Lupus

lft ana ustaran

tolerancia inmunológica
Se define tolerancia como la falta o la disminución
de la res- puesta inmunitaria frente a antígenos
externos o internos.
Se trata de un estado activo dotado de
especificidad y de memoria.
La tolerancia puede llevarse a cabo a nivel central
durante la diferenciación de los linfocitos y se lleva
a cabo en los órganos linfoides primarios (médula
ósea y timo). Cuando esta falla se ponen en
marcha mecanismos de tolerancia periférica sobre
las células maduras.
AUTOINMUNIDAD

La autoinmunidad se define como la

pérdida o ineficacia de

los mecanismos naturales de la

tolerancia, de forma que se

Produce una respuesta inmunitaria

frente a antígenos propios.
mecanismos de tolerancia
no son efectivos al 100%, por lo que en
individuos sanos hay
pequeñas cantidades de células autorreactivas y
de autoanti- cuerpos circulantes. Estos
autoanticuerpos son generalmen-te de tipo IgM,
de baja afinidad y no presentan capacidad de
lesión tisular.
Se postula que estos linfocitos autorreactivos
presentan funciones homeostáticas y podrían contribuir en
la defensa frente a agentes externos como infecciones.
Por lo tanto, la autoinmunidad debe ser entendida como
un fenómeno fisiológico.
En personas susceptibles genéticamente y ante
determinados factores ambientales, esta reacción autorreac

tiva puede ser mantenida y descontrolada, provocando daño

tisular y dando lugar a una enfermedad autoinmune.
En función del órgano u órganos afectados, las enfermeda-

des autoinmunes pueden clasificarse en enfermedades:

autoinmunes organoespecíficas
enfermedades autoinmunes sistémicas.
AUTOINMUNIDAD
Las enfermedades autoinmunes
organoespecíficas se
deberían a una pérdida de tolerancia a
un número reducido de
autoantígenos dirigidos frente a un
órgano particular, sin pérdida
relevante del control del sistema
inmune en su conjunto
las enfermedades autoinmunes
sistémicas
son debidas a un fallo global del
sistema inmune y producidas
por autoanticuerpos no dirigidos
frente a ningún órgano en
particular, pudiendo afectar a
varios de ellos
Las enfermedades autoinmunes se deben entender como

enfermedades multifactoriales y son el resultado de la interacción

entre factores genéticos, factores ambientales y alteraciones

del propio sistema inmune

Factores genéticos
Sexo
Factores ambientales
Infecciones
Hábito tabáquico
Fármacos y tóxicos
Radiación ultravioleta
Alteraciones inmunitarias
Papel del linfocito T en la
autoinmunidad
Papel del linfocito B en la
autoinmunidad
Papel del sistema inmune
innato en la autoinmunidad
Mecanismos inducidos por
anticuerpos
Mecanismos inducidos por
células
en el lupus…
El LES se ha relacionado con el MHC de clase II como el DR3

o el DRB1 y más recientemente con otros genes como el IRF5.

Se ha postulado que la respuesta autoinmune fuera

desencadenada

por una infección viral, pero no se ha demostrado ningún

antígeno responsable
La radiación ultravioleta es el factor

ambiental que más se ha asociado con la actividad del LES.

Como se mencionaba anteriormente, el consumo de ciertos

fármacos también puede desarrollar lupus-like o favorecer la

reactivación de la enfermedad.
El sexo y los esteroides
sexuales
parecen jugar también un
papel relevante en el
desarrollo
de esta enfermedad dado
que es casi 10 veces más
frecuente
en las mujeres que en los
varones
La respuesta inmunitaria en

el LES es ocasionada por anticuerpos debido a la selección de

clones de células B autorreactivas por pérdida en los mecanismos

de tolerancia y apoptosis, favoreciéndose la activación y

la supervivencia celular.
Esta proliferación de células B autorreactivas

y su activación por respuestas fundamentalmente T

dependientes favorece la producción de autoanticuerpos y de

inmunocomplejos que ocasionan daño tisular, como en el caso

de las manifestaciones cutáneas, articulares o renales.

lupus
El lupus eritematoso sistémico (LES) puede aparecer a cualquier

edad, pero en la mayor parte de los pacientes se inicia

entre los 15 y los 40 años, con un predominio femenino de 9:1.

EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad aparece antes de los 15 años en un 10-15% de
los casos y en un porcentaje similar por encima de los 50-55
años.
La edad de inicio de los síntomas puede modificar las características clínicas e inmunológicas
de los pacientes.
En pacientes con edad de inicio por debajo de los 15 años la relación mujer/varón es de 7:1 y
habitualmente padecen formas más graves de la enfermedad, principalmente nefropatía,
afectación neurológica y trombopenia
EPIDEMIOLOGÍA

En el LES de inicio tardío

(por encima de los 50-55 años) también se reduce el predominio

femenino con una relación entre sexos de 4-6:1

mayor frecuencia de lupus de

inicio tardío en personas de raza caucásica y las manifestaciones

clínicas predominantes son la artritis, el síndrome de

Sjögren, la serositis y la afectación pulmonar

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia y prevalencia del LES está influenciada por la

edad, el sexo o la procedencia étnica de la población estudiada.

La incidencia global varía entre 1-10 casos por 100.000 habitantes

y año.
El LES se ha descrito en todos
los continentes, es raro en África, pero,
curiosamente, común
entre descendientes de africanos
asentados en otras partes del
mundo, y es especialmente relevante
en el área caribeña y Estados
Unidos.
Las tasas de incidencia y prevalencia
son 2-3 veces
más altas entre población con
ascendencia africana o asiática
que entre caucásicos, y las tasas
más altas se observan entre
nativos norteamericanos y
aborígenes australianos.
ETIOPATOGENIA
A pesar de los avances que se han producido, la etiopatogenia

del LES continúa sin estar totalmente aclarada.

ETIOPATOGENIA
Se ha especulado

mucho sobre la posibilidad de que este agente (o agentes)

inductor sea algún tipo de microorganismo (fundamentalmente

virus), pero no hay nada demostrado al respecto.

ETIOPATOGENIA
factores ambientales o exógenos
al sistema inmune como la exposición a la luz solar, el fumar
o los estrógenos se asocian con la enfermedad, así como con
la gravedad de algunas de sus manifestaciones

resultado final es la hiperproducción

de autoanticuerpos frente a numerosos autoantígeno
ETIOPATOGENIA
Por otro lado, esta gran carga de anticuerpos dirigidos frente

a diversos antígenos puede formar inmunocomplejos que, al

depositarse en diversos tejidos, pueden provocar una reacción

inflamatoria y una lesión tisular secundaria

Bases genéticas

Asimismo se ha visto cómo la concordancia en

la aparición de LES entre gemelos univitelinos varía entre el

25 y el 59%, mientras que en los bivitelinos solo alcanza el 5%,

subrayando la influencia de la carga genética en el desarrollo

de la enfermedad
técnicas de asociación

de genoma ampliado (Genome Wide Association), el

desciframiento del genoma humano (proyecto HAP-MAP) y

el desarrollo de estudios colaborativos y consorcios de estudios

genéticos que han permitido realzar estudios

Entre las asociaciones más relevantes destacan las

realizadas con genes de la región HLA (human

leukocyte antigen), y específicamente con los que
codifican moléculas de clase

II como el DRB1*0301 (DR3), el HLA-DRB1*1503 y

el HLADRB1*

1501 (DR2) en caucásicos; el DRB1*1501 en

orientales,

o el HLA-DRB1*08 en hispanos
En esta misma región génica,

también se encuentran los genes del C4 y

C2, cuyas deficiencias

se asocian al desarrollo de LES.

3 grandes grupos: genes relacionados
con el aclaramiento y procesamiento de inmunocomplejos (C1q,
mannose binding lectin [MBL],
● genes de la familia del receptor FC de las inmunoglobulinas, FcγR
[FcγRI, FcγRII y FcγRIII], PCR o el de la integrina alpha M
[ITGAM]),
● genes relacionados con la señalización TLR/interferón alfa (INFα)
● (IFF5, STAT4, TREX1, TNFAIP3 y TNIP1, IRAK-MECP2)
● genes relacionados con la transducción de la señal inmune en las
células T y B (PDCD1, PTPN22, IL-10, TNFSF4, BLK, BANK1, LYN
o ETS1
Células dendríticas plasmocitoides.
La firma del interferón

Las células dendríticas plasmocitoides (CDP) son una pequeña

población de células mononucleares circulantes, que se

caracterizan por su alta producción de INFα, vital para la

defensa antiviral.
En los últimos años se ha demostrado la
asociación

de valores altos de INFα con diversas

enfermedades

autoinmunes sistémicas y especialmente con el

LES
Es precisamente

a este patrón de activación génica de genes INFα

dependientes lo que se le ha denominado firma del INFα.

Esta firma se ha encontrado asociada a diversas enfermedades

autoinmunes como al síndrome de Sjögren o en algunos

subgrupos de pacientes con artritis reumatoide (AR), pero

donde su asociación se ha visto de forma más fehaciente ha

sido en el LES.
HLA otra vez ….

HLA de clase I así como de diversas quimiocinas y de

sus receptores, activación y aumento de la supervivencia de los
linfocitos T, inhibición del desarrollo de células T reguladoras
o la inducción del cambio de isotipo y formación de células
plasmáticas en la célula B.
porque tanta inflamación ?????
La principal fuente de producción
de INFα son las CDP.
Estas células se activan a través de los denominados toll-like receptors (TLR) y especialmente
los TLR 7 y 9, que están localizados intracitoplasmáticamente
en el retículo endoplásmico.
Uno de lo principales factores de estimulación es el material nucleico (ARN y ADN), que puede
ser exógeno (de origen viral fundamentalmente) o endógeno
proveniente de células apoptóticas
INFα son fisiológicos, pero en
los pacientes con LES están aumentados

el material nucleico puede ser protegido de

su degradación y ayudado a pasar la membrana citoplasmática

de estas células por antimicrobianos endógenos como el

LL37, que son producidas por neutrófilos y macrófagos

no sabemos que atacar ….
1. LES se ha descrito un aumento en la
apoptosis y, por tanto, de material
nucleico endógeno ofertado.
2. n aumentada de INFα.
3. en el LES falla la retroinhibición
fisiológica que ejercen las células
natural killer, inducidas por los
macrófagos, sobre las CDP debido a
que la inducción macrofágica es
deficitaria.
Neutrófilos y NETosis
los neutrófilos de los pacientes con LES presentan
algunas
características especiales en comparación con
controles
sanos, como una disminución de su capacidad
fagocítica, que
podría estar en relación con una peor eliminación
de material
apoptótico o una mayor capacidad de agregación y
activación intravascular.
LES se detecta en sangre periférica una mayor cantidad
de formas relativamente inmaduras de neutrófilos, que por
su menor densidad se denominan “low density
granulocytes”
que, aunque deficientes en algunas funciones, tienen un
fenotipo
proinflamatorio con mayor capacidad de producir daño
endotelial
yo tengo la culpa …
es conocido desde hace tiempo que los
neutrófilos participan en el daño tisular
en esta enfermedad:

tipos de lesiones cutáneas y nefritis

lúpica.
Célula B
hiperactividad marcada de esta

estirpe linfocitaria y que, aunque no conocemos con

exactitud

la causa (o causas) original que lo provoca, probablemente

esto se deba a una alteración de la cooperación con la

célula

T (aumento de la estimulación o fallo en la regulación), a

determinadas alteraciones en el perfil citocínico del medio

Célula T
3 niveles diferentes: alteraciones
de las vías de señalización intracelular,
anormalidades
funcionales de ciertos factores de
trascripción y, finalmente,
alteraciones en el control epigenético,
como hipometilación
del ADN o acetilación de las histonas
Factores hormonales.

Los estrógenos

a) mayor incidencia femenina

b) disminución del predominio femenino

; c) agudización de la enfermedad en el puerperio o tras la administración de

anticonceptivos;

d) alta incidencia de LES en pacientes con síndrome de Klinefelter (genotipo

CLÍNICA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
La fiebre está presente en más del 80% de los casos, en ocasiones

con escalofríos; asimismo, puede existir febrícula.

La presencia de fiebre en un paciente con LES obliga a descartar

la existencia de una infección; no deberá aumentarse

la dosis de esteroides hasta tener la seguridad de que dicha

infección no existe.

Alrededor del 60% de los pacientes presentan

astenia, anorexia y pérdida de peso, que se atribuyen

a la fiebre, a la anemia, a las artromialgias, etc

La fiebre se ha observado como síntoma inicial
en el 35-40%

de los pacientes. En todos los casos se debe

excluir una infección

intercurrente así como la existencia de un brote o

actividad

de la enfermedad.
AFECTACIÓN ARTICULAR
Las manifestaciones articulares están
presentes en más del

90% de casos

Prácticamente todos los pacientes

presentan artromialgias.

La artritis puede adoptar tres

patrones:
Poliartritis aguda.

Es rara; el componente inflamatorio

es importante y suele cursar

acompañado de mialgias.

En ocasiones adopta el carácter de

reumatismo palindrómico.
Poliartritis subaguda.
Las manifestaciones articulares
no presentan ninguna característica especial. La
inflamación
se maniflesta por dolor y tumefacción.
Estos hallazgos
pueden ser fugaces y recogerse únicamente en la
anamnesis
Poliartritis crónica.

Sin deformidades ni alteraciones radiológicas o simulando una AR con afectación simétrica de pequeñas articulaciones con
tumefacción e incluso nódulos subcutáneos (en el 5% de los casos).

La deformidad en forma de desviación cubital o contracturas en flexión la presentan entre el 10 y el 40% de pacientes, simulando un
reumatismo fibroso de Jacoud.

Las erosiones subcondrales son excepcionales.

La osteonecrosis aséptica, a
menudo asintomática, de
las cabezas femorales o
humerales, detectable
precozmente
mediante gammagrafía o
resonancia magnética (RM), es
posible en el curso del LES sin
tratamiento con corticoides
La miopatía lúpica está presente en alrededor

del 5% de los pacientes con afectación

característica de

la cintura pelviana, aunque puede verse

afectada la musculatura

de la cintura escapular
El dolor a la palpación de las masas musculares

con elevaciones enzimáticas es frecuente en la miopatía

lúpica y poco frecuente en la miopatía esteroidea

Las pacientes con LES presentan una mayor hipermovilidad

que la población control. La asociación de LES y laxitud

articular aumenta con la edad (Gumá, 2003).

Al evitar la luz solar la hipovitaminosis D es
frecuente
en los pacientes con LES; esto no guarda
relación con la
gravedad de la enfermedad, pero sí con la
astenia que habitualmente
presentan estos pacientes. El tratamiento
con hidroxicloroquina
previene el déficit vitamínico
AFECTACIÓN CUTÁNEA
Las lesiones cutáneas especí􀃀cas
permiten por sí mismas
el diagnóstico de LES,
independientemente de la presencia
o no de los criterios del American
College of Rheumatology
(ACR). La clasificación es la
siguiente:
Lupus eritematoso cutáneo agudo.
Cursa con exantema generalizado y/o eritema facial en alas de mariposa o
«en vespertilio»13, con presencia de máculas o pápulas
eritematosas fugaces con bordes vesiculosos o necróticos
sobre la nariz y las mejillas que respetan el surco
nasogeniano y que acompañan habitualmente a las manifestaciones
sistémicas.
Lupus eritematoso cutáneo subagudo.

Cursa con la presencia

de máculas o pápulas eritematosas, en forma de

brotes tras una exposición solar, que afectan a cara, cuello,

escote, espalda, zonas de extensión de brazos y antebrazos

y dorso de las manos. Adopta dos tipos morfológicos:

Forma anular. Lesiones redondeadas de centro claro
que tienden al crecimiento periférico y a la curación central.
Forma pápulo-escamosa o psoriasiforme en forma de esiones
eritemato-descamativas. Ambas lesiones puecuentes den persistir semanas o
meses, especialmente en primavera o verano. No dejan cicatriz, pero sí
hipopigmentación
transitoria. El 40% de los casos cursan con afectación sistémica.
En ocasiones, las lesiones cutáneas
son semejantes al

eritema multiforme o la reación

inflamatoria es de tal

intensidad que produce ampollas

indistinguibles de la

necrólisis epidérmica tóxica

El lupus neonatal

El lupus neonatal puede presentarse en forma de lesiones

cutáneas eritemato-descamativas de evolución anular

o en forma de livedo reticularis que aparecen durante

las primeras semanas de vida o tras las primeras exposiciones

solares

se resuelven de manera espontánea

a los 6-8 meses dejando hipopigmentación o

telangiectasias, sin cicatriz

Lupus eritematoso cutáneo crónico. Se
presenta en forma
de placas eritematosas descamativas o
hiperqueratósicas
de tamaño variable y bien delimitadas,
que tienden
al crecimiento periférico y a la cronicidad,
dejando cicatrices
atróficas. Pueden ser únicas o múltiples
Se localizan
en las mejillas, zonas laterales del cuello o zonas
temporales del cuero cabelludo, dejando alopecia
permanente.
Las lesiones pueden localizarse también en las
zonas de extensión de brazos y antebrazos y en el
dorso
de manos y/o pies
lupus discoide localizado.

Es posible la afectación de las

mucosas oral,

ocular, nasal o genital en forma de

placas blanquecinas

bien delimitadas que pueden

ulcerarse.
Cuando las lesiones
se localizan en el tronco y en las extremidades
reciben el nombre de lupus discoide generalizado.
Esta forma clínica es más frecuente en hombres y cursa habitualmente
con leucopenia, trombocitopenia y anticuerpos
antinucleares (AAN).
En el 10% de los casos hay afectación sistémica.
La paniculitis lúpica es la inflamación del panículo adiposo
que se caracteriza por la presencia de nódulos subcutáneos,
dolorosos, de varios centímetros de diámetro, localizados
en nalgas, muslos, mejillas y zonas de extensión de
los brazos, de evolución crónica y con tendencia a dejar
cicatrices.
Raramente se ulceran. Está presente en un 5-10%
de casos.
Las lesiones cutáneas inespecíficas
LES ampolloso, frecuente en pacientes de raza
negra,caracterizado por la presencia de una
erupción vesículoampollosageneralizada de
localización subepidérmica y de predominio en
el plano anterior de tórax.
Las ampollas pueden ser grandes como en el
pénfigo ampolloso o pequeñas como en la
dermatitis herpetiforme.
Responde bien al tratamiento con sulfona
La mucinosis, depósito de mucina
entre los haces de colágeno de la
dermis, es frecuente en el LES;
aunque se han descrito tres
variedades distintas, en realidad
serían diferentes expresiones
clínicas de un mismo proceso.
a) Mucinosis pápulo-nodular de Gold, frecuente en mujeres y que se manifiesta
en forma de pápulas o nódulos subcutáneos localizados habitualmente en el
escote, la espalda y las superficies de extensión de los brazos.

b) Lupus tumidus, que se caracteriza por la presencia de placas

edemato-eritematosas en zonas de la piel expuestas al sol que se curan sin dejar
cicatriz.

c) Mucinosis eritematosa reticular, que se caracteriza por la presencia de lesiones

eritematosas asintomáticas en forma de placas de aspecto reticulado que se
localizan en el escote y en la parte superior de la espalda.
La anetodermia (fragmentación y desaparición de las

fibras elásticas en zonas localizadas de la dermis) puede

aparecer sobre piel sana (anetodermia primaria) o como

secuela postinflamatoria de lesiones cutáneas específi-
cas (acné, lepra, sífilis secundaria, sarcoidosis, etc.). Se
manifiesta en forma de áreas localizadas de piel blanda de
un centímetro de diámetro en la espalda y áreas de
extensión de los brazos
La dermatosis pustulosa de las flexuras
se caracteriza por la presencia de
lesiones eritematosas exudativas en
pliegues (axilas, ingles, submamario,
etc.), ombligo, pabellones auriculares y
cuero cabelludo.
Es parecida al eccema sobreinfectado,
pero no se aislan gérmes ni responde a
tratamientos tópicos, sólo al tratamiento
sistémico con corticoides
AFECTACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA
Las manifestaciones neuropsiquiátricas están presentes en

alrededor del 60% de casos, son de extrema gravedad y constituyen una de las
principales causas de muerte precoz.

Un 28% de los pacientes con LES presentan, a lo largo

de la evolución de la enfermedad, algún episodio neuropsiquiátrico

Ataxia de origen cerebeloso, corea y meningitis
aséptica.
mielitis: la mielitis de la sustancia gris (hiporreflexia y
flacidez)

la mielitis de la sustancia blanca (hiperreflexia y

espasticidad)
leucoencefalopatía multifocal progresiva es mucho
más frecuente en el LES

fiebre y retención urinaria suele ser pródromo

de una paraplejía irreversible
estudios
La solicitud de anticuerpos antifosfolípido, la
punción
lumbar si existe fiebre, el EEG y la RM
convencional
y la RM espectroscópica
Las manifestaciones psiquiátricas suelen estar
presentes
en entre un 10 y un 15% de casos.
Pueden ser agudas o crónicas,
varían de un enfermo a otro e incluso en un mismo
enfermo en el curso de la evolución de la enfermedad.
Estados
esquizoides, depresivos, etc., pueden alternarse con
episodios
maníacos o de confusión mental.
Manifestaciones neuropsiquiátricas
en el lupus eritematoso sistémico

Sistema nervioso central

Meningitis aséptica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedades desmielinizantes
Cefalea
Alteraciones motoras
Mielopatía
Convulsiones
Sistema nervioso periférico
Mononeuritis
Polineuritis
Plexopatía
Neuropatía autonómica
Neuropatía craneal
Miastenia grave
Síndrome de Guillain-Barré
Psiquiátricas

Síndrome confusional agudo

Trastornos de ansiedad
Disfunción cognitiva
Alteraciones del humor
Psicosis
AFECTACIÓN RENAL
Los parámetros más fiables para detectar la actividad
renal son la clínica, la presencia de proteinuria y la
determinación del complemento y del ADN, de tal
manera
que:
Complemento normal + ADN normal = tranquilidad.
Complemento normal + ADN elevado = actitud
expectante.
Complemento bajo + ADN normal = actitud expectante.
Complemento bajo + ADN elevado = ¡peligro!
La positividad del factor reumatoide en el LES
es un
factor protector, actuaría como «barrendero»,
llevándose el
complemento y el ADN
La biopsia renal se practicará ante la menor
sospecha de
enfermedad renal y es obligada cuando:
a) la creatinina sea superior a 1,5 mg/dl en dos o
más ocasiones;
b) la proteinuria sea superior a 250 mg/24 h en dos
o más ocasiones;
.
c) ante la presencia de hematuria o cilindros
granulosos en el
sedimento de orina, tras haber descartado infección
urinaria,
d) ante el deterioro rápido de la función renal:
aumento de la creatinina superior a 1 mg/dl/mes, en
un intervalo de 2 meses e incremento de la proteinuria
de más de 2 g/24 horas en dos determinaciones
consecutivas
lesiones tubulares e intersticiales,
descritas en el 50% de pacientes, son tan frecuentes
como las glomerulares y que en la actualidad ha mejorado
el pronóstico de la insuficiencia renal gracias a los corticoides,
inmunosupresores y a la hemodiálisis
El paciente sometido
a un trasplante y con LES tendría un peor pronóstico
que el que no presenta LES.
Society of Nephrology y de la
Renal Pathology Society
AFECTACIÓN PLEUROPULMONAR
El derrame pleural es el hallazgo
más frecuente (en el 40% de los casos); de
ordinario, se
trata de un exudado unilateral o bilateral con glucosa
normal.
Neumopatía varía entre el 20 y el 70%
atelectasias, estaría presente en alrededor
del 18% de pacientes y es conocido como
«neumonitis lúpica».
afectación pleuropulmonar debe practicarse
una tomografía computarizada (TC) torácica de alta
resolución
(TACAR) que nos informa de la actividad inflamatoria
del parénquima pulmonar o del grado de fibrosis y un
funcionalismo
pulmonar completo que en ocasiones muestra
un patrón restrictivo con disminución de la difusión
pulmonar,
que se cree debida a una alteración de la musculatura
diafragmática
AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR
insuficiencia cardíaca congestiva, infarto
de miocardio, angina de pecho, enfermedad cerebrovascular
y enfermedad isquémica periférica.
mortalidad del 40%.
el estado inflamatorio crónico fundamental en la aparición
de la arteriosclerosis
El ECG y el ecocardiograma son obligados
para descartar lesiones valvulares
La obliteración arterial es un accidente
evolutivo raro y grave. La trombosis y la trombo􀃀ebitis suelen
aparecer en el contexto de un síndrome antifosfolipídico
El fenómeno de Raynaud está presente en alrededor del
20% de los casos
la cardiomegalia presente en un tercio de los casos puede
deberse a:
Endocarditis, descrita por Libman14 y Sacks15. Habitualmente
es un hallazgo de la autopsia. Se trata de pequeñas
vegetaciones asépticas, ovaladas, verrugosas y friables de
material amorfo, situadas, de ordinario, en las cuerdas tendinosas
y en las super􀃀cies expuestas al flujo sanguíneo de
las válvulas mitral y tricúspide, con escasa traducción clínica
y ausencia de repercusiones hemodinámicas
AFECTACIÓN OFTALMOLÓGICA
El dolor ocular por escleritis
y la disminución de la agudeza visual por
retinopatía
son síntomas que obligan a la consulta urgente
con el oftalmólogo.
fondo de ojo pone de manifiesto en uno
de cada 4 casos la presencia de exudados
algodonosos
(cuerpos citoides desde el punto de vista
anatomopatológico)
que no son específicos de LES.
La conjuntivitis y la
epiescleritis están presentes en alrededor del 15%
de casos
y aparecen comúnmente en los pacientes con
extensa afectación
cutánea
. La positividad de los anticuerpos
antifosfolípido puede ser causa de
afectación vascular retiniana.
La exploración oftalmológica anual es
imperativa en
todos los pacientes tratados con
hidroxicloroquina.
presentación clínica
En el LES el riesgo de
desarrollar una neoplasia está
aumentado en un 20%,
especialmente hematológicas
(linfomas). El incremento del
riesgo de desarrollar un linfoma
de Hodgkin
manifestaciones clinicas:
Presencia de Àebre, su aparición o su recrudecimiento
tras una exposición solar.

2. Poliartritis no clasiÀcada con manifestaciones psiquiá-

tricas.

3. Presencia de artralgias y erupción cutánea.

4. Cualquier signo/síntoma neurológico, incluidas las
convulsiones.
5. Fenómeno de Reynaud con úlceras bucales indoloras.
6. Abortos de repetición.
7. Pleuritis no Àliada.
8. Fotosensibilidad.
9. Astenia o depresión, antes que la ¡Àbromialgia!
10. Leucopenia con/sin trombocitopenia.
11. Proteinuria inexplicable.
SUBGRUPOS CLÍNICOS
● LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO INDUCIDO POR FÁRMACOS
● LUPUS NEONATAL
 ● LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO INDUCIDO POR FÁRMACOS

El LES farmacológico afecta por igual a ambos sexos.

Generalmente se presenta en forma de artromialgias y sero-

sitis (pleuritis o pericarditis) que se acompañan de Àebre,

erupción cutánea maculopapular y hepatoesplenomegalia.

El diagnóstico de LES farmacológico requiere:
a) la administración continua de un fármaco durante un mes como
mínimo;
b) clínica compatible;
c) AAN positivos;
d) ausencia de sintomatología clínica y de AAN con anterioridad a
la toma del fármaco,
e) la recuperación después de haberlo retirado en menos de un año.
LUPUS NEONATAL
la aparición
transitoria de alteraciones hematológicas, visceromegalias
y lesiones cutáneas similares a las del lupus eritematoso
cutáneo subagudo en recién nacidos del sexo femenino.

verse afectado el tejido de conducción cardíaco y provocar diversos

grados de bloqueo auriculoventricular.
Las madres de estos niños presentan LES y son portadoras de anticuerpos
anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB)

Esta afección es consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos ma-

ternos contra antígenos celulares del tipo Ro (SSA) y/o La (SSB), y se ha
demostrado la presencia de estos antígenos en el miocardio del feto.

Las lesiones cutáneas desaparecen a los 6-8 meses de edad, coincidiendo con la
eliminación de los anticuerpos maternos.

No obstante, existe una mayor incidencia de LES en estos pacientes en la edad

adulta.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
DE INICIO EN LA INFANCIA

Un 8% de pacientes desarrollan la enfermedad antes de los

14 años; de ello, el 9% son hombres.

al inicio, la nefropatía, la Àebre y la presencia de lindoadenopatías, junto con trombocitopenia y

anemia hemolítica,mientras que las manifestaciones neurológicas como la corea y la erupción
malar aparecen más tarde a lo largo de
su evolución.

retraso diagnóstico, debido a la ausencia de manifestaciones iniciales más

típicas de la enfermedad como el eritema malar o la artritis
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO DE INICIO TARDÍO

El LES de inicio tardío (después de los 50-60 años de edad)

engloba al 10-15% de los pacientes. No existe una preponde-
rancia tan importante del sexo femenino (relación mujeres/
hombres de 5:1) y la incidencia de manifestaciones habituales
como el eritema «en vespertilio», fotosensibilidad, artritis y
nefropatía son menores.

contrario, el síndrome seco y la

miositis son más frecuentes, lo que le asemeja más al síndro-
me de Sjögren o a la polimiagia reumática.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO MASCULINO
El LES masculino engloba al 12% de los pacientes. En los
hombres existe una mayor incidencia de lupus discoide y de
serositis (pleuritis y pericarditis) como manifestaciones ini-
ciales, mientras que durante la evolución de la enfermedad
son menos frecuentes la artritis y la erupción malar.

La incidencia de enfermedad renal, manifestaciones neurológicas,

vasculitis y trombocitopenia es similar entre mujeres y hombres; por el contrario,
no existen diferencias serológi-
cas entre ambos sexos.
Al igual que en el LES de inicio tardío, la demora diagnóstica es habitual
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
SIN ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

El perfil inmunológico también inÁuye en la expresión clíni-

ca del LES; aunque la presencia de AAN es una de las carac-
terísticas de la enfermedad, en un 5% de los pacientes con

LES no se detectan estos anticuerpos en ningún momento de

su evolución. Estos pacientes presentan con mayor frecuen-

cia LES cutáneo subagudo y LES cutáneo crónico.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CUTÁNEO SUBAGUDO

El LES cutáneo subagudo es un síndrome de solapamiento,

cuya manifestación principal son las lesiones cutáneas segui-
das de manifestaciones sistémicas como artritis, pericarditis,
síndrome de Sjögren, etc.

Los recién nacidos de madres con

este síndrome suelen presentar bloqueo auriculoventricular y
más de la mitad presentan un LES deÀnido en la edad adulta.
Su marcador serológico son los anticuerpos anti-Ro(SS-A),
presentes en el 60-70% de los casos.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
INDUCIDO POR ANTIFACTOR DE NECROSIS TUMORAL

El LES inducido por antifactor de necrosis tumoral (anti-

TNF) es raro; a diferencia del LES inducido por fármacos
cursa fundamentalmente con afectación del SNC, cutánea y
renal (Williams, 2009).
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO

lo veremos + adelante
LABORATORIO
Reactantes de fase aguda.
La VSG está acelerada en las
fases de actividad de la
enfermedad y constituye una guía
útil para el seguimiento del
proceso y la respuesta
al tratamiento.
La proteína C reactiva es normal,
sólo aumentaría en los casos de
infección sobreañadida.
Alteraciones hematológicas.
Anemia normocítica nor-
mocrómica habitual de los
procesos inflamatorios cró-
nicos, leucopenia, linfopenia y
trombocitopenia.
Alteraciones inmunológicas.
Los AAN se detectan en el
95% de los casos. Su
negatividad obliga a dudar del
diagnóstico. El ADN bicatenario
o nativo se detecta en
el 80% de casos y es un
marcador de nefropatía y de
actividad de la enfermedad. Los
anticuerpos anti-Sm (en
el 25% de los casos) son
altamente especíÀcos de LES.
La disminución de los
componentes del complemento
C3, C4 y CH50 se correlaciona con
la actividad de la
enfermedad, en especial con la
presencia de nefropatía.
El factor reumatoide está presente
en el 40% de casos,
pero no los anticuerpos péptidos
citrulinados cíclicos,
especíÀcos de la artritis
reumatoide (AR). Es habitual la
presencia de inmunocomplejos
circulantes.
Alteraciones del sedimento
urinario. El estudio del sedi-
mento de orina es decisivo
para objetivar la presencia de

nefropatía. La proteinuria, la
hematuria y la presencia

de cilindros celulares
compuestos por hematíes o
hemo-
globina, de tipo granular,
tubular o mixto, demuestran la

afectación renal.
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar a un paciente de LES, debe
presentar en
cualquier momento de la evolución de la
enfermedad cuatro
o más de los criterios propuestos por el ACR
El retraso diagnóstico y en el inicio del
tratamiento, así
como las complicaciones inherentes a
éste son factores de
mal pronóstico en esta enfermedad.

El reto para los próximos años es

mejorar la calidad de
vida de los pacientes y reducir su
mortalidad, dado que hoy

día es tres-cuatro veces superior a la

esperable en una po-
blación de edad y sexo similares.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Y EMBARAZO
Es aconsejable que las pacientes con LES no
se queden em-
barazadas en períodos de actividad de la
enfermedad, pues-
to que el embarazo aumenta la actividad lúpica:
2 de cada 3 pacientes presentan una
reagudización leve o moderada, ha-
bitualmente articular o cutánea, durante el
embarazo o en
las 8 semanas posteriores al parto.
Discriminar un brote de nefritis lúpica de una
preeclampsia es difícil, puesto que no existe prueba
diagnóstica
alguna. La presencia de cilindros en el sedimento
urinario,
títulos altos de anti-ADN, valores bajos de C3 y C4
y ausen-cia de hipertensión orientan hacia el
diagnóstico de nefritis lúpica.
Los anticonceptivos orales no aumentan el riesgo
de
brotes cuando la enfermedad se encuentra
estabilizada
TRATAMIENTO
RÉGIMEN DE VIDA Debe suspenderse el hábito tabáquico y prestar
descanso nocturno (alrededor de 10 horas) y especial
se propondrá un pequeño descanso al atención a todas aquellas situaciones que
mediodía, de una-2 pueden reactivar
horas.
la enfermedad, como el embarazo, las
La dieta debe ser equilibrada, de acuerdo con el intervenciones qui-
perfil rúrgicas o las infecciones, y deben mantenerse
metabólico del paciente. Están indicadas las las vacuna-
estatinas para mantener un colesterol LDL ciones habituales.
inferior a 100 mg/dl.
actividad se evitará la exposición a uso de gafas oscuras en los pacientes en
los rayos ultravioleta, ya sea de forma directa o
indirecta tratamiento con hidroxicloroquina.
(agua, arena, nieve, aparatos de bronceado o
tubos fluorescentes).

que evitar la exposición solar entre las 12 y las

16 horas.
tratamiento
Afectación reumatológica Afectación neurológica
En este caso debe administrarse prednisolona
La indometacina a dosis de 100-150 mg/día es, en forma de
según nuestro bolo (en 15 s como mínimo) y posteriormente
asociar 1 mg/
criterio, el AINE de elección, para controlar la kg/día de prednisona.
afectación arti-
cular y la Àebre, junto con la hidroxicloroquina.
Afectación psiquiátrica
Debe realizarse el tratamiento psiquiátrico
específico.
Afectación pulmonar
Hay que administrar AINE; si no hay respuesta,
a las 72
horas debe añadirse prednisona a dosis de 1
mg/kg/día, junto con salmeterol o formoterol.
Afectación cardíaca
En caso de miocarditis, debe administrarse
prednisona a dosis de 1 mg/kg/día.
Afectación hematológica
En caso de anemia hemolítica o trombocitopenia,
debe administrarse 1 mg/kg/día de prednisona
durante 3 semanas;
si no hay respuesta, hay que iniciar bolos de
prednisolona,
danazol o rituximab, y plantearse una
esplenectomía.
Afectación renal El tratamiento inmunodepresor incluye
El tratamiento de la nefropatía lúpica depende prednisona a do-
del patrón sis de 1 mg/kg/día, micofenolato de mofetilo (2
g/día), bo-
morfológico observado en la anatomía los de ciclofosfamida (750 mg/m2
patológica. Se com-
pone de una primera fase inducción de la ), ciclosporina, azatiopri-
remisión y de una na, rituximab e inmunoglobulinas intravenosas.

segunda fase de mantenimiento de ésta.