Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-12-21 09:03:22
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20201221130025104408

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOLÍVAR CARTAGENA 130010256702
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800251440 EPS SANITAS CENTRO MEDICO PROVIDENCIA
Dirección: Teléfono:
DIAGONAL 32 NO. 71 A - 75 CONSULTORIO DEL 1 AL 20 6724647

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC26783782 OCAMPO MEDINA UBALDINA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
26783782 D376 TUMOR DE COMPORTAMIENTO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
INCIERTO O DESCONOCIDO DEL HIGADO,
DE LA VESICULA BILIAR Y DEL CONDUCTO
BILIAR

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ESTÁNDAR - 237 MILILITRO(S) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) TOMAR DOS 180 / CIENTO
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL VECES AL DÍA OCHENTA / LATA
NORMAL DE LA
DIETA-OSMOLITE
HN 1.2 LÍQUIDO
237 ML / LATA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1047337022 GRACIELA MILDREY BARRETO HERNANDEZ
Registro Profesional:
05502
Especialidad: Firma
CodVer: 5F18-22D2-3CED-E975-9DE8-8B33-9BFE-9C7E
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-12-21 09:03:32 Página 1