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Lupus eritematoso sistémico
Horacio Lom Orta
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfer-
medad de tipo inflamatorio que se caracteriza por
manifestaciones clínicas en diversos órganos y siste-
mas, y por la presencia de autoanticuerpos dirigidos
a diferentes antígenos propios, los más importantes
son los que reaccionan con proteínas del núcleo ce-
lular, los denominados anticuerpos antinucleares
(AAN). La prevalencia del LES varía según el grupo
étnico; en caucásicos de Norteamérica y Europa
ocurre en 40 por 100 000 habitantes, mientras que
en afroamericanos y en latinos se observa en 206 por
100 000 habitantes. Aunque se observa en todas las
edades, es notablemente más frecuente en mujeres,
en una relación de 9:1 en comparación con los
hombres y 80% de los casos ocurre en mujeres jó-
venes en edad reproductiva.
ETIOPATOGENIA
La etiología del LES se desconoce. Se considera una
enfermedad multifactorial en donde se combinan
alteraciones inmunológicas, predisposición genéti-
ca, influencia hormonal y factores del medio am-
biente. Las alteraciones inmunológicas en el lupus
son muy prominentes, hecho que ha llevado a con-
siderarla como el prototipo de las enfermedades au-
toinmunes. Destacan la presencia de autoanticuer-
pos circulantes dirigidos contra múltiples antígenos
dentro del núcleo, del citoplasma y de las membra-
nas de ciertas células. Los AAN son una familia de
autoanticuerpos que reconocen diversas proteínas
nucleares y se encuentran en más de 95% de los pa-
cientes con LES; entre estos anticuerpos están los
que reaccionan específicamente con el DNA, RNA,
RNP (ribonucleoproteína) y diversos complejos
proteínicos denominados Sm (Smith), Ro/SSA;
La/SSB y otros (cuadro 17–1). El porcentaje de
203
AAN que reacciona específicamente con cada uno
de estos antígenos es muy variable entre los dife-
rentes pacientes, y aun en un mismo paciente; por
tanto, un sujeto puede tener AAN positivos y no
mostrar antícuerpos contra algunos de los antìgenos
específicos señalados como el DNA, RNP, etc.
Además, de los AAN antes mencionados, los
pacientes con LES tienen anticuerpos que reaccio-
nan con múltiples moléculas como los fosfolípidos,
inmunoglobulinas, fragmentos del complemento y
de la coagulación, así como determinantes antigéni-
cos presentes en las membranas de eritrocitos, pla-
quetas, leucocitos (particularmente linfocitos), ti-
roides, neuronas, etc. La producción de tal variedad
de autoanticuerpos se debe a la ruptura de los me-
canismos de tolerancia hacia los antígenos propios,
misma que está claramente manifestada por hipe-
rreactividad de los linfocitos B y T, y por diversos
defectos de la inmunorregulación entre las distintas
células del sistema inmune. La alteración primaria
que lleva a esta autorreactividad se desconoce; no
obstante, se han reportado trastornos a distintos nive-
les del complejo proceso que implica una respuesta
inmunológica, desde defectos en la célula madre, en
la función del timo, mecanismos de apoptosis y de
supresión inmunológica en los tejidos periféricos,
señales bioquímicas transmembrana de los linfocitos,
patrón de secreción de citocinas ante un estímulo, pro-
cesamiento de antígenos, etc., sin que hasta el mo-
mento se pueda determinar con precisión el papel
que tiene cada uno de dichos eventos en la etiopa-
togenia del LES.
El desarrollo del LES está claramente influido
por factores genéticos; por ejemplo, en gemelos
monocigóticos se observa la enfermedad hasta en
50%, y en dicigóticos en 5%. También ocurre más
en personas de familias en donde hay otro miembro
afectado. Su presencia se ha relacionado con antíge-
nos clase II y III del complejo principal de histo-
compatibilidad o HLA (MHC, del inglés Major
204 • Reumatología: diagnóstico y tratamiento
Cuadro 17–1. Principales autoanticuerpos en pacientes con lupus eritematoso sistémico
Autoanticuerpos % positivos
Anticuerpos antinucleares 98
Anti-DNA nativo 70
Anti-Sm 30
Anti-RNP 40
Anti-Ro (SS-A) 30
Anti-La (SS-B) 10
Antihistonas 70
Antifosfolípidos 50
Antieritrocitos 60
Antiplaquetas 10
Antilinfocitos 60
Antineuronales 60
Antirribosomal P 20
Histocompatibility Complex; HLA, Human Leukocyte
[Lymphocyte] Antigens). De los antígenos de clase II,
el HLA DR2, HLA DR4 y el HLA DR3, se asocian
con la producción de cierto tipo de autoanticuer-
pos (anti-Ro, anti-La, antifosfolípidos, anti-DNA), y
de esta manera con una expresión particular de la
enfermedad, como lupus cutáneo subagudo, síndro-
me antifosfolípido o nefritis lúpica grave, respecti-
vamente. De los antígenos de clase III, un gen nulo
para C4A se encuentra hasta en 50% de los pacien-
tes con LES. Otros rasgos genéticos observados son
trastornos en la depuración de complejos inmunes
circulantes y de restos celulares por deficiencia de
componentes del complemento como C1q, C1r,
C1s y C2, y de otros elementos de la inmunidad in-
nata que se utilizan para ello y que funcionan como
opsoninas, así como defectos en la expresión de re-
ceptores para complemento (CR1, CR2) y para la
región Fc de las inmunoglobulinas.
Igual que lo informado en la artritis reumatoi-
de, recientemente se han identificado otros genes de
susceptibilidad genética para LES localizados en el
cromosoma 2q, específicamente un haplotipo en el ter-
cer intrón del STAT4 (del inglés signal transducer
and activator of transcription protein-4) y en el SNP
rs7574865 (del inglés single nucleotide polymor-
phisms), el cual se asoció con incremento del riesgo
relativo de 2.41 en homocigotos y 1.56 en hetero-
cigotos, hecho que sugiere que ambas enfermeda-
des compartan algunas vías patogénicas, dado que
una vez activado el STAT4 se estimula la transcrip-
ción de genes que conducen a la producción de di-
versas citocinas que desempeñan un papel clave en
la respuesta inmune, autoinmune e inflamatoria.
El LES ocurre en mujeres predominantemente
en edad reproductiva, y su frecuencia disminuye en
(Capítulo 17)
Comentarios
Altamente sensible para LES
Mayor especificidad; títulos altos se asocian a nefritis y actividad clínica
Altamente específico de LES
Títulos altos se asocian con miositis, artritis y esclerodermia. Marcador de la
enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Se asocia con síndrome de Sjögren; lupus cutáneo subagudo, lupus neona-
tal y bloqueo cardiaco congénito
Se asocia a anti-Ro
Más frecuente en lupus inducido por fármacos
Responsable del anticoagulante lúpico, VDRL falso positivo; se asocia a trom-
bosis arterial y venosa, pérdida fetal y trombocitopenia, etc.
Ocasiona anemia hemolítica
Ocasiona púrpura trombocitopénica
Linfopenia
Se asocia a encefalopatía difusa
Correlaciona con psicosis o depresión por lupus
la menopausia, lo que indica claramente la influen-
cia hormonal. En este sentido, se han descrito anor-
malidades en el metabolismo de los estrógenos y de
los andrógenos, situación que condiciona un estado
de hiperestrogenismo crónico. Así mismo, el lupus
se puede presentar en sujetos con síndrome de
Klinefelter (varones XXY) que tienen cambios hor-
monales femeninos. El mecanismo por el cual las
hormonas influyen en la expresión de la enferme-
dad seguramente es por su capacidad para modular
la respuesta inmune. Así, se ha informado que los
estrógenos la incrementan y los andrógenos la dis-
minuyen, e influyen en el tipo del anticuerpo y en
la depuración de los complejos inmunes. Además, el
uso de anticonceptivos con alto nivel de estrógenos
puede exacerbar la enfermedad, y se ha informado
también hiperprolactinemia en paciente con LES,
independientemente del sexo. Por último, cada día
es más evidente el efecto de las hormonas a nivel
del SNC modulando las interrelaciones neuroin-
munoendocrinas.
Por otro lado, diversos factores ambientales se
han implicado en el inicio o exacerbación de la en-
fermedad; entre los más importantes está la luz ul-
travioleta B, misma que puede alterar la estructura
del DNA e inducir apoptosis en células de la piel.
Otros agentes ambientales identificados son diver-
sos medicamentos y productos químicos como la
hidralazina, procainamida, isoniazida, etc., agentes
infecciosos, bacterianos o virales que pueden modi-
ficar la respuesta inmune dirigida hacia los antíge-
nos propios a través de mimetismo molecular, per-
turbación de los mecanismos de inmunorregulación
o alteración molecular de los antígenos propios.
En años recientes se ha establecido la hipótesis
de que en un grupo de pacientes con LES existen

defectos en el manejo de los residuos celulares pro-
ducidos durante la apoptosis por deficiencias prin-
cipalmente de los mecanismos de la inmunidad
innata, así como de enzimas como la DNAsa, permi-
tiendo que las vesículas apoptósicas que expresan
diversas proteínas nucleares, entre ellos los nucleo-
somas, permanezcan y se concentren más tiempo
en los centros germinales de los ganglios linfáticos,
lo que ocasiona que linfocitos B y T con receptores
para estos antígenos se activen y de esta manera se
inicie la producción de autoanticuerpos. De la
misma manera se destaca el papel del interferón
tipo I en la etiopatogénesis del LES, citocina que
además de sus reconocidas propiedades antivirales
se ha demostrado juega un papel muy importante en
las respuestas autoinmunes promoviendo —entre
otros efectos cruciales— la maduración de células
dendríticas, regular las células T y la producción de
anticuerpos.
En suma, considerando en su conjunto todos
estos factores etiopatogénicos, el LES se desarrolla
en individuos genéticamente predispuestos (a nivel
de varios genes), bajo influencia hormonal propicia y
con regulación inmunológica lábil, que es sometido a
estrés por un agente ambiental, probablemente de ín-
dole diversa para cada paciente, situación que condu-
ciría a la ruptura de la tolerancia a los antígenos
propios, a la activación policlonal de los linfocitos B
y T, con la consecuente producción de numerosos
autoanticuerpos, y a la expresión de diferentes ma-
nifestaciones clínicas, como se observa en los dife-
rentes pacientes con esta enfermedad.
Los hallazgos patológicos más encontrados en
los tejidos principalmente son consecuencia del
daño ocasionado por vasculitis mediada por el de-
pósito de complejos inmunes conformados por an-
ticuerpos y antígenos propios, activación del siste-
ma del complemento y de otros mediadores de la
inflamación. Los complejos antígeno-anticuerpo
pueden formarse en la circulación, y su patogenici-
dad está determinada por el tipo y la cantidad de la
inmunoglobulina, su capacidad de activar el com-
plemento, tamaño, peso molecular y carga eléctrica,
así como de la función de los mecanismos normales
de depuración de los complejos inmunes. Si bien
varios sistemas antígeno-anticuerpo se encuentran
involucrados en la patogenia del LES, el más impor-
tante, y el mejor estudiado, son los complejos inmu-
nes DNA-anti-DNA, mismos que se han relacionado
con el desarrollo de vasculitis y glomerulonefritis.
Así, los complejos inmunes circulantes DNA-anti-
DNA son atrapados en varios sitios, como riñón, arti-
culaciones, plexos coroides, etc., ya sea por la pre-
sencia de receptores de membrana para C3b o el
fragmento Fc de la IgG en las células de dichos te-
jidos. Adicionalmente, el DNA libre puede fijarse al
colágeno y a otros componentes de la membrana
Lupus eritematoso sistémico • 205
basal —para la cual tiene afinidad— y más tarde los
anticuerpos anti-DNA reconocerlo, formando de
complejos inmunes in situ, activación del sistema
del complemento y sus consecuencias.
Por otro lado, se destaca que los autoanticuer-
pos pueden unirse a otros componentes del nucleo-
soma, estructura que probablemente sea al respon-
sable principal de la producción de los AAN en lo
general, y de los anticuerpos anti-DNA en lo particu-
lar. Además, en algunos casos, un autoanticuerpo
puede inducir una manifestación clínica definida por
reaccionar directamente con su antígeno, como ocu-
rre en la anemia hemolítica, púrpura trombocito-
pénica, etc., en tanto que en otros el mecanismo
patogénico de los autoanticuerpos se produce des-
pués de su penetración directa a células vivas, reac-
cionar con su antígeno en el interior de la misma y la
consecuente alteración de diversas funciones celula-
res, tal como se ha observado en células glomeru-
lares y linfocitos. Por último, en algunas lesiones el
mecanismo patogénico aún no está definido, y sólo
se encuentran cambios vasculares inespecíficos o in-
filtrado inflamatorio predominantemente por linfoci-
tos, cambios muy sugestivos de daño directo mediado
por células.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico del LES es muy variable en cada
paciente, y aun en un mismo paciente durante el
curso de la enfermedad, en tanto que su evolución
se caracteriza por periodos de remisión y exacerba-
ción de actividad clínica y serológica. Los síntomas
pueden ser desde muy leves, los cuales no llaman la
atención del paciente, hasta muy graves, que pue-
den ocasionar la muerte. Prácticamente cualquier
órgano y sistema pueden afectarse, pero los más co-
munes son la piel y mucosas, articulaciones, serosas,
elementos sanguíneos, riñón y el sistema nervioso. No
todos se afectan al mismo tiempo y pueden pasar
meses y años antes de que sea evidente el carácter sis-
témico de la enfermedad. Síntomas inespecíficos
como fiebre, hiporexia, mialgias, artralgias, astenia,
adinamia y pérdida de peso, son muy frecuentes al
inicio del padecimiento (cuadros 17–2 a 17–4).
Las manifestaciones mucocutáneas se presen-
tan en casi todos los pacientes, la fotosensibilidad es
el signo más común y el eritema malar con distri-
bución en “alas de mariposa” el más típico (Anexo I,
lámina 7); sin embargo, las lesiones son muy varia-
das, presentándose desde exantema eritematoso en
zonas expuestas al sol, máculas y pápulas erite-
matoescamosas, pruriginosas, vesículas, ulceraciones y
microinfartos. Un subgrupo de pacientes desarrolla
lesiones extensas eritematoescamosas, anulares, de
206 • Reumatología: diagnóstico y tratamiento
aspecto psoriasiforme, predominantemente sobre la
parte posterior del tórax, brazos y cara, patología
que se denomina lupus cutáneo subagudo y que
serológicamente está asociado con la presencia de
anticuerpos anti-Ro y al antígeno HLA-DR3. Otra
lesión característica del LES denominada lupus eri-
tematoso discoide consiste en placas eritematosas
acompañadas de descamación queratósica adheren-
te y taponamiento folicular que tiende a dejar cica-
trices atróficas, misma que se presenta en casi 20%
de los pacientes con LES (Anexo I, láminas 8 y 9 ).
Es muy frecuente la caída del cabello, alteración
que puede ser difusa (Anexo I, lámina 10) o en
zonas (alopecia areata) (Anexo I, lámina 11), ma-
nifestaciones que no siempre guardan relación con
la actividad de la enfermedad. Otras manifestacio-
nes muy comunes son el fenómeno de Raynaud, úl-
ceras orales (Anexo I, lámina 12) o nasales, púrpura
palpable y otras formas de vasculitis cutánea
(Anexo I, láminas 13 y 14).
En el sistema musculoesquelético se presentan
mialgias y artralgias inespecíficas, sobre todo al inicio
del padecimiento; con el tiempo, casi todos los pa-
cientes con LES desarrollan artritis, cuya afección es
similar al de la artritis reumatoide, comprometiendo
las articulaciones de las manos, muñecas, codos, rodi-
llas, tobillos y pies de manera simétrica, pero difiere de
la observada en la artritis reumatoide en que común-
mente no es erosiva ni deformante, aunque puede ocu-
Figura 17–1. Derrame basal izquierdo por serositis en lupus eritematoso generalizado.
(Capítulo 17)
rrir deformación. En algunos pacientes se puede pre-
sentar dolor y debilidad muscular relacionada con
miositis inflamatoria, pero de menor grado que el ob-
servado en la polimiositis.
Las serosas son afectadas con frecuencia en el
LES. Así, los pacientes pueden presentar pleuritis,
pericarditis y rara vez peritonitis, observa más en
estudios radiológicos o ecocardiográficos autopsia,
más que por datos clínicos (figuras 17–1 y 17–2). El
derrame pleural puede ser bilateral y de poca can-
tidad, y en caso de derrames masivos, deberán ex-
cluirse otras posibilidades. La pericarditis es la ma-
nifestación cardiovascular más común del LES, por
lo general es silenciosa y se sospecha al encontrar
cardiomegalia; ésta rara vez es causa de tamponade.
Todos los elementos sanguíneos pueden ser
afectados en el lupus; la anemia es común, y puede
ser del tipo de las enfermedades crónicas, o bien se-
cundaria a hemólisis con prueba de Coombs positi-
va, ambos tipos como índice de actividad de la en-
fermedad. En otros casos ocurre anemia secundaria
a hemorragias, insuficiencia renal o secundaria al
uso de medicamentos. También se observa leucope-
nia, linfopenia y trombocitopenia durante los pe-
riodos de actividad, alteraciones generalmente oca-
sionadas por autoanticuerpos específicos. La trom-
bocitopenia puede ser leve, sin repercusión clínica,
o bien presentarse como púrpura trombocitopénica
grave, incluso muchos meses o años antes de que

Figura 17–2. Derrame pericárdico por serositis en lupus eritematoso generalizado.
aparezcan otros datos de LES, situación que igual
puede ocurrir con la anemia hemolítica. Las altera-
ciones de la coagulación son frecuentes; la más
común está causada por la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos, los cuales serológicamente se expre-
san como VDRL (del inglés Venereal Disease Research
Laboratories) falso positivo, anticoagulante lúpico y
TPT (tiempo parcial de tromboplastina) prolongado,
las cuales clínicamente se asocian con fenómenos
tromboembólicos y pérdida fetal recurrente.
El compromiso renal es una de las complicacio-
nes más graves de la enfermedad. Cerca de 50% de
los pacientes tiene alteraciones en el sedimento uri-
nario, aunque en mas de 90% se encuentra algún
tipo de daño en la biopsia renal. Clínicamente se
puede presentar como síndrome nefrótico o síndro-
me nefrítico, y evolucionar rápido a insuficiencia
renal, pero en la mayor parte de los casos son asin-
tomáticos y sólo se encuentran alteraciones en el
análisis de orina con proteinuria de diversa magni-
tud, hematuria y cilindruria, con o sin elevación de
la creatinina sérica. Estas alteraciones se pueden ob-
servar con cualquier tipo de las glomerulonefritis
que ocurren en el LES y se acompañan de títulos
elevados de anticuerpos anti-DNA e hipocomple-
mentemia. En la biopsia renal se pueden encontrar
varios tipos de lesiones anotadas en el cuadro 17–2,
cuya evolución clínica, pronóstico y tratamiento es
diferente. Finalmente, debe enfatizarse que la glo-
merulonefritis proliferativa difusa es la que tiene
mayor riesgo de evolucionar a insuficiencia renal y
la que requiere tratamiento más agresivo.
El compromiso del sistema nervioso se observa
en cerca de 50% de los pacientes, y produce una gran
variedad de manifestaciones neuropsiquiátricas, las
Lupus eritematoso sistémico • 207
cuales, por lo general reflejan el sitio lesionado, sis-
tema nervioso central, pares craneales, médula espi-
nal, etc., espectro de manifestaciones resumidas en
orden de frecuencia en el cuadro 17–3. Los eventos
más importantes incluyen: crisis convulsivas, ence-
falopatías difusas, neuropatías, infartos y hemorragias
cerebrales, psicosis y depresión; no obstante, tam-
bién se pueden presentar síntomas más leves, como
cefalea tipo migraña, crisis de ansiedad y trastornos
de la conducta. Pueden acompañarse de actividad
inflamatoria en otros órganos y sistemas o presentar-
se en forma única; cuando esto ocurre, sobre todo en
los casos de encefalopatía difusa y síndromes psiquiá-
tricos, es muy difícil establecer el diagnóstico dife-
rencial con otras causas como infecciones, medica-
mentos, uremia, etc. Las alteraciones patogénicas
en el lupus neuropsiquiátrico son muy diversas; en
algunos casos puede haber trombosis asociada a
síndrome antifosfolípido, hemorragias, vasculopatía
Cuadro 17–2. Clasificación de la nefritis lúpica
de la Organización Mundial de la Salud
Clase I Normal
Clase II Cambios mínimos. Alteraciones mesangiales
a) Cambios mesangiales leves
b) Proliferación mesangial leve
Clase III Glomerulonefritis proliferativa focal y
segmentaria
Clase IV Glomerulonefritis proliferativa difusa
Clase V Glomerulonefritis membranosa
Clase VI Esclerosis glomerular avanzada
208 • Reumatología: diagnóstico y tratamiento
Cuadro 17–3. Manifestaciones neuropsiquiátricas
del lupus eritematoso generalizado
Manifestación % cainamida, cloropromazina, metildopa e isoniazida,
Cefalea 36
Encefalopatía difusa 15
Neuropatía periférica 14
Convulsiones 10
Psicosis 5 otros medicamentos con este potencial, su asocia-
Accidente cerebrovascular 4 ción aún no es clara. Por lo general, el cuadro clíni-
Neuropatía craneal 4 co del lupus inducido por drogas (fármacos) es
no inflamatoria y rara vez vasculitis. En algunos pa-
cientes los síntomas se correlacionan directamente
con la presencia de autoanticuerpos dirigidos especí-
ficamente a antígenos de las neuronas.
En el sistema cardiovascular, además de la peri-
carditis ya mencionada, pueden ocurrir miocarditis,
endocarditis con vegetaciones verrucosas no bacte-
rianas (Libman-Sacks) y secuelas valvulares. La
vasculitis coronaria es rara. En el aparato respirato-
rio se observan con frecuencia neumonitis, parálisis
diafragmática, tromboembolia pulmonar, hemorra-
gia pulmonar, fibrosis intersticial difusa e hiperten-
sión pulmonar, todas complicaciones de pronóstico
muy grave. Las manifestaciones digestivas, además
de las inespecíficas como náuseas, vómito, dolor abdo-
minal e hiporexia, son poco frecuentes, se han des-
crito casos de vasculitis intestinal que han producido
perforación y abdomen agudo; asimismo, pueden
ocurrir pancreatitis y episodios de hemorragia di-
gestiva. Aunque el compromiso del hígado es raro,
puede encontrarse hepatomegalia y elevación leve
de las transaminasas.
La fertilidad en las pacientes con lupus es normal;
durante los periodos de actividad de la enfermedad
ocurre amenorrea, restableciéndose los ciclos nor-
males una vez que se logra la remisión. La frecuen-
cia de abortos espontáneos y de la pérdida fetal es
mayor de lo normal, sobre todo en presencia de an-
ticuerpos antifosfolípidos, hechos que forman, parte
de los criterios del síndrome antifosfolípido. El em-
barazo puede influir en la actividad de la enferme-
dad de diversas formas y se considera un embarazo
de alto riesgo tanto para el producto como para la
madre; sin embargo, puede llegar a término y tener
un producto normal, a la vez que no son infrecuen-
tes las exacerbaciones en el periodo posparto. La
presencia de anticuerpos anti-Ro indica la posibili-
dad de que se desarrolle lupus neonatal y bloqueo
cardiaco del niño, aspectos que deberán vigilarse
durante el curso del embarazo.
Es muy conveniente enfatizar que algunos pa-
cientes sin historia de LES desarrollan manifesta-
ciones clínicas y serológicas de la enfermedad cuando
(Capítulo 17)
ingieren algún medicamento, mismas que desapare-
cen cuando lo suspenden. Los fármacos con mayor
capacidad para inducir lupus son: hidralazina, pro-
y en años recientes, cada vez existen más reportes
sobre el potencial de la minociclina —indicada en
el manejo del acné— para desencadenar un cuadro
semejante al LES y aunque seguramente existen
menos severo que el LES idiopático, y los pacientes
tienen menor frecuencia de afección del sistema
nervioso central y del riñón. Aunque los AAN están
presentes, característicamente los anticuerpos anti-
DNA son raros, en tanto que más de 90% de los pa-
cientes con lupus inducido por fármacos tienen
AAN con especificidad dirigida a histonas.
DIAGNÓSTICO
Dado que el LES es una enfermedad muy hetero-
génea, el diagnóstico se basa en la presencia de sín-
tomas y signos de enfermedad generalizada (cuadro
17–4) y de alteraciones serológicas, principalmente
de AAN y de anticuerpos anti-DNA. Si bien no
existe un criterio diagnóstico, el American College of
Rheumatology estableció en 1982 los criterios para
la clasificación del LES, mismos que han sido actua-
lizados en 1997 y pueden consultarse en el cuadro
17–5. Con ellos un paciente que reúne 4 de los 11
criterios puede distinguirse de otros pacientes con
otras enfermedades reumáticas y clasificarse como
LES; su capacidad de discriminación es tal, que
muchos médicos lo han adoptado como criterios
diagnósticos. Todo paciente con lupus deberá eva-
luarse de manera completa, tanto desde el punto de
vista clínico como del laboratorio, para determi-
nar que órganos y sistemas se encuentran afectados,
así como la magnitud del daño. Periódicamente
Cuadro 17–4. Principales manifestaciones clínicas
en pacientes con lupus eritematoso
Manifestaciones %
Síntomas constitucionales 95
Musculoesqueléticas 95
Hematológicas 85
Piel y mucosas 80
Neurológicas 60
Cardiopulmonares 60
Renales 50
Gastrointestinales 45
Trombosis 15
 Lupus eritematoso sistémico • 209

Cuadro 17–5. Criterios revisados 1982 y actualizados en 1997 para la clasificación

del lupus eritematoso generalizado1
Criterio Definición S E (%)
1. Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado sobre las eminencias malares con tendencia a res- 57 96
petar los pliegues nasogenianos
2. Lupus discoide Placas eritematosas elevadas con descamación queratósica adherente y tapona- 18 99
miento folicular; en las lesiones más antiguas puede ocurrir cicatrización atrófica
3. Fotosensibilidad Erupción cutánea a consecuencia de una reacción poco común a la luz solar, por 43 96
historia clínica u observación del médico
4. Ulceras orales Ulceraciones orales o nasofaríngeas, por lo general indoloras, observadas por un 27 96
médico
5. Artritis Artritis no erosiva afectando dos o mas articulaciones periféricas caracterizada por 86 37
dolor a la presión, hinchazón o derrame
6. Serositis a) Pleuritis: historia convincente de dolor pleurítico o frote escuchado por un
médico o evidencia de derrame pleural
o
b) Pericarditis: documentada por electrocardiograma o frote o evidencia de 56 86
derrame pericárdico
7. Compromiso renal a) Proteinuria persistente mayor de 0.5 g/día o mayor de 3 + si no se cuantifica 51 94
o
b) Cilindros celulares: pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubula-
res o mixtos
8. Compromiso a) Convulsiones: en ausencia de medicamentos ofensivos o alteraciones metabó- 20 98
licas conocidas: uremia, cetoacidosis o desequilibrio hidroelectrolítico
o
b) Psicosis: en ausencia de medicamentos ofensivos o alteraciones metabólicas
conocidas: uremia, cetoacidosis o desequilibrio hidroelectrolítico
9. Compromiso a) Anemia hemolítica con reticulocitosis 59 89
hematológico o
b) Leucopenia: menor de 4 000 mm3 (total), en dos o más ocasiones
c) Linfopenia: menor de 1 500 mm3 en dos o más ocasiones
o
d) Trombocitopenia: menor de 100 000 mm3 en ausencia de medicamentos
ofensivos
10. Alteración a) Suprimido
inmunológica o
b) Anti-DNA: anticuerpos anti-DNA nativo a título anormal
o
c) Anti-Sm: presencia de anticuerpos al antígeno nuclear Sm
o
d) Presencia de anticuerpos antifosfolípido basada en:
a) Nivel anormal de anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM
b) Prueba positiva de anticoagulante lúpico usando un procedimiento estanda-
rizado
o
c) Prueba serológica falsa positiva para sífilis presente durante al menos seis
meses y confirmada mediante prueba de inmovilización de Treponema
pallidum o prueba de absorción de anticuerpos antitreponema fluorescentes 85 93
11. Anticuerpos Un título anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o una
antinucleares prueba equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos
conocidos que se asocian con el síndrome de lupus inducido por drogas 99 49
1 Reproducido con autorización de Tan EM, et al. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271- 1277. John Wiley and Sons, Inc.
S, sensibilidad; E, especificidad; las cifras representan la sensibilidad y especificidad mostrada por el criterio en forma individual; cuando el criterio tiene más de
una variable (p. ej., serositis, alteración renal, alteración neurológica, etc.), la sensibilidad y especificidad señaladas representan los valores promedio del con-
junto de las variables incluidas en dicho tema.
Interpretación y comentarios. Para fines de clasificación de pacientes en estudios clínicos, se dirá que una persona tiene lupus eritematoso sistémico (LES) si
presenta cuatro o más de cualquiera de los 11 criterios, en forma seriada o simultáneamente, durante cualquier intervalo de observación. La serie de criterios
tiene 96% de sensibilidad y 96% de especificidad para LES. La actualización del criterio 10 en los incisos a y d, formulada en 1997, ya está incluida (Arthritis
Rheum 1997;40:1725). En fecha más reciente se ha presentado la nomenclatura de los síndromes neurosiquiátricos del LES en la cual se incluyen 19 síndro-
mes, 12 de ellos como manifestaciones del sistema nervioso central y 7 como manifestaciones del sistema nervioso periférico, mismas que se ha sugerido
agregarlas a las dos manifestaciones incluidas en el criterio 8, es decir, se han agregado formalmente a la psicosis y convulsiones los 19 síndromes neurosi-
quiátricos. Por tanto, se extiende oficialmente el espectro del compromiso neurológico, y puede decirse que un sujeto tiene un síndrome lúpico neurosiquiátri-
co, si reúne la definición de caso de lupus neurosiquiátrico y tiene además tres o más de los criterios para la clasificación del LES. La extensión de este docu-
mento impide su reproducción, pero se refiere al lector a la siguiente dirección en Internet: http://www.rheumatology.org/ar/ar.html en donde puede consultar-
se de manera gratuita toda la información respectiva.
210 • Reumatología: diagnóstico y tratamiento
deben realizarse exámenes de laboratorio para vigi-
lar la actividad de la enfermedad, y así poder detec-
tar posibles reactivaciones. Entre los parámetros de
laboratorio más útiles se encuentran: biometría he-
mática completa, sedimentación globular, examen
general de orina, creatinina, depuración de creatinina,
AAN, anticuerpos anti-DNA y cuantificación de pro-
teínas del complemento como C3, C4 y CH50.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual de los pacientes con LES se
basa principalmente en el uso de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), antipalúdicos, glucocorti-
coides e inmunosupresores. La indicación para cada
uno dependerá de la severidad del cuadro clínico.
En pacientes con manifestaciones leves como mial-
gias, artralgias y síntomas generales, es posible que
se beneficien sólo con la administración de un
AINE. Sin embargo, si no hay mejoría o los sínto-
mas progresan a franca artritis, serositis y manifes-
taciones mucocutáneas de moderada intensidad,
será necesario emplear glucocorticoides a dosis va-
riables junto con antipalúdicos. En manifestaciones
más severas que pongan en peligro la vida, como
hemocitopenias graves, compromiso renal o del sis-
tema nervioso, son necesarias dosis altas de gluco-
corticoides, a razón de 1 a 2 mg/kg de prednisona o
incluso bolos de 1 g de metilprednisolona por vía
intravenosa junto con inmunosupresores para tratar
de suprimir la actividad de la enfermedad. Entre los
inmunosupresores más utilizados se encuentran la
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(Capítulo 17)
azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A, metotre-
xato y micofenolato de mofetil, medicamentos que
requieren vigilancia clínica y de laboratorio para de-
tectar a tiempo efectos colaterales y datos de toxi-
cidad. En años recientes se han presentado eviden-
cias sobre la utilidad de diversos recursos biológicos,
particularmente el uso de rituximab, un anticuerpo
quimérico que reconoce y elimina los linfocitos B que
expresan en su membrana la molécula CD20, posi-
bilidades que seguramente serán más amplias en el
futuro cercano. Por lo anterior, ello es muy impor-
tante enfatizar que decidir el tratamiento en la ma-
yoría de los pacientes con LES, es competencia del
especialista en reumatología.
PRONÓSTICO
Con el uso racional de los glucocorticoides e inmuno-
supresores y con el advenimiento de antimicrobianos
potentes y antihipertensivos eficaces, el pronóstico de
los pacientes con LES ha mejorado significativamen-
te. De considerarse una enfermedad con alta morta-
lidad en el decenio de de 1950-1959, actualmente la
supervivencia a cinco años es de 90%, y a 15 años de
80%. Estas cifras representan, además de los recursos
terapéuticos señalados, un mayor reconocimiento de
la enfermedad y de mejores métodos de laboratorio,
que permiten establecer el diagnóstico en etapas tem-
pranas y de pacientes con manifestaciones clínicas
leves. A pesar de esto, continúa observándose pacien-
tes con LES grave (p. ej., nefritis severa, compromiso
del SNC, fenómenos tromboembólicos, etc.), en quie-
nes el pronóstico aún es reservado.
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Polimiositis y dermatomiositis
Horacio Lom Orta
INTRODUCCIÓN
La polimiositis y la dermatomiositis forman parte del
grupo heterogéneo de miopatías inflamatorias idio-
páticas adquiridas, procesos que clínicamente se ca-
racterizan por debilidad muscular e histopatológica-
mente por infiltrado inflamatorio intenso en los
músculos estriados. Hasta hace algunos años se con-
sideraba que la diferencia entre ambos trastornos ra-
dicaba sólo en la afección de la piel característica de
la dermatomiositis; no obstante, evidencias recientes
han establecido que ambas tienen mecanismos in-
munopatogénicos distintos. Estas entidades pueden
presentarse asociadas a otras enfermedades del tejido
conjuntivo, a neoplasias o tener características pecu-
liares cuando ocurren en la infancia. Por otra parte,
se ha podido definir una miopatía inflamatoria de
curso clínico y datos histológicos diferentes a la poli-
dermatomiositis, denominada miositis por cuerpos
de inclusión (cuadro 18–1).
Las miopatías inflamatorias son enfermedades
poco frecuentes; su incidencia es de un caso en
100 000 habitantes. La edad de presentación de la
dermatomiositis es bimodal, con un pico entre los
10 a 15 años y de los 45 a 60 años, afectando tanto
a niños como adultos, mientras que la polimiositis
es muy rara en la infancia. Ambas enfermedades
son mas frecuentes en la mujer, en una relación de 2:1
con el hombre. La miositis por cuerpos de inclusión
es más común en el hombre, y ocurre predominan-
temente en personas mayores de 50 años de edad.
ETIOPATOGENIA
La etiología de las miopatías inflamatorias se desco-
noce. Por sus similitudes con otras miopatías, los
modelos en animales de experimentación, y las va-
211
18
riaciones estacionarias en su presentación, se ha in-
vestigado la participación viral en su patogenia. Va-
rios virus se han asociado al desarrollo de miopatías
agudas y crónicas, principalmente el virus de Eps-
tein-Barr, coxsackievirus, parvovirus, paramixovirus,
citomegalovirus y algunas bacterias como Borrelia
burgdorferi y estreptococos; no obstante, a pesar de
utilizar técnicas muy sensibles como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés)
no se han podido demostrar secuencias de su geno-
ma en los músculos de pacientes con polidermato-
miositis. Aunque algunas evidencias experimentales
y en modelos animales han implicado a los retrovi-
rus, esto tampoco se ha corroborado.
Parecida a otras enfermedades del tejido conjun-
tivo, su patogenia autoinmune se fundamenta por su
asociación con enfermedades como el lupus eritema-
toso sistémico (LES), esclerodermia, enfermedad de
Graves-Basedow, tiroiditis de Hashimoto y otras más
de clara alteración inmunológica. Asimismo, la poli-
dermatomiositis se caracteriza por la presencia de di-
versos autoanticuerpos y por su relación estrecha
con marcadores genéticos del complejo principal de
histocompatibilidad o HLA (MHC, del inglés Major
Histocompatibility Complex; HLA, Human Leukocyte
[Lymphocyte] Antigens), principalmente HLA-DRB1*
0301, DR6, DR52, DQA1*0501 y HLA-B8.
Autoanticuerpos en miositis
Los anticuerpos antinucleares (AAN) se detectan
en 50 a 80% de los pacientes con polidermatomio-
sitis mediante las técnicas de inmunofluorescencia
ELISA, (del inglés Enzyme Linked ImmunoSorbent
Assay), por lo general a títulos bajos. Los anticuer-
pos están dirigidos principalmente a ribonucleopro-
teínas involucradas en la síntesis (antisintetasas) o
en el transporte translacional de las proteínas (anti-