LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

CONCEPTO
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica, de
carácter crónico, de causa desconocida, es el prototipo de enfermedad donde el daño
mediado por falta de tolerancia a antígenos intrínsecos, formación de autoanticuerpos
(Ac) y su depósito en los tejidos juegan un papel fundamental. Produce una lesión
tisular citológica por el depósito de autoanticuerpos e inmunocomplejos. En la mayoría
de los pacientes, hay autoanticuerpos años antes de que aparezca el primer signo clínico.
(1)

EPIDEMIOLOGÍA
Hasta el año 2021, se estima que alrededor del mundo se encuentran más de cinco
millones de personas con alguna forma de LES, su prevalencia en la población general
varía entre 40 a 200 casos/100.000 habitantes. Su incidencia y prevalencia están
influenciadas por la edad, etnia y sexo de la población, afecta predominantemente a
mujeres en edad reproductiva, por cada 10 adultos diagnosticados con LES, 9 son
mujeres (9:1), aunque hombres, adolescentes y niños no están exentos de padecerla; se
ha atribuido en parte a un efecto hormonal del estrógeno. La edad de mayor incidencia
va desde los 15 hasta los 44 años aproximadamente, en la infancia y en pacientes
mayores de 65 años la diferencia de sexos se reduce, en la infancia la relación puede ser
de 5:1 y entre pacientes mayores de 65 años de 2:1. (2)

El LES se encuentra entre las primeras 20 causas de muerte en mujeres entre los 5 a los
64 años de edad. Se estima que el 10% al 15% de los pacientes
diagnosticados, morirá anticipadamente debido a complicaciones de la misma
enfermedad. Hay mayor predilección por la raza negra que la blanca (es 3 veces más
frecuente y más agresivo), los hispanos, afroamericanos y asiáticos también son más
susceptibles, debido probablemente a factores genéticos, económicos y culturales. El
aumento de frecuencia en los últimos años se debe a una mayor supervivencia de los
pacientes afectados, al mejor conocimiento de la enfermedad y a las técnicas de
laboratorio que permiten diagnosticar casos más leves y de forma precoz. (3)

LES EN ECUADOR
El primer caso documentado de Lupus Eritematoso sistémico en el Ecuador fue
publicado por G.A. Fassio y Juan Tanca-Marengo en la Gaceta Médica de Guayaquil en
el año de 1950. En la misma revista se presentó nueve años después de manos de Juan
Tanca-Marengo la primera casuística ecuatoriana con lupus. La doctora Patricia Merlo
informa sobre 112 pacientes registrados en siete hospitales de Quito, entre enero de
1984 y diciembre de 1993. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron artritis,
artralgias, fiebre y manifestaciones cutáneas. Según la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) en el año 2013 el 90% de los pacientes con lupus son mujeres, de las
cuales el 80% conocen muy poco acerca de su condición de salud. (3)

ETIOPATOGENIA
La etiología no está totalmente aclarada; sin embargo, se sabe que existe una producción
variable de autoanticuerpos que, unida a factores genéticos y ambientales, pueden
predisponer a su aparición.

Las respuestas inmunitarias anómalas subyacentes al SLE pueden resumirse como la

producción de cantidades incrementadas y formas inmunógenas de ácidos nucleicos, de
sus proteínas acompañantes y de otros antígenos propios. Este proceso puede iniciar con
activación de la inmunidad innata que induce autoinmunidad, en parte a través de la
unión de DNA-RNA-proteínas mediante receptores tipo Toll (TLR, toll-like receptor)
en dichas células. Los cambios incluyen células dendríticas productoras de interferón
(IFN), macrófagos activados que producen citocinas-quimiocinas inflamatorias como la
interleucina 12 (IL-12), el factor de necrosis tumoral a (TNFa, tumor necrosis factor a) y
el factor de maduración-supervivencia de los linfocitos B BLys/BAFF, neutrófilos que
liberan trampas que contienen DNA-proteínas y linfocitos citolíticos naturales incapaces
de destruir linfocitos T y B autorreactivos o de producir factor transformador del
crecimiento B necesario para el desarrollo de los linfocitos T reguladores.

El sistema inmunitario innato interactúa con los linfocitos B y T de la inmunidad

adaptativa, lo cual origina respuestas autoinmunitarias adicionales. Los linfocitos T
tienen alteración del metabolismo (transporte anómalo de electrones, potencial de
membrana y tensión oxidativa en las mitocondrias), incremento de la utilización de
glucosa y de la producción de piruvato, activación de mTOR y aumento de la autofagia.
Los linfocitos T y B se activan con mayor facilidad y dan origen a apoptosis más
frecuente que las células normales, tal vez por la unión de autoanticuerpos más la
señalización afectada después de la unión de moléculas de superficie que ocasionan la
producción baja anómala de IL-2, la cual es necesaria para la supervivencia de los
linfocitos T. Los linfocitos B presentan antígenos y secretan IL-6 e IL-10, lo cual
favorece aún más la supervivencia de los linfocitos B ( que también se favorece por la
acción de los estrógenos). En las células fagocíticas lúpicas, hay disminución de la
capacidad de eliminar complejos inmunitarios, células apoptóticas y su DNA/
RNA/Ro/La y las vesículas de superficie que contienen fosfolípidos.

El resultado es la persistencia de grandes cantidades de autoantígenos y de recuentos

muy altos que resultan de autoanticuerpos con mayor número de linfocitos B activados
y células plasmáticas y sus formas blásticas, así como los linfocitos T autorreactivos con
alejamiento de las poblaciones reguladoras hacia un incremento en el número y función
de las células T H 1, T17 y TFH, todas las cuales favorecen la producción de
autoanticuerpos y daño hístico. Este daño inicia con el depósito de autoanticuerpos, de
complejos inmunitarios o de ambos, seguido de destrucción mediada por activación del
complemento y liberación de citocinas-quimiocinas. Se activan las células hísticas fijas
no inmunitarias para producir mayor inflamación y daño, como en las células basales de
la dermis, fibroblastos sinoviales, células mesangiales renales, podocitos y células del
epitelio tubular y células endoteliales en todo el cuerpo. El ataque inmunitario inicial
atrae linfocitos T y B adicionales en los tejidos, así como monocitos-macrófagos, y
células dendríticas y plasmáticas. La inflamación también causa liberación de péptidos
vasoactivos, lesión oxidativa, y factores de crecimiento y fibrosantes.

Puede ocurrir esclerosis-fibrosis con daño hístico irreversible en muchos tejidos, lo que
incluye riñones, pulmones, vasos sanguíneos y piel. Cada uno de estos procesos
depende de una carga genética individual y de influencias del entorno y epigenéticas.

El SLE es una enfermedad poligénica. Las anomalías infrecuentes de un único gen

confieren tasas de riesgo (HR, hazard ratio) altas para S LE (5-25), incluidas
deficiencias homocigotas de componentes tempranos de la cascada del complemento
(Clq,r,s; C2; C4) y una mutación en TREXl en el cromosoma X. En los individuos con
mayor predisposición genética, los alelos normales de muchos genes contribuyen de
forma leve a las respuestas inmunitarias anómalas-inflamación-daño hístico; cuando hay
suficientes variaciones predisponentes, se manifiesta la enfermedad.

En estudios recientes de asociación del genoma completo en diferentes grupos raciales,

se han identificado cerca de 60 genes predisponentes. De manera individual, confieren
una HR para SLE de 1.5-3 y representan cerca de 18% de predisposición a la
enfermedad, lo cual sugiere que los estímulos del entorno y epigenéticos tienen una
función importante. Los factores más frecuentes son moléculas predisponentes del
antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen) presentadoras de
antígeno que se han identificado en muchos grupos étnicos (HLA DRBl *0301 y *1501
y DR3), así como múltiples genes a lo largo de la región de 120 genes que constituye al
complejo mayor de histocompatibilidad. Los factores genéticos no HLA incluyen
polimorfismos que afectan las vías de inmunidad innata y adaptativa. Obsérvese el gran
número de factores que influyen en la producción de IFN, el patrón más característico
de expresión génica en pacientes con SLE. Otros genes que afecten la eliminación de
células apoptóticas o de complejos inmunitarios influyen en la adherencia a los
neutrófilos (ITGAM), y en la reparación del DNA (TREX-1).

Algunos polimorfismos afectan las manifestaciones clínicas, como los polimorfismos de

un solo nucleótido de STAT 4 que se relacionan con enfermedad grave, anti-DNA,
nefritis y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS, antiphospholipid antibody
syndrome), así como el alelo de FCGRIIA que codifica un receptor que se une de forma
débil a los complejos inmunitarios y predispone a la nefritis. Algunos efectos génicos
están en las regiones promotoras (p. ej., IL-10) y otros se deben al número de copias (p.
ej., C4A, TLR7). Además, múltiples cambios epigenéticos caracterizan al SLE, que
incluyen hipometilación de DNA en los linfocitos T CD4+, linfocitos By monocitos,
que abarcan genes que controlan la producción de interferones tipo 1 y modificaciones
de histonas. Algunos de estos cambios son mediados por microRNA asociado con S LE,
que incluye algunas que controlan las DNA metiltransferasas (DNMT), mIR-146a, que
controlan la metilación de DNA en los linfocitos T CD4+ y la producción de IFN.
Algunos polimorfismos génicos contribuyen a varios trastornos autoinmunitarios, como
STAT4 y CTLA4. Todas estas combinaciones de polimorfismos génicos, transcripción
y cambios epigenéticos influyen en las respuestas inmunitarias al entorno externo e
interno.

Cuando tales respuestas son demasiado intensas, muy prolongadas o mal reguladas o
todas estas características, se genera la enfermedad autoinmunitaria. El género femenino
favorece el S LE; hay indicios de la participación de efectos hormonales, genes del
cromosoma X y diferencias epigenéticas entre los géneros. Las hembras de muchas
especies de mamíferos establecen respuestas de anticuerpos más intensas que los
machos. Las mujeres que usan anticonceptivos orales con estrógeno o una sustitución
hormonal tienen mayor riesgo de padecer SLE (HR, de 1.2-2). El estradiol se une con
receptores en los linfocitos By T, lo cual aumenta la activación y la supervivencia de
esas células; esto favorece las respuestas inmunitarias prolongadas. Los genes del
cromosoma X que influyen en el SLE, como TREX-1, quizá participen en la
predisposición de género, tal vez porque algunos genes del segundo X en las mujeres no
permanecen silenciosos. Las personas con cariotipo XXY (síndrome de Klinefelter)
tienen un riesgo mucho más alto de SLE.

Varios estímulos ambientales intensifican el SLE. Por ejemplo, la luz ultravioleta

provoca exacerbación del lupus en ~70% de los pacientes quizás al incrementar la
apoptosis en los queratinocitos y otras células o al alterar el DNA y las proteínas
intracelulares de manera que se tornen antigénicas. Ciertas infecciones inducen
respuestas inmunitarias normales que abarcan a determinados linfocitos T y B que
reconocen a los autoantígenos. Estos linfocitos no se encuentran bien regulados, por lo
que se producen autoanticuerpos.

La mayoría de los pacientes con SLE presenta autoanticuerpos durante 3 años o más
antes de manifestar los primeros síntomas de la enfermedad, lo cual sugiere que la
regulación controla el grado de autoinmunidad por años antes de que la cantidad y la
calidad de los autoanticuerpos, los linfocitos By T patógenos y las células fijadas a los
tejidos activados, como los macrófagos, causen la enfermedad clínica efectiva.

El virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus) tal vez sea uno de los agentes
infecciosos que puede desencadenar SLE en individuos sensibles. Los niños y los
adultos con SLE son más proclives a infectarse con el EBV que testigos de edad, género
y características étnicas equiparables. El EBV contiene secuencias de aminoácidos que
simulan los empalmosomas humanos (RNA/antígenos proteínicos), a menudo
reconocidas por au-toanticuerpos en personas con SLE. El consumo de tabaco aumenta
el riesgo de SLE (HR, 1.5).

La exposición laboral prolongada al silicio (p. ej. inhalación de jabón en polvo o tierra
durante actividades agrícolas) aumenta el riesgo (HR, 4.3) en las mujeres
afroamericanas. Beber alcohol (dos vasos de vino por semana o la mitad de esa cantidad
de bebida alcohólica por día) reduce el riesgo de SLE. Por consiguiente, la interacción
entre sensibilidad genética, entorno, género y respuestas inmunitarias alteradas da por
resultado autoinmunidad. (4)
CUADRO CLINICO
Los pacientes presentan características clínicas variables que van desde la
afectación leve de las articulaciones y de la piel, hasta afectación potencialmente mortal
del sistema nervioso central o renal.

En el 65 % de los casos, la enfermedad comienza entre los 20 y 40 años

Manifestaciones generales (95 %) Astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso y malestar

general. Las artromialgias son prácticamente constantes. Constituyen el Síndrome
constitucional: fiebre, astenia, pérdida de peso.

Manifestaciones musculoesqueléticas (95 %)

Son la manifestación clínica más frecuente. Se trata fundamentalmente de artralgias y

mialgias; también puede aparecer una poliartritis no erosiva, no deformante y simétrica
(diagnóstico diferencial con AR), más frecuente en las manos. En el 10 % de los
enfermos se observan deformidades reducibles en flexión, desviación cubital, laxitud
articular y dedos en cuello de cisne (artropatía de Jaccoud), debidas a la inestabilidad
articular por la laxitud de los tendones, ligamentos y cápsula articular. La necrosis
avascular de la cabeza femoral y humeral puede estar presente en el 30 % de los casos,
relacionada, en la mayoría de las ocasiones, con la administración de glucocorticoides.
La afectación muscular se manifiesta en el 20-30 % de los enfermos en forma de
mialgias y debilidad muscular y, raras veces, como una verdadera miositis. Los
pacientes pueden presentar una miopatía medicamentosa (por glucocorticoides o
antipalúdicos). (5)

Manifestaciones cutáneas (70-80 %)

Casi el 60 % de los enfermos con LES tienen fotosensibilidad, y su expresión clínica es

en forma de lesiones agudas, subagudas, discoides y, en ocasiones, ampollares y
urticariformes. La alopecia se observa en el 40-60 % de los enfermos. La afectación
cutánea se divide en tres formas clínicas:

- Lupus cutáneo agudo (50 %). Su manifestación más característica es el eritema

malar, se localizan en el área malar, respetando surcos nasolabiales ( en alas de
mariposa,) suele ser agudo, doloroso o pruriginoso, relacionado con la exposición
solar (fotosensibilidad) y con las exacerbaciones de la enfermedad; no deja
cicatrices. Puede aparecer también un rash eritematoso en otras áreas,
fundamentalmente cara, cuero cabelludo, cuello, región del escote, hombros,
superficies de extensión de los brazos y dorso de las manos.
- Lupus cutáneo subagudo (10 %). Lesiones en forma de pápulas eritematosas,
de distribución simétrica, con tendencia a confluir, con regresión central, que no
dejan cicatriz pero pueden dejar una zona de hipo o hiperpigmentación; afectan
los hombros y las superficies de extensión de los brazos, la región del escote y la
región dorsal del tórax. Se distinguen dos tipos morfológicos: el psoriasiforme y
el anular policíclico.
A menudo tienen manifestaciones articulares y fotosensibilidad (es la
manifestación cutánea más frecuente), aunque no hay afectación renal ni del
SNC. Algunos son ANA negativos, la mayoría son antiRo (SS-A), o antiDNA
(ss) positivos. También se asocia con la presencia de HLA DR3, DQW1,
DQW2. (5)
- Lupus cutáneo crónico, incluye:
• Lupus eritematoso discoide. Es la forma más frecuente de lupus cutáneo. Son
placas eritematosas elevadas escamosas en folículos pilosos. Dejan una cicatriz
y alopecia cicatricial permanente. Las localizaciones más frecuentes son áreas
fotoexpuestas como cara, cuero cabelludo, cuello y región auricular. Es rara la
evolución hacia la forma sistémica de lupus y, si se produce, las manifestaciones
son menos graves. El 15 % de los enfermos con LES presentan lesiones
 discoides al comienzo de la enfermedad y, casi el 25 %, las desarrolla durante su
curso clínico.
• Lupus profundo. Consiste en nódulos subcutáneos, indurados, que respetan la
epidermis y se localizan, principalmente, en las extremidades, dejando atrofia.
En el 70 % de los casos se acompaña de lesiones de lupus discoide.
• Lupus discoide hipertrófico. Sus lesiones tienen un aspecto verrugoso
hiperqueratósico (herpes cretáceo de Devergie).

La inmunofluorescencia directa (IFD), demostrará depósitos de IgM o IgG en la

membrana basal de la piel lesional; sobre la piel sana lo hará en casos agudos, algunos
subagudos y rara vez en el discoide. Otras manifestaciones cutáneas son: exantema
maculopapular, telangiectasias, livedo reticularis, úlceras isquémicas de tipo crónico,
urticaria, púrpura vasculítica, vasculitis de pequeñas arterias con infartos en la punta de
los dedos o sin ellos, eritema periungueal… El 40 % de los enfermos presentan afección
de la mucosa oral y en las fosas nasales, en forma de pequeñas úlceras superficiales no
dolorosas, que se consideran criterio diagnóstico. (5)

Manifestaciones hematológicas (85 %)

Lo más frecuente es una anemia de trastornos crónicos. También puede aparecer anemia
hemolítica, que es menos frecuente que la anterior, pero que constituye un criterio
diagnóstico. Puede ponerse de manifiesto con la realización de un test de Coombs –
resultado positivo–. La asociación anemia hemolítica con trombocitopenia o
neutropenia autoinmune se denomina síndrome de Evans. Existe además leucopenia y
linfopenia, que en general, no favorece las infecciones; la trombopenia no suele tener
repercusión clínica.

Se han demostrado anticuerpos frente a diversos factores de la coagulación (II, VIII, IX,
XI, XII y XIII), pero la presencia de diátesis hemorrágica es rara. Son más frecuentes
los fenómenos tromboembólicos. El hallazgo más común, dentro de las alteraciones de
la coagulación, es la detección de anticuerpos antifosfolípido (30-50 %). (5)

Manifestaciones neurológicas (25-75 %)

El LES puede afectar a cualquier zona del encéfalo, meninges, médula espinal y nervios
craneales y periféricos. Con frecuencia hay alteraciones en el EEG y en el LCR.
Clínicamente se traduce en disfunción psíquica o cognitiva leve (es la manifestación
neurológica más frecuente), cefaleas, depresión y ansiedad, epilepsia (gran mal),
neuropatía, ACV, mielitis transversa, ataxia cerebelosa, meningitis (infecciosa y
aséptica)… Actualmente, se consideran criterios de clasificación a este nivel:
convulsiones, psicosis, mononeuritis múltiple, mielitis, neuropatía craneal o periférica,
estado confusional agudo.

Manifestaciones pleuropulmonares (50 %)

Pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con dolor pleurítico o derrame pleural
moderado (exudado, linfocitario o neutrofílico, con complemento bajo, glucosa normal,
adenosindesaminasa (ADA) normal o elevada, anticuerpos antiDNA y células LE). Se
consideran criterios de clasificación las serositis (pleuritis o pericarditis). La infección
pulmonar es la causa más frecuente de infiltrados pulmonares en el LES. La neumonitis
aguda lúpica es una manifestación grave pero poco frecuente (5-12 %) con infiltrados
pulmonares difusos de predominio basal en la radiografía de tórax. Otros enfermos
desarrollan una neumonitis crónica, también rara (<10%) que presenta un patrón
restrictivo. Puede haber ausencia de clínica respiratoria. La manifestación pulmonar que
más mortalidad asocia es la hemorragia alveolar masiva. No existen anticuerpos
específicos. A veces, el pulmón experimenta una pérdida de volumen (“pulmón
encogido” o “shrinking lung”) por parálisis diafragmática o afectación miopática. (5)

Manifestaciones cardiacas (50 %)

La más frecuente es la pericarditis que raras veces provoca taponamiento y constricción;

son menos frecuentes la miocarditis, endocarditis verrugosa de Libman-Sacks… Entre
las manifestaciones vasculares destacan: el fenómeno de Raynaud (20 %), la HTA
secundaria a tratamiento con glucocorticoides y/o nefropatía, la trombosis venosa y
arterial.

Manifestaciones renales

La nefritis lúpica afecta a más de la mitad de los pacientes con LES. Su presencia
aumenta la morbimortalidad –mal pronóstico– conllevando la necesidad de tratamiento
sustitutivo en aproximadamente el 25 % de los pacientes. El sedimento urinario,
importante para el manejo de las pacientes con lupus, puede mostrar todo tipo de
cilindros (“sedimento telescopado”) considerándose criterios de clasificación la
proteinuria y los cilindros celulares.
La lesión del lupus sobre el glomérulo se justifica por el depósito o la formación in situ
de inmunocomplejos sobre la membrana basal glomerular y la posterior activación del
complemento. En todas las formas se detecta, en mayor o menor medida, depósito de
inmunoglobulinas y de complemento con patrón granular. No es infrecuente la
progresión de una forma de glomerulonefritis a otra:

- Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima (hallazgo casual).

- Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial. Microhematuria o proteinuria no

nefrótica. El pronóstico suele ser favorable. Es la afectación renal más frecuentemente
encontrada en individuos asintomáticos.

- Clase III. Nefritis lúpica focal. Alteración de <50 % de los glomérulos. Proteinuria y
hematuria. En ocasiones síndrome nefrótico (es raro en esta forma), hipertensión y
aumento de creatinina sérica, aunque la función renal suele preservarse durante bastante
tiempo. Puede evolucionar hacia la clase IV.

- Clase IV. Nefritis lúpica difusa. Alteración de >50 % de los glomérulos. Es la forma
más frecuente y grave en pacientes sintomáticos y la más frecuentemente biopsiada. Se
asocia a títulos elevados de antiDNA e hipocomplementemia. El síndrome nefrótico es
común y se acompaña de hematuria, insuficiencia renal, hipertensión y cilindros
hemáticos. Son típicos los depósitos en “asa de alambre” y también puede encontrarse
necrosis fibrinoide y cuerpos hematoxinofílicos. Las formas proliferativas focal y difusa
pueden evolucionar hacia glomerulonefritis rápidamente progresiva (extracapilar), con
formación de semilunas.

- Clase V. Nefritis lúpica membranosa. Proteinuria o síndrome nefrótico con función

renal normal (aunque puede deteriorarse con el paso de los años) con hipertensión y
microhematuria. Puede encontrarse este tipo de nefritis en algunos LES incipientes.

- Clase VI. Nefritis lúpica con esclerosis. Representa la fase final del daño renal
producido por la enfermedad, conllevando tratamiento sustitutivo (diálisis). (5)
Se recomienda añadir los criterios de actividad y cronicidad con los criterios clásicos.

La biopsia renal es el mejor método para diagnosticar la nefritis lúpica. Sus

indicaciones son:

- Proteinuria confirmada ≥0,5 g en orina de 24 h.

- Cociente proteínas/creatinina ≥0,5 en muestra matutina, en orina de 24 horas, o
en presencia de sedimento activo (microhematuria/leucocituria/cilindruria).
- Deterioro inexplicado de la función renal.

Por su parte, las indicaciones para repetir la biopsia renal son:

- Aumento o reaparición de proteinuria, síndrome nefrótico o sedimento activo,

especialmente si la primera biopsia pertenece a una clase no proliferativa.
- Aumento de la creatinina sérica o evolución inexplicada hacia la insuficiencia
renal.
- Refractariedad a tratamiento inmunosupresor.
- Incertidumbre respecto al grado de actividad/cronicidad de lesiones renales, para
decidir tratamiento.
- Sospecha de nefropatía no relacionada con el lupus.

La microangiopatía trombótica es otra complicación temible que puede abocar a

insuficiencia renal en pacientes con LES. Es una anemia hemolítica microangiopática
que cursa con HTA y esquistocitosis en sangre periférica (hematíes fragmentados). (5)

Manifestaciones gastrointestinales (45 %)

Lo más frecuente son síntomas inespecíficos (anorexia, náuseas, dolor leve, diarrea…).
La más grave es la vasculitis intestinal. Otras: ascitis, alteraciones de enzimas
hepáticos…
Otras

Abortos (30 % de embarazos), queratoconjuntivitis seca, vasculitis retiniana,

esplenomegalia (20 %), adenopatías (50 %), SIADH o hipotiroidismo subclínico… Rara
vez evoluciona a amiloidosis.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de LES se establece por la presencia de los criterios para el diagnóstico
de la Liga Europea Contra el Reumatismo y el Colegio Americano de Reumatología
(EULAR/ACR) publicados en 2019, conformado por el criterio de inclusión o entrada y
los criterios adicionales.

1. Criterio de entrada: ANA+ a título ≥ 1/80 realizado en células HEp2 (son

células de cultivo neoplásicas inmortalizadas que se utiliza en los test para
detectar ANA) o equivalente.
• Ausente → no clasificable como LES.
• Presente → aplicar los criterios adicionales.
2. Criterios adicionales: la clasificación incluye criterios clínicos e
inmunológicos. El diagnóstico de LES se establece al sumar un mínimo de diez
puntos de un total de 22 criterios expuestos en la tabla.
 No contabilizar como criterio si hay otra explicación más probable que
LES
 Es suficiente con cumplir un criterio en una ocasión
 Los criterios no necesitan presentarse simultáneamente
 En cada categoría solo se cuenta el criterio con la puntuación más alta
(1).
En cualquier caso, la posibilidad de quedar excluidos pacientes con datos clínicos o de
laboratorio de alta especificidad para LES (como eritema malar, lupus discoide o los
anti-dsDNA [Anticuerpos anti-ADN de doble cadena] o anti-Sm [anticuerpo anti
Smith]) persiste. El diagnóstico diferencial de las manifestaciones del LES es amplio y
debe ajustarse al cuadro clínico. Los cuadros de fiebre, adenopatías y esplenomegalia
obligan a descartar cuadros infecciosos (micobacterias, CMV, virus de Epstein-Barr o
HIV). Las manifestaciones articulares, en especial, la poliartritis, pueden compartir
similitudes con la artritis reumatoide o el síndrome de Sjögren. La detección de
anticuerpos antifosfolipídicos obliga a evaluar la presencia de ANA, anti-dsDNA o anti-
ENA (anticuerpos nucleares extraíbles) por si pueden formar parte de un síndrome
antifosfolipídico primario o secundario a un LES. Las manifestaciones neurológicas
comparten similitudes con procesos infecciosos, ictus, esclerosis múltiple o el síndrome
de Guillain-Barré. (1)

TERAPÉUTICA
En la consulta general se procederá al tratamiento de los síntomas y eventos adversos de
los fármacos, la estabilización y/o derivación. La guía para de práctica médica para el
manejo de LES del MSP, expone un algoritmo terapéutico que enfatiza a actitud
adecuada del médico general ante la sospecha o confirmación diagnóstico de LES (6).

El

Ilustración 1. Flujograma “Rol Médico en la atención del LES”. Rol del médico no especialista en el

LES es una enfermedad de un pronóstico dependiente directamente de las

comorbilidades, de los factores de riesgo del paciente y del tiempo diagnóstico y plan
terapéutico adecuado, por lo que plantar una actitud a seguir lo más pronto posible se
convierte en uno de los objetivos principales para su manejo, en las guías de práctica
clínica para el manejo de LES, se enfatiza que ante la presencia de un diagnóstico
definitivo o presuntivo de LES el rol del médico general es proceder con la derivación
para que el caso sea manejado por el médico especialista que en este caso corresponde
al reumatólogo, mismo que confirmará el diagnóstico de la enfermedad, valorará su
actividad y severidad y procederá con la designación de un plan terapéutico (6).

Medidas no farmacológicas:

Se incentivan los cambios a estilos de vida saludable, lo que incluye ejercicio físico
regular, dieta balanceada, cese del fumado y uso protección solar tópica diaria. Esto ha
demostrado disminuir la severidad y duración de síntomas y prevenir
exacerbaciones de la enfermedad (7).

Los pacientes con lupus tienen mayor riesgo de aterosclerosis acelerada debido al estado
inflamatorio crónico que presentan. Por consiguiente, se requiere un abordaje
agresivo de los factores de riesgo cardiovascular modificables, recalcando la
importancia de una dieta balanceada, actividad física regular y peso adecuado.
La hipertensión y la hiperlipidemia deben tratarse de manera temprana y
apropiada al presentarse (7).

Cada paciente debe recibir la vacuna anual contra la influenza inactivada y estar al día
con su esquema de vacunación, incluyendo la vacuna antineumocócica. Se sabe que
los pacientes con LES presentan mayor propensión a desarrollar neoplasias
malignas, por lo tanto, se deben reforzar las pruebas de tamizaje específicas de cáncer
apropiado para la edad y sexo del paciente. Por ejemplo, las mujeres con LES deben
someterse a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino anualmente
(7).

Medidas farmacológicas

 Terapia del lupus leve

Manifestaciones como la fatiga, el compromiso del estado general y el dolor se tratan al

suprimir otros síntomas de LES. Agentes antiinflamatorios no esteroides (AINES) y
antimaláricos se indican para tratar las artralgias y artritis. Los pacientes con LES
presentan mayor riesgo que la población general con el uso de AINES: meningitis
aséptica por uso de ibuprofeno, elevación de enzimas hepáticas, hipertensión arterial y
una mala función renal. Los antimaláricos (cloroquina/hidroxicloroquina) son muy
útiles en reducir la dermatitis, artritis, fatiga, el número de brotes de actividad y el daño
residual acumulado por el LES, por lo que se considera fundamental su uso permanente.
Los antimaláricos pueden producir toxicidad retinal, por lo que se deben controlar con
estudios oftalmológicos periódicos; aun así, se considera que se pueden mantener de por
vida en pacientes con LES. El metotrexato y la Ieflunomida pueden utilizarse en
ocasiones, especialmente para las manifestaciones articulares del LES. El tratamiento
con dosis de corticosteroides sistémicos en dosis bajas (menores de 0,5 mg/kg/ día) es
necesario en la mayoría de los casos de lupus leve (8).

 Terapia de lupus grave

Manifestaciones graves del LES suelen requerir dosis altas de esteroides por vía
intravenosa u oral, acompañadas de medicamentos inmunosupresores o citotóxicos
como la ciclofosfamida endovenosa u oral, el micofenolato de mofetil, la azatioprina y
otros inmunosupresores, como la ciclosporina o el tacrolimus (8).

Si la respuesta no fuere buena, es decir, si el LES es refractario a la terapia

convencional, se han intentado diferentes esquemas de terapias de rescate, o
excepcionales, como la terapia con inmunoglobulinas, la plasmaféresis, o el uso de
medicamentos biológicos. Entre estos están los que tienen por blanco receptores de
linfocitos B, como el rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20, y el
belimumab (8).

Entre los efectos adversos importantes de la terapia inmunosupresora que inciden en la

morbimortalidad del LES están el aumento de la susceptibilidad a infecciones por
gérmenes habituales y oportunistas, y el aumento de la frecuencia de algunos cánceres.
En general, se debe evitar la asociación de citotóxicos, por presentar efectos muy
intensos con complicaciones aún mayores que pueden ser fatales (8).

De manera general:

Al ser una patología sistémica, su terapia farmacológica se orientara a la enfermedad,

estadio y concomitantes, por lo que en estadios leves a moderados, está justificado y se
recomienda el uso de dosis bajas de corticoides, antimaláricos o metotrexato, mientras
que en los estadios avanzados y graves se recomienda iniciar con dosis altas de
corticoides, hidroxicloroquina y terapia inmunosupresora, como el uso de
ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato de mofetil (6).
 Toxicidad que
Fármaco Dosis Ajuste de dosis Evaluación basal Vigilancia de laboratorio
exige vigilancia
↓25% de FGe Hemoglobina, plaquetas,
50-200 Mielosupresión, Hemoglobina y plaqueta cada 2
(filtrado glomerular) 10- creatinina (Cr), Aspartato
mg/día; 1-3 hepatotoxicidad, semanas, con cambios en la
Azatioprina 30 ml/min; transaminasa (AST) O
dosis con enfermedad dosis; pruebas basales cada 1-3
↓50% si FGe <10 Alanino transaminasa
alimento linfoproliferativa meses
ml/min (ALT)

1-3 g/día; en Mielosupresión, Hemoglobina y plaquetas cada 1-

Micofenolato de dosis Máximo 1g/día si FGe hepatotoxicidad, Hemoglobina, plaquetas, 2 semanas con cambios en la
mofetil divididas con < 25 ml/min infección Cr, AST o ALT dosis; pruebas basales cada 1-3
alimento meses

50-150
mg/día en una ↓25% si FGe 25-50
Mielosupresión,
sola dosis con l/min; ↓30- 50% si FGe Hemoglobina con diferencial
el desayuno. <25 ml/min; ↓25 %si cada 1-2 semanas, con cambios
cistitis
Aumentar el hay disfunción hepática en la dosis, y después cada 1-3
hemorrágica, Hemoglobina, plaquetas,
consumo de (Bilirrubina sérica 3.1-5 meses; mantener leucocitos >
Ciclofosfamida enfermedad Cr, AST o ALT, análisis
líquidos (al mg/dl o transaminasas > 4000/mm3 con ajuste de la dosis;
mieloproliferativa, de orina
menos 3L e 3 veces el límite análisis de orina, AST o ALT
neoplasias
agua/día), superior de normalidad cada 3 meses; análisis de orina
malignas
vaciar la (LSN)) cada 6-12 meses tras el cese
vejiga antes
de acostarse*
Radiografía de tórax
7,5-25 ↓50% si FGe 10-50
Mielosupresión, (RxT), serología de
mg/semana en ml/min; evitar uso si
hepatitis B/C en pacientes Hemoglobina con plaquetas,
Metotrexato 1-3 dosis con FGe < 10 ml/min; evitar
fibrosis hepática, de alto riesgo, AST o AST, Alb, Cr cada 1-3 meses
alimento o uso en disfunción
neumonitis ALT, Albumina (Alb),
leche/ agua hepática
fosfatasa alcalina (FA), Cr
Ciclosporina A 100-400 Evitar alteración de la Insuficiencia Hemoglobina, Cr, ácido Cr cada 2 semanas hasta dosis
 mg/día en
estable,
dos
después mensual; Hemoglobina,
dosis a la úrico, ASTo
función renal, anemia, potasio, AST o ALT, Alb y FA
misma hora ALT, Alb, FA, presión
renal hipertensión cada 1-3 meses;
cada día con arterial
concentraciones de fármacos
comidas o
solo con dosis > 3 mg/kg/día
entre ellas
Insuficiencia renal,
Pruebas basales una vez a la
neurotoxicidad,
1-4 mg/día en semana durante las primeras 3-4
Uso prudente en neoplasias Cr, potasio, ASTo ALT,
dos dosis a la semanas. Después cada 1-3 meses;
Tacrolimús insuficiencia hepática o malignas, glucosa, presión arterial
misma hora vigilar concentraciones valle del
renal infecciones,
cada día fármaco
hiperpotasemia
100 mg/día en
Mielosupresión, Hemoglobina, AST o ALT, Alb, y
una sola dosis
Evitar disfunción hepatotoxicidad, Hemoglobina, Cr, AST o FA mensual durante 6 meses,
Leflunomida durante 3 días.
hepática toxicidad ALT, Alb, FA despuéscada 1-3 meses; vigilancia
Después 10-20
fetal mensual si se administra MTX
mg/día
Hemoglobina, Cr, AST o
ALT, serología para VHB
1000 mg los Reactivación del
Rituximab Ninguna (pacientes de alto riesgo), Hemoglobina y plaquetas
días 1 y 15 VHB (insual)
prueba cutánea de
tuberculina (PCT)
No hay dosis de ajuste
específicas para
Oral 200-400 enfermedad renal Riesgo de Electrocardiograma basal de
Electrocardiograma de control
mg diarios moderada a severa, toxicidad retiniana reposo, medición basal de
Hidroxicloroquina periódico, control de glucemia,
dividido en 2 hemodiálisis, diálisis no > a 5 glucemia, AST o ALT y
AST o ALT y GGT
dosis peritoneal o terapia mg/kg/día GGT
sustitutiva renal
continua
 Indicaciones Efectos adversos
Medicamento Dosis
frecuentes frecuentes

Cushing, infecciones, HTA,

Prednisona o 0,1-1
Artritis, serositis, diabetes, acné, glaucoma,
Prednisolona mg/kg/día
compromiso de necrosis ósea, osteoporosis,
órganos (Iupus Metilprednisolona Ig-IV
Ig-IV /día/tres leve o grave) /día/tres días insuficiencia
Metilprednisolona cardíaca
días

Para casos de LES en niños el manejo debe seguir un enfoque multidisciplinario, y el

diagnóstico debe efectuarse lo más pronto posible; si bien es cierto, no está
contraindicado las guías recomiendan evaluar el estado de la enfermedad antes de la
planificación de un embarazo, y en caso de presentar enfermedad activa, se recomienda
el uso de hidroxicloroquina, prednisona y aspirina como alternativas de tratamiento,
debiendo evitarse el uso de inmunosupresores como la azatioprina y ciclofosfamida (6).

Actualmente se están realizando estudios para tratar de incorporar la terapia biológica

con el objetivo de tener más opciones terapéuticas, como es el caso del Ocrelizumab,
Epratuzumab, Abatacept, el uso de inhibidores de interferón y de antiinterleucina 6, lo
cual buscará ofrecerle al paciente una mejor calidad de vida. Así también tenemos
agentes que se utilizan de forma adicional a los habituales como el Belimumab que se
aplica en casos de LES resistente a más de uno de los esquemas terapéuticos
establecidos, siempre que sea LES sin afectación renal (6).

Evolución y pronóstico de los pacientes con LES

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica que cursa con exacerbaciones
y remisiones. Existen factores de riesgo que aumentan la frecuencia de reactivación de
la enfermedad como la exposición solar, las infecciones, las intervenciones quirúrgicas,
las situaciones de stress, el embarazo y la toma de anticonceptivos orales, etc; a veces
no resulta fácil discernir si es un brote de actividad, una infección, una complicación del
tratamiento o una enfermedad intercurrente. Las causas de muerte más frecuentes son
las infecciones, los eventos cerebrovasculares, la nefropatía y las lesiones neurológicas;
sin embargo, en los últimos años se ha logrado elevar considerablemente la
supervivencia de estos pacientes debido, en gran parte, a la utilización de nuevas
técnicas diagnósticas, al uso de nuevas terapias y a la formación de Especialistas en
Reumatología con un alto nivel científico (9).
BIBLIOGRAFÍA
x

1 Rozman F. MEDICINA INTERNA. XIX ed. ESPAÑA : ELSEVIER; 2020.

.

2 Dra. Daniela González DSM. Lupus eritematoso sistémico: enfoque general de la

. enfermedad. Revista Médica Sinergia. 2021; 6(1): p. 17.

3 Galindo RAMyJLPÁ. Lupus eritematoso sistémico. Etiopatogenia. Servicio de

. Reumatología. Hospital. 2017;: p. 11.

4 Harrison. Principios de Medicina Interna. 20th ed. J. Larry Jameson MP, editor.:
. Editora Salud: J ahel Merediz; 2020.

5 M. Galindo* RAMyJLPÁ. Lupus eritematoso sistémico (I). Etiopatogenia. [Online];

. 2017. Disponible en: http://www.residenciamflapaz.com/Articulos%20Residencia
%2017/156%20Lupus%20eritematoso%20sist%C3%A9mico%20%28I
%29%20MEDICINE%2002-17.pdf.

6 Silva Rojas A, González González M, Farfán Cano HR, Farfán Cano G, Silva Rojas
. KJ. Lupus Eritematoso Sistémico. Revista científica digital INSPILIP. 2021; 5(1).

7 SOCIEDAD DE MEDICOS DE AMERICA. Lupus eritematoso sistémico. Revista

. Médica Sinergia. 2021; XI(1).

8 Ministerio de Salud Pública. [Documento].; 2013. Acceso 23 de Enero de 2022.

. Disponible en: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2016/09/Guia-lupus-
eritematoso.pdf.

9 Bermúdez Marrero WM, Vizcaino Luna Y, Bermúdez Marrero A. Lupus eritematoso

. sistémico. Acta Médica del Centro. 2017; XI(1).