Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-02-12 09:58:54
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
SANTANDER FLORIDABLANCA 682760166601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890205361 FUNDACION OFTALMOLOGICA DE SDER FOSCAL
Dirección: Teléfono:
CALLE 155 A NO. 23 - 09, AUTOPISTA A FLORIDABLANCA

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC27920283 QUINTERO CASTRO BENILDA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
27920283 E46X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA, CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ESTÁNDAR - 56 GRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) 6 PORCIONES EN 12 / DOCE / LATA
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL MEDIO VASO DE
NORMAL DE LA AGUA, UNA VEZ AL
DIETA-ENSURE DIA. 4 LATAS MES.
ADVANCE POLVO FORMULARA PARA
400 G / LATA 3 MESES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC91533876 MIGUEL OSWALDO CADENA SANABRIA
Registro Profesional:
6491
Especialidad: Firma
CodVer: 1902-AE9D-A9F5-7293-9C64-0277-283E-6E26
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-02-12 09:58:57 Página 1