MARCO TEORICO

DEFINICION

El lupus eritematoso sistémico es el prototipo de enfermedad autoinmune en la cual los

tejidos y las células son dañados por autoanticuerpos, en particular anticuerpos
antinucleares (ANA) y en la que la lesión se debe principalmente, al depósito de complejos
inmunes dirigidos contra componentes del núcleo celular.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de causa

desconocida que puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmones, el
sistema nervioso, las membranas serosas y otros órganos del cuerpo.

EPIDEMIOLOGIA

El Lupus Eritematoso es una enfermedad de distribución mundial, afecta principalmente a

la raza negra, seguido de las razas africanas, hispanas, nativas y americanas.

Puede darse a cualquier edad, presenta alta prevalencia en mujeres en edad fértil,
afectando a 1 por cada mil mujeres jóvenes (15 – 40 años), también se evidencia en niños,
adolescentes y ancianos, pero es poco frecuente. La relación entre mujeres y hombres es
de 9:1.

Aparece sobre todo al final de la segunda década de vida del paciente y al principio de la
tercera, solamente en el 10 – 15% de los casos la enfermedad tiene su comienzo a partir
de los 50 años, así mismo puede iniciar antes de la pubertad en el 20% de los casos.

Una persona cuyos padres o un hermano que padezca la enfermedad, tiene 10% más de
posibilidad de desarrollarla, sólo el 5% de los niños nacidos de padres con Lupus
desarrollará la enfermedad.

La gente con parientes que sufre de LES, artritis reumatoide, púrpura trombocitopenia
(TTP) tienen un riesgo ligeramente más elevado de padecerlo que la población general.

ETIOLOGIA
La causa exacta del lupus eritematoso sistémico es desconocida, aunque parece
claramente multifactorial. Diversas observaciones sugieren la intervención de factores
genéticos, hormonales y ambientales, que pueden influir en el sistema inmunitario y
provocar el cuadro clínico del LES. En los pacientes con lupus hay numerosos defectos
inmunes.

Factores genéticos

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad con un trasfondo génico complejo al

que atribuyen genes del Complejo mayor de histocompatibilidad (CPH) y otros múltiples
genes. Muchas líneas de trabajo apoyan una predisposición genética.

 Los familiares de los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir lupus eritematoso
sistémico. Hasta el 20 % de los familiares de primer grado sin afectación clínica
tienen autoanticuerpos y otras anomalías inmunorreguladoras.
 Hay una mayor frecuencia de concordancia (50%) en los gemelos monocigóticos
que en los dicigóticos.

 Los genes más habituales que predisponen al lupus se ubican en la región

del HLA (antígenos leucocitarios humanos), especialmente en genes con HLA de
clase II DR y DQ, incluyendo HLA-DR2 y HLA-DR3, así como en genes de clase III
que codifican algunos componentes del sistema del complemento. Algunas
proteínas que son importantes para eliminar las células apoptósicas también
participan en la predisposición genética; por ejemplo, las deficiencias homocigotas
de los primeros componentes del complemento C1q, C2 y C4 aumentan el riesgo
de padecer lupus.

 Además existen por lo menos cinco regiones cromosómicas, independientemente

del HLA, que contienen genes de predisposición, algunos asociados con
la inmunidad innata (IRF5, STAT4, IRAK1, TNFAIP3, SPP1, TLR7), la mayoría
asociados con la vía del interferón alfa; y otros involucrados en la señalización
linfocitaria (PTPN22, OX40L, PD-1, BANK-1, LYN, BLK), que intervienen en la
activación o supresión de las células T o B.
Factores hormonales

La función inmunorreguladora del estradiol, la testosterona, la progesterona, la

deshidroepiandrosterona (DHEA) y las hormonas hipofisarias, incluida la prolactina,
respaldó la hipótesis de que modulan la incidencia y la gravedad del LES.En apoyo del
posible papel de los estrógenos en la predisposición al LES, el estudio de Nurse's Health
mostró que las mujeres con menarquia temprana, o tratadas con regímenes que contienen
estrógenos, como los anticonceptivos orales o las terapias de reemplazo hormonal
posmenopáusicas, tienen un riesgo significativamente mayor de LES.

Existe evidencia de que el uso de estrógenos aumenta la posibilidad de desarrollar o

producir un brote de LES, así como el uso de andrógenos tiene un efecto protector. Sin
embargo, no hay evidencia clara de que el uso de anovulatorios orales con estrógenos u
otro tipo de anticoncepción hormonal tenga efectos directos en este sentido. La terapia de
reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas pueden asociarse a una mayor
frecuencia en la aparición de brotes de LES leves o moderados. 2627

Los estrógenos se han asociado a la estimulación de los linfocitos

T y B, macrófagos y citocinas, amplificando su activación y supervivencia, con lo que se
favorece una respuesta inmune más prolongada.

Factores ambientales

El medio ambiente probablemente tenga un papel en la etiología del LES a través de sus
efectos en el sistema inmunológico.

● Los virus, por ejemplo, pueden estimular células específicas de antígeno en la red
inmune .Además, las infecciones por tripanosomiasis o micobacterias o el virus de
Epstein-Barr (EBV) pueden inducir anticuerpos anti-ADN o incluso síntomas similares al
lupus, y las erupciones de lupus pueden seguir a ●Infecciones bacterianas (quizás
relacionadas con motivos bacterianos de CpG), los pacientes con LES también tienen
títulos más altos de anticuerpos contra el VEB, tienen un aumento de las cargas virales
del VEB en circulación y producen anticuerpos para los retrovirus, incluidas las regiones
de proteínas homólogas a los antígenos nucleares. De hecho, los estudios en niños con
LES sugieren que la infección por VEB puede ser un evento desencadenante que resulta
en un LES clínico. Los anticuerpos contra estas moléculas de mimetismo molecular y
contra los retrovirus endógenos pueden contribuir al desarrollo de la autoinmunidad.

●La exposición a la luz ultravioleta (UV) exacerba la enfermedad en muchos sujetos. La

radiación UV puede inducir la apoptosis en las células y alterar el ADN de tal modo que
se haga inmunógeno. Además, la luz UV puede modular la respuesta inmunitaria, por
ejemplo ,al estimular a los queratinocitos a que produzcan IL-1,una citocina que se sabe
que promueve la inflamación.

Además de los efectos locales en la piel, la luz UV también puede aumentar el grado de
autoinmunidad sistémica al interferir con el procesamiento del antígeno y la activación de
los macrófagos. La luz UV disminuye la metilación del ADN de las células T, lo que puede
conducir a una sobreexpresión del antígeno asociado a la función de los linfocitos. Estas
células T pueden volverse autorreactivas, dando como resultado la formación de
autoanticuerpos.

●Lupus eritematoso inducido por fármacos ,ciertos fármacos pueden originar un aumento
de la autoinmunidad, que en algunas personas acaba produciendo un cuadro clínico,
variante del LES, denominado fármacos. Hay cerca de 90 medicamentos actualmente en
uso que pueden causar este cuadro, si bien los más comunes son
los antiarrítmicos procainamida, el antihipertensivo hidralazina e isoniacida entre otros
farmacos.

El cuadro consiste en la aparición de diversas manifestaciones clínicas,

generalmente fiebre,artralgias o artritis, mialgias intensas, serositis (pleuritis o

pericarditis) y erupción cutánea, o cualquier combinación de estos datos, junto

con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos.

Es un estado reversible que desaparece cuando el paciente deja de tomar la

medicación que desencadenó el episodio.
●El polvo de sílice, que se encuentra en la limpieza de polvos, tierra, materiales de
cerámica, cemento y humo de cigarrillo, puede aumentar el riesgo de desarrollar LES,
especialmente en mujeres afroamericanas.

PATOGENIA

Lo característico de la patogenia del LES es la respuesta inmune dirigida contra los

antígenos nucleares endógenos. Los autoantígenos liberados por células apoptóticas son
presentados por las células dendríticas a los linfocitos T iniciando su activación. Estos
linfocitos interactúan mediante citocinas como la interleucina 10 e interleucina 23 y
mediante moléculas de superficie como el CD40L y el CTLA-4, con los linfocitos B para
que éstos produzcan los anticuerpos contra estos componentes propios (por lo tanto se
producen autoanticuerpos).

Los fenómenos patogénicos clave son los siguientes:

Defectos en la apoptosis: una de las alteraciones celulares más evidente en

los pacientes con LES es un trastorno en el proceso de muerte celular
denominado apoptosis, así como en el aclaramiento o eliminación de estas
células apoptóticas. Siendo un proceso de muerte celular programada, el
contenido intracelular de las células apoptóticas es eliminado por los macrófagos
sin ser liberado al espacio extracelular.
Sin embargo, en el LES se ha observado un defecto en el aclaramiento de
este material, aumentando la disponibilidad de autoantigenos con capacidad de
desencadenar una reacción inflamatoria, promover la pérdida de tolerancia de los
linfocitos, la formación de autoanticuerpos e inmunocomplejos .
Además, existe un defecto en la fagocitosis y eliminación de las células
apoptóticas y de los restos celulares, lo que origina la presencia mantenida
de autoantígenos intracelulares, siendo así los restos apoptóticos una
fuente de autoantígenos fundamental en el lupus.
Alteración de la función de los linfocitos T (LT), existe una alteración en la
función de LT supresores que impide que estos regulen la producción de
anticuerpos por los linfocitos B (LB). Hay aumentada actividad de los
linfocitos CD4 principalmente a nivel renal tanto en células renales
parenquimatosas como no parenquimatosas que expresan la molécula
CD40L, la cual al interactuar con los LB producen aumento de inmuno-
globulinas y favorecen la elaboración de citoquinas inflamatorias como el
gamma Interferón, moléculas de adhesión (CDG2E) y quimoquinas2.
Además, se ha descrito linfopenia de LT por la producción de anticuerpos y
los pacientes con LES tienen alterada la respuesta a la IL2 por poseer
receptores de baja afinidad para esta en los linfocitos.
Función de células B: La enfermedad se caracteriza por hipergammaglobulinemia
policlonal con LB aumentados en número, que producen inmunoglobulinas en
respuesta a la acción de la IL6 de los LT y por autoestimulo de su producción, con
IgM anti linfocitos que se relacionan con linfocitopenia y alteraciones en el sistema
nervioso central (reacción cruzada).
Complejos inmunes: En el LES los anticuerpos circulantes forman complejos
inmunes (IgG Fc.) que activan al complemento por la vía clásica o alterna y lo
consumen. Se producen lesiones por depósitos de complejos inmunes
principalmente en el glomérulo (C3, C4, inmunoglobulinas, Properdina, DNA,
RNP). En la patogenia de la neuropatía parece ser más importante la formación
in situ de complejos inmunes que el depósito de complejos circulantes.

El complejo C1q se une al DNA nativo y junto con este al colágeno tipo IV de la
membrana basal glomerular produciendo lesiones. El LES se asocia con alterado
aclaramiento de complejos inmunes circulantes por baja expresión de CR1.
Alteración en la producción de citoquinas y linfoquinas, en los pacientes con LES
existe déficit de IL1 e IL2 y niveles anormales de interferón1,12. Estos fenómenos
son considerados críticos en la perpetuación de la enfermedad. Los pacientes con
LES tienen LT con respuesta alterada a la acción de la IL2 por poseer receptores
con baja afinidad para esta linfoquina. Concomitantemente, hay un aumento de
receptores de IL2 que se relaciona con anticuerpos anti DNA nativo. Los LB
proliferan en respuesta a los altos niveles de IL6 producida en LT CD4 y por auto
estimulación de IL61. En el LES también se encuentran aumentadas la IL4, IL5 e
IL6.
Autoanticuerpos e inmunocomplejos,los mediadores del LES son los
autoanticuerpos y los inmunocomplejos que se forman con los antígenos.
Los autoanticuerpos pueden estar presentes durante años antes de que
aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad.48 Los
autoantígenos que son reconocidos son presentados primariamente en la
superficie de las células, particularmente por células activadas o
bajo apoptosis, en las que los antígenos celulares han emigrado a la
superficie celular, donde pueden ser reconocidas por el sistema inmune.49
La fagocitosis y eliminación de los inmunocomplejos, de las células
apoptóticas y de los restos derivados de las células necróticas son
defectuosos en el LES, permitiendo la presencia de los antígenos y los
inmunocomplejos durante períodos prolongados, haciendo que el daño en
los tejidos vaya acumulándose hasta la aparición de la enfermedad clínica.
Las células plasmáticas/células B que producen los autoanticuerpos están
persistentemente activadas por el factor activador de células B (B
lymphocyte stimulator o BLyS) y por las células T helper activadas,
produciendo citoquinas como la IL-6 y IL-10.También fallan en el LES los
mecanismos de atenuación de estas funciones de las células T y B,
incluyendo la generación de varios tipos de células T reguladoras y
citolíticas y de sistemas atenuadores humorales idiotípicos.45 Todos estos
múltiples defectos originan una cascada de acontecimientos que
comienzan con la anormal muerte celular y acaba en la célula B
autoreactiva activada, proliferando y diferenciándose en células
productoras de un exceso de autoanticuerpos frente a muchos antígenos
nucleares. Además, y para complicar más la ya mala situación, se produce
una activación del sistema inmune innato, con liberación de IL-1, TNF
alfa, interferones, BLys y APRIL promoviendo la inflamación, además de la
supervivencia de las células B autoreactivas. El resultado final es la
producción de más anticuerpos antinucleares específicos, que pueden
preceder a la manifestaciones clínicas durante años.
Lesión tisular, los autoanticuerpos pueden producir lesión tisular por el
depósito de inmunocomplejos y la reacción inflamatoria secundaria o por
interferir directamente en las funciones celulares. No todos los
autoanticuerpos causan la enfermedad. De hecho, todos los individuos
normales hacen autoanticuerpos, aunque en pequeñas cantidades. La
variabilidad en la enfermedad clínica que existe entre diferentes pacientes
puede por tanto reflejar la variabilidad en la cantidad y calidad de la
respuesta inmune, incluyendo su red reguladora. Diversas características
generales aumentan la probabilidad de que un autoanticuerpo sea
patogénico, incluyendo su capacidad para unirse directamente a tejidos
diana, su capacidad de activar el complemento, su carga catiónica, que
favorece la adherencia a las membranas, o su avidez por el autoantígeno
presente en el tejido diana.

FISIOPATOLOGIA

Los hallazgos de estudios experimentales y de observación clínica indican que el Lupus

Eritematoso Sistémico tiene un claro origen auto inmune. Es así como la lesión tisular es
el resultado de la acción de auto anticuerpos y complejos inmunes, cuyo depósito activa
el sistema del complemento a nivel local y atrae neutrófilos. La desgranulación posterior
de estas células y su producción de radicales libres ocasiona lesión tisular.

En los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico, los complejos inmunes permanecen
en la circulación y se depositan en los tejidos a consecuencia de la conjunción de al
menos dos fenómenos bien conocidos, en primer lugar, existe una deficiencia en la
expresión de la molécula CR1 en el eritrocitos y por otra parte, las células fagocíticas
(monolitos, macrófagos y neutrófilos) poseen una variante del receptor Fcg, que exhibe
una muy baja afinidad por la inmunoglobulina G2. La activación inespecífica y/o específica
y la hiperactividad de linfocitos T y B, junto con la disfunción de los mecanismos de
regulación negativa conducen a la producción de autoanticuerpos en los pacientes con
LES.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El LES es una enfermedad multisistémica, que puede afectar a prácticamente
todos los órganos y tejidos del organismo.

Síntomas constitucionales
La astenia, anorexia y pérdida de peso son frecuentes, y su presencia sugiere
actividad de la enfermedad. La fiebre, aunque puede estar presente al inicio o
durante el curso de la enfermedad por actividad de ésta, debe siempre alertar por
la posibilidad de una infección concomitante.
Manifestaciones cutáneas
Las manifestaciones del LES en la piel pueden ser muy diversas. Se clasifican en
específicas e inespecíficas.
Las específicas se subclasifican según se enumera a continuación:

•Agudas: La lesión más frecuente y característica es el rash en alas de mariposa

(Anexo, Figura N° 01), que es un eritema sobre el dorso nasal y las mejillas que
respeta los pliegues nasogenianos y aparece tras la exposición solar. Otras
lesiones agudas incluyen el rash generalizado o lesiones bullosas.
•Subagudas: El LES cutáneo subagudo (Anexo, Figura N° 02) no es siempre
sistémico; aproximadamente el 50% de estos pacientes tendrán LES, mientras
que el 10% presentan lesiones subagudas que típicamente son pequeñas
pápulas eritematosas que evolucionan hacia lesiones psoriasiformes o anulares.
Se asocian a anti-Ro y anti-La.
•Crónicas: Las lesiones discoides aparecen en un 25%, pero solo un 5-10% de
estos pacientes desarrollaran LES. Estas son más inflamatorias que las agudas o
subagudas y dejan cicatriz. Otras lesiones son el LES profundus (lesiones
nodulares dolorosas que se resuelven dejando áreas deprimidas) y el LES
tumidus (rara, lesiones fotodistribuidas con pápulas violáceas, placas no
cicatriciales y nódulos). Las biopsias cutáneas de LES discoide o sistémico
contienen el complejo de ataque de la membrana, que comprende C5b a C9 e
inmunocomplejos depositados en la unión dermoepidérmica. Otros pacientes,
desarrollan aftas orales y/o nasales (25-45%) que habitualmente son indoloras (a
diferencia de las que aparecen por el herpes). La pérdida de cabello (alopecia
areata o difusa) también es frecuente, y puede ser un signo de actividad de la
enfermedad.
•Fenómeno de Raynaud: El cambio de coloración de manos y/o pies inducido
por el frío o estrés es frecuente (16-40%) y puede anteceder al LES.
Las lesiones inespecíficas (fotosensibilidad, aftas orales, nódulos subcutáneos,
alopecia) son frecuentes. También pueden observarse hemorragias en astilla,
livedo reticularis, infartos periun- gueales o vasculitis leucocitoclástica.

Manifestaciones del aparato locomotor

Se presenta al inicio de la enfermedad en un 90% de los pacientes. Pueden ser
solamente artralgias (sueen ir acompañadas de rigidez matutina), o bien oligo o
poliartritis, de grandes y pequeñas articula- ciones, que muy raras veces ocasiona
erosiones articulares. Sí es característica la desviación cubital reductible de las
articulaciones metacarpofalángicas, llamada artropatía de Jaccoud, con
hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales (dedos en cuello
de cisne). Las roturas tendinosas son frecuentes, especialmente en tendón
rotuliano, aquíleo y extensores de las manos.

Manifestaciones hematológicas

Las tres series hemáticas pueden verse afectadas durante el curso de la

enfermedad. La leucopenia, y más concretamente la linfopenia, suelen asociarse
a actividad de la enfermedad, aunque hay que tener en cuenta que ciertos
fármacos pueden producirla.

La anemia de proceso crónico es la más frecuente, si bien la más característica

es la anemia hemolítica autoinmune, mediada por anticuerpos calientes de tipo
IgG que dan lugar a un test de Coombs positivo. Puede presentarse con fiebre,
astenia y dolor abdominal. En las pruebas de laboratorio encontraremos una
bilirrubina indirecta y una LDH aumentadas, con descenso e incluso desaparición
de haptoglobina.

La trombopenia autoinmune (mediada por anticuerpos antiplaquetas) puede

aparecer de forma aislada, o asociada a otras manifestaciones de la enfermedad.
Cuando se asocia a anemia hemolítica recibe el nombre de síndrome de Evans.

El alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial sugiere la presencia de

anticuerpos antifosfolípido.

Manifestaciones cardíacas

La pericarditis es la manifestación cardíaca más frecuente. Cursa con dolor

precordial, con o sin roce pericárdico, y puede llegar a ocasionar tapona- miento
cardíaco. Responde bien al tratamiento con glucocorticoides.

La miocarditis es poco frecuente. Puede presen- tarse en forma de trastornos de

la conducción, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca.

En pacientes con anticuerpos anticardiolipina pueden encontrarse anomalías

valvulares conoci- das como endocarditis de Libman-Sacks.

La enfermedad coronaria es muy prevalente en estos pacientes, probablemente

con una patogenia multifactorial (aterosclerosis, corticoides, vasculitis, trombosis,
nefritis). Es una causa importante de mortalidad.

Manifestaciones pulmonares

Las alteraciones a nivel pulmonar y pleural son frecuentes en los pacientes con
LES. La neumonitis lúpica suele presentarse al inicio de la enfermedad, y cursa
con disnea acompañada de tos, hemoptisis o fiebre. La patogenia no está clara,
se piensa en un posible daño de la unidad alveolo capilar. En la radiografía de
tórax pueden verse infiltrados uni o bilaterales, localizados en bases y
acompañados frecuentemente de derrame pleural. La gasometría muestra
hipoxemia. Es crucial diferenciarlo de una infección.
La hemorragia pulmonar es menos frecuente. Se presenta de forma similar,
siendo más habitual la hemoptisis. Cursa con descenso del hematocrito, y en la
radiografía de tórax se observan infiltrados alveolares parahiliares. Debe tratarse
de forma inmediata porque el pronóstico es muy malo.

El pulmón encogido ("shrinking lung") es poco frecuente. Aunque se desconoce

su patogenia, se ha sugerido la existencia de una disfunción diafrag- mática como
su posible causa. Cursa con disnea, y se caracteriza por trastornos radiológicos,
consis- tentes en elevación de ambos diafragmas con ate- lectasias laminares, y
alteración ventilatoria res- trictiva con disminución de la difusión en las prue- bas
funcionales respiratorias (PFR). El tratamiento clásico se basa en corticoides, si
bien la fisioterapia puede ser de utilidad.

El síndrome de hipoxemia aguda reversible cursa como una insuficiencia

respiratoria aguda, con radiología normal. Aparece en pacientes muy
deteriorados.

La hipertensión pulmonar aparece en menos de un 1% de los pacientes, y su

pronóstico es muy malo. Cursa con disnea progresiva y tos seca. Suele
acompañarse de fenómeno de Raynaud y presencia de anticuerpos anti-RNP.

La fibrosis pulmonar aparece de forma insidio- sa, a lo largo de meses. Las

pruebas funcionales respiratorias muestran un patrón restrictivo, y en la
radiografía de tórax se puede observar un infil- trado de predominio en ambas
bases pulmonares.

La pleuritis es muy frecuente, se describe hasta en un 50% de los pacientes, uni

o bilateral. El líquido pleural suele ser un exudado de predominio linfocitario, con
cifra de glucosa normal e hipocomplementemia, y el título de ANA y anti- DNA
suele ser positivo.

Manifestaciones gastrointestinales

Son poco frecuentes. La presencia de dolor abdominal debe hacer pensar en la

posibilidad de peritonitis aséptica (una forma de serositis), trombosis e isquemia
abdominal por vasculitis, o pancreatitis. Puede coexistir una hepatitis crónica
activa, si bien la causa más frecuente de elevación de transamina- sas es la propia
actividad de la enfermedad, normalizándose con frecuencia tras el tratamiento
esteroideo. Puede también observarse cirrosis biliar primaria, colangitis
autoinmune, hiperplasia nodular regenerativa y síndrome de Budd-Chiari.

Manifestaciones renales

La afectación renal en el LES es muy frecuente. Un 50% de pacientes presentan

anomalías en la analítica urinaria en el momento del diagnóstico, siendo la
alteración más frecuente la proteinuria (80%); un 40% de pacientes presentarán
hematuria o piuria a lo largo del curso de la enfermedad. Generalmente, estas
alteraciones aparecen en los primeros 6-36 meses de la enfermedad.

Por otra parte, la incidencia real de enfermedad renal en el LES sea

probablemente mucho mayor (por encima del 90%). Cuando se practican biopsias
renales a pacientes sin evidencia de alteración, a menudo se descubren
glomerulonefritis mesangiales e incluso glomerulonefritis proliferativas difu- sas.
El pronóstico en estos casos suele ser favora- ble mientras la enfermedad siga
silente.

La afectación renal en el LES es una de las principales causas de mortalidad y

morbilidad en esta enfermedad. La supervivencia ha mejorado consi-
derablemente durante los últimos 20 años, gracias al tratamiento con fármacos
inmunosupresores.

El daño renal en el lupus es mediado por inmu- nocomplejos, formados

principalmente por ADN- antiADN, si bien pueden incluir agregados compuestos
por nucleosomas, cromatina, C1q, laminina, Sm, La (SS-B), Ro (SS-A), ubiquitina
y ribosomas. Los depósitos en el mesangio y en el espacio subendotelial son
proximales a la membrana basal glomerular (MBG), y por tanto tienen acceso al
espacio vascular. Como resultado, se activa el complemento con la formación de
factores quimiotácticos C3a y C5a que atraen a neutrófilos y células
mononucleares. La manifestación histológica de este proceso es la
glomerulonefritis proli- ferativa focal, difusa o mesangial, que clínicamente da
lugar a un sedimento urinario activo (hematíes, leucocitos y cilindros celulares y
granulosos), proteinuria y con frecuencia un deterioro en la función renal.

Los depósitos subepiteliales, si bien pueden activar el complemento, no tienen

influencia sobre las células inflamatorias, pues les separa la MBG. El daño, pues,
se limita a las células glomerulares epiteliales, y la principal manifestación clínica
es la proteinuria, a menudo en rango nefrótico. Histológicamente, suele
observarse una nefropatía membranosa.

El lugar de formación de los complejos inmunes depende de las características

tanto del antígeno como del anticuerpo. Los complejos inmunes intactos grandes,
o antígenos aniónicos, (que no pueden cruzar la barrera de carga aniónica de la
pared glomerular capilar) se depositan en el mesangio y el espacio subendotelial.
Los depósitos subepiteliales se cree que se forman por un antígeno catiónico que
atraviesa la MBG, y un autoanticuerpo dirigido contra los antígenos de las células
epiteliales.

Todos los componentes anatómicos renales pueden afectarse en la nefropatía

lúpica, si bien destaca la lesión glomerular.

En 2004 se desarrolló un sistema de clasificación de la nefritis lúpica, denominado

clasificación ISN (International Society of Nephrology) determinada por la biopsia
renal.
 Nefritis lúpica con cambios mínimos mesangiales (clase I).
 Nefritis lúpica con proliferación mesangial (clase II).
 Nefritis lúpica focal (clase III).
 Nefritis lúpica difusa (clase IV).
 Nefritis lúpica membranosa (clase V).
 Nefritis lúpica esclerosante evolucionada (clase VI).

Manifestaciones neurológicas

Se relacionan a trastornos psiquiátricos , trastornos mentales, psicosis, depresión,

convulsiones, parálisis de los pares craneales, letargo, accidentes
cardiovasculares, epilepsias . Los signos neurológicos focales tales como
hemiparesia, meningitis aséptica, neuropatías craneales y periféricas pudiesen
estar presentes. Las alteraciones en el SNC pueden ser únicas o múltiples siendo
su diagnóstico un poco difícil.
Manifestacion visual

Presente en las retinas y las córneas son en un índice bajo de los pacientes
afectados. El cuerpo citoide, lesión exudativa blanca y esponjosa en las capas de
fibras nerviosas de la retina, además de la ulceración de la córnea (Síndrome de
Sjogren) son unas de las manifestaciones más comunes a nivel óptico.

Histopatologia es de gran importancia en la verificacion del diagnostico

En la epidermis hay hiperqueratosis, tapones córneos, atrofia de la capa de
Malpighi y degeneración hidrópica de la basal. En dermis infiltrado linfocitario en
parches alrededor de los anexos, edema, vaso dilatación y ligera extravasación
de eritrocitos. Hay depósitos fibrinoides en tejido conjuntivo y puede haber
degeneración mucoide del tejido. Otros hallazgos histológicos importantes son el
engrosamiento segmentario de las membranas basal del penacho glomerular
(Asa de alambre). Cutícula de cebolla a nivel del bazo. Otro fenómeno importante
son los Cuerpos de Hematoxilina; que son masas glomerular homogénea de
material nuclear que se tiñe de púrpura azulado con la hematoxilina, encontrados
en el corazón, riñones, pulmones, bazo, ganglios linfáticos y membranas
serosas y sinoviales.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES

En el curso del Lupus pueden aparecer algunas complicaciones. Uno de estos
problemas es la aterosclerosis (obstrucción de las arterias). Este problema
aumenta el riesgo de ataques al corazón, insuficiencia cardíaca y accidentes
vasculares cerebrales. Por este motivo, debe cuidar especialmente los factores
de riesgo (niveles elevados de presión arterial y colesterol, sobrepeso,
sedentarismo, consumo de tabaco) y potenciar los hábitos de vida saludables (por
ejemplo, practicar ejercicio y llevar a cabo una dieta equilibrada).
El Lupus también puede ocasionar daño en el riñón y derivar en una insuficiencia
renal (pudiendo requerir diálisis). Usted puede ayudar a prevenir estos problemas
graves consultando a su médico ante los primeros síntomas, los cuales incluyen:
 Hipertensión
 Hinchazón de pies y manos
 Hinchazón alrededor de los ojos
 Cambios en la orina (presencia de sangre o espuma en la orina, necesidad
de orinar más por la noche, tener dificultades o sentir dolor al orinar)
El Lupus y su tratamiento parece que también puede aumentar el riesgo de sufrir
osteoporosis (descalcificación de los huesos), por lo que sus huesos se vuelven
menos densos y más propensos a fracturarse. Debe procurar mantener una dieta
equilibrada rica en calcio y vitamina D, realizar ejercicio físico de forma regular y
consultar a su médico si es candidato/a a una prueba de densidad del hueso
(especialmente si tiene un tratamiento con corticoides).

Dentro de las complicaciones asociadas al lupus eritematoso sistémico (LES) y

su tratamiento, sobresalen las infecciones como un fenómeno frecuente, complejo
y con graves consecuencias para el paciente, éstas ocurren tanto al inicio de la
enfermedad como en etapas tardías.
La frecuencia de complicaciones infecciosas en pacientes con LES varía de
acuerdo con la serie (entre 26% y 78%); se estima que hasta el 50% de los
pacientes con LES presentará una infección seria durante el curso de la
enfermedad. En algunos países las infecciones representan la primera causa de
hospitalización en pacientes con LES y, dependiendo de la serie, las
complicaciones infecciosas son la primera o segunda causa de mortalidad
temprana.

Los microrganismos más prevalentes en las infecciones de pacientes con LES

son, en orden de frecuencia: las bacterias, los virus y los hongos.
Cerca del 80% de las infecciones en estos individuos son causadas por bacterias. Las
más frecuentes (50%) son: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Escherichia coli otras menos frecuentes
son Enterococcus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Salmonella y Listeria. La piel y
los tractos respiratorio y genitourinario son los sitios de infección más frecuentes.

Las complicaciones hematológicas son comunes en el lupus eritematoso sistémico (LES),

tanto en el momento del diagnóstico como a lo largo del curso de la enfermedad. Las
principales manifestaciones hematológicas del LES incluyen anemia, leucopenia,
trombocitopenia, linfadenopatía y / o esplenomegalia. Estas anomalías pueden ser una
manifestación de LES, relacionada con otra enfermedad concomitante y / o causada por
un tratamiento de LES. También se han observado alteraciones en la hemostasia en
pacientes con LES y probablemente se asocian con autoanticuerpos. Los autoanticuerpos
pueden ser protrombóticos (p. Ej., Anticuerpos antifosfolípidos [aPL]) o, a la inversa,
pueden inhibir la función de los factores de coagulación y aumentar el riesgo de sangrado
grave.

El neurolupus es el conjunto de síndromes neurológicos y psiquiátricos que se presentan

en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y que son atribuibles a la enfermedad.
Se estima que tiene una prevalencia del 4,3%, excluyendo los trastornos afectivos y de
ansiedad, la cefalea y el deterioro cognitivo leve. Si se incluyen estas últimas
manifestaciones, la cifra de complicaciones neurológicas puede ser muy variable y oscila
entre el 12% y el 95%, según ha explicado el doctor Javier Narváez García, del Servicio
de Reumatología del Hospital Universitario Bellvitge (Barcelona).

En opinión de este experto, "la mayoría de las manifestaciones neuropsiquiátricas

atribuibles al lupus (entre el 50 y el 60%) aparecen en el debut o durante el primer año de
la enfermedad, y el resto, en el curso de un brote de actividad generalizada".

En este sentido, se han establecido 19 síndromes neuropsiquiátricos relacionados con el

lupus, de los cuales 12 corresponden a la afección del sistema nervioso central
(enfermedad cerebrovascular, convulsiones, mielopatía, meningitis aséptica, trastornos
del movimiento como la corea, síndrome desmielinizante, disfunción o deterioro cognitivo,
psicosis, síndrome confusional agudo, cefalea, trastorno de ansiedad y trastornos
afectivos), mientras que otros siete síndromes se relacionan con la afección del sistema
nervioso periférico (neuropatía craneal, mononeuropatía, miastenia gravis, plexopatía,
neuropatía autonómica, polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda y
polineuropatía).

Las manifestaciones neuropsiquiátricas tienen como consecuencia un deterioro

importante de la calidad de vida de los pacientes, fundamentalmente por el desarrollo de
secuelas -frecuentes en la enfermedad cerebrovascular o en las neuropatías-, epilepsia
recidivante, deterioro cognitivo o evolución a un trastorno psicótico crónico leve en un 20%
de los episodios de psicosis aguda.

Las complicaciones gastrointestinales son comunes en pacientes con LES, y ocurren en

hasta el 40 por ciento de los pacientes. La mayoría de los síntomas gastrointestinales son
causados por reacciones adversas a los medicamentos e infecciones virales o
bacterianas. Las anomalías gastrointestinales relacionadas con el LES pueden afectar a
casi cualquier órgano a lo largo del tracto gastrointestinal e incluyen esofagitis,
seudoobstrucción intestinal, enteropatía con pérdida de proteínas, hepatitis lúpica,
pancreatitis aguda, vasculitis mesentérica o isquemia y peritonitis. Las manifestaciones
gastrointestinales del LES se discuten en detalle en otra parte.

DIAGNOSTICO
Para hacer el diagnosticado de LES, al igual que de casi todas las
enfermedades autoinmunes sistémicas, se fundamenta en una serie de
criterios que sirven para clasificar a los pacientes que presentan o van a
desarrollar LES.

Por ello, generalmente se recurre a los criterios de clasificación propuestos por el

Colegio Americano de Reumatología, que son ampliamente aceptado.
El diagnóstico del lupus eritematoso sistémico (LES) se basa en 11 criterios, de
los cuales se requieren 4 o más de estos criterios, ya sea en secuencia o
simultáneamente, durante cualquier intervalo de la observación.

EXAMENES DE LABORATORIO

Obtenemos las siguientes pruebas de laboratorio de rutina, que pueden

proporcionar información útil para el diagnóstico.
El hemograma completo y el diferencial pueden revelar leucopenia, anemia leve y
/ o trombocitopenia

● La creatinina sérica elevada puede sugerir disfunción renal

● El análisis de orina con sedimento urinario puede revelar hematuria, piuria,

proteinuria y / o cilindros celulares.

Además de los laboratorios de rutina descritos anteriormente, realizamos las

siguientes pruebas de laboratorio que respaldan el diagnóstico de LES si son
anormales:

●ANA

La prueba de ANA es positiva en prácticamente todos los pacientes con LES en

algún momento en el curso de su enfermedad.Si el ANA es positivo, se deben
analizar otros anticuerpos específicos como el ADNbc, anti-Sm, Ro / SSA, La /
SSB y ribonucleoproteína U1 (RNP). En algunos laboratorios, una prueba de ANA
positiva por inmunofluorescencia indirecta resultará automáticamente en la prueba
de tales anticuerpos antinucleares adicionales que a menudo están presentes en
los pacientes con LES.

● Los anticuerpos anti-dsDNA y anti-Sm son altamente específicos para el LES,

pero los anticuerpos anti-Sm carecen de sensibilidad .Se observan anticuerpos
anti-dsDNA y anti-Sm en aproximadamente el 70 y el 30 por ciento de los
pacientes con LES, respectivamente.

● Los anticuerpos anti-Ro / SSA y anti-La / SSB están presentes en

aproximadamente el 30 y 20 por ciento de los pacientes con LES,
respectivamente; sin embargo, ambos anticuerpos se asocian más comúnmente
con el síndrome de Sjögren .

● Los anticuerpos contra la proteína P antiribosomal tienen una alta especificidad

para el LES, pero tienen una sensibilidad baja para el LES. También carecen de
especificidad para la participación de un sistema de órganos particular o la
manifestación de la enfermedad.
Si la prueba de ANA inicial es negativa, pero la sospecha clínica de LES es alta,
entonces la prueba de anticuerpos adicional puede ser apropiada. Esto está
relacionado en parte con las diferencias en la sensibilidad y especificidad entre los
métodos utilizados para detectar ANA. Una discusión más detallada sobre las
técnicas utilizadas para detectar ANA se presenta por separado.

● Anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lupus [LA], anticuerpos

anticardiolipina [aCL] IgG e IgM e IgG e IgM anti-beta2-glicoproteína [GP]).

● C3 y C4 o CH50 complementan los niveles.

● Niveles de velocidad de sedimentación de eritrocitos (ESR) y / o proteína C

reactiva (CRP)

● Proporción proteína-creatinina en orina.

Realizamos las siguientes pruebas de laboratorio en pacientes seleccionados:

● Anticuerpos contra el factor reumatoide (RF) y el péptido citrulinado anticíclico

(CCP): en los pacientes con artralgias o artritis predominantes, los anticuerpos
contra la RF y anti-CCP pueden ayudar a excluir un diagnóstico de artritis
reumatoide (AR). La RF tiene menos utilidad de diagnóstico, ya que del 20 al 30
por ciento de las personas con LES tienen una RF positiva. Sin embargo, los
anticuerpos anti-CCP tienen una especificidad mucho mayor para la AR y pueden
ser más útiles para distinguir la artritis asociada con la AR.

Imagenología: la imagen diagnóstica puede ser valiosa, pero no se obtiene de

forma rutinaria a menos que esté indicada por la presencia de síntomas, hallazgos
clínicos o anomalías de laboratorio. Ejemplos incluyen:

● Radiografías simples de articulaciones inflamadas.

● Ecografía de articulaciones dolorosas.

● Ecografía renal para evaluar el tamaño del riñón y para descartar obstrucción
del tracto urinario cuando hay evidencia de insuficiencia renal.
● Radiografía de tórax (p. Ej., Para sospecha de derrame pleural, enfermedad
pulmonar intersticial, cardiomegalia).

● Electrocardiografía en la evaluación del dolor torácico que puede deberse a

pericarditis o isquemia miocárdica.

●Biopsia: en algunos casos es necesaria la biopsia de un órgano afectado (p. Ej.,

Piel o riñón). Los hallazgos histológicos típicos en diversos órganos en el LES se
discuten en revisiones temáticas dedicadas a los sitios particulares de
participación.

TRATAMIENTO

En la actualidad, el Lupus no tiene cura, por lo que su tratamiento se centra en el

control de sus manifestaciones. Como el Lupus puede afectar a diferentes órganos
del cuerpo, que varían según el paciente, el tratamiento será personalizado. Hay
que tener en cuenta que los tratamientos aplicados pueden llegar a ser muy
agresivos y generar importantes efectos secundarios.

Los grandes objetivos del tratamiento del Lupus se pueden dividir en cinco:

1. Controlar los síntomas lo antes posible

2. Reducir los brotes

3. Evitar el daño irreversible de los órganos

4. Reducir el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad

5. Reducir el riesgo de efectos secundarios de los medicamentos

En función de la gravedad, el médico debe elegir entre los medicamentos que se

detallan a continuación, ajustando el tratamiento y su posible toxicidad al
compromiso que ocasiona la enfermedad. Es muy importante tener en cuenta que
se debe evitar producir más daño con los tratamientos del que podría causar el
propio Lupus.
Entre los medicamentos que se recomiendan habitualmente para tratar el Lupus
se encuentran:

Los antiinflamatorios no esteroideos

Son medicamentos que combaten la inflamación. Sin embargo, en el Lupus su uso

está restringido a tratamientos sintomáticos cortos, básicamente en casos con
afección articular, ya que en general no pueden por sí mismos controlar la
enfermedad. Suelen tolerarse bastante bien, pero puede ser recomendable
utilizarlos junto a protectores gástricos, particularmente si se toman junto con
corticoides. Aunque los efectos secundarios más importantes de estos
medicamentos son digestivos, también existe riesgo de efectos adversos a nivel
renal y cardiovascular (hipertensión e insuficiencia cardíaca en pacientes
susceptibles).

Los glucocorticoides

Es un grupo de medicamentos importante para controlar muchas de las

manifestaciones del Lupus. Los glucocorticoides son antiinflamatorios con un
efecto potente y generalmente rápido, por lo que son muy útiles en brotes agudos
de la enfermedad. Entre los que se incluyen están la prednisona,prednisolona y
metilprednisolona.

Sin embargo, sus efectos adversos son abundantes y muy serios, con capacidad
para producir daño orgánico irreversible a varios niveles (diabetes, hipertensión,
osteoporosis, infartos óseos.

Los antipalúdicos

Como su nombre indica, se trata de medicamentos que inicialmente fueron

sintetizados para el tratamiento del paludismo o malaria. Sin embargo, desde hace
tiempo es bien conocido su efecto regulador sobre el sistema inmune y constituyen
uno de los grupos de fármacos más usados en el Lupus, fundamentalmente la
hidroxicloroquina. Aunque durante años se ha considerado que la
hidroxicloroquina estaba indicada solo en manifestaciones menores del Lupus,
estudios recientes han mostrado un gran abanico de efectos beneficiosos. Hoy en
día se considera que la hidroxicloroquina es el tratamiento de base fundamental
para el Lupus, por lo que se recomienda su administración de forma prolongada
en todos los pacientes sin contraindicaciones.

Los inmunodepresores

Los inmunodepresores son un grupo heterogéneo de fármacos con capacidad

para inhibir la respuesta inmune y, por tanto, sirven de tratamiento para diversas
enfermedades autoinmunes, entre ellas el Lupus. Existen fármacos
inmunodepresores antiguos (como la ciclofosfamida, la azatioprina o el
metotrexato) y otros de introducción más reciente (como el micofenolato o el
tacrolimus).
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cited date here]; [about 44 screens]. Available from
http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115873.
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 ANEXOS

Figura N° 01

Figura N° 02