Lupus Eritematoso Sistémico

Prof. Dr. Marcelo Alberto Abdala

Director
Carrera Nacional de Especialización en Reumatología
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Rosario

Introducción

El
 Lupus
 Eritematoso
 Sistémico
 (LES)
 es
 considerada
 una
 gran
 simuladora
 de
 otras

enfermedades.
Probablemente
es
mejor
pensar
en
ella
como
un
conjunto
de
desordenes

relacionados,
en
vez,
de
como
una
enfermedad
única.


Su
etiología
es
desconocida
y
se
caracteriza
por
la
presencia
de
autoanticuerpos
múltiples

que
participan
en
la
lesión
tisular
mediada
inmunológicamente.

En
este
capítulo
vamos
a
detallar
las
características
clínicas
del
LES,
analizar
su
serología
y

revisar
 los
 estudios
 de
 su
 inmunopatología
 y
 tratamiento.
 También
 comentaremos

algunas
situaciones
especiales
en
LES.




Historia

EL
término"
Lupus
",
del
latín,
"
lobo
"
fue
empleado
por
primera
vez
hace
700
años
para

definir
 una
 ulceración
 eritematosa
 en
 la
 cara
 de
 pacientes,
 comparándolas
 con
 lesiones

producidas
por
mordedura
de
lobo.

Pacientes
 con
 características
 clínicas
 similares
 a
 pacientes
 lúpicos
 fueron
 descriptas
 por

Hipócrates
460
años
antes
de
Cristo.



Definición

El
 LES
 es
 una
 enfermedad
 diseminada
 del
 tejido
 conectivo
 de
 etiología
 compleja
 y

desconocida,
que
afecta
a
casi
todos
los
órganos
y
sistemas
del
organismo.
La
diversidad

entre
 sus
 características
 clínicas
 es
 igualado
 por
 una
 aparente
 diversidad
 entre
 los

autoanticuerpos
detectables
en
el
suero.



Epidemiología

La
historia
natural
del
lupus
ha
cambiado
drásticamente
desde
los
años
setenta,
debido
a

mejores
tratamientos
para
el
lupus
eritematoso
sistémico
y
mejores
medidas
de
soporte,

incluyendo
 antibióticos,
 tratamientos
 para
 la
 enfermedad
 coronaria,
 diálisis
 renal
 y

transplante
renal.

El
 LES
 puede
 aparecer
 a
 cualquier
 edad,
 aunque
 la
 mayoría
 de
 los
 pacientes
 inician
 la

enfermedad
entre
los
15
y
los
40
años,
con
una
edad
promedio
entre
29
y
32
años.
EL
LES

puede
aparecer
en
el
10
%
de
los
casos
en
la
pubertad
y
en
un
porcentaje
similar
después

de
los
55
años.

La
relación
por
sexo
es
a
predominio
femenino
en
una
relación
de
9
a
1,
disminuyendo
la

misma
 a
 2
 a
 1
 en
 la
 infancia
 y
 vejez.
 La
 incidencia
 anual
 de
 la
 enfermedad
 es

aproximadamente
 de
 27,5
 por
 millón
 de
 población
 para
 mujeres
 blancas
 y
 75,4
 por

millón
para
las
mujeres
negras.
Las
cifras
de
prevalencia
para
las
mujeres
es
de
1
cada

1000.





Tabla
1

Epidemiología
LES

Sexo
relación
mujer⁄varón

9⁄1

Edad
segunda
y
tercera
década
de
la
vida

Incidencia
anual
27,5
por
millón
de
habitantes
para
mujeres
de
raza
blanca

y
75,4
por
millón
para
las
negras

Prevalencia
1
cada
1000
mujeres



Etiopatogénia

La
 etiopatogénia
 es
 multifactorial.
 Varios
 mecanismos
 independientes
 influyen,
 en
 un

individuo
 genéticamente
 predispuesto,
 para
 producir
 una
 enfermedad
 que
 no
 tiene
 que

ser
siempre
igual.





Tabla
2

Factores
Etiológicos

1.
 Factores
genéticos

2.
 Infección
viral
crónica

3.
 Factores
hormonales

4.
 Factores
del
medio
ambiente

5.
 Autoinmunidad





Factores
genéticos:


La
 influencia
 genética
 en
 el
 LES
 puede
 inferir
 en
 base
 al
 análisis
 del
 sistema
 de

histocompatibilidad
(HLA)
y
a
la
incidencia
familiar.

El
complejo
mayor
de
histocompatibilidad
HLA‐DR2
y
HLA‐DR3
están
asociados
al
LES.

La
prevalencia
e
incidencia
entre
familiares
de
pacientes
con
LES
es
mucho
mayor
que
en

los
no
lúpicos,
aproximadamente
el
10
a
12
%
de
los
enfermos
tienen
familiares
con
LES.

Apoya
 también
 está
 hipótesis
 de
 factores
 genéticos
 el
 que
 los
 gemelos
 homocigotos

comparten
 un
 50
 %
 de
 la
 enfermedad,
 y
 las
 personas
 de
 raza
 negra
 presentan
 una

frecuencia
3
veces
superior
a
la
población
general.

La
 asociación
 entre
 déficit
 inmunitario
 congénito
 y
 LES,
 como
 por
 ejemplo
 déficit
 de

diferentes
 componentes
 del
 sistema
 complemento
 (C1,
 C2
 y
 C4)
 apoyan
 la
 relación

genética.





Tabla
3

Factores
Genéticos

1. La
prevalencia
e
incidencia
entre
familiares
de
pacientes
con
LES
es
mucho
mayor
que

en
los
no
lúpicos.

2. Los
gemelos
homocigotos
comparten
un
50
%
la
enfermedad.

3. Las
 personas
 de
 raza
 negra
 presentan
 una
 frecuencia
 3
 veces
 superior
 a
 la
 de
 la

población
general.

4. El
*CMH
DR‐2
y
DR‐3
están
asociados
al
LES.

5. La
asociación
entre
déficit
inmunitario
congénito
y
LES.

*CMH:
Complejo
Mayor
de
Histocompatibilidad.





Infección
viral
crónica

La
presencia
de
antígenos
y
anticuerpos
antivirales,
como
por
ejemplo
rubéola,
paperas,

Epstein
 Barr,
 Sarampión,
 Parainfluenza
 juntos
 con
 la
 detección
 de
 niveles
 elevados
 de

interferón
atípicos
en
pacientes
con
LES
sugiere
una
etiología
viral.

Existen
múltiples
trabajos
que
sugieren
que
los
virus
más
que
las
bacterias,
podrían
actuar

de
alguna
manera
en
la
etiopatogénia
del
LES.





Tabla
4

Factores
Infecciosos

1.
 Presencia
 de
 Antígenos
 y
 Anticuerpos
 antivirales
 (Rubéola,
 Paperas,
 Epstein
 Barr,

Sarampión,
Parainfluenza)

2.
 Detección
de
niveles
elevados
de
interferón
atípico.





Hormonal

Los
 factores
 hormonales
 han
 sido
 sugeridos
 en
 el
 LES
 debido
 a
 la
 preponderancia
 en
 el

sexo
femenino,
en
especial
durante
la
edad
fértil,
disminuyendo
está
relación
en
niños
y

ancianos.
También
por
su
agravamiento
durante
el
embarazo
o
inmediatamente
después

del
 parto,
 o
 con
 el
 consumo
 de
 anticonceptivos
 hormonales.
 Existe
 además
 una
 mayor

frecuencia
en
Klinefelter
(XXY).


Recientemente
 se
 ha
 propuesto
 que
 la
 prolactina
 podría
 tener
 un
 papel
 relevante
 en
 el

desarrollo
del
LES.
In
vitro
induce
la
formación
del
receptor
de
la
IL‐2,
modula
la
expresión

de
 genes
 relacionados
 con
 los
 factores
 de
 crecimiento
 e
 incrementa
 la
 respuesta

linfocitaria.





Tabla
5

Factores
Hormonales

1. Mayor
frecuencia
en
mujeres
(en
especial
durante
la
edad
fértil)

2.
 Disminuye
la
relación
Mujer
/
Varón
en
niños
y
ancianos

3.
 Mayor
frecuencia
en
Klinefelter
(XXY)

4. Anticonceptivos
exacerban
la
enfermedad

5. La
prolactina
podría
tener
un
papel
relevante
en
el
desarrollo
del
LES





Medio
ambientales

Los
 rayos
 ultravioletas
 A
 y
 B
 son
 agentes
 físicos,
 que
 sugieren
 su
 participación
 en
 la

patogénica
del
LES.
Existen
mecanismos
propuestos
para
explicar
su
acción:
a)
liberación

de
 antígenos
 secuestrados
 en
 la
 epidermis
 o
 dermis,
 b)
 liberación
 de
 citoninas

epidérmicas
por
los
rayos
ultravioletas.

Un
número
importante
de
sustancias
químicas
pueden
producir
cuadros
parecidos
al
LES.

Las
 hidracinas,
 aminas
 aromáticas,
 el
 tricloroetileno,
 la
 silica
 y
 el
 molibdeno
 son

substancias
químicas
capaces
de
inducir
LES.

Numerosos
 fármacos
 (hidralazina,
 procainamida,
 alfametildopa,
 isoniacida,
 quinidina,

clorpromacina
 etc.)
 pueden
 producir
 en
 el
 hombre
 un
 cuadro
 clínico
 similar
 al
 LES
 y
 la

formación
 de
 anticuerpos
 antinucleares.
 Se
 han
 propuesto
 distintos
 mecanismos
 para

explicar
el
efecto
de
los
fármacos
en
la
aparición
de
la
enfermedad:
a)
podrían
alterar
las

proteínas
 nucleares
 e
 inducir
 una
 respuesta
 inmune;
 b)
 podrían
 liberar
 antígenos

secuestrados
e
inducir
una
respuesta
inmune;
c)
por
similitud
molecular
del
fármaco
con

autoantígenos
podrían
producir
una
reacción
cruzada.

Las
 dietas
 ricas
 en
 psoralenos
 o
 con
 alta
 concentración
 en
 grasas,
 o
 con
 contenido
 de

alfalfa,
fenilalanina
y
tirosina
han
sido
relacionadas
con
en
el
desarrollo
del
LES.





Tabla
6

Factores
Medioambientales

1. Exposición
a
los
rayos
ultravioletas

2. Un
número
importante
de
sustancias
químicas
pueden
producir
cuadros
parecidos
al

LES

3. Aparición
de
nuevos
fármacos

4. Las
dietas
ricas
en
psoralenos
o
con
alta
concentración
en
grasas,
o
con
contenido
de

alfalfa,
fenilalanina
y
tirosina





Autoinmunidad

El
sistema
inmunitario,
desempeña
un
papel
muy
importante
en
la
etiopatogenia
del
LES.

Existe
una
desregulación
de
los
linfocitos
T
con
una
disminución
numérica
y/o
funcional
de

los
linfocitos
supresores/citotóxicos
en
especial
en
la
fase
activa
de
la
enfermedad.

Además
 hay
 una
 hiperactividad
 de
 los
 linfocitos
 B
 que
 se
 manifiesta
 por
 la

hipergammaglobulinemia,
autoanticuerpos
y
complejos
inmunes
circulantes.

Otra
anomalía
inmunológica
está
mediada
por
la
disminución
de
las
interleuquinas
1
y
2,

así
como
sus
receptores
celulares.

También
 existe
 bloqueo
 del
 sistema
 mononuclear
 fagocítico
 que
 retrasa
 el
 aclaramiento

sanguíneo
de
inmunocomplejos
circulantes,
facilitando
el
depósito
en
varios
tejidos.





Tabla
7

Factores
Autoinmunes

1.
 Desregulación
de
los
linfocitos
T
(disminución
numérica
y/o
funcional
de
los
linfocitos

supresores/citotóxicos
en
especial
en
la
fase
activa
de
la
enfermedad).

2.
 Hiperactividad
 de
 linfocitos
 B
 (se
 manifiesta
 por
 hipergammaglobulinemia,

autoanticuerpos
y
complejos
inmune
circulantes).

3.
 Disminución
 de
 los
 niveles
 de
 interleuquinas
 1
 y
 2,
 así
 como
 de
 sus
 receptores

celulares,
especialmente
en
la
fase
activa
de
la
enfermedad.

4.
 Bloqueo
 o
 saturación
 del
 sistema
 mononuclear
 fagocítico
 (SMF)
 que
 retrasa
 el

aclaramiento
 sanguíneo
 de
 inmunocomplejos
 circulantes,
 situación
 que
 facilita
 el

deposito
en
varios
tejidos.





Anatomía
Patológica

Si
 bien
 no
 existe
 ningún
 carácter
 histológico
 patognomónico
 del
 LES,
 diversos
 aspectos

son
muy
sugerentes:


1.
 Necrosis
fibrinoide
y
degeneración
de
los
vasos
sanguíneos
y
del
tejido
conjuntivo.

2.
 El
engrosamiento
de
«telilla
de
cebolla»
de
las
arteriolas
del
bazo.







Características
Clínicas

Las
características
clínicas
del
LES
se
pueden
dividir
en
específicas
e
inespecíficas.
Vamos
a

desarrollar
primeramente
las
inespecíficas.



Características
Clínicas
Inespecíficas

El
 LES
 como
 otras
 enfermedades
 crónicas
 tiene
 la
 particularidad
 de
 ser
 acompañada
 de

una
 variedad
 de
 características
 clínicas
 inespecíficas
 o
 generales.
 De
 ellas
 la
 astenia
 y

fatiga
 son
 frecuentemente
 las
 que
 más
 inhabilitan.
 Están
 invariablemente
 presentes
 en

LES
activo
y
requiere
seguimiento.
Es
importante
diferenciar
entre
fatiga
propia
del
LES
de

la
que
es
causada
por
otros
factores,
como
por
ejemplo
exceso
de
trabajo,
disturbios
del

sueño,
depresión,
estrés,
anemia
y
medicación.

Un
 examen
 cuidadoso
 por
 lo
 general
 revela
 la
 presencia
 de
 linfoadenopatías,

principalmente
 en
 región
 axilar,
 la
 cual
 persiste
 largamente
 luego
 que
 los
 pacientes
 han

presentado
 remisión;
 en
 ocasiones
 puede
 ser
 tan
 prominente
 en
 región
 cervical
 o
 axilar

que
deben
ser
biopsiados
para
excluir
otras
patologías.

Los
 pacientes
 con
 LES
 activo
 pueden
 experimentar
 pérdida
 de
 peso,
 que
 generalmente

ocurre
 anteriormente
 al
 diagnóstico.
 Esta
 puede
 deberse
 no
 solo
 por
 la
 actividad
 de
 la

enfermedad,
sino
también
a
la
pérdida
del
apetito
como
consecuencia
de
la
medicación.

También
 puede
 existir
 aumento
 de
 peso,
 como
 resultado
 a
 la
 retención
 de
 líquido

asociado
a
un
síndrome
nefrótico
o
por
el
uso
de
esteroides.

La
 fiebre
 esta
 presente
 en
 algún
 momento
 en
 la
 mayoría
 de
 los
 casos
 y
 plantea
 el

problema
 médico
 de
 si
 se
 debe
 a
 infección
 o
 a
 actividad
 del
 LES.
 Aproximadamente
 la

mitad
 de
 los
 pacientes
 lúpicos
 desarrollan
 infección,
 especialmente
 del
 aparato

respiratorio
y
urinario.
Las
infecciones
oportunistas
son
causa
común
de
muerte.

Tumefacción
glandular,
nauseas,
vómitos,
cefaleas,
depresión,
alopecia,
edema
pueden

presentarse
en
el
LES.

La
 mayoría
 de
 estas
 características
 generales
 van
 a
 mejorar
 cuando
 comience
 el

tratamiento.





Características
Específicas

Muchos
sistemas
y
órganos
están
comprometidos

•
 Músculo‐esquelético

•
 Dermatológico

•
 Cardiovascular

•
 Pulmonar

•
 Renal

•
 Sistema
nervioso

•
 Hematológico

•
 
 Otros



Musculoesquelético

La
artralgia
ocurre
en
casi
el
90
%
de
los
pacientes
con
LES
y
al
igual
que
la
artritis
(71%)

es
 poliarticular
 y
 frecuentemente
 simétrica,
 intermitente
 y
 afecta
 las
 interfalángicas

proximales,
metacarpofalángicas,
los
carpos
y
las
rodillas.
Los
tobillos,
codos,
hombros
y

caderas
 se
 comprometen
 menos
 frecuentemente.
 En
 un
 porcentaje
 de
 pacientes
 no

superior
al
10%,
puede
observarse
una
artritis
poliarticular
persistente.

La
 rigidez
 matinal
 (50
 %
 de
 los
 casos)
 generalmente
 es
 de
 pocos
 minutos.
 La
 artritis

severa
 con
 deformidades
 articulares
 es
 probablemente
 limitada
 a
 un
 10
 %
 de
 estos

pacientes.
 Las
 deformidades
 son
 generalmente
 relacionadas
 a
 una
 intensa
 tenosinovitis

(Artropatía
de
Jaccoud)
y
menos
frecuentemente
a
hipertrofia
sinovial
con
o
sin
erosión

ósea
 (2‐3
 %).
 El
 examen
 del
 líquido
 sinovial
 generalmente
 revela
 una
 cantidad
 baja
 de

leucocitos
(menos
de
3000
células
por
mm),
en
el
cual
los
componentes
mononucleares

predominan.
 El
 líquido
 es
 ocasionalmente
 positivo
 para
 un
 factor
 reumatoideo
 o

anticuerpos
antinucleares.

Una
complicación
ocasional
es
la
ruptura
de
tendones,
generalmente
limitadas
al
tendón

rotuliano
o
aquiliano,
su
causa
no
es
bien
conocida,
pero
en
algunos
casos
por
lo
menos

parece
estar
relacionada
a
los
cambios
inflamatorios
en
y
alrededor
del
tendón,
también

la
terapia
con
corticosteroides
es
en
parte
responsable.

Características
menos
comunes
incluyen
nódulos
subcutáneos
presentes
en
alrededor
del

5%
 de
 pacientes
 con
 LES
 e
 indistinguibles
 de
 aquellos
 hallados
 en
 artritis
 reumatoide,

calcinosis,
condritis
y
necrosis
ósea
avascular
(15
%),
el
resto
son
generalmente
causados

por
vasculitis
de
pequeños
vasos.

Mialgias,
 debilidad
 muscular
 están
 presentes
 en
 un
 60
 %
 de
 los
 pacientes,
 la
 miopatía

puede
ser
primaria
del
lupus
o
secundaria
a
la
terapéutica
con
esteroides
o
cloroquina.
La

artritis
séptica
es
poco
frecuente
a
pesar
de
la
inmunidad
alterada
de
estos
pacientes
sea

por
la
enfermedad
o
por
el
tratamiento.






Tabla
8

Manifestaciones
Músculo‐esquelético
del
Lupus
Eritematoso
Sistémico

Articulares
 Artralgias


 Artritis
intermitente


 Artritis
persistente


 Artropatía
de
Jaccoud


 Osteonecrosis
(NOA)


 

Extra‐articulares
 Calcinosis

Nódulos
subcutáneos

Tenosinovitis

Ruptura
tendinosa

Miositis
lúpica

Miopatía
medicamentosa
(esteroides
/
cloroquina)







Dermatológicas

El
LES
se
caracteriza
por
rash
en
alas
de
mariposa
que
compromete
el
dorso
de
la
nariz
y

la
región
malar,
el
cual
esta
presente
en
un
tercio
de
los
pacientes.
Otras
manifestaciones

cutáneas
 son
 rash
 maculopapular,
 lesiones
 discoideas,
 hemorragias
 en
 astillas,
 úlceras

orales
y
nasales,
vasculitis,
fotosensibilidad,
alopecia
difusa,
hiperpigmentación
difusa,

paniculitis
lúpica,
livedo
reticularis.



 Tabla
9

Manifestaciones
cutáneas
del
Lupus
Eritematoso
Sistémico

Comunes
(20‐50
%)
 Rash
malar

Fotosensibilidad

Lesión
discoide
crónica

Alopecia

Púrpura
/
Petequias

Ulceras
orales
y
nasales

Livedo
reticularis

Menos
comunes
(5
‐
20
%)
 Lesión
maculopalular
inespecífica


 Urticaria


 Hiperpigmentación
difusa


 Ulceras
en
miembros
inferiores


 Nódulos
subcutáneos


 


 

Ocasionales
(>5
%)
 Edema
periorbitarios

Prurito

Paniculitis

Lesión
psoriasiforme







Cardiovascular

El
compromiso
del
corazón
en
el
lupus
es
conocido
desde
hace
aproximadamente
90
años

cuando
 Osler
 por
 primera
 vez
 describió
 la
 pancarditis
 en
 esta
 enfermedad.
 Actualmente

nadie
 duda
 de
 las
 manifestaciones
 cardíacas
 en
 el
 lupus,
 y
 han
 sido
 divididas
 en

pericárdicas,
miocárdicas
y
endocárdicas.



Pericarditis

La
pericarditis
es
la
manifestación
cardíaca
más
frecuente,
aunque
solo
en
algunos
casos

presenta
 sintomatología
 clínica
 de
 jerarquía,
 el
 resto
 de
 las
 veces
 se
 detecta
 de
 forma

casual
por
exámenes
complementarios.

El
frote
pericárdico
es
más
común
que
el
derrame
significativo.
Las
anormalidades
ECG
se

observan
 en
 un
 75
 %
 de
 los
 pacientes
 (alteración
 de
 la
 onda
 T),
 los
 estudios

ecocardiográficos
muestran
más
frecuentemente
un
engrosamiento
del
pericardio
que
un

derrame
importante.

El
líquido
pericárdico
puede
simular
una
pericarditis
bacteriana
y
en
algunas
ocasiones
es

difícil
 excluir
 este
 diagnóstico.
 Se
 puede
 detectar
 en
 el
 líquido
 hipocomplementemia
 y

autoanticuerpos.

Cuando
 se
 diagnostica
 un
 derrame
 importante
 puede
 haber
 una
 complicación

enmascarada,
tales
como
hiperazoemia
o
infecciones
virales
o
bacterianas.


También
puede
desarrollarse
una
pericarditis
constrictiva












Enfermedad
Miocárdica

El
compromiso
miocárdico
es
menos
frecuentes
que
el
pericárdico,
aunque
los
resultados

de
 las
 autopsias
 sugieren
 que
 el
 compromiso
 es
 mucho
 más
 común
 que
 lo
 sospechado

clínicamente.


La
 presencia
 de
 taquicardia
 inexplicable,
 insuficiencia
 cardíaca
 congestiva,
 arritmias,

prolongación
 del
 intervalo
 PR
 en
 el
 ECG,
 o
 cardiomegalia
 ocurre
 en
 un
 15
 %
 de
 los

pacientes
con
LES.

Electrocardiográficamente
 podemos
 encontrar
 zonas
 de
 isquemia
 secundarias
 a
 vasos

pequeños
 obstruidos
 luego
 de
 una
 vasculitis
 o
 por
 la
 presencia
 de
 anticuerpos

anticardiolipinas.
 Se
 piensa
 que
 el
 riesgo
 de
 isquemia
 aumenta
 con
 el
 tratamiento
 con

esteroides
(ateroesclerosis).

Enfermedad
endocárdica

Soplos
 sistólicos
 han
 sido
 reportados
 en
 un
 tercio
 de
 pacientes
 con
 lupus,
 pero
 en
 la

mayoría
 de
 los
 casos
 esto
 probablemente
 representa
 la
 circulación
 hiperdinámica

secundaria
a
anemia
crónica
frecuentemente
hallada
en
estos
pacientes,
en
contraste
los

soplos
diastólicos
son
raros.

La
 endocarditis
 clásica
 descripta
 por
 Libman
 y
 Sacks,
 aunque
 identificada
 en
 hasta
 la

mitad
 de
 los
 casos
 según
 la
 autopsia,
 raramente
 causa
 lesiones
 clínicas
 significativas.
 Su

localización
 más
 frecuente
 es
 la
 válvula
 mitral
 seguida
 por
 la
 aórtica.

Histopatologicamente
es
una
endocarditis
verrugosa
no
bacteriana.

La
 endocarditis
 bacteriana
 ha
 sido
 informada
 en
 un
 número
 de
 ocasiones
 en
 pacientes

con
lupus
(1.5
a
4.5
%).





Tabla
10

Manifestaciones
Cardiovasculares
del
Lupus
Eritematoso
Sistémico

Pericardio
 Pericarditis


 Pericarditis
constrictiva


 

Miocardio
 Miocarditis


 Insuficiencia
Cardíaca
Congestiva


 Infarto
agudo
de
miocardio


 

Endocardio
 Endocarditis
de
Libman
Sacks


 Endocarditis
bacteriana


 

Otras
 Vasculitis
coronaria

Obstrucción
 coronaria
 por
 aterosclerosis
 agravada
 por
 los

esteroides

Obstrucción
coronaria
mediada
por
anticuerpos
antifosfolípidos

Arritmias





Pulmonar

Las
características
de
la
enfermedad
pulmonar
son
las
siguientes:

1.
 Dolor
pleurítico
o
pleuritis
están
presentes
en
un
40
a
60
%.

2.
 Los
 derrames
 pleurales
 se
 encuentran
 en
 un
 20
 a
 30
 %,
 estos
 son
 generalmente
 de

volumen
 pequeño,
 recuento
 de
 leucocitos
 de
 3‐5000
 mm³
 (mayormente
 células

 mononucleares
 y
 linfocitos),
 los
 niveles
 de
 glucosa
 aproximados
 a
 los
 serológicos,

anticuerpos
antinucleares
pueden
ser
detectados,
el
contenido
proteico
varía
de
2.75

a
6.4
g/ml).

3.
 Las
 radiografías
 torácicas
 y
 los
 exámenes
 de
 la
 función
 pulmonar
 invariablemente

indican
un
mayor
grado
de
compromiso
pulmonar
de
la
que
es
evidente
clínicamente.

4.
 Fibrosis
 intersticial,
 vasculitis
 pulmonar
 y
 neumonitis
 intersticial
 son
 halladas
 en
 un

quinto
de
los
pacientes.

5.
 La
 hipertensión
 pulmonar
 es
 inusual
 y
 ha
 sido
 ligada
 a
 la
 presencia
 de
 anticuerpos

antifosfolípidos.



Por
lejos
la
característica
más
común
es
el
dolor
pleurítico
el
cual
afecta
a
la
mitad
de
los

pacientes
con
lupus,
en
cambio
los
derrames
pleurales
se
encuentran
en
un
cuarto
de
los

pacientes.

Aunque
 han
 sido
 descripto
 hemorragias
 alveolares,
 edema
 y
 necrosis
 de
 la
 pared

alveolar,
 previamente
 atribuidas
 al
 compromiso
 de
 lupus
 directo,
 son
 probablemente

secundarios
 a
 los
 factores
 tales
 como
 infecciones
 interferentes,
 insuficiencia
 cardíaca

congestiva,
 insuficiencia
 renal,
 etc.
 Debemos
 recordar
 que
 la
 terapia
 inmunosupresiva

requerida
por
muchos
pacientes
con
lupus
los
predispone
a
infecciones.



Tabla
11

Manifestaciones
Pulmonares
del
Lupus
Eritematoso
Sistémico

Pleural
 Dolor
pleurítico


 Pleuritis


 Derrame
pleural


 

Pulmonar
 Fibrosis
pulmonar


 Necrosis
de
la
pared
alveolar


 Hemorragia
alveolar


 Neumonitis
intersticial


 Vasculitis
pulmonar


 

Otras
 Hipertensión
pulmonar

Infecciones
recurrentes



Los
 derrames
 pleurales
 se
 encuentran
 en
 un
 20
 a
 30
 %,
 estos
 son
 generalmente
 de

volumen
pequeño

Renal

Probablemente
 todos
 los
 LES
 presentan
 lesiones
 renales
 si
 se
 los
 investiga
 por

inmunofluorescencia
 y
 microscopía
 electrónica,
 pero
 solo
 en
 el
 47
 %
 hay
 evidencias

clínicas
de
glomerulonefritis.

El
 compromiso
 renal
 es
 la
 causa
 más
 frecuente
 de
 muerte
 en
 LES
 aunque
 los
 síntomas

clínicos
que
sugieren
este
compromiso
renal
raramente
se
hacen
evidentes
hasta
que
se

produce
un
daño
sustancial.

Estas
 lesiones
 se
 consideran
 mediadas
 por
 inmunocomplejos,
 principalmente
 ADN/anti‐
ADN
 con
 la
 probable
 intervención
 de
 otros
 sistemas
 Ag./Ac.
 como
 Ro/anti‐Ro
 y

anticuerpos
 anti‐membrana
 basal
 por
 ejemplo.
 Los
 cuales
 se
 depositan
 en
 el
 mesangio

primeramente
 
 (GNF
 mesangial)
 y
 luego
 en
 el
 endotelio
 de
 la
 membrana
 basal
 (GNF

proliferativas).

Se
debe
realizar
un
monitoreo
cuidadoso
de
la
presión
sanguínea
(hipertensión
arterial)
,

estudio
 del
 sedimento
 urinario
 buscando
 proteinuria
 (mayor
 de
 500
 mg/24
 hs
 es

considerado
 criterio
 diagnóstico
 por
 ARA),
 hematuria,
 cilindruria,
 y
 el
 seguimiento
 de
 la

función
 renal
 a
 través
 de
 la
 uremia,
 creatininemia,
 clearence
 de
 creatinina
 y

microalbuminuria,
 esta
 última
 es
 una
 prueba
 de
 control
 de
 la
 integridad
 estructural
 y

funcional
del
nefrón,
peculiarmente
para
la
detección
temprana
del
compromiso
renal.

Es
 muy
 importante
 el
 monitoreo
 del
 complemento
 y
 del
 anticuerpo
 ant‐ADN,
 ya
 que

existe
una
fuerte
correlación
entre
la
disminución
del
complemento
sérico
y
títulos
altos

de
anti‐ADN
en
la
nefropatía
lúpica
activa.


La
Organización
Mundial
de
la
Salud
(OMS)
ha
subdividido
el
lupus
renal
en
5
categorías:



Clasificación
Nefropatía
Lúpica

Clase
I
Normal
o
enfermedad
mínima

Clase
II
GNF
mesangial

Clase
III
GNF
Proliferativa
Focal

Clase
IV
GNF
Proliferativa
Difusa

Clase
V
GNF
Membranosa



Glomerulonefritis
Mesangial
(10‐20
%)

Puede
ser
asintomática
o
cursar
con
proteinuria
y/o
hematuria
mínima.

Pronóstico
bueno

Glomerulonefritis
Proliferativa
Focal
(10‐20
%)

Están
afectados
menos
del
50
%
de
los
glomérulos.

Cursan
con
proteinuria
y
hematuria
mínima.

Un
20
%
de
los
casos
evoluciona
a
formas
más
graves
(síndrome
nefrótico,
hipertensión

arterial).



Glomerulonefritis
Proliferativa
Difusa
(40‐60
%)

Es
 la
 de
 peor
 pronóstico,
 están
 afectados
 más
 del
 50
 %
 de
 los
 glomérulos.
 La
 mitad
 de

estos
pacientes
cursan
con
un
síndrome
nefrótico
y
con
frecuencia
presentan
hipertensión

arterial
e
insuficiencia
renal
crónica.







Glomerulonefritis
Membranosa
(10‐20)

Puede
 cursar
 con
 síndrome
 nefrótico,
 cuando
 evoluciona
 a
 insuficiencia
 renal
 crónica
 lo

hace
lentamente.





Tabla
12

Manifestaciones
Renales
del
Lupus
Eritematoso
Sistémico


 Mesangial
 Proliferativa
focal
 Proliferativa
 Membranos
difusa
 a

Incidencia
 10‐20
 10‐20
 40‐60
 10‐20

Clínica
 Asintomátic Proteinuria



y
 Síndrome
 Síndrome

a
 hematuria
mínima
 nefrótico
 nefrótico

Hematuria
y
 IRC
(20
%)
 Hipertensión
 

Proteinuria
 Arterial

 mínima
 Insuficiencia
renal

Pronóstico
 Bueno
 Puede
existir
 Peor
pronóstico
 Progresión

transición
a
difusa
 lenta
IRC







Indice
de
actividad
y
cronicidad
en
nefritis
lípica

Anormalidades
glomerulares


Indice
actividad
 
 
 
 Indice
cronicidad

1.
Proliferación
celular
 
 
 1.
Esclerosis
glomerular

2.
Necrosis
fibrinoide

 
 
 2.
Medialunas
fibrosas

3.
Medialunas
celulares
cariorrexis
 

4.
Trombosis
hialina
asa
de
alambre


5.
Infiltrado
leucocitario
 





Anormalidades
túbulo‐intersticiales

Inidice
actividad
 
 
 Indice
cronicidad

1.
Infiltrado
mononuclear
 
 1.
Fibrosis
intersticial


 
 
 
 
 2.
Atrofia
tubular





Sistema
Nervioso

En
 las
 manifestaciones
 del
 sistema
 nervioso
 intervienen
 diversos
 factores:
 vasculitis,

anticuerpos
antifosfolípidos,
anticuerpos
anti‐neuronales
y
anticuerpos
anti‐mielina.

Sistema
Nervioso
Central

Hasta
un
40
%
de
los
pacientes
con
LES
sufren
de
migraña,
de
mayor
importancia
son
las

convulsiones
que
pueden
ser
una
manifestación
inicial
de
LS
en
quizás
un
5
%
de
casos,

pero
están
eventualmente
presentes
en
alrededor
de
un
20
%.
Así
como
ocurre
con
otras

características
 clínicas
 puede
 ser
 difícil
 estar
 seguro
 si
 las
 convulsiones
 representan
 una

enfermedad
 cerebral
 verdadera
 o
 una
 manifestación
 de
 problemas
 más
 generales.
 Por

ejemplo
podrían
ser
secundarias
a
hiperazoemia
u
otras
alteraciones
relacionadas
con
el

compromiso
renal.

Otras
 manifestaciones
 del
 SNC
 son
 la
 mielitis
 transversa,
 meningitis
 aséptica,

microinfartos,
hemorragias,
atrofia
cerebral,
atetosis,
corea

etc.
.





Sistema
Nervioso
Periférico

Aproximadamente
un
10
%
de
los
pacientes
con
lupus
desarrollan
neuropatías
periféricas

en
 el
 transcurso
 de
 su
 enfermedad
 esta
 es
 generalmente
 sensorial
 y
 ocasionalmente

también
 motora
 (neuropatía
 en
 guante
 o
 en
 media,
 mononeuritis
 múltiple,
 Guillan

Barré).


El
 compromiso
 de
 los
 pares
 craneales
 es
 menos
 común
 por
 lo
 general
 asociada
 con
 la

actividad
 de
 la
 enfermedad,
 y
 manifestada
 por
 defectos
 visuales,
 tinnitus,
 vértigo,

nistagmus,
 ptosis
 parpebral,
 parálisis
 facia,
 oftalmoplejía.
 Es
 poco
 común
 la
 neuritis

óptica,
aunque
puede
estar
presente
en
raras
ocasiones.









Manifestaciones
Psiquiátricas

Hasta
 un
 70
 %
 de
 los
 pacientes
 con
 LES
 presentan
 una
 variedad
 de
 anormalidades

psiquiátricas,
esto
incluye
depresión
y
ansiedad.
La
mayoría
de
los
estudios
no
han
podido

separar
 el
 estrés
 psicológico
 no
 específico
 asociado
 a
 una
 enfermedad
 como
 el
 LES
 que

debilita
y
que
aveces
es
dolorosa,
de
la
enfermedad
psiquiátrica
en
si
misma.

Algunas
 características
 son:
 cambios
 de
 la
 personalidad,
 dificultad
 para
 test
 cognitivos

tales
 como
 recordar
 una
 serie
 de
 números,
 etc.
 .
 Todo
 esto
 sugiere
 un
 compromiso

orgánico
en
lupus.

La
 psicosis,
 neurosis,
 desordenes
 afectivos
 están
 bien
 comprobadas.
 El
 tratamiento
 con

corticoides
puede
ser
responsable
en
algunas
ocasiones
de
psicosis.

Tabla
12

Manifestaciones
Neuropsiquiátricas
del
Lupus
Eritematoso
Sistémico
Sistema

Nervioso
Central
 Migrañas


 Convulsiones
focales
y
generales


 Mielitis
transversa


 Microinfartos


 Meningitis
aséptica


 Atrofia
cerebral


 Atetosis


 Corea


 

Sistema
Nervioso
Periférico
 Mononeuritis
múltiple


 Guillan
Barré


 Defectos
visuales


 Zumbidos


 Vértigo


 Nistagmus


 Ptosis
parpebral


 Parálisis
facial


 Oftalmoplejía


 Neuropatía
óptica


 

Manifestaciones
Psiquiátricas
 Depresión

Ansiedad

Cambios
en
la
personalidad

Disfunción
cognitiva

Psicosis

Neurosis

Desordenes
afectivos





Hematológico

La
anemia
normocítica,
normocrómica
de
las
enfermedades
crónicas
está
presente
en
un

70%
 de
 los
 pacientes
 con
 LES.
 La
 concentración
 de
 ferritina
 en
 estos
 pacientes
 es

generalmente
normal.
En
algunos
pacientes
otros
factores
contribuyen
a
la
anemia
como:

insuficiencia
 renal
 crónica,
 hemólisis,
 depresión
 medular
 por
 drogas
 y
 sangrado
 gástrico

como
complicación
de
la
terapéutica
con
antiinflamatorios
y
esteroides.

Leucopenia
inferior
a
4000
/
mm
y
linfopenia
inferior
a
1500
/
mm
son
las
anormalidades

más
frecuentes
de
los
glóbulos
blancos.
En
contraste,
la
leucocitosis
es
rara
en
el
lupus
y

su
presencia
puede
deberse
a
infecciones
o
a
la
terapia
con
esteroides.

La
trombocitopenia
(menor
de
100.000
mm)
es
otras
de
las
características
hematológicas

del
 LES,
 el
 mecanismo
 exacto
 aun
 está
 en
 discusión
 (anticuerpos
 antiplaquetas,

anticuerpos
antifosfolípidos,
depresión
medular
por
drogas)











Tabla
13

Manifestaciones
Hematológicas
del
Lupus
Eritematoso
Sistémico


Eritrocitos
 Anemia
de
enfermedad
crónica


 Anemia
por
insuficiencia
renal
crónica


 Anemia
por
déficit
de
hierro
(pérdida
por
tubo
digestivo)


 Anemia
hemolítica


 Depresión
medular
por
drogas


 

Leucocitos
 Leucopenia


 Linfopenia


 


 Trombocitopenia
por
anticuerpos
antiplaquetas

Plaquetas
 Trombocitopenia
por
anticuerpos
antifosfolípidos

Trombocitopenia
por
depresión
medular
por
drogas





Otras
Manifestaciones

Manifestaciones
 como
 el
 
 fenómeno
 de
 Raynaud,
 vasculitis
 cutáneas,
 úlceras
 y

gangrenas
 en
 dedos
 de
 pies
 y
 manos,
 hepato‐esplenomegalia
 pueden
 observarse
 en

pacientes
 con
 LES.
 El
 dolor
 abdominal
 es
 un
 síntoma
 frecuente
 y
 puede
 reflejar
 el

sufrimiento
 gastrointestinal
 asociado
 con
 la
 medicación
 o
 con
 la
 patología
 intrínseca.
 La

peritonitis
estéril
(serositis)
y
la
vasculitis
mesentérica
son
difíciles
de
documentar.
Puede

aparecer
también
pancreatitis.

Puede
existir
Síndrome
de
Sjõgren
(boca
seca
/
ojo
seco)
y
exudados
retinianos
(cuerpos

cistoides).



Tabla
14

Otras
Manifestaciones
del
Lupus
Eritematoso
Sistémico

Síndrome
de
Raynaud

Vasculitis
Cutánea

Ulceras
y
gangrenas
en
dedos
de
pies
y
manos

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Dolor
abdominal

Peritonitis
estéril

Vasculitis
mesentérica

Pancreatitis

 Síndrome
de
Sjõgren

Cuerpos
cistoides



Criterios
diagnostico
revisados
en
1982
para
la
clasificación
de
LES

Criterio
 Definición


 

1.
Rash
Malar
 Eritema
 fijo,
 liso
 o
 sobreelevado
 sobre
 el
 dorso


 de
 la
 nariz
 y
 la
 eminencia
 malar,
 que
 respeta
 el


 surco
nasolabial
y
el
área
periorbitaria.


 

2.
Rash
Discoide
 Parches
 eritematosos
 sobreelevados
 con


 escamación
 queratósica
 adherente
 y
 folicular;


 cicatrices
 atróficas,
 pueden
 ocurrir
 en
 lesiones


 antiguas


 


 

3.
Fotosensibilidad
 


 Rash
de
piel
resultado
de
una
reacción
inusual
a


 la
luz
solar,
referido
por
el
paciente
u
observado


 por
un
médico

4.
Ulceras
Orales
 


 


 Ulceración
 oral
 o
 nasofaringea,
 usualmente
 no

5.
Artritis
 dolorosa,
observada
por
un
médico


 


 Artritis
 no
 erosiva
 comprometiendo
 2
 o
 más


 articulaciones
 periféricas,
 caracterizada
 por

6.
Serositis
 dolor,
hinchazón
o
derrame


 


 


 a.
 Pleuritis:
 historia
 convincente
 de
 dolor


 pleurítico
 o
 frote,
 auscultado
 por
 un
 médico,
 o


 evidencia
de
derrame
pleural


 


 b.
 Pericarditis
 documentada
 por
 ECG
 o
 frote
 o

7.
Desorden
Renal
 derrame
pericárdico


 


 


 


 a.
Proteinuria
persistente
mayor
de
0,5
gr
por
día


 o
mayor
de
3+,
si
la
cuantificación
no
es
realizada

8.
Desorden
Neurológico
 


 b.
Cilindros
celulares:
pueden
ser
glóbulos
rojos,

hemoglobina,
granulares,
tubulares
o
mixtos



a.
 Convulsiones
 en
 ausencia
 de
 drogas
 que

puedan
provocarlas
o
enfermedades
metabólicas

conocidas
 como
 uremia,
 cetoacidosis
 o

disbalance
electrolítico



b.
 Psicosis
 en
 ausencia
 de
 drogas
 que
 puedan

provocarlas,
 o
 enfermedades
 metabólicas

(uremia,
cetoacidosis
o
disbalances
electolíticos)





9.
Desorden
Hematológico
 a.
Anemia
hemolítica
con
reticulocitosis


 


 b.
 Leucopenia
 menor
 de
 4000
 mm
 en
 2
 o
 más


 ocasiones


 


 c.
 Linfopenia
 menor
 de
 1500
 mm
 en
 2
 o
 más


 ocasiones


 


 d.
 Trombocitopenia
 menor
 de
 100.000
 mm
 en

10.Desorden
Inmunológico
 ausencia
de
drogas
que
puedan
producirla


 


 a.
Células
LE


 


 b.
Anticuerpos
anti‐ADN
contra
el
ADN
nativo



 


 c.
 Anticuerpos
 anti‐Sm
 contra
 antígeno
 nuclear


 Sm

11.
Anticuerpos
Antinucleares
 

d.
VDRL
falsamente
positiva



Un
 título
 alto
 de
 anticuerpos
 antinucleares
 por

inmunofluorescencia
 u
 otro
 test
 equivalente
 en

cualquier
 momento
 y
 en
 ausencia
 de
 drogas

conocidas
 de
 estar
 asociadas
 con
 el
 «Síndrome

de
lupus
inducido
por
drogas»



Son
necesario
4
o
más
de
los
criterios
en
forma
simultánea
o
seriada
para
decir
que
una

persona
tiene
LES







Medidas
De
Actividad

Se
han
establecido
unos
índices
clínicos
de
actividad.
Diversos
estudios
han
desmostrado

que
el
Systemic
Lupus
Erythematosus
Disease
Activity
Index
(SLEDAY),
British
Isles
Lupus

Assessment
Group
(BILAG)
y
Systemic
Lupus
Activity
Measure
(SLAM)
son
los
que
tienen

mayor
reproductibilidad
en
distintas
visitas
y
con
entrevistados.







Systemic
Lupus
Erythematosus
Disease
Activity
Index
(SLEDAI)



Fecha
 
 
 
 
 
 
 

Convulsiones

 
 
 
 
 
 
 8

Psicosis
 
 
 
 
 
 
 8

S
Orgánico
Cerebral
 
 
 
 
 
 
 8

Retinopatía
 
 
 
 
 
 
 8

Neuropatía
central
 
 
 
 
 
 
 8

Cefalea
lúpica
 
 
 
 
 
 
 8

ACV
 
 
 
 
 
 
 8

Vasculitis
 
 
 
 
 
 
 8

Artritis
>
2
 
 
 
 
 
 
 4

Miositis
 
 
 
 
 
 
 4

Cilindros
urinarios
 
 
 
 
 
 
 4

Hematuria
>
5
h/c
 
 
 
 
 
 
 4

Proteinuria
>
0,5
g/dl
 
 
 
 
 
 
 4

Piuria
>
5
cel
 
 
 
 
 
 
 4

Rash
reciente
 
 
 
 
 
 
 2

Alopecia
 
 
 
 
 
 
 2

Ulceras
orales
 
 
 
 
 
 
 2

Pleuritis
 
 
 
 
 
 
 2

Pericarditis
 
 
 
 
 
 
 2

Disminución
Complem.
 
 
 
 
 
 
 2

Aumento
ADN
 
 
 
 
 
 
 2

Fiebre
 
 
 
 
 
 
 1

Trombocitopenia
 
 
 
 
 
 
 1

Leucopenia
 
 
 
 
 
 
 1

SCORE
 
 
 
 
 
 
 









Indice
De
Daño
ACR
/
SLICC

Existe
consenso
internacional
en
relación
a
que
el
Índice
de
Daño
ACR
/
SLICC
es
el
mejor

instrumento
para
medir
el
daño
en
los
distintos
sistemas
y
órganos
tras
el
diagnóstico
de

lupus.



Indice
De
Daño
ACR
/
SLICC

Cataratas
(1)

Cambio
retiniano
o
atrofia
óptica
(1)

Alteración
cognitiva
o
psicosis
mayor
(1)

Convulsiones
con
terapia
por
6
meses
(1)

Accidente
cerebrovascular
(1)

Accidente
cerebrovascular
>
1
(2)

Neuropatía
craneal/perif.
(optica
excluida)
(1)

Mielitis
transversa
(1)

Filtración
glomerular
<
50%
(1)

Proteinuria
3,5
gr./24
hs.
(1)

Insuficiencia
renal
terminal
(3)

Hipertensión
pulmonar
(1)

Fibrosis
pulmonar
(E.
Físico
y
Rx)
(1)

Pulmón
encogido
(Rx)
(1)

Fibrosis
pleural
(Rx)
(1)

Infarto
pulmonar
(Rx)
(1)

Angina
o
puente
arteria
coronaria
(1)

Infarto
miocardio
(1)

Infarto
miocardio
>
1
(2)

Cardiomiopatía
(1)

Enfermedad
válvular
(1)

Pericarditis
>
6
meses
o
pericardiotomía
(1)

Claudicación
vascular
periférica
>
6
meses
(1)

Pérdida
tejido
menor
(pulpejo)
(1)

Pérdida
tejido
significativa
(dedo/miembro)
(2)

Trombosis
venosa
(infla/ulceración/estasis)
(1)

Infarto/resec
distal
a
duod/bazo/hígado/vesic
(1)

Insuficiencia
mesentérica
(1)

Peritonitis
crónica
(1)

Estenosis
o
cirugía
tracto
GI
superior
(1)

Atrofia
muscular
o
debilidad
(1)

Artritis
deformante
o
erosiva
(1)

OP
con
Fx
o
colapso
vertebral
(1)

Necrosis
avascular
>1
(2)

Osteomielitis
(1)

Alopecia
crónica
cicatrizal
(1)

Cicatriz
extensa
de
piel
o
panículo
(1)

Ulceración
piel
>
6
meses
(1)

Insuficiencia
gonadal
prematura
(1)

Diabetes
(1)

Malignidad
(excluir
displacias)
(1)

Malignidad
(excluir
displacias)
>1
(2)





Diagnóstico
Diferencial

1.
 Artritis
Reumatoidea
con
FAN
positivo
y
Factor
Reumatoideo
negativo

2.
 Enfermedad
mixta
del
tejido
conectivo

3.
 Enfermedad
de
Still
del
adulto

4.
 Fiebre
Reumática

5.
 Rupus
(entidad
con
superposición
clínica
de
Artritis
Reumatoidea
y
LES)

6.
 Hepatitis
Crónica
Activa





Laboratorio

El
Laboratorio
Clínico
e
Inmunológico
en
el
Lupus
Eritematoso
Sistémico
(LES)
son
de
gran

importancia
en
el
diagnóstico:
factores
antinucleares,
anti‐Sm,
anti‐DNA,
leucopenia,






anemia
 hemolítica,
 proteinuria
 de
 0,5
 gr
 o
 más,
 etc.;
 seguimiento:
 títulos
 de
 anti‐ADN,

CH50,
C3
y
C4,
cuantificación
de
la
proteinuria
de
24
hs.
,
test
de
función
renal,
monitoreo

por
 posibles
 efectos
 indeseables
 por
 drogas;
 pronóstico:
 presencia
 de
 anti‐Ro
 en
 una

paciente
 lúpica
 embarazada
 (lupus
 neonatal),
 y
 en
 la
 detección
 de
 complicaciones:

infecciones,
glomerulonefritis,
hemólisis,
vasculitis
(Síndrome.
antifosfolípido).


El
laboratorio
en
el
LES
no
debe
ser
separado
del
contexto
clínico
para
que
este
pueda

ser
interpretado
en
forma
correcta.



Laboratorio
Clínico

Eritrocitos

Aproximadamente
entre
un
30
a
78
%
de
los
pacientes
con
Lupus
Eritematoso
Sistémico

(LES)
presentan
anemia
de
enfermedad
crónica,
entendiendo
por
anemia
a
un
descenso

de
la
hemoglobina
por
debajo
de
11g/dl.
Estos
pacientes
se
caracterizan
por
sideremia
y

transferrina
 bajas,
 aumento
 de
 la
 acumulación
 de
 hierro
 en
 las
 células

reticuloendoteliales
 de
 la
 médula
 ósea
 y
 normalidad
 del
 volumen
 corpuscular
 medio*

(VCM)
y
de
la
concentración
de
hemoglobina
corpuscular
media**
(CHCM)
y
del
número

de
 reticulocitos.
 También
 es
 frecuente
 la
 presencia
 de
 anemia
 ferropénica
 debida
 a

perdidas
digestivas,
por
la
utilización
de
DAINES
y
esteroides,
cursan
con
número
normal

de
reticulocitos
y
disminución
de
la
sideremia,
porcentaje
de
saturación
transferrina,
del

VCM
y
de
la
CHCM.
Lo
más
característico
es
la
anemia
hemolítica
aunque
solo
presente

entre
 un
 2
 a
 18%
 de
 los
 pacientes,
 presentan
 aumento
 de
 los
 reticulocitos
 y
 sideremia,

test
de
coombs
positivo
y
descenso
de
la
haptoglobina***.
Podemos
encontrar
anemia

secundarias
 a
 toxicidad
 medular
 por
 el
 uso
 de
 drogas
 (ciclofosfamida,
 azatioprima,

metotrexate).



*
Concentración
hemoglobina
corpuscular
media:
se
trata
del
peso
de
la
hemoglobina

por
 volumen
 de
 células
 y
 representa
 así
 un
 indicador
 de
 la
 concentración
 de

hemoglobina
en
célula
media,
independiente
del
tamaño
de
está.

**
 Volumen
 corpuscular
 medio:
 Constituye
 el
 promedio
 de
 volumen
 del
 hematíe
 y
 se

obtiene
dividiendo
el
volumen
de
los
glóbulos
rojos
en
1000
cm3
de
sangre
por
la
cifra

de
hematíes
por
millón.

***
Haptoglobina:
es
una
globulina
que
posee
afinidad
por
la
hemoglobina.
El
complejo

hemoglobina‐haptoglobina
 es
 rápidamente
 eliminado
 del
 plasma
 por
 las
 células

reticuloendoteliales.



Reticulocitos

Los
 reticulocitos
 son
 glóbulos
 rojos
 juveniles
 que
 aún
 contiene
 restos
 de
 ácido

ribonucleico
y
de
ribosomas.
Normalmente
de
0,2
al
2
%
de
los
glóbulos
rojos
circulantes

son
reticulocitos.

La
anemia
más
frecuente
en
el
LES
es
la
propia
de
enfermedad
crónica
donde
existe
una

disminución
 de
 la
 eritropoyesis,
 por
 mecanismos
 todavía
 no
 bien
 aclarados,
 con
 la

consecuente
 reducción
 en
 la
 producción
 de
 reticulocitos.
 También
 puede
 presentarse

anemia
ferropénica,
donde
el
número
de
reticulocitos
es
normal.

Cuando
 estamos
 en
 presencia
 de
 anemia
 hemolítica
 (10%),
 la
 eritropoyesis
 aumenta

como
resultado
del
estimulo
que
esta
origina,
y
en
consecuencia
se
incrementa
el
número

de
reticulocitos.
Esto
último,
anemia
con
reticulocitosis
es
uno
de
los
criterios
diagnóstico

de
la
ACR
para
LES.
Si
la
médula
ósea
no
funciona
adecuadamente,
como
por
ejemplo
por

anemia
 hipoplásica
 o
 aplásica,
 debido
 a
 toxicidad
 medular
 (en
 algunos
 casos
 como

resultado
 del
 uso
 de
 drogas
 para
 el
 LES),
 la
 eritropoyesis
 está
 obstaculizada
 y
 por

consiguiente
 el
 número
 de
 reticulocitos
 es
 inferior
 al
 esperado
 en
 relación
 al
 grado
 de

anemia.



Leucocitos

Es
frecuente
encontrar
leucopenia
o
linfopenia,
el
porcentaje
varía
entre
un
33
a
66
%.
Se

considera
leucopenia
cuando
el
recuento
es
menor
a
4000
células
por
/mm3
y
linfopenia

cuando
 el
 número
 de
 linfocitos
 es
 inferior
 a
 1500
 por
 mm3.
 Es
 muy
 infrecuente
 la

presencia
 de
 leucocitosis
 con
 neutrofilia,
 esto
 puede
 ocurrir
 por
 una
 infección

intercurrente
o
en
pacientes
medicados
con
esteroides
o
tratados
con
hierro.

Ocasionalmente
 se
 observa
 eosinofilia
 y
 basopenia,
 relacionado
 con
 actividad
 de
 la

enfermedad.



Plaquetas

La
trombocitopenia
esta
presente
entre
un
7
a
30
%
de
los
pacientes,
siendo
esta
menor

de
 100.000
 por
 mm3.
 La
 trombocitopenia
 en
 estos
 pacientes
 puede
 deberse
 a

anticuerpos
anti‐plaquetarios,
a
citotoxicidad
medular
por
drogas,
por
microangiopatía

trombótica
 o
 por
 anticuerpos
 antifosfolípidos
 (síndrome
 antifosfolípido).
 El
 síndrome

antifosfolípido
viene
definido
por
un
conjunto
de
manifestaciones
clínicas
como
trombosis

arteriales
 o
 venosas,
 abortos
 a
 repetición,
 trombocitopenia
 ,
 livedo
 reticularis,

valvulopatía
 cardíaco
 o
 manifestaciones
 neurológicas
 en
 presencia
 de
 anticuerpos

antifosfolípido
(aFI)
(4).



Reactantes
de
fase
aguda

Cuando
 se
 produce
 una
 lesión
 hística
 se
 originan
 una
 serie
 de
 mediadores
 químicos

(interleucina‐1,
monocina,
pirógeno
endógeno)
que
actúan
en
último
término
sobre
los

hepatocitos
induciendo
en
ellos
un
aumento
de
la
síntesis
proteica.

Aunque
el
denominador
común
es
la
lesión
hística,
las
causas
que
producen
aumento
de

las
 proteínas
 de
 fase
 aguda
 son
 múltiples:
 infecciones,
 inflamación,
 necrosis,
 isquemia,

traumatismos
y
neoplasias.
No
obstante,
existen
enfermedades
capaces
de
desencadenar

respuestas
de
fase
aguda
sin
lesión
hística
evidente,
como
ocurre
en
el
hipotiroidismo
o

en
el
hipertiroidismo.

Los
 reactantes
 de
 fase
 aguda
 más
 empleados
 en
 la
 práctica
 son
 la
 velocidad
 de

sedimentación
globular
y
la
proteína
C
reactiva.

Aunque
son
muy
inespecíficos,
suelen
servir
para
la
evaluación
inicial
y
la
monitorización

del
curso
clínico
en
determinados
pacientes.









Velocidad
de
sedimentación
globular

La
velocidad
de
sedimentación
globular
(VSG),
es
la
prueba
más
utilizada
como
indicador

de
la
respuesta
de
fase
aguda,
y
puede
encontrarse
elevada
en
el
LES
durante
los
brotes

de
 actividad
 de
 la
 enfermedad,
 en
 el
 curso
 de
 complicaciones
 infecciosa,
 y
 con
 la

presencia
de
sintomatología
articular,
pulmonar
y
renal
No
se
eleva
por
sintomatología

cutánea
o
neurológica.
El
VSG
también
aumenta
en
el
lupus
inducido
por
drogas


Los
títulos
elevados
de
VSG
se
encuentra
íntimamente
relacionados
con
la
presencia
de

anemia,
 elevación
 de
 fibrinógeno
 y
 con
 alteraciones
 porcentuales
 de
 las

gammaglobulinas,
al
igual
que
con
valores
altos
de
ANA,
presencia
de
anti‐DNA
nativo
e

hipocomplementemia.
Otros
factores
que
modifican
el
VSG
pueden
verse
en
la
tabla
I.



Tabla
15

Factores
que
modifican
el
VSG

VSG‐Bajo
 VSG
Elevado

Varones
 Mujeres

Jóvenes
 Adultos

Policitemia
 Anemia

Anisocitosis
*
 

Esferocitosis
**



Poiquilocitosis
***


 Embarazo

Drogas
anti‐inflamatorias
 Hipo/Hipertiroidismo


 Inyecciones
IM
especialmente
penicilina







Anisocitosis*

desigualdad
en
el
tamaño
de
los
hematíes.

Esferocitos**

se
trata
de
hematíes
redondos
en
lugar
de
bicóncavos,
por
haber
perdido

parte
de
la
membrana
celular.

Poiquilocitos***
desigualdad
de
forma,
que
no
es
circular
sino
piriforme
o
abigarrada

entre
los
hematíes.
Suele
aparecer
en
las
anemias
hipocrómicas.



Proteína
C
Reactiva

La
 proteína
 C
 Reactiva
 (PCR)
 se
 encuentra
 en
 cantidades
 pequeñas
 en
 individuos

normales
y
su
síntesis
se
incrementa
rápidamente
por
estímulos
inflamatorios.

Hay
autores
que
sugieren
que
la
PCR
no
aumenta
durante
los
episodios
de
actividad
del

LES,
 sino
 que
 lo
 haría
 en
 forma
 considerable
 en
 el
 curso
 de
 enfermedades
 bacterianas

intercurrentes.
De
esta
manera
la
PCR
podría
utilizarce
como
una
herramienta
útil
para

el
 diagnóstico
 diferencial
 de
 pacientes
 lúpicos
 febriles:
 actividad
 lúpica
 o
 infección.
 Sin

embargo
 hay
 otros
 autores
 que
 sostienen
 que
 la
 PCR
 aumentaría
 en
 un
 porcentaje

considerable
durante
los
brotes
de
la
enfermedad.

Es
de
considerar
que
durante
el
curso
de
una
infección
la
positividad
de
la
PCR
es
mayor

que
durante
los
episodios
de
actividad.





Serología
para
Sífilis
fasalmente
positiva

Serología
 para
 sífilis
 falsamente
 positiva
 (VDRL)
 pueden
 encontrarse
 en
 enfermedades

autoinmunes,
 especialmente
 en
 el
 LES,
 síndrome
 de
 Sjogren,
 artritis
 reumatoidea,

tiroiditis
 de
 Hashimoto
 y
 anemia
 hemolítica
 autoinmune.
 La
 mayoría
 de
 los
 pacientes

lúpicos
con
VDRL
falsamente
positiva
y
en
ocasiones,
FTA
positivo,
tienen
anticoagulante

lúpico,
aunque
no
todos
los
enfermos
con
este
anticoagulante
tiene
falsa
positividad
para

la
 sífilis;
 esto
 se
 debe
 a
 que
 el
 antígeno
 utilizado
 en
 la
 prueba
 VDRL
 es
 una
 mezcla
 de

cardiolipina,
fosfatidilcolina
y
colesterol.



Proteínas
y
Lípidos


Como
 consecuencia
 de
 la
 proteinuria,
 debido
 al
 síndrome
 nefrótico,
 desciende
 la

concentración
 sérica
 de
 albúmina
 (hipoalbuminemia)
 y
 por
 tanto
 la
 presión
 oncótica

coloidal
 plasmástica,
 la
 cual
 es
 un
 factor
 importante
 en
 la
 aparición
 de
 hiperlipemia.

Habitualmente
 se
 observa
 un
 aumento
 de
 los
 niveles
 plasmáticos
 de
 colesterol,

triglicérido,
 lipoproteinas
 baja
 densidad
 (LDL)
 y
 lipoproteinas
 de
 muy
 baja
 densidad

(VLDL).
Otro
factor
que
influye
en
la
aparición
de
la
hiperlipemia
es
el
farmacológico,
ya

que
 algunas
 drogas
 utilizadas
 frecuentemente
 en
 el
 LES,
 tales
 como
 corticoides
 y

ciclosporina
causan
elevación
de
la
concentración
de
colesterol
y
triglicérido.

También
podemos
detectar
aumento
de
la
a1
y
a2
globulinas
durante
la
actividad
de
la

enfermedad,
 ya
 que
 algunos
 de
 sus
 componentes
 (a1‐antitripsina,
 ceruloplasmina,
 a2

macroglobulina)
actúan
como
reactantes
de
fase
aguda.


Aproximadamente
 entre
 un
 35
 a
 65
 %
 de
 los
 pacientes
 con
 LES
 presentan

hipergammaglobulinemia
 policlonal.
 La
 elevación
 inespecífica
 de
 los
 niveles
 de

inmunoglobulinas
sobre
todo
IgG
e
IgM,
son
frecuentes
y
hay
que
destacar
que
en
estos

pacientes
es
más
común
la
deficiencia
real
de
IgA
que
en
los
individuos
normales.
Se
han

descripto
 algunos
 casos
 de
 gammapatía
 monoclonal.
 La
 elevación
 de
 gammaglobulinas

puede
 condicionar
 la
 aparición
 de
 un
 síndrome
 de
 hiperviscocidad
 o
 de
 acidosis
 tubular

renal.

El
suero
de
muchos
lúpicos
contienen
crioglobulinas*
formadas
por
complejos
de
IgG,
IgM

y
complemento.



Crioglobulinas*
 son
 inmunoglobulinas
 que
 poseen
 la
 curiosa
 propiedad
 de
 precipitar
 de

forfma
reversible
a
bajas
temperaturas.





Complemento
Sérico

El
 sistema
 complemento
 esta
 constituido
 por
 proteinas
 plasmáticas,
 sintetizadas
 en
 el

hígado,
 que
 circulan
 en
 forma
 inactiva
 y
 su
 activación
 seriada
 se
 realiza
 a
 través
 de
 dos

diferentes
 vías,
 clásica
 y
 alterna.
 En
 el
 LES
 se
 asocia
 con
 gran
 frecuencia
 a
 la

hipocomplementemia,
en
especial
si
hay
lesión
renal
o
vasculitis
.
Un
descenso
del
C4,
o

del
C3
y
C4
juntos,
indica
activación
de
la
vía
clásica.
Si
el
C3
esta
bajo
con
C4
normal,
será

la
vía
alterna
la
que
está
activada.

Aunque
excite
una
correlación
entre
el
descenso
de
complemento
sérico
y
la
actividad
de

la
 enfermedad,
 esto
 no
 siempre
 es
 tan
 exacto,
 debido
 entre
 otros
 motivos
 en
 que
 hay

pacientes
con
descenso
persistentes
del
complemento
sin
actividad
de
la
enfermedad.

Evaluación
Renal

Es
importante
tener
en
cuenta
los
valores
de
uremia,
creatininemia
y
examen
de
orina.


La
evaluación
del
sedimento
urinario
es
un
elemento
importante
para
el
monitoreo
de
la

nefritis
 lúpica.
 La
 glomerulonefritis
 activa
 puede
 manifestarse
 con
 hematuria
 y
 por
 la

presencia
 de
 cilindros
 de
 leucocitos,
 eritrocitos,
 hialinos,
 y
 granulares.
 Los
 cilindros

cerosos
indican
glomerulonefritis
de
larga
evolución.
La
aparición
de
 piuria
o
hematuria

microscópica
 es
 un
 signo
 de
 compromiso
 glomerular
 en
 los
 pacientes
 lúpicos.
 La

confirmación
de
erictrocitos
dismórficos
indican
daño
glomerular
.

En
 caso
 de
 alteraciones
 de
 estos
 parámetros
 esta
 indicado
 estudiar
 el
 clearence
 de

creatinina,
ionagroma,
calcio
y
fósforo
en
sangre
y
orina,
y
proteinuria
de
24
horas
.
Ver

tabla
II.



Tabla
16

Evaluación
Renal

Daño
Renal
 Laboratorio

Glomerular
 Uremia,
Creatininemia,
Ionograma

Tubular
 Beta
2
microglobulinemia
urinaria

Alfa
1
microglobulinemia
urinaria

Ionograma







Inmunocomplejos
circulantes

Los
inmunocomplejos
circulantes
(ICC)
están
compuestos
de
antígenos
(Ag.)
análogos
o

heterólogos,
 anticuerpos
 (Ac)
 y
 complemento.
 Se
 acepta,
 que
 los
 ICC
 constituidos
 por

ADN‐anti‐ADN
desempeñan
un
papel
importante
en
la
patogenia
del
LES.
En
general,
un

aumento
en
los
niveles
de
ICC
en
el
LES
se
corresponde
con
actividad
de
la
enfermedad,

los
enfermos
con
nefritis
lúpica
tiene
una
tasa
más
alta
de
ICC
y
más
baja
de
CH50
y
C3
en

comparación
con
los
enfermos
que
solo
presentan
manifestaciones
lúpicas
extrarrenales.



Anticuerpos
Antinucleares

Los
 ANA
 pueden
 encontrarse
 entre
 un
 5
 a
 18%
 en
 los
 individuos
 sanos,
 y
 el
 número
 de

positivos
aumenta
con
la
edad,
y
es
mayor
en
la
IFI
sobre
células
Hep‐2.

Los
 ANA
 son
 la
 característica
 central
 en
 el
 Lupus
 Eritematoso
 Sistémico
 (LES).
 El

mecanismo
 por
 el
 cual
 se
 producen
 no
 está
 todavía
 bien
 comprendido,
 pero
 su

determinación
proporciona,
como
anunciamos
anteriormente,
valiosa
información
sobre

la
patogenia,
clasificación,
actividad
de
la
enfermedad,
evolución
y
pronóstico.



Autoanticuerpos:
Patrones
Por
Inmunofluoresecencia


 Patrón
 Homogéneo
 el
 núcleo
 aparece
 con
 fluorescencia
 uniforme.
 Es
 el
 más

inespecífico.
 Lo
 producen
 los
 anticuerpos
 anti‐DNA‐Histona,
 anti‐Histona
 y
 anti‐
DNAss.



 Patrón
 Periférico
 se
 utiliza
 como
 substrato
 la
 Crithidia
 lucilae,
 este
 hemoflagelado

dispone
de
un
cinetoplasto
compuesto
de
DNA
bicatenario
exclusivamente.
Aparece
la

periferia
 del
 núcleo
 con
 fluorescencia.
 Lo
 produce
 el
 anticuerpos
 anti‐DNA

bicatenario.
Altamente
específico
de
LES.



 Patrón
Moteado
aparecen
numerosos
puntos
de
fluorescencia
diseminados
en
toda
la

extensión
del
núcleo.
Lo
producen
anticuerpos
dirigidos
contra
proteinas
no
histonas

asociadas
 al
 centrómeros
 y
 las
 comprendidas
 bajo
 del
 nombre
 de
 ENA
 (antígenos

nucleares
extraibles).
Estas
son
RNP,
Sm,
Ro,
La,
Scl‐70,
etc..
Puede
aparecer
en
el
LES,

esclerodermia,
enfermedad
mixta
del
tejido
conectivo
(EMTC),
síndrome
de
Sjogren.



 Patrón
nucleolar
se
tiñen
únicamente
los
nucleolos.
Son
anticuerpos
dirigidos
contra

los
 RNA
 nucleolares
 y
 ciertas
 proteinas
 asociadas
 al
 RNA.
 Se
 presentan
 en
 la

esclerodermia,
síndrome
de
Raynaud
y
dermato/polimiositis.



Los
 ANA
 pueden
 estar
 presentes
 en
 otras
 patologías
 no
 pertenecientes
 a
 las
 del
 tejido

conectivo,
tales
como
mononucleosis
infecciosa,
lepra,
hepatitis
crónica
activa,
linfomas,

leucemias,
etc.
pero
a
títulos
bajos.
Para
interpretar
un
ANA
en
forma
correcta
se
debe

tener
en
cuenta
la
sospecha
de
enfermedad,
el
título
y
el
patrón.



Tabla
18

ANA
asociados
en
LES

Autoanticuerpos
 95‐97
%
LES

Otras
enfermedades

Anti‐DNA
nativo
 40‐70
%
LES
activo

Nefropatía
lúpica

 Marcador

Anti‐DNA
ss
 70
%
LES

Anti‐Histonas
 95
 %
 lupus
 inducido
 por

drogas,
LES,
AR

Anti‐Sm
 15‐30
%
LES

Marcador

Anti‐U1‐RNP
 30‐40%
LES

Fenómeno
Raynaud

EMTC

Anti‐Ro/SSA
 20‐60
%
LES

70‐90
%
Lupus
cutáneo
subagudo

90
%
Lupus
neonatal

Anti‐La/SSB
 9‐35
%
LES

75
%
Lupus
neonatal

Anti‐Ribosoma
 10‐20
%
LES

56‐90
%
Psicosis
lúpica

Anti‐Ma
 18
%
LES

Anti‐PCNA
 3‐6
%
LES

Anti‐Ku
 1‐19
%
LES

Polimiositis

Esclerodermia





Correlación
Clínica
De
Los
Autoanticuerpos

Células
LE

La
célula
LE
forma
parte
de
los
criterios
diagnóstico
para
LES
de
la
ACR
revisados
en
1982,

y
se
deben
a
anticuerpos
anti‐nucleoproteinas
(ADN‐histonas).
La
célula
LE
es
un
núcleo

teñido
en
forma
homogénea,
fagocitado
por
un
polimorfonuclear
(PMN)
y
su
presencia
o

ausencia
se
determina
por
un
estudio
microscópico.

Algunos
 medicamentos
 pueden
 producir
 células
 LE
 en
 pacientes
 susceptibles,
 estos

incluyen
 hidralazina,
 procainamida,
 anticonceptivos
 orales,
 alfametildopa,
 isoniacida
 y

algunos
antibióticos
de
amplio
espectro.

Su
uso
a
quedado
casi
en
el
olvido
al
aparecer
técnicas
más
específicas
y
sensibles.




Anticuerpos
anti‐DNA
desnaturalizado
o
de
cadena
simple

Los
 anticuerpos
 anti‐DNAss
 (DNA
 de
 cadena
 libre),
 aparecen
 con
 frecuencia
 en
 el
 LES,

pero
 también
 en
 otras
 enfermedades
 como
 esclerodermia,
 LES
 inducido
 por
 drogas,

artritis
reumatoidea,
mononucleosis
infecciosa
y
hepatitis
crónica
activa.




Anticuerpos
anti‐histona

Son
 anticuerpos
 anti‐histonas
 que
 presentan
 un
 patrón
 homogéneo.
 Pueden
 reaccionar

con
las
fracciones
aisladas
(H1,
H2A,
H2B,
H3,
H4)
y
con
el
complejo
ADN
histona
o
con
el

octámero
formado
por
los
dímeros
H2A‐H2B
y
H3‐H4).
Aparecen
en
el
LES
en
un
50‐70
%
y

en
 un
 95%
 del
 lupus
 inducido
 por
 drogas
 especialmente
 procainamida,
 hidralacina
 e

isoniacida.
También
puede
encontrarse
en
la
artritis
reumatoidea,
el
síndrome
de
Felty,
la

artritis
 crónica
 juvenil
 y
 en
 conectivopatías
 indiferenciadas.
 La
 importancia
 clínica
 que

tiene
 en
 la
 actualidad
 es
 para
 diferenciar
 un
 lupus
 inducido
 por
 drogas
 de
 un
 lupus

idiopático.



Anticuerpos
anti‐DNA
nativo
o
de
doble
cadena

La
 técnica
 más
 empleada
 para
 determinar
 este
 anticuerpo
 contra
 el
 DNA
 de
 doble

cadena
o
nativo
es
la
IFI,
que
utiliza
como
substrato
la
Crithidia
luciliae
.
También
puede

detectarse
por
RIA,
hemaglutinación,
inmunodifución
y
contrainmuelectroforesis.

Los
anticuerpos
 anti‐DNA
nativo
son
altamente
específico
de
LES.
el
título
de
anti‐DNA

varía
 con
 la
 actividad
 de
 la
 enfermedad
 y
 puede
 desaparecer
 con
 el
 tratamiento.
 Los

anticuerpos
 anti‐DNA
 tienen
 importancia
 en
 la
 patogénesis
 de
 la
 nefritis
 lúpica
 y
 en
 la

vasculitis
sistémica.
La
enfermedad
renal
en
LES,
esta
mediada
por
inmunocomplejos
de

DNA‐antiDNA,
como
lo
sugiere
el
que
las
cifras
de
complemento
descienden
durante
los

períodos
de
glomerulonefritis
activa.



Anticuerpos
anti‐Sm

Aparecen
aproximadamente
en
un
30%
de
los
pacientes
con
LES,
y
son
específicos
de
esta

enfermedad.
Son
los
únicos
anticuerpos
a
parte
de
los
anti‐DNA
nativo
que
están
incluidos

como
 criterios
 diagnósticos
 revisados
 por
 ACR
 para
 el
 diagnóstico
 de
 LES.
 Aunque
 los

títulos
pueden
fluctuar
con
la
evolución
de
la
enfermedad
es
muy
raro
que
desaparezcan

completamente
 si
 se
 utilizan
 técnicas
 sensibles.
 Los
 pacientes
 lúpicos
 con
 anti‐Sm

presentan
mayor
frecuencia
de
vasculitis
y
leucopenia,
y
menor
afección
renal
y
del
SNC.



Anticuerpos
anti‐RNP

Se
 presentan
 en
 el
 LES
 en
 un
 30‐40%,y
 también
 en
 la
 Enfermedad
 Mixta
 del
 Tejido

Conectivo
 (EMTC)
 y
 con
 menor
 frecuencia
 en
 el
 Síndrome
 de
 Sjögren
 (SS)
 y
 Polimiositis

(PM).
La
presencia
del
anti‐RNP
a
altos
título
y
en
ausencia
de
otros
ANA
es
marcador
de

EMTC.


Los
 pacientes
 con
 LES
 y
 anti‐RNP
 se
 asocian
 a
 bajo
 compromiso
 renal
 (16),
 y
 solo

desarrollan
 nefritis
 si
 se
 asocian
 a
 anti‐DNA
 y/o
 Ro
 y/o
 Sm.
 Aunque
 algunos
 autores

relacionan
la
ausencia
de
ADN
nativo
con
la
presencia
de
anti‐RNP.



Anticuerpos
antiSS‐A/Ro
y
SS‐B/La

Estos
anticuerpos
se
detectan
entre
un
40‐60
%
en
el
LES
y
en
el
SS
en
un
40
a
50%
sea

primario
o
secundario,
y
en
numerosas
enfermedades
del
tejido
conectivo.
Además
de
ser

marcadores
relativamente
específicos
del
LES,
su
presencia
se
asocia
con
subtipos
clínicos

definidos.
 Su
 presencia
 ha
 sido
 ligado
 al
 lupus
 eritematoso
 cutáneo
 subagudo
 y
 es
 el

marcador
serológico
de
lupus
neonatal,
ya
que
es
una
IgG
que
puede
atravesar
la
barrera

placentaria.
Los
pacientes
con
LES
y
anti‐Ro
tienen
mayor
tendencia
a
la
fotosensibilidad

(Tabla
19)
(Tabla
20).

Los
anticuerpos
anti‐La
aparecen
en
un
10‐15
%
del
los
pacientes
con
SS
y
en
un
5
a
10%

de
los
pacientes
con
LES.



Tabla
19

Manifestaciones
Clínicas
Asociadas
a
anti‐Ro
y
anti‐La

Lupus
Eritematoso
Sistémico
 
 

Lupus
Neonatal
 Rash
fotosensible
 Bloqueo
Cardíaco
Congénito

Trombocitopenia
 Neumopatía



Anemia
Hemolítica
 Mielopatía

Fotosensibilidad
 
 

Linfopenia

Artropatía
de
Jaccoud

Lupus
FAN
negativo





Tabla
20

Prevalencia
de
anti‐Ro
y
anti‐La
en
diferentes
subtipos
clínico
de
Lupus

Cuadro
Clínico
 Anti‐Ro
 Anti‐La

Lupus
Eritematoso
Sistémico
 40‐60
%
 10‐15
%

Lupus
Eritematoso
Cutáneo
Subagudo
 70‐90
%
 35
%

Lupus
Neonatal
 90
%
 45
90
%







Tabla
21

Patrones
de
inmunofluorescencia
indirecta
nuclear

Patrón
 Anticuerpos

Homogéneo
 Anti‐ADNss,
Histona,
ADN‐Histona

Periférico
 Anti‐ADN
nativo

Moteado
 Anti‐ENA:
anti‐Sm,
anti‐RNP,
anti‐Ro/SSA,
anti‐La/SSB,


anti‐Jo1,
anti‐Scl‐70
(moteado
fino)

Anti‐centrómero
(moteado
grueso)

Nucleolar
 Antinucleolares





Anti‐Proteínas
ribosomal

Aparecen
 en
 el
 10‐20%
 de
 los
 LES
 y
 al
 igual
 que
 el
 Sm
 son
 altamente
 específicos
 de
 la

enfermedad.
 Los
 anticuerpos
 anti‐Proteínas
 ribosomal
 (anti‐P)
 se
 los
 relaciona
 con
 la

presencia
de
psicosis
lúpica
y
actividad
de
la
enfermedad.



Anti‐Ma

Son
anticuerpos
contra
una
proteína
nuclear
ácida
denominda
Ma.
Se
presentan
en
un

grupo
 de
 lúpicos
 con
 un
 curso
 más
 grave,
 frecuente
 afección
 renal
 y
 neurológica,

hipocomplementemia,
hipertensión,
linfoadenopatías
y
lesión
cutánea
muy
severa.



Anti‐PCNA

Se
encuentra
en
muy
baja
frecuencia
en
el
LES
(3‐6
%)
pero
son
muy
específico
de
esta

enfermedad.



Anti‐Ku

Se
 lo
 describe
 en
 pacientes
 de
 raza
 caucásica
 con
 LES
 y
 EMTC
 aunque
 también
 puede

aparecer
en
pacientes
con
esclerodermia,
miositis
y
síndrome
de
Sjögren.
Originalmente

se
lo
describe
en
pacientes
japoneses
con
polimiositis
y
esclerodermia.



Factor
Reumatoideo


El
Factor
Reumatoideo
(FR)
se
encuentra
en
el
40
%
de
los
pacientes
con
LES
su
presencia

no
 tiene
 significado
 clínico
 ni
 patogénico
 en
 esta
 enfermedad.
 El
 FR
 es
 un
 anticuerpo

dirigido
contra
el
fragmento
Fc
de
las
moléculas
IgG.
Generalmente
se
trata
de
una
IgM‐
anti‐IgG,
 aunque
 todas
 las
 inmunoglobulinas
 pueden
 presentar
 reactividad
 anti‐IgG.
 Se

detectan
 en
 un
 80
 %
 de
 los
 pacientes
 con
 artritis
 reumatoidea,
 sin
 embargo
 no
 son

específicos
 de
 está,
 ya
 que
 también
 se
 encuentran
 en
 muchas
 enfermedades
 con

inflamción
crónica,
al
igual
que
en
individuos
sanos







Situaciones
Especiales
En
Lupus
Eritematoso
Sistémico

LUPUS
Y
EMBARAZO

Una
 paciente
 lúpica
 embarazada
 no
 es
 una
 situación
 excepcional,
 ya
 que
 el
 LES
 es
 más

frecuente
en
el
sexo
femenino
y
en
edad
fertil.

Aunque
la
amenorrea
es
frecuente,
la
fertilidad
en
la
mujer
con
LES
es
normal.


Los
abortos
espontáneos,
los
fetos
prematuros
son
también
frecuentes
principalmente
en

las
pacientes
con
anticuerpos
antifosfolípidos
y
lupus
severos.


La
concepción
está
contraindicada
principalmente
en
las
mujeres
con
nefropatía
activa
o

insuficiencia
renal,
en
las
que
están
medicadas
con
drogas
potencialmente
teratogénicas
o

que
han
tenido
actividad
de
la
enfermedad
en
los
últimos
6
meses.

El
embarazo
puede
inducir
reactivación
de
la
enfermedad
en
cualquier
circunstancia.





LUPUS
ERITEMATOSO
NEONATAL

El
lupus
eritematoso
neonatal
(LEN)
es
una
enfermedad
rara
caracterizada
por:
dermatitis

lúpica
 transitoria,
 bloqueo
 cardíaco
 irreversible
 y
 alteraciones
 hematológicas,
 en
 recien

nacidos
de
mujeres
portadoras
de
anticuerpos
a
anti‐Ro
(SS‐A).

Estas
 manifestaciones
 se
 relacionan
 con
 la
 transferencia
 del
 anticuerpo
 anti‐Ro
 de
 la

madre
al
feto
y
la
duración
de
la
sintomatología
cutáneas
y
hematológicas
dependen
de
la

vida
del
anticuerpo
transferido
(aproximadamente
6
meses),
no
así
el
bloqueo
cardíaco
el

cual
es
irreversible.

Se
distinguen
dos
grupos
de
manifestaciones
clínicas:

a) Grupo
 1.
 Lesiones
 cutáneas
 lúpicas
 con
 o
 sin
 otras
 manifestaciones
 sistémicas
 no

cardíacas
 como
 hepatoesplenomegalia,
 alteraciones
 hematológicas
 y

linfoadenopatías.

b) Grupo
2.
Bloqueo
cardíaco
congénito
con
o
sin
lesiones
cutáneas
y/o
sistémicas.





LUPUS
INDUCIDO
POR
FARMACOS

Es
 una
 enfermedad
 que
 se
 caracteriza
 por
 presentar
 un
 síndrome
 semejante
 al
 LES
 y

anticuerpos
 antinucleares
 positivos,
 que
 aparecen
 durante
 la
 administración
 de
 una

droga
y
desaparecen
al
suspenderla.

Difiere
en
varios
puntos
del
lupus
idiopático.
En
el
lupus
inducido
por
fármacos
es
mayor

la
edad
media
de
presentación,
la
frecuencia
es
igual
en
ambos
sexos
y
la
raza
blanca
se

afecta
con
más
frecuencia
que
la
raza
negra,
y
con
manifestaciones
más
severas.

Muchas
han
sido
las
drogas
inculpadas
de
esta
patología
(Tabla
23),
sin
embargo
las
más

relacionadas
son
hidralazina,
procainamida,
isoniazida,
metildopa
y
la
clorpromazina.

Las
 manifestaciones
 clínicas
 más
 frecuentes
 son
 artralgias
 /
 artritis
 y
 serositis,
 menos

común
el
rash
malar,
úlceras
orales
y
alopecía.
El
compromiso
renal
es
excepcional
y
no

esta
reportado
el
tocamiento
del
SNC.
El
FAN
(Factores
Anti
Nucleares)
está
presente
en

el
100
%
de
los
casos.





Tabla
23

Fármacos
Inductores
de
Síndrome
Lúpico

I
–
Principales
Fármacos
Inductores

Hidralazina

Procainamida

Isoniacida

Clorpromacina

Metildopa

II
–
Posibles
Relación

Beta
 bloqueantes:
 atenolol,
 acebutolol,
 propanolol,
 pindolol,
 metoprolol,
 labetalol,

practolol
y
oxprenolol

Anticomiciales:
 primidona,
 ácido
 valproico,
 fenitoina,
 difenilhidantoina,
 etosuximida
 y

carbamazepina

Antitiroideos
metiltiouracilo,
propiltiouracilo
y
metimazol

III
–
Dudosa
Relación

Acido
 aminosalicílico,
 fenilbutazona,
 anticonceptivos
 orales,
 sales
 de
 oro,
 penicilina,

estreptomicina,
tetraciclina,
metisergida,
alopurinol,
reserpina





LUPUS
TARDIO

Es
 el
 LES
 que
 comienza
 después
 de
 los
 50
 años
 de
 edad
 (10‐15
 %
 de
 los
 lupus).
 El

predominio
 femenino
 no
 suele
 ser
 tan
 marcado,
 con
 una
 relación
 mujer/hombre
 que

oscila
entre
4‐6/1.

La
 mayoría
 de
 los
 autores
 coinciden
 en
 que
 la
 edad
 de
 inicio
 del
 LES
 influye
 en
 la

prevalencia
y
forma
de
presentación
de
los
diferentes
síntomas.
La
edad
adulta
modifica

las
 manifestaciones
 clínicas
 y
 de
 laboratorio.
 La
 pleuritis
 y
 pericarditis
 son
 más

frecuentes,
 mientras
 que
 las
 adenopatías,
 el
 síndrome
 de
 Raynaud,
 las
 alteraciones

neuripsiquiátricas
 y
 las
 lesiones
 cutáneas
 muestran
 una
 incidencia
 menor.
 Presentan

menor
 elevación
 de
 anticuerpos
 anti‐ADN,
 mientras
 que
 los
 anticuerpos
 anti‐La,
 factor

reumatoideo
y
HLA‐DR3
es
superior.

En
 el
 LES
 tardío
 la
 expresión
 clínica
 y
 serológica
 podría
 ser
 más
 atenuada
 debido
 a
 la

senectud
del
sistema
inmune.



Tabla
24

Principales
diferencias
clínicas
observadas
en
los
pacientes
con
lupus
tardío


Mayor
Prevalencia
 Menor
Prevalencia

Artralgías
 Artritis

Miositis
 Nefropatía

Serositis
 Eritema
Malar

Afección
Pulmonar
 Afección
SNC





LUPUS
EN
VARONES

Parece
 existir
 una
 enfermedad
 más
 severa
 y
 con
 alta
 mortalidad,
 en
 especial

relacionadas
 con
 el
 compromiso
 renal.
 También
 la
 serositis
 y
 las
 manifestaciones

neurológicas
 son
 más
 frecuentes
 en
 el
 hombre
 que
 en
 la
 mujer,
 y
 menos
 frecuentes
 la

artritis,
 el
 rash
 malar,
 fotosensibilidad,
 fenómeno
 de
 Raynaud,
 y
 las
 anormalidades

hematológicas.

Existen
 diferencias
 inmunológicas,
 siendo
 más
 frecuente
 el
 Ac.
 ADN
 nativo
 e

hipocomplementemia
en
la
mujer.

Para
 concluir
 podríamos
 decir
 que
 el
 lupus
 en
 el
 hombre
 es
 menos
 frecuente
 que
 en
 la

mujer,
 siendo
 el
 comienzo
 más
 frecuente
 después
 de
 los
 26
 añós.
 En
 el
 hombre
 el
 LES

compromete
con
mayor
frecuencia
las
serosas
y
riñón.
La
evolución
es
más
desfavorable

comparativamente
con
el
sexo
femenino.





LUPUS
EN
LA
INFANCIA

El
20
%
de
los
LES
se
inicia
antes
de
los
18
años
de
edad.
El
pico
de
mayor
frecuencia
en
la

infancia
es
entre
los
10
y
14
años.
La
relación
mujer/varón
es
menor
en
la
infancia,
esta

diferencia
sugiere
que
los
cambios
hormonales
inciden
en
el
desarrollo
del
LES.

Las
manifestaciones
clínicas
del
LES
pediátrico
son
similares
a
aquellos
visto
 en
adultos
,

con
 una
 incrementada
 frecuencia
 de
 las
 siguientes
 características:
 hepato‐
esplenomegalias,
corea
,
nefritis
y
necrosis
ósea
avascular.

Los
 factores
 etiopatogénicos
 involucrados
 en
 el
 desarrollo
 de
 la
 enfermedad
 son
 los

mismos
del
adulto.


Aunque
las
manifestaciones
clínicas
parecen
ser
más
severas
en
niños,
la
supervivencia
y

evolución
de
la
enfermedad
es
similar
a
la
descripta
en
adultos.

LUPUS
Y
SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDO
(HUGHES)

Los
antifosfolípidos
son
un
grupo
de
autoanticuerpos,
de
los
isotipos
IgG
e
IgM
dirigidos

contra
 estructuras
 fosfolipídicas
 de
 las
 membranas
 celulares.
 La
 presencia
 de
 estos

anticuerpos
 se
 asocia
 a
 la
 existencia
 de
 fenómenos
 trombóticos
 arteriales
 y
 venosos,

abortos
recurrentes
y
trombocitopenia.

El
síndrome
antifosfolípido,
se
describió
inicialmente
en
conexión
con
el
LES.
Este
ocurre

en
 aproximadamente
 el
 30%
 de
 los
 pacientes
 con
 lupus.
 Los
 hallazgos
 clínicos,
 son

similares
en
las
formas
de
síndrome
antifosfolípido
primario
y
secundario.
El
curso
clínico

del
síndrome
antifosfolípido
secundario,
es
independiente
de
la
actividad
y
severidad
del

lupus,
 pero
 la
 presencia
 de
 síndrome
 antifosfolípido
 en
 pacientes
 con
 LES
 empeora
 el

pronóstico
 de
 estos
 pacientes.
 El
 tratamiento
 del
 síndrome
 antifosfolípido
 sigue
 siendo

empírico
 y
 dirigido
 a
 los
 mecanismos
 de
 coagulación
 y
 mecanismos
 inmunes,
 ya
 que

existen
cantidades
limitadas
de
datos
prospectivos
controlados.

El
LES
es
la
enfermedad
en
la
que
se
observa
una
mayor
incidencia
de
estos
anticuerpos.

En
pacientes
con
LES,
la
frecuencia
de
anticoagulante
lúpico
(LA)
varía
del
7
al
68%,
y
la

frecuencia
de
anticuerpos
anticardiolipinas
(aCL)
del
17
al
86%.
Es
importante
anotar
que

la
 mera
 presencia
 de
 estos
 anticuerpos
 sin
 clínica,
 no
 es
 diagnóstico
 del
 síndrome.
 La

presencia
de
estos
anticuerpos
serían
un
factor
de
riesgo
para
la
trombosis
y
desde
aquí

un
factor
de
riesgo
para
el
síndrome.



Diagnóstico
y
Criterios
de
Clasificación:


Clinicos:

1. Trombosis
vascular:
arterial,
venosa
o
de
pequeños
vasos.

2. Tres
o
más
abortos
consecutivo
(<
de
10
semanas)



Laboratorio:

1. Anticuerpo
 anticardiolipina:
 IgG
 o
 IgMK
 (títulos
 medios
 /
 altos)
 en
 dos
 o
 más

ocasiones,
con
separación
de
6
o
más
semanas.

2. Anticoagulante
lúpico,
en
dos
o
más
ocasiones,
con
separación
de
6
o
más
semanas.



El
Síndrome
Antifosfolípido
está
presente
cuando
uno
o
más
de
los
criterios
clínicos
y
uno

o
más
criterios
de
laboratorio
ocurren
en
el
mismo
paciente.

LUPUS
E
INFECCIONES

La
 infección
 es
 causa
 frecuente
 de
 morbilidad
 y
 mortalidad
 en
 el
 LES
 y
 son
 diversos
 los

factores
 que
 la
 favorecen.
 La
 inmunosupresión
 terapéutica
 (corticoides
 y
 citotáticos),
 la

disfunción
 inmunológica
 de
 base,
 los
 repetidos
 ingresos
 hospitalarios,
 la
 insuficiencia

renal,
hemodialisis
y
plasmaferesis
contribuyen
a
facilitar
la
aparición
de
infecciones.





Tabla
24

Factores
que
Facilitan
la
Infección
en
LES

Actividad
de
la
enfermedad

Alteraciones
inmunológicas
del
LES

Corticoterapia

Tratamiento
con
citotóxico

Dialisis,
plasmaferesis

Transfuciones
y
gammaglobulinemia
IV

Hospitalizaciones
reiteradas

LUPUS
CUTANEO
SUBAGUDO

Este
subgrupo
se
caracteriza
por
presentar
lesiones
cutáneas
que
difieren
de
las
clásicas

del
 LES;
 son
 lesiones
 simétricas,
 superficiales
 ,
 no
 cicatrizantes
 que
 afectan
 hombros
 ,

cuello
 ,
 superficie
 extensora
 de
 brazos,
 región
 superior
 de
 tórax
 y
 curan
 sin
 atrofia,

presentan
gran
fotosensibilidad.

La
 alteración
 de
 laboratorio
 más
 característica
 en
 estos
 pacientes
 es
 la
 ausencia
 de

anticuerpos
antinucleares
e
incidencia
elevada
de
anticuerpos
anti‐Ro.





TRATAMIENTO

El
cómo
tratar
el
LES
es
difícil
por
la
diversidad
de
manifestaciones
clínicas
que
presenta

esta
enfermedad.
Sin
embargo
en
la
actualidad
se
dispone
de
medicamentos
en
función

del
tipo
de
manifestación
clínica.

Es
 evidente
 que
 las
 diversas
 manifestaciones
 del
 lupus
 requieren
 una
 variedad
 de

tratamientos.

Uno
 de
 los
 objetivos
 del
 tratamiento
 es
 conseguir
 un
 equilibrio
 entre
 el
 control
 de
 la

actividad
 de
 la
 enfermedad
 con
 sus
 diversas
 presentaciones
 clínicas
 y
 los
 efectos

secundarios
del
mismo.

Estos
serán
divididos
en
medidas
generales
y
farmacológicas.





MEDIDAS
GENERALES

Una
 vez
 establecido
 el
 diagnóstico,
 en
 primer
 lugar
 se
 debe
 explicar
 al
 paciente
 su

enfermedad,
para
lograr
una
comprensión
y
colaboración
en
su
tratamiento.


Entre
las
medidas
generales
se
debe
tener
en
cuenta:

• Descanso
apropiado,
para
aquellos
con
brote
activo
de
la
enfermedad
o
con
malestar

general,
compromiso
articular
o
fiebre.

• Evitar
la
exposición
al
sol,
ya
que
la
misma
puede
producir
no
sólo
lesiones
cutáneas

sino
también
exacerbaciones
sistémicas.
El
paciente
debe
utilizar
cremas
con
pantalla

solar,
pudiendo
llegar
el
factor
de
protección
a
50
‐
60.
Estos
cuidados
deben
tenerse

en
cuenta,
aún
en
aquellos
que
no
tienen
antecedentes
de
fotosensibilidad.

• Intentar
 adherirse
 a
 una
 dieta
 de
 bajo
 contenido
 grasas
 y
 ácidos
 grasos
 esenciales,

considerar
la
posibilidad
de
incluir
derivados
del
aceite
de
pescado.
Se
debe
evitar
los

brotes
de
alfalfa
en
exceso.
Si
el
paciente
esta
tomando
esteroides,
debe
tenerse
en

cuenta
los
cuidados
con
la
sal
e
hidratos
de
carbono.

• Evitar
pastillas
anticonceptivas
con
medio
ó
alto
contenido
de
estrógeno.
Se
aconseja

el
uso
de
otros
métodos
anticonceptivos.



FARMACOLOGICO

Los
 pacientes
 lúpicos
 pueden
 ser
 tratados
 con
 diferentes
 drogas,
 muchas
 veces

combinadas.



Tabla
25

Recomendaciones
terapéuticas
en
Lupus
Eritematoso
Sistémico

SINTOMAS
 DROGAS

Artralgias
 Anti‐inflamatorios
no

Artritis
 esteroideos

Mialgias
 Antipalúdicos

Astenia
 Prednisona
a
bajas
dosis

Rash
 


 

Anemia
hemolítica
autoinmune
 

Púrpura
trombocitopénica
 Prednisona
a
altas
dosis

Pericarditis/Pleuritis
 Pulsos
de
metilprednisolona

Vasculitis
sistémica
 Pulsos
de
ciclofosfamida

Compromiso
del
SNC
 Azatioprina

Glomerulonefritis
 Pulsos
de
gammaglobulinas

Miocarditis
 Plasmaféresis


Compromiso
pulmonar
 

Síntomas
sistémicos
no
 

controlables
 





Nuevas
Terpéuticas
En
Lupus
Eritematoso
Sistémico

Las
nuevas
terapias
para
el
tratamiento
del
LES
están
acaparando
cada
vez
mayor
interés.

Estas
 modalidades
 incluyen
 nuevos
 agentes
 biológicos
 dirigidos
 sobre
 respuestas

inmunológicas
específicas
y
otros
agentes
farmacológicos
más
tradicionales.



• Anticuerpos
monoclonales
contra
subpoblación
linfocitaria


• Talidomida

• AS101

• 2‐Clorodeoxiadenosina
(cladaribina)

• Micofenolato
mofetilo

• Hormonas
sexuales







PRONOSTICO

No
 se
 puede
 garantizar
 un
 pronóstico
 en
 LES,
 pero
 se
 sabe
 que
 los
 casos
 de
 evolución

rápidamente
fatal
son
más
raros
en
la
actualidad.

Las
mayores
causas
de
morbilidad
y
mortalidad
son
las
infecciones
y
la
nefropatía.