probabilidad que se est equivocando el patlogo y en la diferida me
informe un cancer invasor es cercano al 42-45%, por lo tanto tengo que
tratarlas como un cancer invasor y realizar la linfadenectoma. Si no hay
micropapilar la probabilidad que sea un invasor es menor al 2,8% por lo
tanto esta paciente no se beneficia de una linfadenectoma.

2. Ca de celulas claras, como es muy poco frecuente el patlogo se puede

confundir, por lo tanto va con linfadenectoma

3. Mucinoso mayor de 8 cm la probabilidad que el patlogo se equivoque y

aumente el grado es de un 22%, y si es menor de 8 cm es de 3,2 %, no
porque se est equivocando sino por ser un rea muy grande a lo mejor
no evalu la biopsia rpida en el sitio que corresponda. Si cosidero riesgo
de 3 % de que ese ganglio puede ser positivo, teniendo en cuenta que no
esta claro si va a necesitar quimioterapia debera omitir la
 linfadenectoma para evitar las complicaciones que tienen, en espera de
la biopsia diferida.

Rol de biopsias peritoneales, omentectomia

Ovarios y superficie peritoneal macroscpicamente normal, rara vez presentan

compromiso microscpico. Sin embargo no hay evidencia suficiente para omitir. (
Realizar muestreo peritoneal y omentectoma parcial)

Rol apendicetomia en tumor mucinoso borderline

La inspeccin cuidadosa del apndice debe ser el requisito mnimo en los pacientes
con un tumor de ovario mucinoso con caractersticas borderline. La apendicectoma
se debe realizar en los casos de tumores ovricos mucinosos que muestran un
apndice anormal.

Re-etapificar?

Pacientes con ciruga incompleta

Abdomen no explorado
Mucinoso confinado al ovario: No cambia de etapa
Seroso confinado al ovario: Al menos 20% cambia de etapa

Tratamiento adyuvante Quimioterapia : La recomendacin de coadyuvancia

con Quimioterapia es a las pacientes con implantes invasores.
Seguimiento NCCN, SGO

Anamnesis y Ex fsico:
cada 3-4 meses por los primeros 2 aos
cada 6 meses por 2-5 aos
Posteriormente anual

El 37% recurrir en los primeros 2 aos, un 30% luego del 5to ao y hasta un 10%
despus de los 10 aos, por lo tanto seguir control estricto. Si se sospecha
recurrencia: CA-125 y TAC. Durante el seguimiento tener presente que : 1)
Quistectomia mayor recurrencia insitu. 2) Presencia de implantes invasores
asociado a peor pronostico ( Mayor riesgo de persistencia y recurrencia.-->
Seguimiento mas estricto) 3) Otros factores de riesgo de recurrencia: edad
avanzada de diagnostico, ca 125 elevado pre operatorio, histologa micropapilar.

En caso de recurrencia CITORREDUCCIN Mejora sobrevida. 61 vs 26 meses

de sobreviva en pacientes con ciruga optima. QT sola sin ciruga sobrevida hasta
30 meses

Recurrencia Embarazos futuros: Infertilidad previa 10-35%. No hay evidencia que

el embarazo aumente el riesgo de mortalidad. 33% Embarazo + Induccin de
ovulacin no ha demostrado efecto adverso. Recurrencia en ovario contralateral:
Tratamiento quirrgico. Sin cambio en sobreviva global. Criopreservacin. Etapa IB.
Cncer de endometrio

Corresponde a una Neoplasia maligna que afecta el epitelio de la cavidad uterina.

Se excluye patologa que involucran el estroma uterino.

Epidemiologia: IARC GLOBOCAN 2012

Neoplasia ginecolgica ms frecuente

6 Lugar incidencia en mujeres a nivel mundial
Incidencia vara por regiones
319.605 Nuevos casos en el mundo
6 76.155 Muertes
70% diagnosticado en etapa IA
Tasa global de sobrevida 82%
Perodo 1987-2003 aumento 128% muertes por cncer de endometrio
Riesgo de adquirir cncer de endometrio en la vida 2.7%
Riesgo de morir por cncer de endometrio 0.5%
Incidencia 16-18/100.000 ( eeuu)
1 de cada 38 mujeres desarrolla la enfermedad durante su vida
La mayora en pases desarrollados
Chile 7.4/100000. 170 muertes al ao por cncer de cuerpo uterino. 3er lugar
en mortalidad luego de crvix y ovario. Mortalidad aprox . 2/100.000

Mortalidad
SOBREVIDA A 5 AOS

Sobrevida global 86%

Sobrevida enfermedad confinada al cuerpo uterino 97%
Factores de riesgo

1) SOBREESTIMULACIN
DEL ENDOMETRIO POR
ESTRGENOS: El efecto
estrognico sin oposicin:
el 90% de este cncer es
dependiente de estrgeno.

Aumento actividad
mittica
Error de replicacin
Mutacin somtica
dan origen a fenotipo
maligno

2) TAMOXIFENO

Antiestrgeno no esteroidal.
Reduce 50% posibilidad de recurrencia de cncer de mama
Aumenta el RR de cncer de endometrio hasta 7 veces
Costo v/s beneficio favorece su uso en pacientes portadoras de cncer
de mama

3) OBESIDAD

Presente en el 50 % de los casos de

cncer de endometrio
Resistencia a Insulina
Anovulacin
Deficiencia crnica de progesteron
Chile es el pas con uno de los ndices
ms altos de obesidad infantil en el
mundo. Uno de cada 10 nios es obeso
y las probabilidades de que se mantenga
esta condicin en la vida adulta son altas.
Alrededor del 30% de la poblacin
manifiesta tendencia a la obesidad. (
50% de la mujeres en Chile IMC elevado)
 4) INFERTILIDAD:

Mayor nmero de ciclos anovulatorios

Niveles altos de androstenediona (sustrato para estrona)
Niveles bajos de SHBG (aumento E2 libre)

5) FACTORES HEREDITARIOS:

La gran mayora son casos espordicos

Sin relacin con mutaciones BRCA1 y BRCA2
Se ha reconocido una sola forma hereditaria (HNPCC): Autosmico
dominante. Endometrio es el cncer extracolnico ms frecuente en
HNPCC. Riesgo 40-60% de cncer de endometrio durante la vida
PLANTEABLE: Bp anual desde los 35 aos (opinin de expertos, no
hay trabajos que demuestren su utilidad).

6) TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

Cualquier dosis de E2 aumenta el riesgo de cncer de endometrio

Tumores asociados con E2: Diagnstico precoz
Menor agresividad
La estrgenoterapia afecta ms el riesgo en delgadas, normotensas y
no diabticas

Factores Protectores :

Uso de Progesterona > 10 das al mes en TRH disminuye el riesgo de cncer

de endometrio.

Uso prolongado de ACO ( RR 0.3-0.5 )

Hbito tabquico ( RR 0.5 ) Aumento de metabolizacin heptica de

estrgenos. Se asocia a menopausia ms temprana. Efecto protector se
mantiene despus de suspender el hbito de fumar.

Paridad ; Interrupcin del estmulo estrognico continuo del endometrio. Altos

niveles de Progesterona. El riesgo tambin disminuye con el antecedente de
abortos inducidos.
La edad de presentacin promedio es a los 60 aos, y la forma ms frecuente es el
adenocarcinoma. En Chile, tenemos 170 a 200 muertes por cncer de endometrio
+/- al ao.

Prevencin primaria: disminucin sobrepeso y obesidad.

Prevencin secundaria: Sin rol screening de cncer de endometrio en
asintomticas. Bajo rendimiento/sensibilidad mtodos de diagnstico.

Anatoma Patolgica

Hiperplasia endometrial: Proliferacin glandular con irregularidad de forma y

tamao. Incremento relacin glndula/estroma comparado con endometrio
fase proliferativa . Corresponde a un grupo heterogneo de proliferaciones
anormales del endometrio. Pueden preceder al desarrollo de cncer
endometrial. Respuesta a la estimulacin estrognica. Cambios en la
arquitectura glandular. Se puede agregar atipias nucleares. Clasificacin:

1.Simple: Tamao glandular variable. Relacin glndula/ estromal

conservado.

2.Compleja: Arquitectura glandular irregular. Relacin

glndula/estromal aumentada

3. Atpica : Arquitectura glandular irregular. Relacin glndula/

estromal aumentada. Atipia celular (23-30 % cncer)

CANCER DE ENDOMETRIO HISTOLOGA

1.-Endometrioide : Principal tipo histolgico (80%).

Similar a glndulas endometriales normales.
Diferenciacin G1-2-3 (Es uno de los ndices
pronsticos ms sensibles. Relacionado con Sobrevida,
Recurrencia y profundidad de invasin miometrial ).
Variantes: 1) Diferenciacin escamosa 2) Villoglandular 3)
Secretor 4) Clulas ciliadas. No existe lesin in situ
2.-Seroso: Seroso (papilar). El ms agresivo. Tipo II. Pap alterado en 50% de los
casos. .Probable lesin precursora: Carcinoma intraepitelial endometrial. Ubicado
en plipo.
3.-Mucinoso: Normalmente G1.Menos del 1% de los casos.
4.-Clulas claras
5.-Escamoso
6.-Clulas transicionales
7.-Clulas pequeas
8.-Indiferenciado

Clnica

El Sntoma cardinal es la Metrorragia. Se presenta en el 90% de las pacientes.

Edad promedio de diagnstico 65 aos. Sospecha diagnstica difcil en pacientes
premenopusicas (Cncer incidental) : 5-15% de las metrorragias de la
postmenopausia son producidas por cncer de endometrio.
Se presenta en un 75% en postmenopusicas. 25% premenopusicas. 15% antes
de los 50 aos. Peso corporal : >75 Kg, mejores ndices de supervivencia, menos
lesiones anaplsicas) En mujeres jvenes tumores mejor diferenciados. ndice de
masa corporal >40 mejor tipo histolgico, menor estadio y menor grado histolgico
Metrorragia de la postmenopausia: Slo un bajo porcentaje es producido por cncer
de endometrio Estudio bipsico de pacientes con metrorragia N: 226

Resultados
7% Cncer
15% Varios tipos de hiperplasia
56% Atrofia
Tipo patognico:

TIPO I: 90% del total de cncer de endometrio. Pronstico favorable Sustrato:

Hiperplasia endometrial Obesas, Hiperestrogenismo. Histologa favorable:
Adenocarcinoma endometrioide, Bajo grado , Invasin superficial. Sensibles
a progestinas. 85% supervivencia a 5 aos. Alteracin gentica : KRAS2
, PTEN supresor (oncogenes)

TIPO II : 10% del total de cncer de endometrio. Sustrato: Malignizacin de

endometrio atrfico. Edad mayor. Tumores poco diferenciados, Invasin
profunda. Histologa desfavorable: Serosos, clulas claras. Alta frecuencia
ganglios positivos. Baja sensibilidad a progestinas. Mal pronstico: 58%
supervivencia a 5 aos. Alteracin gentica : TP53, ERBB-2 (HER-2/neu)

Diagnostico:
Clnica
Estudio complementario: Ultrasonido ( eco tv : Sensibilidad y especificidad
mejor para cncer que para patologa benigna endometrial)
Histolgico (Biopsia de endometrio-endocrvix)
Pipelle (Sensibilidad 81-99 % , Especificidad 98 %. Mayor sensibilidad en
postmenopausica 99% vs 91 %)
Legrado uterino segmentario
Histeroscopa (Permitira muestra ms precisa. Rp convencional : 30%
Falsos negativos. Histeroscopa : 20% Falsos negativos . Riesgo eventual de
diseminacin:1 Transtubario. 2-Intravasacin territorio vascular. Rol
principalmente en lesiones poliposas que requieren reseccin. Mejor
resultado en cncer que en patologa benigna y en postmenopausica)

****Normalmente se disemina va linftico, ms raro por contigidad

Manejo Inicial
1.Determinar el perfil clnico de la paciente (tipo I y II)
2.Definir tipo y diferenciacin histolgicos.
3.Establecer compromiso cervical (clnico/biopsia)
4.Completar estudio mdico preoperatorio de la paciente
5.Realizar estudio de extensin
Estudio de extension
Examen fsico completo
Examen ginecolgico: Biopsiar cuello sospechoso
Estudio imgenes Radiografa de trax
TAC de abdomen y pelvis
Endoscopa: Cistoscopa y rectoscopa
Ca 125 (slo en casos no endometrioides

Comportamiento clnico

Diseminacin:
1.Linftica 3 veces ms frecuente que hematgena
2.Vascular
3.Extensin a rganos contiguos
4.Transperitoneal
5.Transtubaria

EL 75% esta confinado al tero al momento del diagnstico, 5% estadio I clnico

son III quirrgico por compromiso anexial. Compromiso anexial aumenta 4 veces
riesgo de metstasis para-articas. 1/3 de pacientes con LN plvicos + tienen LN
para-articos +.
Tratamiento
Toda paciente debera ser sometida a HST + SOB, suplementada con etapificacin
quirrgica de retroperitoneo y administracin de tratamiento complementario post
operatoria frente a factores de mal pronstico.

Ciruga de estadificacin

1) Histerectoma con SOB (piver I)

Base del tratamiento del cncer endometrial

Indicada en todas las etapas
Suficiente para etapas IA G1
Piver III en etapa clnica II
Considerar HTV en casos seleccionados
*Biopsia contempornea

Resumen : Tres conceptos importantes:

Enfermedad altamente curable en estadios iniciales
Tratamiento complejo en etapas avanzadas.
Por lo tanto: Sospechar diagnstico para tratamiento en etapa precoz
Cncer endometrial en estadios avanzados: histologas desfavorables

Excluyendo el Ca de mama, el Ca endometrio es el primer cncer ginecolgico en

pases desarrollados y el segundo en pases no desarrollados despus del
cervicouterino.
Si comparamos con cncer de ovario el riesgo de vida de padecer Ca ovario es 1/80
y el riesgo de vida de muerte por Ca ovario es 1/100, mientras que el riesgo de vida
de Ca endometrio es 2,6/100 (esto en EEUU, pas en que existe una alta prevalencia
de factores de riesgo para cncer de endometrio)
Ya en la dcada de los 80, Bookman distingui dos tipos principales de Ca de
endometrio, lo que fue bastante revolucionario para su poca y es lo que ha sentado
las bases para la clasificacin y el estudio del cncer de endometrio, aun cuando
hoy sabemos que existe cierto grado de superposicin. El describi:

- Ca Endometrio tipo I: Son ms frecuentes (hasta 90%), estrogenodependientes

(son producto de una exposicin estrognica crnica sin contraposicin
progestagnica adecuada), se manifiestan histolgicamente como Ca endometrio
endometrioides de bajo grado, generalmente en coexistencia con reas de
hiperplasia endometrial, y tienen buen pronstico porque en la mayora al momento
del diagnstico es confinado al tero, por lo que se operan y se curan.
- Ca Endometrio tipo II: Son infrecuentes (hasta 20% segn las series),
tericamente no existe este escenario de factores de riesgo o factores exgenos
que condicionan un estado hiperestrognico prolongado en el tiempo (obesidad,
DM, HTA, tamoxifeno, etc.), Histolgicamente se manifiestan como canceres de
endometrio no endometrioides de comportamiento agresivo, que no suelen coexistir
con reas de hiperplasia. Se rodean en cambio con endometrio atrfico, y que en
general tienen mal pronstico. Afortunadamente son los menos frecuentes.
En este grupo (Ca Endometrio tipo II) se distinguen 4 entidades tumorales:

Ca seroso de endometrio
Ca de clulas claras de endometrio
Ca de endometrio endometrioide G III o pobremente diferenciado
Carcinosarcoma, antiguamente considerada una neoplasia sarcomatosa o
mesinquimatosa del tero, hoy se considera una neoplasia de endometrio del
tipo II
1) Carcinoma seroso : Es poco frecuente pero de mal pronstico:

- Representa aproximadamente un 10% de los cnceres endometriales

- Da cuenta de alrededor de un 40% de las muertes por esta enfermedad
- 35% presentan endometrio < 5 mm - 17% con grosor endometrial < 4 mm
Limite ecogrfico de 5mm : Este lmite es bastante tradicional y folclrico
porque viene de un trabajo de SPEELVEINER quien considerando un lmite
de 5 mm lograba diagnosticar el 95% de los Ca endometrio en pacientes con
sangrado, sin embargo existen 2 metaanlisis posteriores (de TABOR y de
GUSTAV) que demuestran que usando un punto de corte de 5 mm uno puede
perder 4- 5 % de endometrio en poblacin que sangra.
Finalmente aparece un trabajo de Timmerman el ao 2010 en la revista
verde. Es un metaanlisis con data individual del paciente y lo que busca es
el punto de corte que mejor se relacione con la certeza que da una biopsia
de endometrio. Cuando uno tiene una Bp con Pipelle negativa esto se asocia
a menos de un 1 % de riesgo de Ca de endometrio, por lo que ello debera
ser el estndar contra el cual se debera comparar la ecografa. Del trabajo
de Timmerman se desprende que si queremos tener un riesgo de 1% (riesgo
de Ca endometrio con examen (-)) el punto de corte debe ser 3 mm y se debe
considerar adems que la ecografa es un examen operador dependiente.
Otro punto a considerar es que si se toman las histologas de alto riesgo,
hasta un 35 % cursa con un grosor endometrial bajo 3 mm y hasta 17 % un
grosor endometrial de menos de 4 mm (Huang 2006). Por lo tanto toda mujer
con metrorragia en la postmenopausia debera ir a una biopsia endometrial
(con Pipelle) y si uno va a confiar en el endometrio, el punto de corte debe
ser 3 mm y en caso de endometrio menor que 3 mm si se presenta un
segundo episodio de sangrado tambin realizar la biopsia.
El Ca seroso es una entidad bastante particular en su etiopatogenia, en
contraste con lo que ocurre con el Ca de endometrio tipo I, presentando las
siguientes secuencias:
Ca Endometrio tipo I: estimulacin estrognica hiperplasia
hiperplasia compleja atpica Cncer
Ca Seroso de endometrio: endometrio atrfico histolgicamente
normal + alteracin de P53 (gen supresor de tumores) displasia
glandular endometrial Cncer.
* La displasia glandular endometrial es la primera alteracin histolgica
reconocible como precursora de Ca seroso de endometrio. Es una alteracin
 intraglandular en las glndulas endometriales. Es la lesin precursora o lo
equivalente a una NIE.
Antes se pensaba que la lesin precursora de Ca Seroso de endometrio era
el carcinoma intraepitelial, sin embargo se fue observando que las pacientes
con carcinoma intraepitelial, es decir con reas de alteracin citolgica tipo
clulas serosas, pero sin invasin estromal, tenan enfermedad intrauterina,
por lo tanto el carcinoma intraepitelial es la forma ms precoz de cncer
seroso de endometrio y su lesin precursora real es la displasia glandular
endometrial.
Es de comportamiento biolgico agresivo, frecuentemente metastizado al
diagnstico, incluso en tumores clnicamente confinados al tero. No existe
correlacin entre factores de riesgo intrauterinos y presencia de
enfermedad extrauterina.
Manejo de la enfermedad precoz (estados I-II) : Alto riesgo de recurrencia y
muerte, independiente de la presencia o ausencia de factores de riesgo
tradicionales : a diferencia del Ca endometrio endometrial donde la principal
falla es a nivel vaginal, aqu est tanto en la zona como a distancia, por lo
tanto se debera incorporar terapia adyuvante en la gran mayora de estos
pacientes y esa terapia debera cubrir la posibilidad de una recidiva local
como sistmica. Existe evidencia de que agregar quimioterapia o quimio-
radioterapia en estas pacientes mejora el pronstico y disminuye las
recidivas. Alto riesgo de falla es tanto locorregional como a distancia.
Etapificacion quirrgica sistematica. Quimioterapia o quimioradiacin
adyuvante.

Existen solo dos excepciones a lo anterior:

cuando una biopsia aspirativa informa Ca tipo II, seroso, pero al
realizar la ciruga y la etapificacin, no hay tumor en la pieza residual
(tero)
enfermedad limitada a la punta de un plipo

SOLO en esas dos circunstancias la evidencia dice que se puede manejar a

la paciente o con observacin o con braquiterapia.

2) Carcinosarcoma : El carcinosarcoma es extremadamente infrecuente.

Representa menos del 5% de las neoplasias uterinas, sin embargo da cuenta
de ms del 15% de las muertes relacionadas a cncer uterino.
Tradicionalmente fue considerado el sarcoma uterino ms frecuente (dentro
de las variedades de sarcoma uterino que incluyen el carcinosarcoma, el
leiomiosarcoma y el sarcoma del estroma endometrial, hoy llamado sarcoma
endometrial), sin embargo hoy ya no se le clasifica como un sarcoma sino
como un carcinoma pues existe evidencia epidemiolgica, qumica y
molecular que as lo apoya. La evidencia epidemiolgica est dada porque
se produce en el mismo grupo etario y tiene los mismos factores de riesgo
que el cncer endometrioide. Respecto de su comportamiento biolgico, las
metstasis del carcinosarcoma corresponden al componente carcinomatoso
no del componente sarcomatoso, y la diseminacin sigue un patrn
carcinomatoso y no sarcomatoso, es decir principalmente linftico y no de
predominio hematolgico; y adicionalmente estos tumores responden muy
bien a la terapia con platino y taxano que es la terapia de eleccin para
tumores de tipo epitelial, a diferencia de tumores del tipo sarcomatoso puros
como el leiomiosarcoma, que no responde adecuadamente.

Al momento del diagnstico no existe elementos patognomnicos que

orienten a la etiologa, pero existe una TRIADA CLASICA para el diagnstico
de carcinosarcoma, pero que no se presenta ms all del 30% de los
pacientes:

Sangrado genital: es el signo ms frecuente de TODAS las neoplasias

uterinas.
Dolor: infrecuente en las etiologas de Tipo I.
tero aumentado de tamao: lo que encontramos entonces, a
diferencia de los tumores serosos, es una gran masa intrauterina,
evidente compromiso de cuello, lesiones polipodeas cerebrodeas
protruyentes a travs del OCE. Todo esto orienta a carcinosarcoma.

Tradicionalmente, se explicaba la existencia de estos tumores a travs de

una teora multiclonal se consideraba a este tumor como la conjuncin de
dos tumores, de estirpes sarcomatosa y epitelial. Hoy en cambio se piensa
que estos tumores tienen un origen monoclonal y la clula original del tumor,
la Stem Cell del tumor, tiene originalmente una diferenciacin epitelial, por lo
tanto es un tumor de origen epitelial que tiene una desdiferenciacin hacia la
lnea sarcomatosa, por eso en la literatura tambin se les ha llamado tumores
bifsicos o metaplsicos.

Comportamiento biolgico : es extremadamente agresivo y generalmente se

encuentra metastizado al momento del diagnstico, incluso en tumores
confinados al tero al momento del diagnstico y la etapificacin quirrgica
sistemtica y completa es mandatoria, y si al estudiar adecuadamente la
diseminacin y estar efectivamente ante un tumor confinado al tero la
 paciente igual tiene un alto riesgo de falla y de muerte y por lo tanto debe ser
cubierta para prevenir la falla local y a distancia con quimioterapia o
quimioradiacin adyuvante.

Respecto de las guas, quimioterapia es el pilar de la terapia adyuvante,

incluso dentro de estadios iniciales como IA, y quimioradioterapia para
estadios ms avanzados.

Ca endometrial avanzado: Respecto del enfrentamiento de los Ca de endometrio en

estadios avanzados, no se har una distincin respecto de Tipo I y Tipo II puesto
que ambos tienen pronostico ominoso, y las opciones teraputicas y la probabilidad
de respuesta son similares, independiente de la histologa.
Conceptualmente, a pesar de que pueden coexistir, existen 3 formas de recidiva:

1) Recidiva plvica aislada

Es la nica forma de recidiva del Ca endometrio que es potencialmente

curable
Existe posibilidad de curacin cuando la paciente no ha recibido RT
previamente, cuando la recidiva es vaginal exclusivamente, de un tumor
endometrioide y que mide menor o igual que 2 cm.
Por eso la importancia del seguimiento estricto en este tipo de pacientes,
poder diagnosticar ese tipo de recidivas, lo que no es fcil muchas veces en
pacientes obesas por ejemplo.
El tratamiento en estas pacientes radio nativas esta precisamente dado por
RT o BT o la asociacin de ambas.
La ciruga puede tener un lugar cuando la recidivas pelvianas son
susceptibles de ser reducidas hasta R0, reduccin completa, donde la
radioterapia no es una opcin porque ya han sido irradiadas, por el riesgo de
fistula. Generalmente son procedimientos que requieren de algn tipo de
exanteracin.
2) Recidiva avanzada o enfermedad que de entrada se presenta avanzada,
con componente extrapelvico pero donde toda la enfermedad es
resecable (p.e. carcinomatosa)

La ciruga puede tener un lugar cuando la recidivas pelvianas son

susceptibles de ser reducidas hasta R0, reduccin completa, donde la
radioterapia no es una opcin.
existen 2 alternativas de tratamiento que siguen las lneas de
pensamiento del Ca de ovarios:

ciruga a R0 y QT adyuvante.
QT neo adyuvante para cito reduccin y luego ciruga

Se requiere expertice qx para llevar paciente a R0, lo que

generalmente significa realizar resecciones subdiafragmticas,
esplenectoma, resecciones lumboarticas extensas e incluso
exanteracin plvica (p.e sacar en bloque tero, anexos y recto
sigmoides)
Tradicionalmente despus de la ciruga se entregaba radiacin
abdominal total, lo que tena poco sentido porque las dosis de RT en
cada punto del abdomen eran bastante bajas. En la actualidad se
conoce, gracias al estudio GOG121 (del grupo de oncologa
americano liderado por Randall), se estudi cerca de 400 pacientes
con Ca endometrio III o IV ptimamente cito reducidas, con residuo
tumoral menor que 1 cm. Se ramdomiz a RT abdomen total vs QT
con cisplatino y doxorubicina por 8 ciclos. Se concluy que QT es
mejor tanto para mejorar sobrevida como para aumentar vida libre de
enfermedad, a pesar que solo la mitad de las pacientes en la rama de
QT logro completar el tratamiento. Por lo tanto QUIMIOTERAPIA ES
EL TRATAMIENTO DE ELECCION PARA ADYUVANCIA EN CA DE
ENDOMETRIO. Estudios posteriores han comparado otros esquemas
de QT menos txicos concluyendo que CARBOPLATINO y TAZOL
NO SON INFERIORES QUE TAXOL, DOXORUBICINA y
CISPLATINO, y SI SON MENOS TOXICOS.
3) Enfermedad recurrente avanzada con enfermedad extra plvica no
resecable (p.e. metstasis pulmonares, seas, cerebrales, etc...)

Manejo paliativo porque en general todos los pacientes van a morir y en el

corto plazo.
Hay que hacer un balance entre los beneficios de la terapia y la toxicidad de
esta
Hay que evaluar posibilidad de hormonoterapia, la cual tiene la ventaja de
que es mucho mejor tolerada, sin embargo con ella buscamos estabilizar la
enfermedad solamente. Algunas pacientes son mejores candidatas para
hormonoterapia: largo periodo libre de enfermedad (mayor que un ao en
general), tumores que expresan receptores (que generalmente coincide con
histologas endometrioides de bajo riesgo, que sin embargo es poco probable
que lleguen a un estadio de enfermedad recurrente avanzada no resecable).
Visto todo lo anterior el rol de la hormonoterapia es bien limitado. Se utiliza
progestgenos alternados con tamoxifeno para contrarrestar la
downregulation que se produce en los receptores de progesterona producto
del uso crnico de progestgenos.
La ciruga y la RT tambin tienen un rol en este grupo, pero solo en la
paliacin de sntomas focales (p.e. metstasis seas con riesgo de fx o dolor:
RT. metstasis cerebral con sintomas focales o riesgo de enclavamiento: RT
o eventualmente cirugia)
Patologa neoplsica Vulvar

Tips en patologa vulvar:

- El examen ginecolgico comienza en la vulva

- Mltiples enfermedades/oligosintomtica
- Blanco de patologas sistmicas/multicentrismo
- Uso LIBERAL de la biopsia : : Hay distintos tests, que se han utilizado
para saber si es que uno puede tener mayor o menor acierto al
diagnosticar patologa vulvar. Citologa vulvar, tinciones mltiples (la
mas frecuente es el azul de toludina), y la vulvoscopia. La vulvoscopia,
bsicamente es una extrapolacin de la colposcopa a la zona de la
vulva. Cosa que no son extrapolables. La evidencia muestra, que
ninguno de esos mecanismos aumenta el diagnostico de patologa
vulvar. La biopsia generalmente es fcil, puesto que la lesin vulvar
generalmente es macroscpica.

Cancer vulvar

4ta neoplasia ginecolgica ms frecuente

Predominantemente postmenopausia
Presentacin: prurito + lesin vulvar
90% escamoso; 2do melanoma
Existencia de lesiones precursoras

Lesiones precursoras : Neoplasia

intraepitelial escamosa vulvar (VIN).
Terminologa confusa. No existe un
continuo biolgico VIN 1 VIN 2/3. ISSVD
(2004) Clasificacin dual simplificada:
a) Tipo usual
b) Tipo diferenciada. El termino
diferenciada tiene que ver con una
descripcin histolgica, que no quiere decir
que por diferenciada, se entienda que es
menos riesgosa de progresar a cancer. De
hecho es la lesin mas riesgosa.
Representan reas de inflamacin y reparacin crnica de la regin genital, que
pueden llevar al desarrollo de lesiones precursoras y cncer invasor de la vulva

Liquen
Cuales son los lquenes clsicos de la vulva? Liquen escleroso (hemorragia
submucosa caracterstica), el liquen simple crnico (reaccin cutnea que
liquenifica la piel; por ejemplo mujeres diabticas con infecciones a repeticin. Es
caracterstico porque es una piel acortanada, hiperpigmentada, con exacerbacin
de los pliegues). Una vulva tirante, depigmentada con hemorragias submucosa
triada caracterstica del liquen escleroso.
Esto puede ser idntico a la presentacin de un liquen plano, 2 formas: Plano clsico
y el liquen plano erosivo. Tienen una caracterstica que los diferencia. El liquen
escleroso, afecta frecuentemente la regin perianal, por eso se dice que la
afectacin es en cerradura y, siempre respeta la vagina. Si hay un liquen que tiene
compromiso vaginal, no puede ser un liquen escleroso..

Cancer escamoso

Las lesiones escamosas de la vulva son de labios mayores en el 60% de los casos,
en cambio los melanomas son de labios menores.
Esta es la etapificacion del cncer vulvar, y es una etapificacion quirrgica.

Tiene algunas particularidades que son importantes de recordar. Principalmente

que el compromiso ganglionar y el compromiso de estructuras adyacentes; uretra,
regin perianal, tubovaginal, son probablemente los factores pronsticos mas
frecuentes del cncer de vulva. Y eso hizo que en esta clasficicaion, que el
reconocimiento del compromiso ganglionar inguinofemoral como un factor
pronostico mas importante, se pusiera en un estadiaje aparte.
Un estadio III considera solo ganglios, va a variar de la A a la C, segn el numero
de ganglios comprometidos, el tamao de la metstasis.
Los estadios II, el compromiso es de estructuras adyacentes pero su porcin distal.
Tercio distal de la uretra, el rafe, el tercio distal de la vagina.
En el estadio I, se produce una subdivisin. Es un tumor que no compromete
estructuras vecinas, esta confinado a la vulva, es un tumor que no compromete
ganglios, pero hay una diferencia en cuanto a dimetros y profundidad de invasin.
Y esto es importante porque el estadio IA, cuando tenemos tumores de hasta 1 cm
y hasta 1 mm de profundidad, es considerado microinvasor.
Por lo tanto, en la vulva uno disea el manejo artificialmente, separado en 2
componentes. El manejo de la patologa vulvar local y el manejo de las ingles. Eso
es conceptualmente, salvo que este en el estadio IA en el que manejo de la ingle lo
pueden obviar.

Manejo Quirrgico Ganglio Centinela : Probablemente uno de los avances ms

importantes del cncer vulvar.

- Significativa morbilidad LIF (linfedema, mucha deshicencia, linfocele, y, el

linfedema crnico de las extremidades inferiores, adems de ser debilitante
del punto de vista del funcionamiento de la paciente, celulitis crnica de
extremidades inferiores)
- 2/3 pacientes tendr ganglios negativos
- Excelente experiencia en otros cnceres (estndar)
- Alta tasa deteccin, baja tasa de falsos (-), sin aumento del riesgo de
recurrencias
- 98% tasa deteccin, 96% sensib/100% especificidad
- Sin difs calidad vida global vs LIF
- Requisitos : 1) Lesin unifocal , 2) < 4 cms , 3) Ingle clnicamente negativa

****margen seguro mas de 8 mm, tiene un riesgo casi 0 de recidiva local.

RDT adyuvante : Indicaciones

- Ganglios positivos
- Gl nico (+), con afectacin extracapsular/gran tamao
- Mrgenes cercanos/positivos
- Otros factores AR recurrencia vulvar (LVSI, tamao)

QMT-RDT: neoadyuvante
- Indicaciones
- Necesidad de exanteracin
- Ganglios positivos
- Enfermedad sitio crtico
Sarcoma uterino

Corresponde a un 0,2% de la patologa uterina, 1% de los canceres ginecolgicos

y a un 3- 7 % de los canceres uterinos.
Pueden tener diversos orgenes:
Origen miometrial: Leiomiosarcoma ( es el mas frecuente)
Origen estromal: Sarcoma del estroma endometrial (SEE), sarcoma
indiferenciado endometrial
Origen mixto: Adenosarcoma (el estroma es malo y las glndulas son
benignas. Sino sera un carcinosarcoma. Carcino significa que las glndulas
son malas.)

Entonces tenemos 3 entidades o 3 familias que surgen del estroma endometrial o

del miometrio

Caracteristicas anatomoclinicas:

Sangrado vaginal anormal o postmenopusico

Tumor firme, crecimiento carnoso blando con reas de hemorragia y necrosis
Crecimiento en un patrn exoftico dentro de la cavidad lo que genera
sangrado y calambres uterinos ( intento de expulsar )
Frecuencia de leiomiosarcoma en pacientes con leiomiomas clnicos es <1%
pero aumenta con la edad (6 dcada vida): OJO mioma que crece en
ausencia de hormonas

Estudio

Imgenes: Tumor aspecto heterogneo, necrosis central , vascularizacin

Doppler con IR bajo.

Rol diagnstico del legrado : 70% de los sarcomas del estroma endometrial ,
30% de los leiomiosarcomas.
 Otras imgenes : Todos los sarcomas tienen propensin a dar metstasis
hematgenas, en particular al pulmn, por lo tanto RM pelvis, TAC torax,
TAC de abdomen , PET CT.

Marcadores : Ca125 se eleva en tumores metstasicos (LMS), similar a

adenocarcinoma de endometrio. ( en general no ms all de 200)

Etapificacion FIGO

***Para poder definir malignidad hay 3 componentes: La presencia de necrosis,

atipias y mitosis. De los 3 el ms importante es necrosis. Cuando es necrosis de
coagulacin habitualmente uno tiene que sospechar un sarcoma, independiente del
nmero de necrosis o atipias. Pero mientras ms mitosis, ms atipias y ms
necrosis, ms sarcoma. Si no tiene nada de eso, mioma. Cuando tiene las 3 cosas,
leiomiosarcoma. Cuando tiene un poquito de estos 2 (atipias y mitosis), tumor de
comportamiento incierto del musculo liso
Leiomiosarcoma: 1% cnceres uterinos (60-65% sarcomas) . Se presenta en la
quinta dcada(56,6 a) (<15% menores de 40 aos). Sntomas: tumor plvico (54%)
y sangrado anormal (56%),crecimiento rpido
postmenop. (<3%), dolor (22%). MRI: tumor heterogneo
con realce hiperintenso central (necrosis). La Mayora
etapa I al diagnstico (1/3 a 1/5 extensin extrauterina.
Baja incidencia metstasis ovricas o ganglionares (3-
9%). Metstasis ms comn: pulmn. Bases del
diagnstico: atipas, mitosis, necrosis tumoral. Tumor
agresivo (an en etapa precoz). Recurrencia: 53-71%
(40% pulmn). Sobrevida 5a etapa I: 51% Factor
pronstico: tamao 5 cms, etapa (extensin plvica),
grado tumoral (FM [<10 vs >10), p53, p16, KI-67)

Diagnstico histolgico del leiomiosarcoma: 1) Hipercelularidad 2) Atipa nuclear

severa 3) Alto ndice mittico (>15 FM por10 HPF)

TCIML (STUMP : smooth muscle tumor of undetermined/uncertain malignant

potential ) :
Necrosis celular tumoral en un leiomioma tpico
Necrosis de tipo incierto 10 MF/10 HPF o atipa difusa marcada
Atipa difusa marcada o focal con conteo lmite de MF
Necrosis difcil de clasificar
7% recurrencia

Inmunohistoqumica

Desmina h-caldesmon
actina msculo liso HDCA8
CD10 Queratina
EMA ER, PR, AR (30-40%)
c-KIT Ki-67
sobre-expresin p53 sobre-expresin p16
Tratamiento leiomiosarcoma

Qx: Histerectoma total + citoreduccin

Controversial: anexectoma, linfadenectoma (6-11% G(+) correlacin con
enf. extrauterina)
Enfermedad avanzada o recurrente: Qt (doxorubicina/dacarbazina
docetaxel/gemcitabina trabectedina) u hormonoterapia biolgicos
(pazopanib)
Citoreduccin de recurrencias (pulmn, hgado) benefico (> si intervalo es
>6m)
Factores pronsticos mas importantes : compromiso pulmonar, tamao.

Tumores estroma endometrial : Ndulo estromal, sarcoma estroma endometrial y

sarcoma indiferenciado endometrial. Clulas remedan al estroma del endometrio
proliferativo. DD: bordes del tumor, recuento mittico y atipas, necrosis.

Sarcoma del estroma endometrial: 10-

15% de los tumores de origen
mesenquimal uterino. Edad: 40-55 aos
(50,7 a). Sntomas: sangrado vaginal
anormal, dolor, dismenorrea. 25%
pueden ser asintomticas. MRI: lesin
polipodea con bajo T1 y seal levemente
aumentada de manera heterognea en
T2 (ms grande que cncer de
endometrio, infiltracin miometrial
nodular, septado bolsa gusanos).
Mayora en etapa I (60%). Metstasis
locales plvicas (ovario 1/3 casos),
ganglios (<10% a 33-45%) tiene la particularidad de que se extiende por los
parametrios, como el cncer de cuello, entonces este tipo de cncer se
beneficia con ciruga radical . Histologa: pocas atipas, < 5 FM/10 HPF,
necrosis rara. Tumor curso indolente Pronstico favorable ; 30-50%
recurrencia (pelvis, abdomen, pulmn, vagina), tardas. Sobrevida 5a: etapa
I 84%, II 62%. Factores pronstico: ndice mittico (<5 vs >10), tamao (>5
cms vs >10 cms), necrosis celular tumoral, status menopausia.
Inmunohistoqumica

Vimentina actina msculo liso

CD10 Miosina
HDCA8 ER, PR, AR
t (7, 17): JAZF1,JJAZ1 beta-catenina

Tratamiento SEE

Qx: HT (HR)+SOB (reducira recurrencia, postmenopausica)

Linfadenectoma discutible (7% casos G+), sin impacto en sobrevida
Hormonoterapia: megestrol / inhibidores aromatasa (letrozol) eventual
disminucin de tamao y cavitacin.

Sarcoma endometrial indiferenciado: Tumor agresivo, Mal pronstico (

Factor pronstico: invasin vascular) . Edad de presentacin promedio 58
aos. Mayora muere dentro de 2 aos si hay invasin vascular. Sobrevida
5a s/invasin: 83%, c/invasin 17%. Recurrencias locales o distancia: alta
letalidad Invasin miometrial . Pleomorfismo nuclear severo. Alta actividad
mittica (> 10 FM/10 HPF) y/o necrosis celular tumoral. Ausencia de
diferenciacin estromal endometrial o msculo liso. Anlisis exhaustivo: si
hay foco carcinoma se considera carcinosarcoma
Inmunohistoqumica: EGFR, CD10

Tratamiento
Qx: HT+ SOB
Enfermedad avanzada: radioterapia y/o quimioterapia (ifosfamida)
Adenosarcoma : Edad: 66 aos. Pronstico favorable en general (bajo potencial
maligno) Generalmente etapa I. Clnica: sangrado vaginal anormal, dolor, descarga
vaginal, tumor. Diseminacin local pelviana. Metstasis ganglionar pelviana y/o
periortica son raras. Edad avanzada, LVS (+), invasin miometrial, > 25% tumor
sarcoma: > riesgo recurrencia y peor pronstico. Este es un tumor que tiene 2 cosas
importantes: como es del estroma endometrial, si invade el miometrio es de peor
pronstico. Aqu no hay tamao. Invasin miometrio, igual que el cncer de
endometrio. La segunda cosa es cuanto tiene de sarcoma, sea, mientras ms
sarcoma, peor
Tratamiento : HT+SOB

PEComa: Tumor de clulas epitelodeas perivasculares maligno (actina (+), HMB-

45 (+)). Tipo celular similar al angiomiolipoma. Localizado en el tero, simula mioma
pediculado subseroso o lesin intracavitaria. Maligno: infiltracin, necrosis,
hemorragia. Invasin local, metstasis pulmonares o hgado, menos comn
ganglios. Inhibidores de mTOR. (protena que tiene la funcin de controlar el
metabolismo celular, es la que decide si la clula se va a comer a si misma por
inanicin o va a sobrevivir porque tiene suficiente energa del entorno )

Ciruga en sarcomas

HT puede ser curativa en etapas tempranas. (HR en SEE por riesgo

compromiso parametrial). Nunca morcelar
SOB: SEE, Sarcoma endometrial indiferenciado. En etapa temprana y
pacientes premenopausicas. es posible preservacin.
Linfadenectoma no sera til dada baja frecuencia de metstasis
ganglionares (excepto adenosarcoma con sobrecrecimiento. Sarcoma >25%,
sarcoma endometrial). Extirpar ganglios sospechosos
Citoreduccin necesaria si enfermedad extrauterina. Citoreduccin
secundaria o remocin de metstasis tiene beneficio en casos bien
seleccionados (intervalo a recurrencia >6m)
Radioterapia en sarcomas

Utilidad controversial en enfermedad localizada

Randomizado EORTC: disminuira recurrencias sin impacto en sobrevida
(LMS y SEE)

Quimioterapia en sarcomas

La mayora de los esquemas sin beneficio en enfermedad localizada,

completamente resecada
Efecto modesto en enfermedad avanzada o recurrente
Gemcitabina + docetaxel tendra beneficio en LMS
SEE: megestrol, MPA, GnRH, inhibidores aromatasa
Sarcoma endometrial: ifosfamida

Seguimiento

Examen clnico: c/6 meses por 5 aos

Imagenologa segn sntomas (o cada 6m)
Seguimiento anual a partir del 5 ao

Resumen

Sospechar: sangrado vaginal anormal, tumor de crecimiento rpido, dolor

(>40 aos)
El ms frecuente leiomiosarcoma
US+ Doppler: tumor mal definido en pared o cavidad (RM pelvis)
Legrado: puede dar diagnstico pero no siempre es as
Riesgo de metstasis hematgenas (Pulmn)
Tratamiento: histerectoma (+SOB) + citoreduccin (no morcelar).
Linfadenectoma no sera necesaria etapa precoz (excepto: adenosarcoma
con >25% sarcoma y sarcoma endometrial o ganglios sospechosos).
Peor pronstico: leiomiosarcoma y sarcoma endometrial indiferenciado
Enfermedad Trofoblastica gestacional

Corresponde a un grupo de patologas originadas del trofoblasto caracterizadas por

proliferacin trofoblstica. Varan en su comportamiento y potencial maligno.
Capacidad invasiva. Capacidad de metstasis a distancia Marcador tumoral muy
sensible (GTC), Excelente respuesta a Q.T.

Clasificacin
1) Enfermedades molares: lejos ms frecuentes.

Mola hidatidiforme: la ms comn.

Completa
Parcial

Mola invasora

2) Enfermedades no molares: ms raro. Ms complejo, recidiva, metstasis y

mortalidad.

Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del sitio placentario

Epidemiologa

Chile ------------- 1.4 x 1.000 embarazos

Norteamrica
Europa 0.57 1.1 x 1.000 embarazos
Australia

Asia 2 9 x 1.000 embarazos

Japn
Ha habido cambios en la incidencia en las ltimas tres dcadas: Disminucin por
desarrollo socio econmico, Mejoras en los Servicios de Salud, cambios hbitos en
la dieta, aumento de embarazos en mayores de 40 aos y migraciones.

Factores de riesgo

Factor RR
Zona geogrfica (Asia ) 3
Edad: > 35 aos 2
> 40 aos 7
Dieta pobre en vitamina A >
Antecedente de un aborto espontneo 3 (MC) 2 (MP)
Antecedente de dos abortos espontneos 32 (MC)
Antecedente de una ETG 10
Antecedente de dos ETG 160

1) MOLA Hidatiforme

Existen dos tipos de Mola basado basado en criterios morfolgicos y citogenticos.

Mola completa (66%): edad usual del diagnstico 12 semanas, genitorragia

en 84% de los casos, tero de mayor volumen
a la EG. Otros: hipermesis, anemia, PE.
Quistes tecaluteinicos. Ecografa: Patrn
caracterstico snowstorm (puede no estar
presente en gestaciones precoces).Ausencia
de feto y apariencia qustica de la placenta.
Vellosidades edematosas. Trofoblasto
hiperplsico atpico. 90% cariotipo xx
(origen paterno), fecundacin vulo "vaco". Entran dos espermios (XX o XY)
o un espermio que duplica su material, as la mola tiene slo cromosomas
paternos. Crecimiento desordenado del trofoblasto. Mayor riesgo de persistir
y malignizarse
 Mola parcial (33%) :Sangrado vaginal es
generalmente el nico sntoma (73%).
Niveles de GTC pueden no estar tan
claramente elevados. Ecografa: Apariencia
qustica de la placenta en forma focal,
habitualmente revela un feto no viable.
Histopatologa: En la mayora de los casos el
diagnstico es realizado slo despus del
estudio histolgico del material del legrado.
Vellosidades mayormente normales. 60% triploides (origen materno). Dos
espermios o uno que se duplica, fecundan un vulo con contenido. Menos
riesgo de malignizar. Miometrio irregular, heterogneo

Clnica
Genitorragia: 84%
tero aumentado de volumen: 28%. Mayor al tamao gestacional esperado.
Hiperemesis: 8% por aumento de HCG.
Anemia: 5%
Preeclampsia: 1%
Hipertiroidismo: 1%. GCH subunidad tiene estructura molecular similar a
LH, FSH y TSH. Efecto TSH smil.
Dificultad respiratoria: 1%
Quistes tecalutenicos: 30%. Ovricos por estimulacin de bHCG. Vuelven
a su tamao normal al resolver el embarazo molar.
Complicaciones Embarazo Molar

Insuficiencia Respiratoria
Hipertiroidismo
Preeclampsia
Hemorraga
Torsin o ruptura de quistes tecalutenicos

Tratamiento del Embarazo Molar

1)Curetaje Aspirativo:
Mtodo actual de eleccin
Evacuador por succin, cnula de 10-12 mm (Primero dilatar. Aspiracin con
una cnula 10-12mm. )
Uso de Occitocina durante la evacuacin( Oxitocina 20-30 ml/hr )
Despus de la aspiracin se puede realizar un suave curetaje de la cavidad
para remover cualquier residuo
Pacientes Rh (-) deben recibir profilaxis con inmunoglobulina anti D

2)Histerectoma:
Puede indicarse en pacientes que hayan completado paridad
Patologa ginecolgica asociada

Seguimiento:
Examen fsico y plvico cada 2 semanas hasta alcanzar remisin. Despus
mensual por 6 meses.
Rx Trax al comienzo. Repetir si ttulos GTC en plateau o ascenso.
GTC cuantitativa:

Curva de regresin habitualmente con negativizacin de niveles entre

8-12 semanas.
Control semanal hasta obtener 3 valores consecutivos indetectables,
y luego mensualmente por 6 meses.

Anticoncepcin: durante el perodo de montorizacin de GTC. De

preferencia AC hormonal.
GTC Fantasma: Resulta de la presencia de AC heterofilos en el suero.
(Quiescent Gestational Trophoblastic Disease)
Diferenciacin:
Para determinacin simultnea en orina
Repetir ensayos con diferentes diluciones.
Se puede realizar usando diferentes kit.
Diferenciar de ETG inactiva.

2) Mola Invasora
Tambin conocida como Corioadenoma destruens. Penetracin anormal e invasin
local extensa. Proliferacin trofoblstica excesiva, conservando patrn velloso.
Vellosidades proliferativas se pueden extender localmente (parametrios, pared
vaginal). Raras veces hay metstasis. Diagnstico: difcil de realizar con legrado.
Requiere histerectoma. Morbi-mortalidad por perforacin pared uterina y
penetracin en vasos plvicos (hemorragia intraabdominal). Se caracteriza por:

Cuadro clnico mantenido

HCG
Descenso muy lento
Plateu
Ascenso
Descartar metstasis. Raro que haya metstasis en otro lado si no hay en el
pulmn.
Neoplasia Trofoblstica Maligna

Puede ocurrir despus de cualquier tipo de embarazo, incluyendo embarazos

ectpicos, abortos y embarazos de trmino. Sin embargo lo ms frecuente es que
se presente despus de un embarazo molar.
El diagnstico es sugerido por un patrn anormal de regresin de los ttulos de
GTC(plateau o ascenso) o establecido por la presencia de metstasis.

3) Coriocarcinoma

Puede derivar de cualquier evento gestacional:

50% despus de Mola hidatidiforme.
25% despus de un aborto.
22% despus de un embarazo de trmino.
3% despus de un embarazo ectpico.
Histologa: masa slidas de clulas que invaden tejidos vecinos. No se reconocen
estructuras vellositarias.
Forma ms comn de presentacin es el sangrado vaginal.Tumor pelviano infiltrante
Puede no haber lesin uterina, y se diagnostica la metstasis No todas las
pacientes presentarn una lesin uterina demostrable, > 90% de las pacientes se
presentarn con metstasis pulmonares. Metstasis hepticas y cerebrales se han
reportado en 20-60% de las pacientes. El diagnostico diferencial incluye trofoblasto
normal de gestaciones precoces, embarazos molares, TTSP y neoplasias
epiteliales.
Tratamiento : Quimioterapia. Son muy sensibles pero tienden a recurrir mucho; mal
pronstico. Esquemas de acuerdo a clasificacin en factores de riesgo
 4) Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario
Forma menos frecuente de neoplasia trofoblstica maligna. Se origina del
trofoblasto del lecho placentario y no del trofoblasto vellositario como el CC.
Compuesto principalmente por clulas intermedias y del citotrofoblasto ( a diferencia
del CC compuesto fundamentalmente de clulas sinciciales). La protena que
secreta principalmente es el Lactgeno Placentario humano (HPL). Se asocian a
bajos niveles de GTC en relacin a su masa tumoral. Metastizan menos que CC,
pero su respuesta a Quimioterapia es pobre. Pueden originarse de cualquier tipo de
embarazo. Presentacin clnica: sangrado vaginal. Tratamiento: debido a mala
respuesta a QT, un TTSP no metastsico debera tratarse precozmente con
histerectoma.

ETAPIFICACIN ETG ( Enfermedad Maligna del Trofoblasto Gestacional )

Etapificacin FIGO (anatmica)

Etapa I Limitada a tero
EtapaII Fuera de tero, limitado a rganos genitales
Etapa III MTT pulmonares, con o sin compromiso rganos genitales
Etapa IV Otras metstasis

Vlido para todas. FIGO: poca importancia porque tiene poca aplicabilidad clnica.
CLASIFICACIN SEGN PRONSTICO (HAMMOND)

Enfermedad no metastsica
Enfermedad metastsica de buen pronstico: bajo riesgo, diagnstico precoz.
ltimo embarazo hace menos de 4 meses
HCG menor a 40.000
Sin metstasis en cerebro o hgado
Sin quimioterapia previa

Enfermedad metastsica de mal pronstico: alto riesgo. Mola se gener en un

embarazo de trmino, diagnstico ms tardo.
ltimo embarazo hace ms de 4 meses
HCG mayor a 40.000
Metstasis en cerebro o hgado
Quimioterapia previa con mala respuesta
Antecedente de embarazo de trmino

TRATAMIENTO NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

1. QUIMIOTERAPIA
ETG no metastsica o metastsica bajo riesgo
Quimioterapia monodroga
Generalmente metotrexato
Alternativamente Actinomicina
Si no hay deseo de fertilidad --> histerectoma

ETG metastsica alto riesgo

Esquemas quimioterapia multidroga
EMA-CO
Esquema QMT Monodroga en NTG
METOTREXATO - 5 das.
Metotrexato 0,4mg/Kg/da IM por 5 das.
Repetir cada dos semanas (10% fallas).

METOTREXATO + LEUCOVORINA
Metotrexato 1 mg/Kg/da das 1,3,5,7.
Leucovorina 0,1 mg/Kg/da das 2,4,6,8.
Repetir cada dos semanas (20% fallas).

METOTREXATO 50 mg/m2 semanal (30% fallas)

FIGO I-II-III OMS > 7 y FIGO IV

Terapias especiales

-Cerebro:
MTX 1 g/m2, en el esquema EMA-CO.
Radioterapia.
Ciruga.

-Hgado:
Radioterapia.
Quimioterapia, infusin en arteria heptica
PUNTOS PRCTICOS

E.T.G. es un espectro de enfermedades con anormal proliferacin del

trofoblasto.
El uso de U.S. ha permitido un diagnstico ms precoz de los embarazos
molares y las complicaciones son menos comunes.
Estudio citogentico es til para un diagnstico de mola completa o parcial,
sin embargo el estudio histolgico es el mtodo ms prctico.
Todas las pacientes con M.C. o M.P. deben someterse a un protocolo de
seguimiento, por lo menos durante seis meses.
Adecuada interpretacin de niveles GTC.
FIGO recomienda uso de un sistema nico de valoracin del riesgo.
Excelente pronstico cuando el tratamiento es precoz y adecuado.
Tratamiento de la NTG debe ser referido a un centro especializado para un
tratamiento adecuado.
T.T.S.P. es tratado con ciruga y su respuesta a Q.T. no es tan efectiva como
la N.T.G.
Cncer y embarazo

Muerte por cncer en edad

reproductiva EEUU: 19%
muertes en mujeres
americanas entre 15 y 34
aos. En Chile, corresponde
aprox 21%.

Incidencia cncer en
embarazo 1: 1.000

Estimacin Un obstetra que

atienda 250 partos anuales,
enfrentar aproximadamente 2 a 3
cnceres mamarios durante el
embarazo en 40 aos de prctica
profesional.

Estudio diagnstico del cncer

en embarazo
Cambios fisiolgicos del
embarazo pueden enmascarar y
contribuir a retraso diagnstico (
mama, digestivo, piel. excepcin
cuello uterino) aunque los
sntomas son similares a no
embarazada.
Principio a respetar el estudio debiese garantizar adecuado diagnstico (biopsia)
y etapificacin. Ultrasonografa abdominal y Rx de trax son seguras en
etapificacin. Si se requiere ms detalle: TAC cerebro, mamografa y MRI (sin
gadolinio 1T) son factibles. La dosis de exposicin a radiacin segura para el feto
debe ser < 5 Rad ( 50mGY).
Recordar que durante el embarazo, el CA15-3, el antgeno del carcinoma de clulas
escamosas y CA 125 pueden estar elevados. La inhibina B, AMH, y LDH no varan.
La rara ocurrencia de cncer durante el embarazo ha impedido realizar estudios
prospectivos, grandes, randomizados.

Consideraciones en eleccin de la modalidad teraputica

Tipo tumor, etapa

Edad gestacional
Deseos paciente frente al balance embarazo/enfermedad

Radiacin ionizante: parte integral en radiodiagnstico y radioterapia. Asociado a

efectos determinsticos (con umbral de dosis segura) y estocsticos (sin umbral,
solo predice probabilidad no severidad)

Efectos determinsticos (dao

celular): malformaciones,
aborto, muerte fetal, retardo
mental, RCIU, parto
prematuro (umbral 100mGy o
5-10 rads)
Efectos estocsticos
(mutaciones celulares
fetales): segundo tumor,
leucemias, mielodisplasias,
dao tisular tardo.

Determinantes de dosis total recibida por el feto 1) rea corporal a ser irradiada
(ej. dosis fetal absorbida por feto 30-200 mGy con R supradiafragmtica ) 2)
tamao del campo 3) distancia del feto al campo de tratamiento 4) dosis total
calculada para alcanzar control tumoral.
Tcnicas de proteccin (escudo) reduciran ~ 50% dosis fetal recibida.
Conclusiones sobre RT en embarazo :

Exposicin in tero puede causar dao significativo al feto

La dosis fetal est muy por sobre el umbral de permitido por exposicin
laboral durante el embarazo.
Umbral dosis seguridad 5-10 rads
En lo posible posponer su uso a despus de las 15 semanas y promover el
uso de escudo protector.
Entregar consejo a pacientes sobre los riesgos fetales a la dosis estimada

Quimioterapia: Feto: sera

altamente sensible in tero,
Permeabilidad placentaria a
drogas Qt (bajo peso
molecular <600KDa,
solubilidad en lpidos, unin a
protenas dbil). Se ha
demostrado teratogenicidad
en modelos animales, mayor
suceptibilidad entre 3 y 12
sem (organognesis). Existe
10 a 20% riesgo de
malformaciones mayores. Un
20% desarrollar
malformaciones si hay
exposicin prolongada, particularmente si sta ocurre en el 1 trimestre. Aunque el
aborto es comn en estos casos, los efectos deletreos sobre la salud fetal seran
poco comunes y menores si el tratamiento se suspende dentro de las 2 a 3 primeras
semanas de gestacin.

Cambios en la farmacocintica : Aumento sistema hemodinmico, volumen

plasmtico y filtracin glomerular, cambios hormonales en la funcin heptica.
Doxorubicina, epirubicina, paclitaxel, carboplatino disminucin en exposicin a la
droga (AUC) y peak [ ] plasmtica, aumento en volumen de distribucin y clearance
de la droga. Dosis basado en rea corporal y clearance creatinina (ajustado a peso
ideal y ganancia peso embarazo)
Entonces:

No debiese ser administrada en 1 trimestre (aborto, malformaciones)

La mayora de las drogas son seguras cuando se utilizan a partir del 2
trimestre (excepcin metotrexato, idarubicina, daunorubicina)
Fraccionamiento a dosis semanal, privilegiar drogas ms seguras (ej.
carboplatino vs cisplatino, doxorubicina vs otras antraciclinas)
Datos limitados en uso de agentes biolgicos y hormonoterapia. Evitar uso
de trastuzumab (OHA), tamoxifeno (malf. craneofaciales, genitales
ambiguos) durante embarazo. Evitar imatinib en 1 trimestre
Si se administra durante 2-3 trimestre : Bajo peso nacimiento (40%)
Mielosupresin neonatal (30%): pancitopenias (hemorragias, infecciones),
madres con leucemia, poli-quimioterapia
Qt en tumores hematolgicos vs slidos Mejor pronstico genera mayor
dificultad de decisin sobre momento de inicio y cul esquema de tratamiento
(ej. leucemia mieloide aguda). Terapia agresiva con efectos deletreos, alto
riesgo de disfuncin mdula sea. Impacto mayor sobre fertilidad futura.
Efectos en desarrollo placentario (poliploidizacin hoja corinica)
Interrupcion del embarazo Interrupcin: No debiese coincidir con la
mielosupresin post quimioterapia (NADIR Qt) (2 a 3 semanas post
quimioterapia), monitorizar para infeccin anteparto y periparto.

Cuidado de la UFP

US a partir 24-28 semanas, cada 4 semanas, si RCIU: doppler, PBF

En ciruga evitar posicin supina (>20 sem) y monitorizacin fetal
perioperatoria.
Suspender Qt 35 sem o 3 sem antes de parto
Evitar parto prematuro iatrognico
Va parto segn indicacin obsttrica
Placenta a estudio AP
Si se necesita iniciar tto post cesrea: esperar 1 semana
Tumores y embarazo

1) Tumor anexial y embarazo: Poco frecuente (1:600 embarazos) La mayora

son quistes foliculares o del cuerpo lteo (< 5 cms.) 90% resuelve antes de
las 14 semanas Ciruga: esperar el segundo trimestre (~16-18 semanas)
Complicaciones: dolor por impactacin plvica (25%), obstruccin parto
(17%), torsin (10-15%), hemorragia, rotura (9%), infeccin y potencial
maligno.

Cncer de ovario: 1 en 10.000 a 25.000 embarazos. Incidencia. Cncer ms

frec: Germinal (33%), bajo potencial maligno. Embarazo no afecta el
pronstico del cncer. Tratamiento estndar (citoreduccin y Qt: considera
EG, viabilidad fetal, deseos pac). Limitaciones con marcadores

2) Cncer de cuello y embarazo: 1-3% de los cnceres de cuello se presenta

en el embarazo ( 0,1-12 por 10,000 embarazos) . Sntoma: sangrado (43-
54%). En un 76% se dg
en etapa IB, 78%
escamoso. Retraso
Riesgo recurrencia: 5%.
Preservar embarazo:
Linfadenectoma si
etapa IB1 <2cms. QT
neadyuvante si IB1
2cms o mayor. HR
postparto (post-
cesrea): buen
pronstico. Sobrevida:
80% (etapa I: 85% a
95%). Sin deseo
preservar: HR con feto
in situ o radioquimoterapia.
 3) Cncer de mama y embarazo: Incidencia 6,5 X 100.000 embarazos. Retraso
diagnstico 2 a cambios fisiolgicos de la mama: etapa ms avanzada
(tumor >2 sem de persistencia).
Estudio: US, mamografa, biopsia
core.

Etapificacin. Rx trax con

proteccin abdominal, US
heptico, RM esqueleto

Histologa ms frecuente:
Carcinoma ductal invasor (ms
comn factores de mal pronstico
que no embarazada)
Tratamiento: lo ms cercano a lo
que establecen las guas clnicas.
Trmino del embarazo no mejora
pronstico materno

Tratamiento
Ciruga: primera lnea, factible en
cualquier momento del embarazo
(mastectoma vs tumorectoma).
Diseccin axilar y no centinela
(Tc99= 0,00045 Gy).
Quimioterapia adyuvante o
neoadyuvante en 2 trimestre
(FAC, FEC, TAC, TEC, no CMF)
dosis densa?. Parto: 35-37
semanas. Diferir radioterapia
postparto. Diferir hormonoterapia
postparto

Pronstico cncer diagnosticado durante embarazo

Comparando casos de similar etapa y edad de diagnstico, la respuesta

teraputica y el pronstico son similares.

Aborto teraputico no afectara pronstico, slo impactara en incidencia de

malformaciones en casos tratados en 1T.
Lactancia y cncer

Supresin de la lactancia en general no mejora pronstico (incluido el ca. de

mama).
Suprimir si se dar quimioterapia (especficamente si se usa MTX o
ciclofosfamida, taxanos)
Cncer de mama: si ciruga, suprimir para reducir tamao y vascularizacin
de la mama. Evita infeccin, hemorragias y fstulas
Radioterapia no contraindica lactancia. Aun tratando la mama (reduccin en
produccin)

Cuando embarazarse despus de un cncer?

Aparentemente el embarazo posterior no parece afectar el pronstico del cncer

(cncer de mama). Se recomiendan 2 a 5 aos de espera (deteccin recidiva
temprana) (mnimo 6 meses para recuperacin funcin ovrica si hubo Qt). Mientras
tanto , Anticoncepcin (ACO, DIU, preservativos) Datos disponibles sugieren que
hijos de mujeres tratadas en adolescencia o infancia por cncer no tienen mayor
riesgo de desarrollar cncer. (excepto cnceres familiares)
Qu y cuando derivar al gineclogo-onclogo

Referencia al gineclogo onclogo (GO)

Profesionales de salud del nivel primario y especialistas pesquisan , diagnostican y

prestan ciertos niveles de atencin en la patologa oncolgica ginecolgica. Sin
embargo los mejores resultados para estas pacientes se obtienen cuando son
derivadas para su consulta o manejo por un subespecialista, el GO. Esto pretende
asegurar oportunidad, alta calidad y costo efectividad en el cuidado propendiendo
al mejor resultado.
El GO es el profesional ms capacitado para tratar los canceres del aparato
reproductor, tanto en la perspectiva de la ciruga como en la seleccin y secuencia
de las modalidades
teraputicas, procurando
en cada caso individual, los
mejores resultados
posibles, minimizando los
riesgos del subtratamiento
(falla en el control de la
enfermedad) y del
sobretratamiento
(controlando las
complicaciones y los
costos)= CRITERIO.

CACU: Criterios de derivacin

Definicin de PAP Positivo

Positivo para cncer
Positivo para NIE I, II, III
1 PAP atipico
No descarta LIE alto grado
Atipico glandular
PAP atipico de significado incierto repetido
Definicin de sospecha clnica:
Visualizacin a la especuloscopa
de una lesin exocervical
proliferativa, sangrante y/o friable.
La reduccin en la mortalidad por
cncer de cuello en el mundo, en
los ltimos 50 aos es atribuible a
los programas de tamizajes,
basados en la citologa exfoliativa
50% de los canceres
diagnosticados ocurren en mujeres que nunca se han practicado un PAP y otro 10%
en aquellas sin tamizaje en los ltimos 5 aos. Sigue siendo un problema de salud
pblica: 587 muertes en Chile. La mayora de ellas eran sintomticas SANGRADO
ANORMAL. Estudio colposcpico de todo crvix de apariencia distinta a lo habitual
o sintomtico SANGRADO POSTCOITAL.
Una adecuada etapificacin clnica- idealmente en un comit es el elemento ms
influyente para determinar el tratamiento correcto. Confirmacin amerita una
biopsia, el uso de imgenes debe adecuarse a cada caso individualmente.
Tratamiento individualizado de los casos especialmente en situaciones especiales
preservacin de la fertilidad o embarazo.

Cncer de endometrio

El riesgo a lo largo de la vida es 2.4%. Mucho ms frecuente en la

postmenopausia,20% antes de ella y 5% antes de los 40 aos . El 90% casos
consultan por sangrado genital; 70% de los casos se diagnostican con enfermedad
confinada al tero. Demora en el diagnstico : por consulta tarda o evaluacin
inapropiada. Etapificacin quirrgica desde 1988. La adecuada etapificacin detecta
hasta un 28% de enfermedad extrauterina subclnica y es ms alto an en las
histologas no endometriode. Cuando la etapificacin es completa y la enfermedad
confinada al tero la tasa de curacin es de 85%. Etapificacin incompleta altera el
pronstico.
Entonces Biopsia cuando y como?

Premenopausia: Especialmente para dg o descarte de neoplasia e

hiperplasias-Mujeres mayores de 40 aos o menores con factores de riesgo,
con persistencia de los sntomas o falla del tratamiento. Biopsia de oficina
histeroscopia y legrado Exactitud en diagnstico de cncer 91-99% (Klark TJ
Br J Obstet Gynecol 2002,109 Dijkhuizen FP cancer 2000;89). Un estudio (+)
para neoplasia es mas exacto para confirmarlo que uno (-) para descartarlo,
si persiste la duda histeroscopia o legrado.

Postmenopausia: Sintomticas, endometrio engrosado, coleccin

intracavitaria , si sigue sangrando.

Criterios de derivacin

Pacientes con diagnstico de hiperplasia endometrial compleja con atipias

Pacientes con diagnstico de cncer de endometrio primario o recurrente
Objetivo: DETERMINAR EL MEJOR MANEJO QUIRURGICO Y LOS
POTENCIALES BENEFICIOS DE LAS TERAPIAS ADYUVANTES

Beneficios de la derivacin

Ciruga adecuada: Rol de la linfadenectoma la mayor parte de las veces la

decisin se toma en pabelln ( 27% de los G1 representan un G mayor y 17%
tienen invasin profunda del miometrio)
Palpacin o la reseccin de slo los ganglios linfticos aumentados de
tamao es insuficiente ya que solo el 10% de los ganglios + son palpables y
la mayora de las metstasis ganglionares son < a 2 cm. La citoreduccin
posee un impacto terpeutico. Cncer incidental requiere etapificacin
adecuada.
Grupo de riesgo: 22% son ganglios +. De las pacientes con ganglios + :
34% plvicos +
51% plvicos y para- aorticos +
16% solo para-aorticos +
Tumor plvico

La evaluacin quirrgica de un tumor plvico es una indicacin muy frecuente de

ciruga, muchas veces para valorar su potencial neoplsico. NIH: consulta
preoperatoria con un GO en toda mujer con sospecha clnica de cncer de ovario
Elementos a considerar: historia clnica, antecedentes familiares, examen fsico,
hallazgos de la US y marcadores tumorales.

Rol de la clnica
EDAD : se relaciona con potencial malignidad . Ms lesiones malignas en
premenarquia y postmenopausia
Premenarquia: Tumores malignos de clulas germinales
Edad reproductiva: Cncer de ovario en solo 5% de masa palpables.La
mayora son quistes funcionales, tu benignos, lesiones extragenitales, EIP o
ectpico.
Post-menopausia(sexta dcada): Tumores malignos epiteliales.

Enfrentamiento segn edad

1) Nias pre-menrquicas:

Tumor plvico es neoplsico en 70%

Frecuentemente maligna 20%

2) Riesgo de malignidad aumenta con la edad:

30 aos 5% malignos
>40 aos 26% malignos
ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares con cncer ovrico

Uno afectado: 4-5% riesgo de vida
Dos afectados: 7%
Sndrome de ovario familiar
Dos familiares de 1 grado afectados
Riesgo de vida 25-50%
Sndrome de Lynch II
Ca colorectal no polipsico hereditario 13x
HBOC (Hereditary breast-ovarian cancer)
Mutacin BRCA-1y 2

Formas familiares representan solo 7% de casos. Riesgo en poblacin general 1,6%

Referir a gineclogo/onclogo (ACOG)

Pre menopusica <50 aos

CA 125 > 200 U/ml
Ascitis
Evidencia de metstasis
Historia familiar de cncer ovario/mama

Post-menopusica >50 aos

Factores prnosticos Los 2 ms relevantes:

Estadio clnico
Masa residual post-ciruga
Etapificacin
Reetapificacin sube el estadio en 20 a 30%
Adecuada, menor morbilidad
Puede influir en ser conservadora

Citoreduccin
Marca influencia directa en
los resultados
Adecuada, menor
morbilidad y menor tasa de
colostoma
Reoperaciones por un GO
logra citoreduccin optima
en un 70% de los casos
considerados como
irresecables.
Cncer de vagina

Constituye menos del 1% de los casos. Tratamiento es habitualmente con RT y

muchas veces se asocia a morbilidad en lo psicolgico y lo sexual. El 30% tiene
antecedente de Cncer de cervix in situ o invasor. Habitualmente consultan por
sangrado genital o descarga vaginal . TODA SOSPECHA CLINICA DEBE SER
DERIVADA

Cncer de vulva

Son responsable de 3 a 5% de los casos. Incidencia etaria bimodal (jvenes-

multifocales- VPH dependientes vs de mayor edad asociados a distrofias vulvares)
Diagnstico tardo. Sobrevida
relacionada a status ganglionar.
Derivar
Lesiones vulvares
sospechosas incluyendo
ulceras que no sanan,
PRURITO VULVAR
CRNICO, zonas con
cambios de pigmentacin
de la piel USO LIBERAL
DE LA BIOPSIA
Mujeres con VIN
Sospecha de Enfermedad
de Paget
Cncer vulvar

Justificacin de la derivacin
Diagnstico oportuno mejora opcin de curacin
Tratamiento es habitualmente multimodal e individualizado
Habitualmente reseccin radical de la lesin mas linfadenectoma inguinal o
gl.centinela
Adecuada utilizacin de coadyuvancia
Enfermedad trofoblstica

En USA 1/ 600 abortos y 1/ 2000 embarazos

La ms curable de las neoplasias ginecolgicas
Muchos autores sugieren que deben ser manejadas por el GO

Derivar:
Diagnstico ultrasonogrfico o histolgico de embarazo molar*
Enfermedad trofoblstica persistente
Coriocarcinoma
Tumor del sitio de implantacin

Justificacin de la derivacin:
Vaciamiento puede asociarse a complicaciones severas
Vaciamiento adecuado dg. histolgico y vigilancia post-vaciamiento
minimiza el riesgo de subdiagnstico y genera adecuado dg de enfermedad
persistente ( fenmeno potencialmente fatal que ocurre en 15% de los
vaciamientos)
Una vez establecida la enfermedad persistente: adecuada clasificacin
minimiza el sub o sobretratamiento
Manejo adecuado en enfermedad no mestatsica y metastsica de bajo
riesgo 100% curacin con preservacin de la fertilidad
Enfermedad de alto riesgo manejo multimodal.