DIAGNÓSTICO Y MANEJO NEOPLASIAS TRÁQUEA.

Cap. 113.
R2 GARCÍA VÁZQUEZ JORGE ANTONIO.

Poco frecuentes.
Incidencia 1 en 1,000.000.
Clasifican en primarios o secundarios, dependerá si surgen en la tráquea o si la involucran por METs o invasión local.

PRIMARIOS: SUBDIVIDEN benignos o malignos

ADULTOS: 90 % primarios, malignos
NIÑOS: 80 % benignos.
Tx: Resección quirúrgica y RT.
Mortalidad: primarios 73 %, secundarios 79 %

SECUNDARIOS:
Malignos, afectan tráquea por extensión directa, METs hematogénicas.
METs pulmones, esófago, tiroides y mediastino
METs a distancia: renales, sarcoma, Cama, Ca colón y melanoma.
Tx: dependerá ubicación, tumor primario y comorbilidades del paciente.
Resección Qx: opción terapéutica para Ca pulmón o tiroides y es afectada la tráquea de manera directa.
Mayoría Tumores traqueales secundarios el tx será paliativo.

TUMOR PRIMARIO BENIGNO.

Poco frecuentes.
Cualquier región-tercio proximal y distal, pared membranosa.
Histológicamente clasifican: epiteliales o mesenquimales.
Bien delimitados, redondos, blandos, miden < 2 c.
Cuadro 113-1

PAPILOMATOSIS TRAQUEAL.
Neoplasia benigna
Asociada a VPH/6-11
Tracto respiratorio, 90-95 % laringe.
1-2 % será aislado.
Clasifica en 2 grupos: juvenil y adulto.
Juvenil: línea vertical, canal del parto-recurrente, limita después pubertad.
Adulto: proceso virus latente, reactivación. SEXUAL-responde mejor a la terapia y menos recurrente.
Tx: inyección intralesional, cidofovir, interferón alfa, aciclovir, metotrexato, celecoxib.
Tx Qx: excisonal para descartar la degeneración maligna/CARCINOMA CELs ESCAMOSAS, relacionado con antecedente
de tabaquismo o radiación.
Incidencia 1.6-4 %.
Tx endoscópico: láser dióxido de carbono, crioterapia, ablación radiofrecuencia.
Stent, será para casos de recurrencia
Vacuna: formación anticuerpos contra 6-11, pueden reducir la incidencia.

TUMOR DE CELs GRANULARES.

Raros, región respiratoria.
98 % benignos y 2 % malignos.
Mujeres, 2º y 50 años, incidencia máx 40 años.
Glotis región + común.
Subglotis, supraglotis, bronquios, traquea.
Origen neurogénico-surgen cels Schwann.
>CyC
Lesiones múltiples hasta en un 20 %.
73 % son intraluminales.
Dx: broncoscopia con biopsia. TC o RM evaluar diseminación extra luminal.
PANENDOSCOPIA descartar diseminación esofágica.
HIPERPLASIA PSEUDOEPITELIOMATOSA presente hasta en un 10 % confundir el Dx Carcinoma Cels Escamosas.
TUMOR GRANUALR SUBYACENTE, será evidencia lesión maligna.
Lesiones > 4 cm, crecen rápidamente.
Tx quirúrgico.
Excisión broncoscopía: tumores menores de 1 cm, excisión local amplia > 1 cm.
RT, QT no indicados.
Bordes con margen positivo no está asociada la incidencia.
Recurrencia 10 %.

CONDROMA.
Extremadamente raros.
INTRALUMINALES.
Son los benignos más frecuentes, origen anillos cartilaginosos.
Hombres
Indurados, base amplia.
Calcifican 75 %.
Región + fr cara interna cricoides/pared posterior.
Malignos…CONDROSARCAMOS, extienden extraluminalmente.
Tx Resección radical, por la probabilidad RECURRENCIA si se realiza incompleta y riesgo de transformación de
malignidad.

LEIOMIOMA.
Músculo liso de la pared traqueal
Tercio inferior
1%
Hombres, 4ta década de la vida
Pediculados, base ancha.
Endoluminales y polipoides resección broncoscopia: electrocauterio, excisión asa, láser y crioterapia.
Base amplia: resección quirúrgica.
Recidivas no está clara

HEMANGIOMA.
Raros en los adultos.
Mas fr en niños.
Congénitos.
En cualquier región del árbol bronquial. SUBGLOTIS.
+ 50 % tendrán hemangiomas cutáneos.
Durante los primeros 6 meses tendrán estridor progresivo, evaluados broncoscopia.
Tx Traqueostomia-decanulacion será al 1 o 2 años de edad.
También ablación láser dióxido de carbono, resección microdebridador.
Esteroides, vincristina e interferón.
1ra línea PROPANOLOL.2008. mecanismo no es claro, inhibe factores proangiogenicos. Dosis inicial 2-3mg/kg/días

TUMOR PRIMARIO MALIGNO.

90 %
INCIDENCIA 0.1 % en 100,000 personas por año, también el de sospecha es bajo. Dx y Tx RETRASA.
2 % tumores tracto respiratorio.
Carcinomas de laringe y bronquios + fr.
75 % CARCINOMA DE CELs ESCAMOSAS, CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO.
ESTUDIO:
Raza blanca.
CCE
ACC
Tumores neuroendocrinos.
Estadio avanzado.
18 % METs

CARCINOMA DE CELs ESCAMOSAS.

+ común.
Hombres, 6ta y 7ma década de vida.
Tabaquismo 90 % relacionado.
Exofitico o ulcerativo.
Pared lateral.
Agresivos, crecen rápidamente.
RESECABLES supervivencia 3 años.
Supervivencia a 5 años: 39 %
35 % ganglios linfáticos positivos.
Supervivencia a 5 años ganglios linfáticos negativos 48 %, positivos 12 %.
INVASIÓN G. TIROIDES es el factor pronóstico + importante

CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO.

Surgen glándulas bronquiales.
H=M, 4ta y 5ta década de vida.
NO relacionado tabaquismo.
Crecimiento lento, desplaza las estructuras no las invade.
Diseminación mucosa, no ganglios.
Resección quirúrgica + RT coadyuvante.
Tasa supervivencia 5 años:
Resecables: 52 %
Irresecables: 33 %
Supervivencia 74 %.

TUMORES CARCINOIDES.
Localizan + fr bronquio principal, lóbulos, tráquea.
Tercio distal.
< 2 %.
Nodular, polipo, liso, rojo cereza.
NO RESECABLE.
Pertenecen origen neuroendrocrino:

TIPICOS bajo grado: crecimiento lento, METs

ATIPICO intermedio grado: agresivos, malignos. METs ganglionares o distales

Dx broncoscopia, biopsia. Sala quirófano, riesgo sangrado.

Tx Resección, coadyuvante QT
Supervivencia a 5 años: típico 98 %, atípico 95 %

CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE.
Extremadamente raros.
0.2 %
Surgen glándulas submucosas bronquiales.
Todas edades. Específicamente < 30 años. Media 40 años.
CLASIFICAN:
Bajo y alto grado
Predominan cels mucosa BENIGNOS.
CELs ESCAMOSAS crecimiento es rápido y METs.
BRONCOSCOPIA: redondas, lisos, coliflor, base sésil y ocluyen casi completamente vías respiratorias.
Tx resección completa.
QT, RT resección incompleta, irresecables,
Supervivencia 5 años: bajo grado 80 %, alto grado 31 %.

TUMORES TRAQUEALES SECUNDARIOS.

Surgen como extensión del tumor primario o METs.
Surgirán: PULMÓN, ESÓFAGO, TIROIDES, MEDIASTINO, CABEZA Y CUELLO.
Pulmón y tiroides: posibilidad de cura, RESECCIÓN.

Manejo quirúrgico es controvertido.

TIROIDECTOMIA
 Rasurado, debido al crecimiento lento y RT coadyuvante. RESECCIÓN INCOMPLETA/agresiva.
 RESECCION COMPLETA tumoración.
Estudio:
Resección completa tumor, SUPERVIVENCIA 5 años 78 %, resección incompleta 44 %

El carcinoma de pulmón invade la tráquea por extensión proximal de un tumor primario dentro de un bronquio principal
o de los ganglios linfáticos paratraqueales o subcarinales afectados.

Resecciones traqueales y carinales indicadas: no hay afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos.

Pacientes que tienen invasión de la tráquea por vía esofágica carcinomas, neoplasias malignas mediastínicas o de cabeza
y los cánceres de cuello no son candidatos para la resección quirúrgica; resultado es universalmente malo.

Tx paliativo: QT y RT, stents y otras técnicas endoscópicas.

Los tumores metastásicos más comunes de las vías respiratorias: renales, sarcomas, cama y colon.

Melanoma puede representar un tumor primario de la tráquea, puede ser metastásico a la tráquea.

Raramente: útero, testículos y glándulas suprarrenales hacen metástasis a la tráquea.

Los tumores metastásicos que afectan la tráquea pueden causar compromiso de las vías respiratorias por invasión
directa y endoluminal obstrucción o por compresión extrínseca de la tráquea.

Los tumores metastásicos en la tráquea son incurables y son tratados paliativamente

DIAGNÓSTICO.
Patologías infrecuentes.
Meses o años después del inicio sintomatología.
Crecimiento silenciosamente, asintomáticos.
Estrechamiento
*Disnea, tos.
Sibilancias, estridor, tos, hemoptisis, *disfagia, disfonía, adinamia, perdida de peso.
*mal pronóstico.
-disnea/decúbito, descarta al pulmonar, orienta traqueal.
Disnea con esfuerzo/8mm, reposo 5 mm.
Pruebas de función pulmonar, patrón obstructivo similar, responden manejo médico, hasta que ya no suceda.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR.

Los resultados dependen según la ubicación del tumor, el tipo de obstrucción (fija o variable), y la extensión del tumor.
El flujo inspiratorio/espiratorio máximo, reduce en la obstrucción de la vía aérea superior extratorácica, 50 %.

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA.
Sospecha
Estudios radiográficos. Tele tórax, PA-lat: neoformación, estrechamiento, distorsión o interrupción de la columna de aire
traqueal.
Imagen 113.4

TC.
Además de demostrar el grado de compromiso luminal, evaluara la extensión del tumor.
Reconstrucción: plan quirúrgico.

Imagen 113.4

La calcificación: carcinoide, condroma o condrosarcoma.

Homogéneo intenso realce también sugiere un carcinoide.
Características que sugieren una lesión traqueal maligna incluyen extensión extramural en el mediastino, superficie
irregular con extensión sobre variable longitudes de la tráquea, tamaño superior a 2 cm, circunferencial afectación
traqueal y agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos.

RM.
demostrar la extensión.
sospecha una invasión vascular o cardíaca y para determinar si una lesión tiene una inserción pediculada o de base
amplia.

BRONCOSCOPIA.
Pilar diagnóstico.
Rígida/tumores traqueales proximales.
Considerar sangrado por manipulación.
Puede ser combinado rígido-flexible.

Evaluación inicial es la fibrobroncoscopia flexible transnasal o transoral con anestesia tópica y sedación intravenosa.

Broncoscopia: tumores traqueales causan subtotal oclusión, porque la ventilación se puede mantener a través del
broncoscopio, además podría controlar sangrado, cauterizar, láser.

ESTADIFICACIÓN.
No existe un sistema.
Propuesta basada en 92 casos.
broncoscopia con biopsias proporciona la mejor forma de evaluación.

TRATAMIENTO.
Comorbilidades/CARDIACA.
Neumonía.
Estabilizar vía aérea.
SINTOMAS, pueden progresar rápidamente.
Descompresión aguda puede generar edema, secreciones.
TUMOR PRIMARIO MALIGNO.
Limitado invasión mediastino, grado afectación tráquea/impedirá su reconstrucción.
Mediastinoscopia
METs ganglios mediastínicos, supervivencia REMOTA.
Combinación RT, QT.
Ganglios mediastínicos negativos; RESECCIÓN. Positivos; SUPERVIVENCIA no está clara. METs pulmonares; asintomáticos
durante años, NO SON CANDIDATOS QUIRÚRGICOS.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS.
Traqueotomía no está justificada/ESTOMA puede interferir en alguna anastomosis.

ventilación puede ser mantenida por uno de tres métodos:

1) el tubo endotraqueal se puede avanzar hacia abajo en la tráquea distal a través de la porción seccionada de la
vías respiratorias
2) se puede pasar un catéter de ventilación de chorro pequeño, ya sea por el tubo endotraqueal o por el campo estéril
y en la vía aérea distal.
3) la vía aérea distal puede intubarse directamente usando un tubo endotraqueal reforzado con alambre estéril
conectado a un tubo de ventilación de plástico corrugado estéril
a través del campo.

MANEJO QUIRURGICO.
Manejo traqueal y reconstrucción primaria.
Incisión línea del cuello
Exposición adicional esternotomía parcial o completa.
*tumores tercio distal/abordaje toracotomía posterolateral derecha-4to espacio intercostal
*CARINA comprometida, considera esternotomía media y así exponerla.

Imagen 113.5

Posición olfateo/almohadilla inflada, hombros.

Incisión a nivel tercio medial clavicular.
Colgajos cutáneos.
Tiroides-clavículas.
Delimita la resección con el uso del broncoscopio.
TUMOR BENIGNO: disección adyacente a la tráquea sin identificar los NLR.
TUMOR MALIGNO: IDENTIFICAR Y PRESERVAR NLR
*NLR involucrado con el tumor debe sacrificarse, traqueotomía, implante nervioso directo, extirpación ganglios
paratraqueales, sin comprometer irrigación.
Edad, diseminación pueden limitar la disección, perdida de elasticidad del tejido.
Importante mantener la alineación y limitar la tensión.
TRAQUEA DISTAL se intuba para ventilarla
DETERMINAR LA EXTENSION será posible hasta que la vía aérea este abierta.

Después resección, flexiona el cuello-desinfla almohada.

Sutura es absorbible:
 membran posterior.
Tubo endotraqueal oral…avanza sobre anastomosis y retira el distal
Sutura es absorbible:
 cartilaginosa anterior

imagen 113.6
*EPIPLÓN sugiere recubrir anastomosis

Drenaje adjunto a cada anastomosis.

DUDA anastomosis, puede colocar tubo en T

Para reducir la tensión en la anastomosis/flexión cervical: sutura entre el mentón y la pared torácica anterior

Imagen . 113-7

durante aproximadamente 7 días

retira después de la confirmación de la cicatrización anastomótica por broncoscopia.
UCI
Broncoscopia anual de por vida.
*REPORTADO recurrencias después de 30 años de resección.

Importante que no exista tensión y movilidad.

Liberación:
SUPRAHIOIDEA, menor incidencia de complicaciones en la deglución.
*liberación intratoracicas y carinales no son útiles.

1. Otra es la liberación hiliar intraperiocardica, 2 cmmovilidad dará. Liberación realiza haciendo una incisión en
forma de U en el pericardio debajo de la vena pulmonar inferior e incidiendo el tabique intrapericárdico, que se
une a la cara lateral de la aurícula y vena cava inferior hasta el pericardio.

2. O también conducto arterioso debe ser seccionado. Aunque rara vez es necesario, Se pueden lograr 2,7 cm
adicionales de longitud traqueal dividiendo el bronquio principal izquierdo proximal y reimplantando en el
bronquio intermedio; sin embargo, esta maniobra aumenta la complejidad y la morbilidad potencial de la
operación.

Imagen 137.8
RESECCIONES SUBGLOTICAS.
 Precisa para evitar disección NLR y CV.
 Excisión arco ant cricoides, post cricoides.
 ANASTOMOSIS PRIMARIA tirotraqueal, 1 cm borde inf de las CV

RESECCIÓN CARINAS.
 Gran desafío.
 Anastomosis sin tensión.
 Tumores > 4 cm invaden tráquea será impedimento.
 RESECCIÓN CARINA.
 + simple aproximar las paredes mediales de los bronquios principales DER-IZQ. Y así anastomosarla.
 INDICIACIÓN; tumores pequeños, mínima resección.

RADIOTERAPIA.
adyuvante.
60 GY
Irresecables-palitaivos.
Recurrencia en malignos primarios.
Sugiere cuando los márgenes de resección positivos.
Supervivencia en 5 años 58 %, 91 meses. VS no recibieron 6 %, 12 meses.
NO resección 8 % y recibieron RT 41 %.
TUMORES BENIGNOS TRAQUEALES.
Resección.
Anastomosis primaria.
Complicada resección: DISECCION BRONCOSCOPICA.
<=8 MM, LIPOMAS, HAMARTOMAS, PAPILOMAS, FIBROMAS.
Extirpar base para reducir índice recurrencia.
RECURRENCIA=RESECCIÓN.

TRATAMIENTO PALIATIVO, maligno irresecable.

BRONCOSCOPIA, dilatación, desbridamiento mecánico, vaporización láser, crioterapia y endoprótesis
Complicaciones: falsa vía/broncoscopio-desbridamiento, hemorragia, láser/perforación vía aérea, fistulas, incendios y
quemaduras.

TERAPIA FOTODINAMICA/agente fotosensibilizante.

 Áreas muy precisas.
 VENTAJA más extensa área necrosis.
 Activación láser de argon.
 Necrosis tisular en una profundidad de 3 a 10 mm
 Necrosis después de 3 días.
 Repite broncoscopia para retirar tejido necrótico.
 Inicio: pareciera que empeora por el edema, secreciones, atelectasia.
 No se sugiere próximo a la carina.
 Fotosensibles RECOMIENDA evitar exposicon solar durante 4-6 semanas.

CRIOTERAPIA.
 Similar a la previa.
 Extensión necrosis importante.
 No proporciona alivio inmediato.
 Inicio es similar al previo.
 DESVENTAJAS falta familiaridad con el procedimiento.

BRAQUITERAPIA.
 Altas dosis de RT.
 BRONCOSCOPIO, catéteres flexibles.
 Control local es más efectivo comparado desbridamiento mecánico o láser.
 MENOS eficaces tumores grandes.
 COMPLICACIONES:
 Hemoptisis hasta 20 %
 Bronquitis por radiación 10 %
 Fistula, estenosis 3 %

STENTS.
 Compresión extrínseca.
 ENDOPROTESIS ENDOLUMINALES.
 2 tipos: silicón y metálicos.
 Silicón: + fácil colocar, reposicionar y quitar, broncoscopia rígida, también se pueden desprender y migrar.
 Metálicos: broncoscopia flexible, adhieren tejidos,
 COMPLICACIONES:
 Oclusión parcial por secreciones 27 %, granulación, migración, perforación vía aérea.
RESULTADOS:
Las tasas de mortalidad hospitalaria han disminuido en las últimas décadas.
La mayoría de las muertes ocurrió en pacientes que se sometieron a resección carinal: complicaciones anastomóticas
(14,6%), estenosis, granulaciones, fístula y necrosis 1 paciente.

En otra serie de pacientes con tráquea primaria tumores malignos: disfagia posoperatoria que requirió la colocación de
una sonda de alimentación.

Mortalidad hospitalaria invasión de un carcinoma de tiroides bien diferenciado 9% . El 50% de los pacientes
permanecieron vivos durante (promedio, 5.3 años).

En resecciones por cáncer de tiroides, resección completa fue posible en el 56,7% de los pacientes y se asoció con una
mejor tasa de supervivencia a largo plazo (78,1% a los 5 años) en comparación con los que tenían incompleta resección
(40% a los 5 años).

COMPLICACIONES:

Los que van a requerir ventilación mecánica, sometieron a tratamiento con esteroides para el presunta asma de inicio en
la edad adulta o RT previa.

Identificaron 4 factores que se asociaron:

1) una mayor duración de la resección
2) la necesidad para liberación laríngea
3) resección laringotraqueal o carinal
4) HP carcinoma de cels escamosas.

después de la cirugía traqueal incluyen atelectasia, secreciones retenidas, neumonía, edema y deglución.
disfunción con aspiración.
También infección, enfisema, neumomediastino, necrosis, isquemia.
FISTULA/letal.
Complicaciones tardías será el tejido de granulación, estenosis/anastomosis: menos común ahora por el uso de vicryl.
Tejido granulación eliminar endoscópicamente, aplicar TRIAMCINOLONA y prevenir la reaparición, podría progresar
invadir el cricoides, ser candidato desbridamiento quirúrgico.

Estenosis sintomáticas ocurren en 14 % asociadas: dehiscencia traqueal, mediastinitis