LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

El lupus eritematoso sistémico(LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria sistémica crónica que resulta de una alteración de los
mecanismos de inmunorregulación ocasionada por una interacción de múltiples factores genéticos, ambientales y hormonales.

GENERALIDADES:
Fue Ferdinand Von Hebra quién en 1845 describió una enfermedad que tenía una erupción sobre la cara, principalmente las mejillas y
la nariz con distribución en “alas de mariposa”.
Fue Pierre LA Cazaneve en 1851 el primero que usó el término de lupus eritematoso para describir las manifestaciones cutáneas de la
enfermedad.
El término de lupus significa “lobo” en latín.
Fue en 1948 cuando Malcom M Hargraves et al describió el fenómeno de las células LE
Moritz Kaposi en 1872 usó el término Lupus discoide para diferenciar las manifestaciones cutáneas de las manifestaciones viscerales.
En 1958 se describió por George Friou et al, el método para detectar anticuerpos antinucleares por medio de anti-inmunoglobulina humana
fluorescente.
El término “Enfermedad difusa de la colágena” fue introducido por Paul Klemperer en 1942. Posteriormente William E Ehrich en 1952 sugirió que
se reemplazara este término por el de “enfermedades de la colágena” el cual se ha estado usando desde entonces.

La prevalencia de la enfermedad actualmente se estima desde 2.9/100,000 a 400/100,000, se calcula que mas de dos millones de personas en los
EUA han oído decir al menos de un médico un diagnóstico de LES o variante asociada, sin embargo el número mas real de personas que padecen
LES o alguna variante es entre 200,000 o 500,000 en los EUA.

Es mucho más frecuente en mujeres con un rango femenino: masculino de 9 a 1, pero en la infancia o después de la menopausia el rango es mas
estrecho de 2:1.
El lupus parece ser más común en ciertos grupos raciales principalmente en negros americanos, hispanos, posiblemente chinos, algunas
poblaciones asiáticas.
Puede presentarse a cualquier edad pero es mas frecuente entre los 20-40 años de edad. El lupus en la infancia es infrecuente pero puede ocurrir.
El desarrollo de LES en personas de mas de 60 años es infrecuente y puede simulara una artritis reumatoide o un Síndrome de Sjögren primario,
usualmente es mas leve y con menos probabilidad de asociarse a manifestaciones que ponen en peligro la vida tales como nefritis lúpica.

PATOLOGIA:

Los cuerpos de hematoxilina, las lesiones en forma de “tela de cebolla” en los vasos esplénicos y la endocarditis verrugosa de Libman-Sachs son
las tres lesiones histológicas más características del lupus eritematoso sistémico.
Los cuerpos de hematoxilina son estructuras densas que se tiñen basofilicamente en tinciones de hematoxilina-eosina, pueden ser encontrados en
casi cualquier órgano, son análogos a los cuerpos de inclusión de las células LE y representan interacciones de anticuerpos contra las
nucleoproteínas dentro de los núcleos celulares. Las lesiones en ”tela de cebolla” son lesiones concéntricas de fibrosis alrededor de los vasos
esplénicos. La endocarditis de Libman Sacks es típica y usualmente afecta las hojuelas de la válvula mitral.
En la piel las lesiones eritematosas cutáneas de la cara, la “V” del escote y las áreas periungueales muestran en la unión epidérmica edema,
vacuolización e infiltrados inflamatorios perivasculares, además de esto en el lupus discoide se observan tapones foliculares y atrofia dérmica. Por
inmunoflourescencia con anti-IgG se aprecia en la unión dermoepidérmica depósitos granulares conocidos como “banda lúpica” muy típica de
lupus sobre todo cuando se observa en piel no afectada y no expuesta al sol.
En riñones se ha observado por microscopía electrónica y estudios de inmunoflourescencia que la mayoría de los pacientes, si no es que todos los
pacientes con LES tienen cambios demostrables. Se han demostrado depósitos de inmunoglobulinas y C3 en el mesangio en formas leves de
nefritis lúpica. Las variantes que usualmente dan mas manifestaciones clínicas son las glomerulonefritis proliferativas y membranosas.
En la glomerulonefritis proliferativa difusa casi todos los glomérulos son afectados y la mayor parte de cada glomérulo es anormal, encontrándose
proliferación celular intra o extracapilar. La proliferación extracapilar puede llenar el espacio de Bowman cursar con formación de semilunas
celulares.
En la glomerulonefritis membranosa la membrana basal se engruesa uniformemente y ocurre poca proliferación celular.
Muchas veces existirán formas membranoproliferativas.
Además del glomérulo, en la nefritis lúpica también puede haber infiltrados inflamatorios intersticiales, vasculitis y lesiones tubulares, cuando se
detecta infiltración intersticial el pronóstico es más malo.

PATOGENIA
El lupus resulta de un trastorno de la regulación inmune, una falla en la tolerancia inmunológica que conduce o resulta de una activación
policlonal de células B, que causan una producción exagerada de autoanticuerpos dirigidos contra DNA, factores de transcripción, antígenos del
citoplasma, fosfolípidos de membranas, ribonucleoproteínas etc. Estos autoanticuerpos pueden producir daño directo al unirse a las
células(ejemplo: glóbulos rojos, leucocitos o plaquetas) y activar el complemento o facilitar su destrucción por el sistema fagocítico, también
pueden formar complejos inmunes que se depositan en los vasos sanguíneos de los tejidos donde activan el sistema del complemento y producen
daño por vasculitis en riñón, pulmones, piel etc.
No se sabe con certeza porque falla la tolerancia inmunológica pero existen varias hipótesis; podrían ser secundario a una anormalidad intrínseca
de las células progenitoras por una alteración de los genes que regulan la respuesta inmunológica o una alteración de los genes que determinan la
función de las células progenitoras o de la respuesta específica de los autoanticuerpos. Pudiera ser una deficiencia de la función supresora de los
linfocitos T. Recientemente se han descrito linfocitos T que carecen de moléculas CD4 y CD8 capaces de proporcionar ayuda excesiva a las
células B que sintetizan autoanticuerpos. Otra opción pudiera ser un defecto en la selección negativa inicial para eliminar los linfocitos que
reconocen a los antígenos propios(defecto en la apoptosis también llamada “muerte programada”). La otra hipótesis es la del “mimetismo
molecular” o de reacción cruzada en donde un antígeno extraño semejante a un antígeno propio penetra al cuerpo y por su similitud con “lo propio”
genera una respuesta inmune cruzada autoinmune.
Se han detectado anticuerpos anti-linfocitos T que pudieran causar linfopenia y además interferir con los mecanismos supresores. Se ha
observado un número aumentado de linfocitos T CD8+ que suprimen la producción de IL-2 y amplifican la respuesta policlonal de
inmunoglobulinas.

Con respecto a los factores genéticos, se ha demostrado ocurrencia de casos familiares de LES y esto se ha corroborado en estudios con gemelos
idénticos, por ejemplo, la probabilidad de que un gemelo idéntico desarrolle Lupus si su hermano gemelo ya tiene la enfermedad es de 1: 3 (24-
60% en diferentes estudios), pero el riesgo es mucho menor para otro hermano gemelo no idéntico(2-5%), lo cual aún es un riego alto comparado
con el de la población femenina general(1:1,000).
Acerca de los hijos de las mujeres con LES, hay una probabilidad de tener LES del 10% si es hija y 2% si es hijo.
De los pacientes con LES, 20% tienen una segunda enfermedad autoinmune (ejemplo: tiroiditis autoinmune).

Las diferencias raciales en la prevalencia de la enfermedad es otro punto que apoya el papel de los factores genéticos.
Algunos haplotipos del HLA se han relacionado con LES principalmente HLA B8, HLA DR2 y HLA DR3. Incluso hay asociación de ciertos
haplotipos del HLA con la formación de ciertos anticuerpos o determinada afección por ejemplo:
Anticuerpos anti-DNA nativo con el DR3, DQB1*0201, DQB*0602.
Nefritis Lúpica con HLA DQB1*0502.
Anticuerpos anti-Ro(SS-A) y Anti-La(SS-B) con HLA DR3, DQA1*0501
Anticuerpos anti-Sm con HLA DR2 y HLA DQw6.
Anticuerpos anti-nRNP con HLA-DQw5.
Anticuerpos antifosfolípidos con HLA-DQB*0301
Aumento de frecuencia de LES con C4A*Q0(deleción del gen del complemento C4A).

También a factor de factores genéticos es la frecuencia aumentada de LES en pacientes con deficiencias hereditarias de ciertos factores del
complemento como C4 y C2.

Factores ambientales como luz ultravioleta, quemaduras térmicas y otros factores físicos y químicos aún no identificados podrían contribuir al
desarrollo o exacerbación del LES. Algunas drogas como la hidralazina, la procainamida, anticonvulsivantes y cloropromazina entre otras se han
asociado a una enfermedad conocida como “lupus por drogas” con formación de anticuerpos antinucleares contra histonas.

El otro factor importante es el hormonal, a favor de este punto se han descrito anormalidades tales como: 1)un aumento en la C-16 hidroxilación
de la estrona que resulta en un incremento en los niveles de 16α -hidroxiestrona y estriol tanto en hombres como en mujeres; 2)Una disminución
de la C-2 hidroxilación de la estrona que causa bajos niveles de 2-hidroxiestrona y de 2-metoxiestrona en mujeres con LES; 3)Un incremento en la
C-17 oxidación de la testosterona con incremento de la C-17-0-testosterona en mujeres con LES.
Esto resultaría en un imbalance hormonal con predominio de la función estrogénica y una mas débil función androgénica que podría influir sobre
las funciones de las células T supresoras. Y en general se ha demostrado que los estrógenos incrementan la producción de autoanticuerpos y
deprimen la inmunidad celular y los andrógenos disminuyen la síntesis de autoanticuerpos.
Otro punto a mencionar con respecto al papel de las hormonas en Lupus, sobre todo la influencia estrogénica es la prevalencia mas alta de LES en
pacientes con síndrome de Klinfelter (trisomía XXY) con respecto a los hombres(XY), la reactivación del LES con el uso de anticonceptivos orales
que contengan estrógenos, la reactivación del LES durante el embarazo y finalmente el papel de los estrógenos se ha podido evaluar en modelos
animales en donde se manipulan las hormonas y se aprecia desarrollo y agravamiento del LES.

En resumen es un gran número de factores genéticos, ambientales y hormonales los que en forma combinada y en diferente proporción actúan
sobre los circuitos inmunoregulatorios produciendo o exacerbando la enfermedad.

CUADRO CLÍNICO

Al LES se le ha llamado el "Gran Mimo" por la gran variedad de formas de presentación y aunque los Anticuerpos antinucleares han sido
de gran ayuda en el diagnóstico, ya que 98% de los pacientes los tienen positivos, estos no son específicos y debemos apoyarnos en otros
criterios clínicos para Lupus, ya que los ANA pueden ocurrir aún en personas normales. Se calcula que en población abierta solo 5% de las
personas con ANA positivos realmente tienen LES, por consiguiente en los EUA habría casi 10 millones de personas con ANA positivos sin tener
LES. Además algunos pacientes con artritis inflamatoria y/o fenómeno de Raynaud pueden tener ANA+ pero no llenan los criterios de la ACR para
lupus y podrían considerarse como Enfermedad Indiferenciada del tejido conectivo (UCTD). Con el tiempo una tercera parte de la gente con UCTD
desarrollara LES u otra enfermedad autoinmune, un tercio continuará como UCTD y el resto remitirán espontáneamente

Con respecto al cuadro clínico del Lupus, como ya se mencionó el LES es mas frecuente en la mujer entre los 20-40 años de edad,
aunque puede presentarse en niños o ancianos. En niños por lo general tiende a ser más agresivo con una alta incidencia de nefritis, pericarditis,
hepatoesplenomegalia y corea y en ancianos el LES es mas leve.
Típicamente la enfermedad afecta varios órganos aunque no todos los sistemas. El curso es con exacerbaciones y remisiones durante muchos
años.

Las manifestaciones más frecuentes incluyen a la fatiga, pérdida de peso, y febrícula o fiebre pero por regla general si un paciente con
LES tiene fiebre debemos pensar infección hasta no demostrar lo contrario.

Las manifestaciones musculoesqueléticas son de las más frecuentes formas de presentación principalmente artralgias en casi todos los
pacientes y la artritis la cual usualmente es poliarticular, no erosiva, afecta frecuentemente a las pequeñas articulaciones de las manos, los carpos
y las rodillas y el dolor está fuera de proporción con el escaso derrame articular que se encuentra a la exploración y puede confundirse en con
artritis reumatoide principalmente en estadios tempranos para el clínico inexperto, también puede haber mialgias y rigidez matutina. Usualmente es
una artropatía no deformante, rara vez ocurre una artropatía deformante de Jaccoud con desviación cubital de los dedos y dedos en “cuello de
cisne”, sin embargo, las radiografías no muestran erosiones a diferencia de la artritis reumatoide.
También se ha detectado tenosinovitis en 10% de pacientes incluso en ausencia de artropatía.
Otras dos causas de dolor articular en pacientes con LES son la artritis séptica y la necrosis avascular de la cadera que casi siempre está asociada
al uso de esteroides.

Existe una gran variedad de manifestaciones cutáneas asociadas al LES, las más típicas y frecuentes son: el exantema en “alas de
mariposa” y las lesiones por fotosensibilidad a la luz solar.
Las lesiones agudas como el exantema eritematoso en “alas de mariposa” aparece en las mejillas y el dorso de la nariz y respeta los surcos
nasogenianos, ocurre después de exposición al sol.
También puede haber fotosensibilidad con lesiones eritematosas maculares o maculopapulares en otras áreas expuestas al sol como brazos,
piernas y la “V” del escote.
Las lesiones del “Lupus eritematoso cutáneo subagudo”(LECS) se asocian a la presencia del anticuerpo anti-Ro(anti-SS-A) y son lesiones
eritematosas, simétricas superficiales que aparecen en los hombros, brazos, dorso, tórax y cuello, de forma anular o papuloescamosa y que no
dejan cicatriz cutánea al desaparecer con el tratamiento.
El Lupus Discoide se refiere a un problema cutáneo caracterizado por placas eritematosas cubiertas por una escama adherente, piel edematosa y
con alopecia y tapones córneos foliculares sé localizada en cara, piel cabelluda, pabellón auricular, cuello, ocasionalmente en tórax o brazos.
Cuando cicatrizan dejan áreas alopécicas, con piel despigmentada y atrófica y con telangiectasias. La gran mayoría de los pacientes con Lupus
discoide tiene enfermedad limitada a la piel y no necesariamente sistémica. Un 12% de pacientes con LES tienen lesiones discoides al inicio de la
enfermedad y 25% en todo el curso del LES.
Otras lesiones frecuentes son la alopecia difusa(70%) que ocurre en períodos de exacerbación de la enfermedad, las úlceras orales
asintomáticas(40%) que aparecen en cualquier área de la mucosa oral pero son muy típicas cuando se encuentran en el paladar.
El fenómeno de Raynaud ocurre en el 50% de los casos.
Las lesiones vasculíticas cutáneas también ocurren en períodos de actividad del LES y varían desde lesiones eritematosas en las palmas de
manos y dedos, eritema periungueal, livedo reticularis, púrpura palpable casi siempre en miembros inferiores o bien lesiones vasculíticas que
causen necrosis o úlceras cutáneas en extremidades, que pueden asociarse también a lesiones semejantes en órganos viscerales con las
consiguientes complicaciones como trombosis, hemorragia o perforación de alguna víscera.
Las úlceras en extremidades inferiores son más frecuentes alrededor de los maléolos
Podemos ver otras lesiones menos frecuentes como urticaria, lesiones bulosas, eritema multiforme etc.

Entre las manifestaciones cardiacas la pericarditis ocurre en 30% de pacientes, puede pasar asintomática, a menudo se acompaña de
derrame pleural.
El taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva son extremadamente raros.
La miocarditis a menudo en asociación con pericarditis puede presentarse en 25% de pacientes y deberá sospecharse en presencia de taquicardia
de reposo inexplicada.
La endocarditis de Libman Sacks es típicamente asintomática y sin soplos o disfunción hemodinámica.
La enfermedad coronaria puede ser secundaria a ateroesclerosis, a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos o rara vez vasculitis coronaria.
Se ha descrito ateroesclerosis acelerada en pacientes que reciben esteroides.
Bloqueos cardiacos congénitos pueden ocurrir en recién nacidos de madres con anticuerpos anti-Ro(anti-SS-A)en su suero.

Las manifestaciones pleuropulmonares se presentan en 40%-50% de los pacientes con LES, lo más frecuente es la pleuritis a menudo
bilateral y el derrame pleural el cual usualmente es pequeño a moderado, son muy raros los derrames pleurales masivos. También puede haber
Neumonitis lúpica con o sin derrame pleural. Sin embargo, ante un paciente con LES e infiltrados pulmonares la infección deberá ser nuestra
primera consideración ya que ésta es la causa mas frecuente.
Se ha descrito también enfermedad intersticial crónica con fibrosis pulmonar pero esta es rara. La hipertensión pulmonar también es poco
frecuente pero su presencia se asocia a mal pronóstico y se asocia a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, anti-RNP, fenómeno de Raynaud
y factor reumatoide o embolismo pulmonar.
La hemorragia pulmonar es una manifestación muy grave con una mortalidad aproximada de 80% que se manifiesta por disnea, hemoptisis,
infiltrados pulmonares y disminución de la hemoglobina que debe ser reconocida oportunamente.
Se ha descrito el “síndrome del pulmón encogido” el cual puede ser secundario a miopatía del diafragma y puede ser responsable de la disnea que
ocurre en posición supina.

Entre las manifestaciones vasculares de LES se encuentra el fenómeno de Raynaud, la hipertensión pulmonar, la tromboflebitis y las
vasculitis. El síndrome antifosfolípido(SAF) puede existir en forma primaria o asociarse al LES(SAF secundario), este síndrome es importante
porque se asocia clínicamente a trombosis arteriales y venosas en diversos territorios, abortos recurrentes, livedo reticularis, trombocitopenia,
anemia hemolítica y por laboratorio se detectan la presencia de anticuerpos anticardiolipina positivos, VDRL falsamente positivos, Tiempos de
tromboplastina parcial elevados sin diátesis hemorrágicas, anticoagulante lúpico y anti β 2 Glicoproteína I.

La afección gastrointestinal en LES incluye peritonitis, vasculitis con necrosis isquémica del intestino, peritonitis, pancreatitis y
enteropatía perdedora de proteínas, ésta última manifestada por signos de desnutrición.
Un 30% de pacientes tiene una leve anormalidad de las pruebas de función hepática, si el daño es importante hay que considerar la posibilidad de
hepatitis autoinmune o cirrosis biliar primaria. La hepatitis lupoide en realidad corresponde a una hepatitis crónica activa.

La linfadenopatía ocurre en el 50% de todos los pacientes con LES en algún momento de la enfermedad. Ocasionalmente se ha descrito
linfadenopatía masiva. Aunque se ha descrito leucemias o linfomas asociados a LES su frecuencia es sorprendentemente baja. También se ha
descrito asociado a LES la Linfadenopatía angioinmunoblástica la cual es un trastorno proliferativo no neoplásico caracterizado por fiebre,
linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia, exantema cutáneo, hipergammaglobulinemia y frecuentemente anemia hemolítica Coombs
positiva.

La afección renal clínica ocurre en el 50% de los pacientes(aunque como ya se mencionó, sí hipotéticamente se hicieran biopsias
renales a todos los pacientes, aún y cuando no tuvieran manifestaciones clínicas de afección renal, se observarían anormalidades en casi todos
ellos por microscopía electrónica y técnicas de inmunoflourescencia, desde complejos inmunes y cambios mínimos hasta las lesiones mas
avanzadas que si dan signos clínicos).
Es muy importante solicitar periódicamente un examen general de orina en búsqueda de sedimento activo y/o proteinuria en ausencia de otra
causa explicable de esto, como una infección urinaria; también debe solicitarse una determinación de creatinina sérica y una depuración de
creatinina como parte de los exámenes rutinarios para pacientes con LES.

La afección renal se clasifica en 6 tipos de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud(OMS)
I. Normal
II. Mesangial
III. Glomerulonefritis focal
IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa
V. Glomerulonefritis membranosa
VI. Esclerosis glomerular

La mayoría de los pacientes con glomerulonefritis mesangial tienen proteinuria o hematuria mínimas y tienen buena respuesta al tratamiento.
La glomerulonefritis proliferativas difusas por el contrario, son agresivas, se manifiestan por proteinuria moderada, hematuria, cilindruria,
hipertensión arterial sistémica, elevación de los títulos de anti-DNA de doble cadena, elevación de los azoados y pueden conducir al paciente a la
insuficiencia renal.
La glomerulonefritis membranosas puras se parecen histológicamente a las formas idiopáticas, tienen una proteinuria más importante con
síndrome nefrótico, sin hematuria o hipertensión arterial. Sin embargo, existen algunas glomerulonefritis membranoproliferativas que son formas
mixtas con componentes membranosos y proliferativos.
La glomerulonefritis esclerosante(tipo VI de la OMS) es la fase final terminal de los riñones.

El papel que juega la biopsia renal en el diagnóstico de la nefropatía lúpica es controversial.

En sentido estricto no la necesitamos para hacer diagnóstico de nefritis lúpica ni tampoco para el tratamiento, pero para situaciones especiales la
biopsia puede darnos información confiable sobre el tipo y severidad del daño y por lo tanto sobre el pronóstico. La utilización de índices de
actividad y cronicidad puede tener implicaciones pronósticas y terapéuticas(tabla 2). Un índice elevado de cronicidad se asocia a mal pronóstico.

Las manifestaciones neuropsiquiátricas en LES son diversas y pueden ser neurológicas en:
• Sistema nervioso central(cefalea, migraña, ACV, Corea, mielitis transversa, síndrome orgánico cerebral, meningitis aséptica, etc.)
• Nervios periféricos(neuropatía motora, sensorial o mixta)
• Nervios craneales

O bien pueden ser psiquiátricas:

• Psicosis (Se ha asociado contra la proteína P ribosomal)
• Depresión.

Hay tres tipos de anticuerpos que se han asociado a manifestaciones del SNC en Lupus:
1. Anticuerpos antifosfolípido séricos: asociados con manifestaciones neurológicas focales.
2. Anticuerpos antineuronales en el líquido cefalo-raquídeo: asociados con manifestaciones difusas del SNC.
3. Anticuerpos séricos contra las proteínas P ribosomales(anticuerpos anti-P ribosomal): asociados con manifestaciones psiquiátricas(severa
depresión y psicosis).

El diagnóstico de compromiso neuropsiquiátrico en LES es fundamentalmente clínico, hay que descartar sepsis, uremia, trastornos metabólicos e
hipertensión arterial grave y la psicosis por esteroides.
Las anormalidades EEG son inespecíficas, los potenciales evocados pueden ser útiles para detectar afección del SNC, también pueden ser útiles
los estudios de imagen como TAC, resonancia magnética nuclear, tomografía de emisión de positrones(SPECT), sobre todo cuando las
manifestaciones son focales. Sin embargo, en algunas ocasiones puede existir compromiso neuropsiquiátrico al SNC con estudios de imagen
normales.

LABORATORIO

La anemia en el LES puede ser por múltiples causas, la más común es una anemia normocítica normocrómica la cual puede ocurrir en
un 40% de pacientes en algún momento de la enfermedad. La anemia hemolítica autoinmune Coombs positiva es típica del LES y ocurre en un
15% de pacientes. Es común la presencia de leucopenia(menos de 4,000/mm 3) con linfopenia asociada a actividad del padecimiento. La
trombocitopenia ocurre hasta en 25% de pacientes y puede anteceder a los datos de LES, algunas veces con varios años.
La púrpura trombocitopénica asociada a anemia hemolítica se conoce como síndrome de Fisher-Evans y también se ha asociado al LES, en
ocasiones antecediéndolo por varios años.
La velocidad de sedimentación globular(VSG) es una pobre guía para el seguimiento de la evolución de estos pacientes, pudiéndose encontrar
pacientes con LES inactivo y VSG elevada.
La proteína C reactiva usualmente es negativa en pacientes con LES aún con enfermedad activa y se eleva en presencia de infecciones.

Mas de un 95% de pacientes con LES tienen anticuerpos antinucleares detectables, hay varios métodos de detección, el más usado como
escrutinio es por el método de inmunoflourescencia y pueden ser detectados usando sustrato de hígado o riñón de ratón o sustrato del cultivo de
células diploides humanas(método deseable) llamadas células Hep-2. Títulos mayores a 1:80 se consideran positivos y 1:160 o mayor se
consideran significativos.
Por el método de inmunofluorescencia se distinguen 4 patrones básicos que son el homogéneo, moteado, periférico o anular y nucleolar. El patrón
periférico es el más especifico para LES pero no el más frecuente. El patrón más frecuente es el moteado pero este patrón también ocurre en otros
padecimientos, entre ellos la enfermedad Mixta del tejido conectivo(EMTC).
También existen otros métodos de laboratorio para detectar anticuerpos contra diversas fracciones antigénicas del núcleo.
Los anticuerpos contra DNA nativo o de doble cadena y los anti-Sm son más específicos del LES. Los anticuerpos anti-DNA nativo se encuentran
solo en un 60% de pacientes y se asocian a nefritis, y los títulos de este anticuerpo varían con la actividad del padecimiento.
El anticuerpo anti-Sm se encuentra solo en el 10-30% de pacientes, la mayoría de los sueros con Sm también tienen anti-RNP.
La frecuencia de anti-Ro(SS-A) y Anti-La(SS-B) depende del método utilizado para su detección, se asocian a lesiones cutáneas de lupus
subagudo, lupus neonatal y bloqueo cardiaco congénito.
Con referencia a lo anterior, sabemos ahora que las pacientes embarazadas que tienen anticuerpos anti-Ro (SS-A) (especialmente los anticuerpos
dirigidos contra el componente de 52-kD) tienen un riesgo de 4-5% de tener un bebe con lupus neonatal. De estos bebes con Lupus neonatal, un
40% tienen solo rash, 40% tienen bloqueo cardíaco congénito, y 10% tienen ambas manifestaciones. Y una vez que una madre con LES y anti-Ro
tuvo un niño con bloqueo cardíaco congénito tiene un 33% de probabilidades de que en su próximo embarazo tenga un bebe con bloqueo cardíaco
congénito.

Aproximadamente 1-2% de pacientes tienen anticuerpos antinucleares negativos por inmunofluoresencia porque tienen anticuerpos anti-Ro(SS-A)
y tienen AAN negativos porque el sustrato usado en la inmunoflourescencia(por ejemplo hígado o riñón de ratón) no contiene suficiente antígeno
SS-A para permitir la detección de estos anticuerpos; estos pacientes característicamente tienen mas eritema, fotosensibilidad, artritis y serositis y
una más baja prevalencia de afección renal. Otra causa de pacientes con Lupus y AAN negativos(10-15%) ocurre después de tratamiento o
cuando el lupus esta inactivo. También los pacientes con LES e insuficiencia renal terminal en diálisis frecuentemente llegan a tener AAN
negativos(40-50%).

Aproximadamente un 30% de pacientes con LES tienen anticuerpos anticardiolipina los que se asocian al anticoagulante lúpico, VDRL falsamente
positivo o TTP prolongados. Los anticuerpos anticardiolipina son los más sensibles para escrutinio del síndrome antifosfolípido.
El complemento hemolítico total(CH50) y fracciones de complemento como C3 y C4 se encuentran disminuidos durante períodos de actividad del
padecimiento especialmente si hay enfermedad renal ya que se consumen en los complejos inmunes.

DIAGNOSTICO.
 El diagnóstico se basa en los criterios de clasificación propuestos por el Colegio americano de reumatología de 1982 y revisados de
nuevo con modificaciones menores sobre todo al criterio # 10 de alteraciones inmunológicas fueron de nuevo publicados en septiembre de 1987.
Para diagnóstico se necesita reunir al menos 4 de los 11 criterios propuestos(ver Tabla 1)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es muy amplia la lista de padecimientos que pueden confundirse con el LES idiopático.

Lupus inducido por drogas:

Se han reportado síndromes parecidos al lupus después del uso de ciertos medicamentos entre ellos hay 5 medicamentos
definitivamente asociados: hidralazina, procainamida, isoniacida, metil-dopa y cloropromazina , además ha habido reportes anecdóticos de este
síndrome asociados a múltiples drogas entre ellas tenemos a los anticonvulsivantes principalmente hidantoínas, drogas antitiroideas como el
propil-tiouracilo y metimazol, también a la quinidina, la D-penicilamina, ciertos β -bloqueadores, las sulfas y otros medicamentos.
Se caracteriza por artralgias y mialgias, puede haber hipertermia, dolor pleurítico y migrañas. Por lo general no afecta el SNC o el riñón, no cursa
con anticuerpos anti-DNA nativo ni con hipocomplementemia. Los anticuerpos antinucleares detectados son habitualmente contra histonas, puede
haber células LE positivas en estos pacientes.
Pueden detectarse anticoagulantes circulantes que dan un VDRL falsamente positivo particularmente con el uso de cloropromazina.
La procainamida es la causa mas frecuente de lupus inducido por drogas. Los anticuerpos antinucleares se presentan hasta en 50% de pacientes
que toman este medicamento y una mitad de ellos desarrolla síntomas clínicos tales como pleuritis, pericarditis, poliartritis y poliartralgias. El
síndrome se resuelve con el retiro de la droga pero los anticuerpos antinucleares pueden persistir por meses o años.
Se ha encontrado asociación entre este síndrome, el uso de altas dosis de estas drogas y una lenta acetilación de estos medicamentos.

Otros padecimientos:
Artritis reumatoide, dermatomiositis, enfermedad de Still y otras colagenopatías.
Enfermedades infecciosas que en algún momento pueden cursar con artralgias, artritis e incluso vasculitis como sífilis, endocarditis bacteriana,
síndrome de inmunodeficiencia adquirida etc.
Intoxicaciones principalmente por talio ya que puede cursar con manifestaciones multisistémicas, alopecia e incluso anticuerpos antinucleares.
Mixoma auricular el cual se ha asociado con fenómeno d Raynaud, livedo reticularis, artralgias y mialgias y lesiones semejantes a vasculitis.

PRONOSTICO

El pronóstico depende del tipo de afección que presente un paciente con LES, con tratamiento adecuado se calcula una sobrevida global
mayor al 90% a 10 años.
Obviamente los pacientes con hemorragia pulmonar, glomerulonefritis proliferativas difusas, afección orgánica del SNC, vasculitis necrotizante son
pacientes mas graves y expuestos a complicaciones mayores.
La causa más frecuente de muerte de pacientes con LES es la infección. Las infecciones más frecuentes son aquellas infecciones comunes. Sin
embargo, la mayoría de las infecciones que causan usualmente la muerte de los pacientes son por gérmenes oportunistas que no se diagnostican
en vida. Y es por esta razón que debemos ser agresivos en el diagnóstico de un paciente con LES y fiebre y descartar como primera posibilidad
las infecciones.
Otra causa de muerte en pacientes con LES de menos de 5 años de enfermedad es la actividad lúpica.
En contraste, causas tardías de muerte(después de 5 años de enfermedad) son por complicaciones de la ateroesclerosis(infarto de miocardio,
enfermedad vascular cerebral).

TRATAMIENTO

El lupus eritematoso generalizado(LEG) es una enfermedad autoinmune crónica con una amplía expresión clínica, que se acompaña de
remisiones y exacerbaciones. Por tal motivo, no existe un tratamiento específico y único para todos los pacientes.
En la década de los sesenta se tenía el concepto de que el LEG era una enfermedad sumamente agresiva en la mayoría de los pacientes. Por lo
que se justificaba el manejo con esteroides e inmunosupresores a dosis altas y, frecuentemente, se ocasionaban efectos adversos superiores a
las lesiones ocasionadas por la misma enfermedad.
Actualmente, aceptamos que los pacientes con LEG presentan sólo algunas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, y éstas
predominan durante la evolución del padecimiento. Sobre la base de esta observación, se ha propuesto una clasificación en subgrupos de lupus de
acuerdo a la principal manifestación clínica; por ejemplo: lupus dermatológico, lupus con manifestaciones músculo-esqueléticas, lupus
hematológico, lupus neuropsiquiátrico, lupus renal o combinaciones de los anteriores.
Así también, existe una clasificación de acuerdo al pronóstico y agresividad: lupus benigno de baja agresividad, con manifestaciones
dérmicas y/o musculoesqueléticas; lupus con actividad y agresividad intermedia, con serositis(pleuritis, pericarditis, peritonitis) y manifestaciones
hematológicas y el lupus agresivo como el lupus renal y el neuropsiquiátrico. Estas clasificaciones nos permiten ajustar el tratamiento de acuerdo a
la agresividad y el pronóstico de las manifestaciones clínicas, es decir, ofrecer un tratamiento particular y personalizado a cada enfermo.
En relación a los diferentes esquemas terapéuticos utilizados en pacientes con LEG, será necesario proponer un tratamiento dinámico y
un manejo integral de los siguientes aspectos:

I. Educación del paciente.

II. Medidas generales.
III. Medicamentos.
IV. Medidas alternas
V. Terapia específica.

I. EDUCACION DEL PACIENTE

Sin lugar a dudas, la relación médico-paciente es la piedra angular en el manejo del paciente con LEG para lograr una excelente
comunicación y confianza con el enfermo. Una vez efectuado el diagnóstico de LEG debemos disminuir la ansiedad del paciente y aclararle la
información errónea, así como los temores que tenga sobre la agresividad y el pronóstico de la enfermedad. Es sumamente importante que los
familiares acompañen al paciente en las primeras consultas, para discutir los diferentes aspectos clínicos de la enfermedad y el tratamiento a
seguir.

II. MEDIDAS GENERALES

Reposo.
Los pacientes con lupus presentan durante su evolución fatiga, artritis, serositis o fiebre, que limitan su actividad física y mejoran al estar en
reposo. Se recomienda un reposo de 12 horas al día como mínimo en los períodos de actividad lúpica, con ocho horas de cama durante la noche y
descansos de una hora durante el día; cuando la actividad del lupus sea menor será de nueve a diez horas.

Exposición a la Luz Solar.

Los rayos ultravioleta de la luz solar, aunque pueden inducir nuevas lesiones cutáneas, no siempre desencadenan exacerbaciones generalizadas.
Sin embargo, se recomienda evitar la exposición a la luz solar por un tiempo prolongado cuando existe relación causa-efecto. Además, se le puede
sugerir al paciente el uso de ropa adecuada con protección en áreas expuestas y el uso de cremas con filtro solar.

Dieta.

Frecuentemente los pacientes necesitan tomar dosis bajas de prednisona indefinidamente, y a estos pacientes debemos colocarlos en una dieta
con bajo contenido de colesterol, revisar sus glicemias, monitorizar su tensión arterial y además, debemos darle suplementos de calcio y vitamina
D para minimizar el riesgo de osteoporosis.
En pacientes con insuficiencia renal crónica se recomienda restricción de proteínas y fósforo; además, pudiera sería útil una dieta baja en grasas
animales y rica en aceite de pescado, pues se ha demostrado experimentalmente que las primeras participan como sustrato de la inflamación.

Control de Infección
Los pacientes con lupus tienen una gran susceptibilidad a las infecciones. Por los tanto, debemos estar alerta en caso de fiebre inexplicable; si
bien, las infecciones más frecuentes son por gérmenes comunes, la inmunosupresión predispone a infecciones por oportunistas, que en ocasiones
causan la muerte del enfermo.
En paciente con lupus, se recomiendan las inmunizaciones con vacuna contra la influenza(anual) y vacuna contra el neumococo, así como el uso
de antibióticos profilácticos en procedimientos invasivos de diagnóstico o tratamiento como dentales, los genitourinarios y los quirúrgicos.

Control de embarazo.
En décadas pasadas existían evidencias de la asociación de actividad lúpica grave en la madre con lesiones fetales durante el embarazo, por tal
motivo se sugerían métodos anticonceptivos y, frecuentemente histerectomía. Actualmente, no se recomiendan la histerectomía, ni los métodos
anticonceptivos hormonales; es muy probable que la futura madre con lupus lleve a feliz término su concepción, para ello, se requiere de baja o
nula actividad del lupus, lo cual se logra con un seguimiento y manejo adecuados de la enfermedad. Asimismo, es importante la vigilancia de los
anticuerpos anticardiolipina, que se asocian aun alto índice de abortos; en el caso de las madres con anticuerpos anti-Ro(SS-A), es importante el
monitoreo del producto por la posibilidad del desarrollo de bloqueo cardíaco congénito o lupus neonatal.

Seguimiento adecuado.

En pacientes con lupus activo, se recomienda vigilancia estrecha de la enfermedad y del tratamiento, con exámenes de laboratorio y consulta
clínica por lo menos cada mes; posteriormente, al disminuir la actividad del lupus, las visitas al médico pueden ser cada seis a ocho semanas.

III. MEDICAMENTOS.

Antiinflamatorios no esteroideos.(AINES). Los AINES se utilizan en pacientes con LEG con manifestaciones clínicas menores como artralgias,
artritis, fiebre y serositis mínima. No existe un AINE “ideal”, el mejor es el que ayuda al paciente y no le ocasiona trastornos gastrointestinales. Sin
embargo, debemos recordar que la aspirina ocasiona hepatotoxicidad y disminución de la filtración glomerular; también se ha observado meningitis
aséptica con el ibuprofeno y el sulindaco. La dosis empleada dependerá de la respuesta clínica y de las reacciones adversas, pero generalmente
se utilizan dosis altas.

Antipalúdicos. La cloroquina y sus derivados como la hidroxicloroquina, poseen propiedades antiinflamatorias, inmunosupresoras y
fotoprotectoras, se indican a pacientes con LEG leve, con lesiones cutáneas y/o artritis. El efecto farmacológico se observa a las 2-6 semanas de la
administración, y entre las reacciones adversas mas frecuentes, tenemos las manifestaciones gastrointestinales(nausea y vómito), la
fotosensibilidad y la opacificación corneal(reversible); menos frecuente, pero irreversible es la retinopatía, por lo que se recomienda un estudio
oftalmológico completo cada 4-6 meses. La dosis es de 250/día de cloroquina(Aralen) o 400mg/dia de hidroxicloroquina (Plaquenil) se recomienda
administrarlo por la noche para disminuir la posibilidad de manifestaciones gastrointestinales.

Esteroides. Si bien el sustrato de las manifestaciones clínicas en el LEG es la inflamación(sinovia, glómerulo, serosas, vénula postcapilar, plexos
coroideos, membrana basal en tejidos, etc.), la utilización de los esteroides debe ser motivo de una planeación adecuada, pues con
frecuencia se usan en pacientes que no los requieren. Además, es importante recordar que, mientras esté activa la enfermedad, las
dosis de esteroides deberán ser fraccionadas en tres tomas(cada 8 horas) para tener un mejor control de la enfermedad; una vez
controlados los síntomas, es posible cambiar las tomas a cada 12 h., en dosis única o en días alternos; pero si al reducir las dosis o
efectuar el cambio en la toma del esteroide, el lupus se reactiva, hay que replantear el manejo terapéutico general.

Por otro lado, no es fácil proponer un esquema de tratamiento con esteroides en una enfermedad de expresión clínica tan amplia. Sin embargo, se
pueden hacer algunas recomendaciones; para pacientes con LEG no agresivo, con manifestaciones articulares, fiebre o lesiones
dérmicas, se pueden intentar dosis bajas de esteroides de 5-15 mg/día de prednisona al día, en tres tomas; en pacientes con LEG de
actividad intermedia, con serositis, anemia, leucopenia o trombocitopenia leves, la dosis a emplear de prednisona será de 20-40
mg/día en tres tomas; si el lupus es agresivo, con manifestaciones pulmonares o cardiacas graves, renales, de sistema nervioso
central o citopenias importantes, las dosis de esteroides serán altas de 45-60 mg/día en tres tomas.
Al disminuir la dosis de esteroides, se corre el riesgo de sufrir recaídas de la enfermedad; por tal motivo, se recomienda una disminución lenta y el
uso concomitante de inmunosupresores. Al disminuir el esteroide de 60 a 30 mg, se recomienda disminuir de 5 a 10 mg de prednisona por
semana; si intentamos reducir de 30 a 15 mg de prednisona se disminuye 5 mg de prednisona cada 2 semanas; de 15 a 5 mg, disminuir 2.5 mg
cada mes, hasta la suspensión total o hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 5 mg/día por tiempo indefinido.
Generalmente se utilizan los inmunosupresores para ahorrar dosis de esteroides, ya que el uso por tiempo prolongado de esteroides produce
efectos colaterales como alteraciones de la conducta, debilidad muscular, infecciones, osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
osteonecrosis incremento de peso, hipertricosis, facie cushingoide etc; por lo tanto, el objetivo fundamental es usarlos durante el menor tiempo y a
la menor cantidad posible. Para lesiones dérmicas leves, se utiliza la presentación tópica o ungüento, la cual no deberá aplicarse por un tiempo
mayor de 2-3 semanas, para evitar atrofia dérmica.
En ocasiones utilizamos las megadosis de esteroides, por ejemplo; los bolos de metil-prednisolona, que se utilizan para pacientes con daño renal
grave y/o manifestaciones que ponen en peligro la vida del enfermo y no responden a las dosis altas de prednisona(60mg/día); el esquema
consiste en la administración diaria de 1 gr. de metil-prednisolona por vía IV durante 30-45 minutos, por 3 días consecutivos. Los efectos
colaterales transitorios que se han observado son: Hiperglicemia, sabor metálico, artralgias aguda, irritabilidad y elevación de la presión arterial;
también otras manifestaciones graves como: arritmias, muerte súbita, convulsiones, infecciones etc. Algunos autores utilizan dosis de 100mg de
metil-prednisolona con resultados benéficos aparentemente similares.
Es importante vigilar la respuesta del paciente al disminuir o suspender el tratamiento con esteroides, ya que esto puede ocasionar insuficiencia
adrenal, fiebre o una reactivación de la enfermedad.

Inmunosupresores
Existe una amplía experiencia en el uso de drogas citotóxicas en el lupus, las cuales, por actuar sobre el sistema inmune reciben el nombre de
inmunosupresores. Se han empleado agentes alquilantes(ciclofosfamida), antimetabólitos (como los análogos de las purinas como la azatioprina) y
análogos del ácido fólico(metotrexate). Por ser medicamentos potencialmente tóxicos para la médula ósea, además, de que predisponen a las
infecciones, son teratogénicos y pueden ocasionar neoplasias, se sugiere su uso exclusivo por médicos especialistas familiarizados con ellos;
generalmente, su administración esta restringida a pacientes que requieren dosis altas de esteroides para su manejo y/o tienen daño renal
importante.
La azatioprina, a pesar de ser bien tolerada, no es muy efectiva. Sin embrago, la ciclofosfamida asociada a esteroides es el medicamento de
elección para pacientes con daños por glomerulonefritis(GN) grados III y IV (grados III, GN proliferativa focal y segmentaria; grado IV, GN
proliferativa difusa); actualmente se utilizan “bolos” IV en dosis de 0.75 a 1 gr. de ciclofosfamida por metro cuadrado de superficie corporal cada
mes, por 6 meses y, de acuerdo a la respuesta, se pueden repetir cada 3 meses durante varios años. Los efectos colaterales como la amenorrea y
la susceptibilidad a infecciones, son menores en comparación con las que pueden aparecer cuando el medicamento se emplea por vía oral. Con
relación al metotrexate, hay poca experiencia en el lupus pero observaciones preliminares muestran que es efectivo, solo o en combinación con
ciclofosfamida, para lupus con actividad intermedia o grave.

Otro medicamento que se empieza a utilizar en algunos casos es el Mofetil – Micofenolato.

IV. MEDIDAS ALTERNAS

Los tratamientos que a continuación se describen, es recomendable utilizarlos con consentimiento escrito del paciente, bajo estrecha vigilancia
médica y en protocolos de investigación clínica avalados por instituciones de salud y comités éticos.

Plasmaféresis
Su utilización es controvertida, a pesar de efectuarse desde 1976 en pacientes con LEG. este procedimiento consiste en retirar alrededor de 3 litros
de plasma del torrente sanguíneo y, por lo tanto, remover autoanticuerpos y complejos inmunes. En la actualidad, su uso está limitado a pacientes
con GN rápidamente progresiva, daño neurológico agudo, daño cardiopulmonar o daño hematológico importante, o bien lupus refractario a
tratamiento habitual. La plasmaféresis se asocia a la administración de ciclofosfamida IV a dosis única de 0.75 gr/m2 de superficie corporal y 48
horas después, plasmaféresis de 3 litros diarios por 5 días.

Radiación nodal total.

Consiste en la radiación de órganos primarios y secundarios del sistema inmune, es decir, timo, bazo, y regiones ganglionares.
Se emplea básicamente en el tratamiento de las neoplasias linforeticulares. En los modelos experimentales, los ratones con artritis y lupus
responden en forma satisfactoria, pero, en humanos, en los que se utiliza una dosis de 2,000 rads en 4-6 semanas, la respuesta es controvertida.
En un estudio de 15 pacientes con lupus efectuado en Stanford, se observó mejoría, sin embargo, se necesita un mayor número de estudios para
establecer conclusiones, por ahora, se debe realizar solo en protocolos de investigación.

Ciclosporina A.
Es un importante inmunosupresor de linfocitos T, efectivo en el manejo de nefritis en modelos animales de lupus, sin disminuir los niveles de
autoanticuerpos. En humanos se utilizan dosis de 5mg/kg de peso, para minimizar su efecto nefrotóxico.
Algunos autores han observado mejoría en las funciones renales de pacientes con Lupus. Es útil en pacientes con lupus grave refractario al
tratamiento con dosis altas de esteroides, pacientes con supresión de médula ósea, en quienes no deben usarse drogas mielotóxicas. Además de
efecto nefrotóxico, se han observado hirsutismo, hipertensión, temblor, etc.

Danazol
Es una hormona androgénica, útil en pacientes con lupus y trombocitopenia, a dosis de 600-800 mg/ día; no se ha observado mejoría en pacientes
con lupus grave, pero, en algunos pacientes, se pueden disminuir las dosis de esteroides al administrarlo. Los efectos colaterales más frecuentes
son incremento en el peso corporal, letargia, mialgias, virilización, rash, prurito, hepatitis y pancreatitis.

Inmunoglobulina intravenosa.
Se ha observado que dosis elevadas de inmunoglobulina intravenosa, incrementan la cuenta de plaquetas; el efecto es óptimo si se combina con
esteroides.

Esplenectomía.
Se recomienda en pacientes con lupus hematológico (trombocitopenia, anemia hemolítica o granulocitopenia grave) refractario al tratamiento con
esteroides e inmunosupresores, inmunoglobulina intravenosa o danazol.

V. TERAPIA ESPECIFICA

A continuación se proporciona una guía práctica para el uso de fármacos en los pacientes de los diversos subgrupos de lupus. En estos esquemas
de tratamiento, pueden utilizarse los medicamentos como única droga, o bien, en diversas combinaciones, en forma simultánea o secuencial, de
acuerdo con la gravedad del caso o la respuesta terapéutica.

Lupus mucocutáneo. Esteroides tópicos y sistémicos: prednisona 5-15 mg/ día; antipalúdicos: cloroquina, 250mg/ día; sulfonas(Dapsone), 50-100
mg/ día; etretinato, (Tegyson) 25 – 75 mg/ día; filtros solares.

Lupus músculo-esquelético. AINES; Antipalúdicos: cloroquina, 250mg/ día; Metotrexate, 7.52 – 25mg. /semana; Prednisona, 5-15mg. / día.

Lupus gastrointestinal. Prednisona, 15 –45 mg/ día.

Lupus con serositis. AINES: indometacina 100-150mg/ día; Prednisona, 15-30mg/día; ciclofosfamida oral, 50-100mg. / día; ciclofosfamida IV
dosis única de 0.5-1.0g. por metro de superficie corporal cada mes, por seis meses, y ajustada de acuerdo a respuesta cada tres meses.

Lupus pulmonar y cardíaco. Esteroides, metotrexate o ciclofosfamida en esquema similar al anterior.

Metil-prednisolona 1gr. /día por tres días, en caso de hemorragia pulmonar, Plasmaféresis.

Lupus hematológico. Prednisona, 45-100mg/ día; metilprednisolona1 gr./ día por tres días; inmunosupresores: ciclofosfamida oral, 50-100mg/día;
metotrexate, 7.5-25mg /semana; danazol, 400-800mg/ día inmunoglobulina; IV, 400-1000mg/ día, por cuatro a siete días; En casos seleccionados
esplenectomía.

Lupus renal. Prednisona, 45-60mg/ día; VO, ciclofosfamida IV. dosis única de 0.5-1gr.por metro cuadrado de superficie corporal, cada mes, por
seis meses, y ajustar a cada tres meses.

Lupus neuropsiquiátrico. Prednisona, 15-100 mg/ día; metilprednisolona 1gr. I.V. diario por tres días; inmunosupresores: ciclofosfamida IV, 0.5-1
gr. Por metro cuadrado de superficie corporal cada mes, por seis meses, y ajustar cada tres meses.

Lupus y embarazo. Prednisona, 5- 60 mg/ día, de acuerdo a la actividad del lupus.

Lupus y síndrome antifosfolípidos. Trombosis: aspirina 80-300 mg/ día; heparina, 8000-20,000 U/ día o anticoagulación con warfarina, si es un
evento trombótico de repetición la anticoagulación será de por vida además, se dará tratamiento para la actividad lúpica presente. Pérdidas
fetales: aspirina 80 mg/ 24 h.; heparina 20,000 U c/12 h, o uso de heparinas de bajo peso molecular.
La warfarina esta contraindicada en el embarazo por sus efectos teratogénicos.

Lupus juvenil. Esteroides, azatioprina, ciclofosfamida. Se utilizan en dosis e indicaciones similares a los adultos.

Fiebre. acetaminofén, 500mg / cada 6-8 h.

Hipertensión. Bloqueadores del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina I. (E.C.A.).

Fenómeno de Raynaud. Bloqueadores de calcio (ejemplo: nifedipina), ketanserina, Losartán.

Convulsiones. Valproato de magnesio (Atemperador), 15-60 mg/kg./día; fenobarbital, 300 mg / día.

Con el tratamiento actual, los pacientes con LEG tienen una mayor calidad y cantidad de vida en comparación con otras décadas; en un estudio de
1954, Harvey observó una tasa de supervivencia a un año del 78 % y, a 4 años del 52 %; mientras que Ginzler, en 1983, describió en su serie una
supervivencia a un año del 95 %; a 4 años del 88 % y, a 10 años, del 76 %.

TRANSPLANTE RENAL.
Aproximadamente 30% de pacientes con nefritis lúpica severa progresarán a insuficiencia renal en un período de 10 años. Por razones aún no muy
claras la actividad lúpica disminuye al llegar los pacientes a esta etapa. Los pacientes con Lupus parecen ser excelentes candidatos para
trasplante renal, y la recurrencia de nefritis lúpica activa en el riñón trasplantado es muy rara. La sobrevida del riñón y del paciente después del
trasplante parece ser similar a la de la mayoría de los otros grupos transplantados.

Tabla No 1
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
Modificados de la ACR (Septiembre de 1997)

1. Exantema Malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las regiones malares, que tiende a respetar los pliegues nasogenianos

2. Exantema Discoide Parches eritematosos y elevados con descamación y tapones foliculares, puede haber cicatrices atróficas.
3. Fotosensibilidad Exantema cutáneo después de exposición solar, por antecedente u observado por el médico
4. Ulceras orales Ulceraciones orales o nasofaríngeas generalmente indoloras, observadas por el médico

5. Artritis Artritis no erosiva que afecta dos o mas articulaciones

a) Pleuritis. Historia convincente de dolor pleural o frote escuchado por un médico o evidencia de derrame pleural
6. Serositis o
b) Pericarditis. Documentada por ECG, frote o evidencia de derrame pericardico
a) Proteinuria mayor de 0.5 gr/día o mayor de 3+
7. Alteraciones renales
b) Cilindros celulares

a) Convulsiones en ausencia de medicamentos o trastornos metabólicos conocidos.

8. Alteraciones neurológicas
b) Psicosis en ausencia de medicamentos o trastornos metabólicos conocidos.

9. Alteraciones a) Anemia hemolítica; b)Leucopenia menor de 4,000 o c)Trombocitopenia menor de 100,000 en ausencia de
hematológicas medicamentos.
a) Anti-DNA.Anticuerpos contra DNA nativo; b) anti-Sm c) Hallazgo de anticuerpos antifosfolípidos basados en:
1)nivel sérico anormal de anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM 2)Prueba positiva para anticoagulante lúpico
10. Alteraciones
usando un método estándar 3)Prueba serológica falsamente positiva para sífilis por un mínimo de 6 meses y
inmunológicas
confirmada por una prueba de inmovilización o de absorción de anticuerpos fluorescentes para Treponema
pallidum
 11. Anticuerpos Un título elevado, en cualquier momento de la evolución en ausencia de medicamentos conocidos responsables del
Antinucleares síndrome de “Lupus inducido por drogas”
Con cuatro o más de los siguientes criterios de Lupus en forma simultánea o seriada se hace diagnóstico de Lupus.

Tabla No. 2
INDICES PATOLOGICOS DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD

INDICE DE CRONICIDAD INDICE DE ACTIVIDAD

1. ESCLEROSIS GLOMERULAR 1. PROLIFERACION CELULAR

2. SEMILUNAS FIBROSAS 2. NECROSIS FIBRINOIDE
3. ATROFIA TUBULAR 3. SEMILUNAS CELULARES
4. FIBROSIS INTERSTICIAL 4. TROMBOS HIALINOS
5. INFILTRACION DE LEUCOCITOS EN LOS GLOMERULOS
6. INFILTRACION DE CELULAS MONONUCLEARES EN EL INTERSTICIO

Para obtener el índice de cronicidad cada parámetro se cataloga del 0-3 dependiendo de la gravedad. La esclerosis glomerular y las semilunas
fibrosas se clasifican como sigue: 0,ausentes; 1+,<25% de afección del glómerulo; 2+,25-50% de afección glomerular; 3+, >75% de afección
glomerular. La atrofia tubular y la fibrosis intersticial se gradúan así: 0, ausente; 1+ leve; 2+,moderada; 3+, severa. El máximo índice de cronicidad
es de 12.
El índice de actividad se cataloga de 0-3 dependiendo de la gravedad, para la necrosis fibrinoide y las semilunas celulares el número dado se
multiplica por 2. El máximo índice de actividad es de 24.