Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-07-29 10:10:54
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210729106029246050

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
LA GUAJIRA RIOHACHA 440010039001
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
892115437 CRUZ ROJA COLOMBIANA SECCIONAL GUAJIRA
Dirección: Teléfono:
CALLE 15 Nº 8-69 7290562

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
RC1176218601 DELUQUE EPINAYU AURA ESTER
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1176218601 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA DNT AGUDA - FTLC 18 UNIDADES ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 7 DÍA(S) DAR 2.5 SOBRES 18 / DIECIOCHO /
FORMULA ESPECIAL CADA DIA POR 7 SOBRE
TERAPEUTICA DIAS EN DOSIS
LISTA PARA EL FRACCIONADAS
CONSUMO
500KC/92G.-
PLUMPY'NUT
SEMISOLIDO 92 G /
SOBRE

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1118834929 BLEYDYS JEANELLYS SOLANO CELEDON
Registro Profesional:
1118834929
Especialidad: Firma
CodVer: 9548-FD21-71A7-BC89-E227-3FC2-F5D3-1D5B
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-07-29 10:16:33 Página 1