MÓDULO

ONCOLOGÍA

CURSO DE
PREPARACIÓN
PARA
PRESENTAR EL
EXAMEN TEMA
NACIONAL
DE CÁNCER DE PROSTATA
ASPIRANTES
A CONSIDERACIONES GENERALES.
CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO.
RESIDENCIAS CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE PRÓSTATA.
MÉDICAS TUMOR PRIMARIO (T)
(ENARM). GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
METÁSTASIS DISTANTE(M)
CLASIFICACIÓN DE ESTADIOS AJCC

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 Consideraciones generales.

El cáncer de próstata es predominantemente enfermedad de pacientes de edad avan-

zada. La gran mayoría de tumores son adenocarcinomas y en la mayor parte de los
casos son hormonodependientes. Cuando se encuentra localizado puede curarse y
cuando está diseminado por lo general responde bien a tratamiento con bloqueo hor-
monal androgénico. Algunos individuos tienen supervivencia prolongada con el manejo
apropiado, aún con enfermedad metastásica. El tamizaje de individuos mayores de 50
años con la combinación de examen digital rectal de la próstata y del valor del antígeno
prostático específico (APE) parece ser útil con impacto en la supervivencia, aunque
esta práctica es aún controvertida. La supervivencia del paciente con carcinoma de
próstata está relacionada a la extensión del tumor.

En tumores confinados a la próstata la supervivencia a 5 años es común; los tumores

localmente avanzados no son curables aunque podrá haber aumento en la superviven-
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cia esperada de acuerdo a nuevas medidas de manejo. Los factores pronósticos inclu-
yen edad, extensión tumoral, histología tumoral (escala de Gleason) y niveles de APE.
Los tumores pobremente diferenciados y valores altos de APE tendrán mayor probabili-
dad de metástasis al tiempo del diagnóstico.

Consideraciones de tratamiento.
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La prostatectomía radical está indicada en pacientes con enfermedad localizada, en

condiciones físicamente aptas y en estadios I y II. La prostatectomía se puede efectuar
por vía perineal o retropúbica. La expectativa de encontrar ganglios linfáticos retroperi-
toneales aumenta conforme lo hace el tamaño tumoral, por lo que se realiza primero
linfadenectomía y en caso de ganglios positivos se evita la prostatectomía. El riesgo de
recurrencia aumenta si hay invasión extracapsular o hay márgenes quirúrgicos aún con
tumor. En estos casos el manejo psotquirúgico puede establecerse con radioterapia,
agentes citotóxicos o manejo hormonal con agonistas LHRH y/o antiandrógenos.

La radioterapia puede substituir a la cirugía en su variedad de radiación externa o bra-

quiterapia con implantes radioactivos intraprostáticos, en caso de tumores localizados
tempranos y sin evidencia de enfermedad diseminada por gammagrafía ósea o tomo-
grafía computada. La supervivencia a 10 años estará directamente relacionada al esta-
dio inicial: T1 = 79%, T4 = 22%. Las determinaciones de antígeno prostático específico
(APE) mayores a 15 mg/ml serán pronósticas de falla a tratamientos locales.

Las complicaciones postquirúrgicas son importantes y deberán tomarse en cuenta para

decisiones de cirugía o RT. La cirugía se asocia a incontinencia urinaria, estenosis ure-
tral o impotencia; que oscilan según las series entre 6 y 50%; la prostatectomía preser-
vadora de nervios parece disminuir considerablemente estas complicaciones sin dismi-
nuir la efectividad del procedimiento. La RT puede ocasionar cistitis o proctitis entre 35
y 55% de los casos, que generalmente son transitorias; la frecuencia de incontinencia e

TEMA: CÁNCER DE PRÓSTATA 2

 impotencia es considerablemente menor que la cirugía.

En la enfermedad irresecable y avanzada, el manejo dependerá de la edad, estado ge-

neral de salud, síntomas y presencia de enfermedad ósea metastásica. La terapia hor-
monal es el manejo principal, con buenos resultados iniciales en la mayoría de pacien-
tes. La respuesta al bloqueo hormonal es rápida y efectiva, observándose una disminu-
ción progresiva del dolor, síntomas urinarios y del nivel de APE.

La finalidad del tratamiento es disminuir la tasa disponible de andrógenos e inhibir la

enfermedad andrógeno-dependiente. Se emplean análogos LHRH, orquiectomía qui-
rúrgica, antiandrógenos, inhibidores de la síntesis de andrógenos suprarrenales como
Ketoconazol. La QT está reservada para los tumores que han progresado y son refrac-
tarios a los manejos antiandrogénicos.

Clasificación TNM del cáncer de próstata.

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Tumor primario (T)

» TX: Tumor primario no puede ser evaluado

» T0: No hay evidencia de tumor primario
» T1: Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
» T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido
resecado.
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» T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido re-
secado.
» T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (p. ej, a causa de PSA elevada)
» T2: Tumor confinado dentro de la próstata*
» T2a: El tumor afecta un lóbulo
» T2b: El tumor afecta ambos lóbulos
» T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática**
» T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
» T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
» T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas
seminales el tumor invade ya sea: el cuello de la vejiga, el esfínter externo, o el
recto, los músculos elevadores y/o está fijo a la pared de la pelvis

* Nota: El tumor se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja,
pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnéti-
ca es clasificado como T1c.

TEMA: CÁNCER DE PRÓSTATA 3

 Ganglios linfáticos regionales (N)

Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencial-
mente son los ganglios pélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comu-
nes. Incluyen los siguientes grupos (la lateralidad no afecta la clasificación N): pélvico
(NOS), hipogástrico, obturador, ilíaco (NOS, interno y externo), periprostático y sacro
(lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfáticos distantes es-
tán fuera de los confines de la pelvis verdadera y su complicación constituye metásta-
sis distante. Ellos pueden visualizarse con imágenes usando ultrasonido, tomografía
computarizada, resonancia magnética de imágenes, o linfangiografía e incluyen: gan-
glios aórticos (paraaórticos, periaórticos, lumbares), ilíaco común, inguinal, inguinal
superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS).

» NX: Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse

» N0: No existe metástasis ganglionar linfática regional
» N1: Metástasis en ganglio linfático regional
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Abreviación: NOS, no otherwise specified (no especificado en alguna otra forma)

Metástasis distante*** (M)

» MX: Metástasis distante que no puede ser evaluada
» MO: No hay metástasis distante
» M1: Metástasis distante
» M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es)
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» M1b: Hueso(s)
» M1c: otro(s) sitio(s)

Abreviación: NOS, no especificado de otra manera.

Notas:

*** Nota: Cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría
más adelantada. (pM1c)

* Tumor encontrado en uno o ambos lóbulos por medio de una biopsia, pero no palpa-
ble o visible por imágenes, es clasificado como T1c.

** Invasión dentro del ápice de la próstata o dentro (pero no más allá) de la cápsula
prostática no es clasificada como T3, sino como T2.

*** Cuando se presenta metástasis en más de un sitio, se usa la categoría más avan-
zada (pM1c)

TEMA: CÁNCER DE PRÓSTATA 4

 Grado histopatológico (G)
» GX: El grado no puede evaluarse
» G1: Bien diferenciado (anaplasia leve)
» G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada)
» G3-4: Diferenciado pobremente o no diferenciado (anaplasia marcada)

Clasificación de estadios AJCC --

⇒ Estadio I --

» T1a, NO, MO, G1

⇒ -- Estadio II --
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» T1a, NO, MO, G2, 3-4

» T1b, NO, MO, Cualquier G
» T1c, NO, MO, Cualquier G
» T1, NO, MO, Cualquier G

⇒ Estadio III --
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» T2, NO, MO, Cualquier G

⇒ Estadio IV --

» T4, NO, MO, cualquier G

» Cualquier T, N1, MO, Cualquier G
» Cualquier T, N2, MO, Cualquier G
» Cualquier T, N3, MO, Cualquier G
» Cualquier T, Cualquier N, M1, Cualquier G

El sistema de clasificación Jewett es como se describe abajo.

⇒ Estadio A --

Estadio A es el tumor que no puede detectarse clínicamente y que se limita a la glán-

dula prostática y se presenta como un resultado incidental en la cirugía prostática.

» Sub estadio A1: el tumor está bien diferenciado con complicación focal, por lo
general no se trata

TEMA: CÁNCER DE PRÓSTATA 5

 » Sub estadio A2: el tumor está moderadamente o mal diferenciado o complica
múltiples focos en la glándula

⇒ Estadio B --

La estadio B es un tumor confinado a la glándula prostática.

» Sub estadio B0: tumor no palpable, detectado por PSA

» Sub estadio B1: un sólo ganglio en un lóbulo de la próstata
» Sub estadio B2: complicación más extensa de un lóbulo o complicación de
ambos lóbulos

⇒ Estadio C --

La estadio C es un tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que se

extiende a través de la cápsula prostática; pueden estar afectadas las vesículas semi-
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nales.

» Subestadio C1: extensión clínica extracapsular

» Subestadio C2: tumor extracapsular que produce obstrucción de la salida de
la vejiga u obstrucción de la uretra

⇒ Estadio D --

La estadio D corresponde a enfermedad metastática.

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» Subestadio D0: enfermedad clínicamente localizada (solamente en la prósta-

ta) pero con títulos persistentemente elevados del suero enzimático de fosfa-
tasa ácida
» Subestadio D1: solamente los ganglios linfáticos regionales
» Subestadio D2: ganglios linfáticos distantes, metástasis ósea u órganos vis-
cerales
» Subestadio D3: los pacientes con cáncer de la próstata en subestadio D2 que
han recaído después de adecuada terapia endocrina

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