Inmunes Dra.

Alejandra Orellana

Manifestaciones orales de las enfermedades autoinmunes

El sistema inmune tiene 2 funciones principales: defendernos del medio externo y tener tolerancia
a lo propio, es decir, cuidar que los anticuerpos no actúen en contra de nuestro organismo. La
forma como se desarrolla o la patogenia de éstas patologías, está asociada, generalmente, a lo que
conocemos como reacciones de hipersensibilidad.

Cuando el sistema inmune falla, podemos encontrar patologías de tipo reactivas, generando
cuadros alérgicos de distinta intensidad, alteraciones de la inmunidad como tal, como por
ejemplo, inmunosupresión, ya sea, por consumo de fármacos, virales (VIH) o trastornos genéticos
y por último las enfermedades conocidas como autoinmunes.

Una enfermedad autoinmune tiene como característica principal que la respuesta que genera a
determinados factores o influencias ambientales, desencadena una respuesta exagerada contra el
propio organismo pudiendo afectar órganos o sistemas.

En general, las enfermedades autoinmunes son patologías de gran complejidad clínica, difícil
diagnóstico y complejo tratamiento cuya etiología permanece aún desconocida.

En la génesis de estas enfermedades participan múltiples factores que confluyen entre sí para dar
origen a cada una de las patologías autoinmunes conocidas, las cuales se clasifican en: órgano-
específicas o sistémicas. Entre estos elementos se incluyen la pérdida de los mecanismos de
tolerancia, factores de susceptibilidad genética (polimorfismos HLA, genes no HLA y mecanismos
epigenéticos), factores ambientales (agentes vivos de enfermedad, agentes inorgánicos,
hormonas y otros) y factores inmunológicos (linfocitos reguladores, citoquinas y moléculas
coestimulatorias, entre otros).

Hay un grupo de estas enfermedades autoinmunes, que presentan manifestaciones orales en la

mucosa oral. La forma de presentación varía desde vesículas o ampollas hasta erosiones e incluso
úlceras.

Algunas de estas patologías son conocidas también como enfermedades vesículo-ulcerativas o

vesículo-ampollosas, ya que son el tipo de lesiones elementales más prevalentes en estos cuadros.
Para poder establecer un adecuado diagnóstico es importante identificar la posición de la ampolla
a nivel histopatológico, ya sea, en piel o mucosa, ya que esta ubicación, permite, en la mayoría de
los casos, establecer el diagnóstico definitivo.

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Dentro de este grupo de enfermedades vesículo-ulcerativas encontramos:

PENFIGO

El nombre Pénfigo deriva del griego: pemphix que significa ampolla. Corresponde a una
enfermedad autoinmune órgano-específica, grave, poco frecuente, que se manifiesta clínicamente
con un compromiso de tipo mucocutáneo (afectando piel y mucosas). Posee un curso agresivo y
de evolución crónica. En cuanto a su presentación clínica se observa el desarrollo tanto de
ampollas intradérmicas como intraepiteliales.
Esta patología se caracteriza por tener anticuerpos IgG circulantes (subclase IgG1 e IgG4) dirigidos
contra la superficie celular de los queratinocitos, lo que causa pérdida de la adhesión entre las
células epidérmicas; fenómeno conocido como acantolisis. El blanco es un componente normal de
los desmosomas, la desmogleína, que es la encargada del mantenimiento de las uniones célula-
célula, la cual permite la unión estrecha que caracteriza a estas células epiteliales. Alrededor de la
mitad de los pacientes también pueden presentar anticuerpos contra la Dsg1.

El Pénfigo se ha dividido clásicamente en dos principales grupos según su localización: El Pénfigo

Vulgar (PV) que es el más grave y donde hay una participación importante del compromiso de las
mucosas. Aquí encontramos una variante conocida como Pénfigo Vegetante y que es más
autolimitado que el Vulgar. Y el 2do grupo donde encontramos el Pénfigo Foliáceo (PF) que se
expresa en piel, con su variante el Pénfigo Eritematoso.

Durante los últimos años se han descrito nuevas variantes como son: Pénfigo Paraneoplásico,
Pénfigo por IgA, Pénfigo Inducido por Drogas, Pénfigo Neonatal y Pénfigo Herpetiforme de
presentación mucho más rara.

Dentro de su patología se encuentran

tanto factores genéticos como desencadenantes. Su

clasificación principal, se ha basado tradicionalmente

según su localización como: vulgar y foliáceo, sin

embargo con el paso de los años se han estudiado una

serie de variantes.

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:Existe una cierta susceptibilidad, mayor con la presencia de factores de genes del HLA clase I
(HLA-A10, HLA-A26) y sobre todo la asociación con moléculas de HLA clase II (DR4, DR14) (29). Las
ampollas se generan como consecuencia de la acción de autoanticuerpos circulantes contra
proteínas presentes en los desmosomas que conforman la unión intercelular, provocando una
pérdida de cohe70 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA sión entre las células epidérmicas o
los queratinocitos que se conoce por acantólisis y generando una ampolla. La ampolla puede ser
intraepitelial, dando origen a lesiones en la mucosa; o intraepidérmica, dando origen a lesiones en
la piel (14, 29). El mecanismo de iniciación del PV no está claro, pero es probable que los factores
genéticos puedan jugar un papel en la susceptibilidad a padecer la enfermedad. Lo confirman los
casos de pénfigo descritos en familias, la mayor frecuencia de la enfermedad en determinados
grupos étnicos como judíos y japoneses, o la asociación a genes del HLA (29). La detección de
estos auto-Ac en pacientes sanos, o la baja tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos nos
hace sospechar que los factores genéticos no son exclusivos en la etiología de la enfermedad (29).
Se ha demostrado el papel etiológico de otros factores como son los ambientales, fármacos, virus,
alimentos (cebolla, puerro, ajo) (39), quemaduras y exposición a rayos UV (29). Se ha demostrado
que el pénfigo puede ser inducido por fármacos (40). Cualquier fármaco que posea un grupo
activo tilo en su molécula se considera que puede inducir la aparición de este proceso. Algunos
agentes conocidos son las sulfonamidas, las penicilinas y los anticonvulsivantes (40) También se
han descrito casos de pénfigo asociado a otras enfermedades autoinmunes, como por ejemplo la
artritis reumatoide, la miastenia grave, el lupus eritematoso y la anemia perniciosa (30). Como se
ha mencionado antes, el pénfigo es una enfermedad autoinmune organoespecífica donde se
producen autoanticuerpos contra antígenos localizados en los desmosomas de los queratinocitos,
rompiendo la adhesión intercelular, llevando a la acantólisis y a la formación de ampollas
intraepiteliales. Estos autoanticuerpos son fundamentalmente IgG, sobre todo IgG1, IgG4, IgG2 y
IgG3, y con mucha menor frecuencia IgM. Aunque la patogenicidad del pénfigo está caracterizada
por la producción de estos autoanticuerpos es probable que la respuesta de la inmunidad celular
también juegue un importante papel. La asociación con moléculas de HLA clase II (DR4, DR14) va a
facilitar la presentación de péptidos derivados de la desmogleína a clones específicos de linfocitos
T CD4+, que segregan citoquinas Th2 (IL4,

Hay 4 tipos clínicos:

Pénfigo vulgar el más frecuente en boca y el más común (70% casos y es el más
severo).
El Pénfigo vegetante también se presenta en mucosa y es autolimitado, es decir, se
presenta en algunos sectores y no abarca grandes extensiones.
El eritematoso se da más en piel.
El foliáceo, se presentan más en piel (él más frecuente) que en mucosas.
Pacientes entre la 4ta y 6ta década de vida, no hay predilección por género.
Incidencia de 0,5-3,2% por 100.000
La etiología los anticuerpos Ig G actúan contra desmogleina 3 (esto están en los
desmosomas, es una proteína que se encarga de generar la unión entre las células
epiteliales)

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Clínicamente:

Erosiones o úlceras dolorosas. (recuerden que la lesión parte como una vesícula
intraepitelial)
50% lesiones orales preceden cutáneas
Signo de Nikolski positivo: formación de vesícula inmediatamente después de pasar un
elemento romo sobre parte aparentemente sana de la mucosa, si aparece (vesícula) es
positivo.
Cualquier zona de mucosa oral
Cara, cuello cabelludo, parte superior tronco.
Cuando se presenta en encía se ve clínicamente como una gingivitis descamativa.

Histología:

- Ampolla intraepitelial
- Acantólisis, desprendimiento de las células epiteliales, por el ataque a
- la desmogleína 3 (queda como un globo dentro del epitelio)
- células de Tzanck, células epiteliales que pierden su forma, grandes de tamaño y núcleos
hipercromáticos.

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El diagnóstico se hace en base a biopsia

Exámenes complementarios:

- Citología exfoliativa; para encontrar las células de tzanck

- Inmunoflorescencia directa e indirecta; aquí se van a teñir los espacios libres entre las
células epiteliales.(directa) y la indirecta se trata de identificar los anticuerpos circulantes
- Inmunoprecipitación; identificar antígenos diana. Para la inmunoglobulina G.

Tratamiento:

- Corticoides sistémicos se dan en la mañana y una vez al día dosis completa primero y a
medida que van bajando los síntomas se va bajando la dosis. Para evitar RAM
- Prednisona 1mg/kg/dia.
- Fluocinolona 0,05%. (aplicación tópica en férulas oclusales).
- Inmunosupresores (mofetil micofenolato y azatioprina).
- Hay una variedad conocida como Pénfigo Paraneoplásico que está asociado a pacientes
que presentan neoplasias como leucemia linfoblástica crónica o Linfoma. Por qué se
produce? Porque hay una reacción cruzada entre los Anticuerpos que se producen en

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respuesta a l tumor y los antígenos asociados al complejo desmosómico (aparición de

vesículas intra y subepitelial)

Cuando el pénfigo se presenta en encía, se ve la encía como descamada y en esos casos usamos
corticoides tópicos o en gel como la fluocinolona 0.05% gingivitis descamativa, y en paladar, se usa
pro 10 minutos diarios. Se hace una férula oclusal con la forma del paciente se hace el pulido y esa
férula se le aplica el gel y se pone en boca.

PENFIGOIDES

Enfermedad autoinmune de afectación mucocutánea que parte como vesícula pero tienen
ubicación sub-epitelial (pregunta de prueba). Hay dos tipos el cicatrizal o benigno de las mucosas y
el buloso que se da más en piel. Los pacientes tiene en promedio 60 años, (entre la 5ta y la 8va
década) más en mujeres, en proporción 2:1.

Aquí los anticuerpos van a presentarse frente a las diferentes estructuras que forman la lámina
basal.

Dentro de los anticuerpos están la antilaminina 5- 6 , antizona de interfase y lámina lúcida, y

densa, todos los elementos de la lámina basal.

Clínicamente es muy similar al pénfigo, se da en mucosa oral, cualquiera, ocular, genital y también
en faringe esófago, laringe, a nivel nasal.

- Mucosa oral, ocular, y genital (la más afectada)

- Erosiones pueden o no dejar cicatriz dependen del tamaño de las lesiones.
- Encía y paladar (en encía se ve como de gingivitis descamativa)
- Curso lento, progresivo y doloroso.
- Afectación ocular 60% a 70%. En un principio se presenta con síntomas de conjuntivitis
que luego progresa a úlcera con formación de bridas cicatrizales) importancia de tener Dx
rápido y certero ya que el penfigoides puede provocar ceguera.
- Simblefaron (disminución de la profundidad del saco del parpado, entre la conjuntiva
ocular y la mucosa interna del parpado) y ceguera

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Histología:

- Vesícula sub-epitelial
- Infiltrado inflamatorio conectivo.

Inmunofluorescencia directa: se ve como una línea basal en banda, pro que esa es la zona que está
afectada, no como en pénfigo que se ve como malla. Con este examen se ve el DD (diagnóstico

diferencial).

Tratamiento:

Paciente de alto riesgo (lesiones en todas las mucosas nombradas y también en piel)
- Prednisona 40-60 mg/día se usa durante todo el periodo de sintomatología aguda, la dosis
máxima y de ahí se va bajando cuando se atenúan los síntomas.
- Ciclofosfamida o azatioprina 1-2 mg/kg/día
- Dapsona en dosis de 25 mg/dia es un inmunomodulador. Se dan 25mg. Y cada 3 días se
aumenta 25mg. Hasta llegar a 100mg., luego de 1 semana se sube a 150mg.. Importante
descartar antes deficiencia de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa para evitar asi
efectos secundarios.
Pacientes de bajo riesgo (que presentan lesiones solo en mucosa oral) cremas pomadas o
gel
- Fluocinolona 0,05%
- Propionatro de clobetasol 0,05%
- Se utilizan con férulas oclusales.

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Liquen plano:

ENFEMEDAD MUCOCUTANEA
Curso crónica con reactivaciones
Dinámicas
Pueden estar asociadas a enfermedades autoinmunes (los linfocitos T citotóxicos
producidos por antígenos de la mucosa) o hepatitis C
Etiología: desconocida.
Epidemiologia: más en mujeres (3:2), en adultos, y tiene una prevalencia de 0,1 a 2,2%

Clínica:

- Lesión blanquecina no vesicular, que no se deprende al raspado pero que si se presenta lo

hace de manera bilateral, esto nos diferencia a una leucoplasia, candidiasis.
- Presenta estrías de witckham, es como una malla blanquecina, se presenta en cualquiera
de los 3 tipos, pero en el erosivo va a ser más eritematoso.
- Hay tres tipos clínicos

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- Reticular, el más común, mucosa bucal zona posterior, muy pocos síntomas.
- Erosivo; mucosas yugales, lengua y encías. En imágenes se ve como la Gingivitis
descamativa, produce escozor o ardor.
- Atrófico; dolor más profundas las lesiones rojizas.
- Se van a presentar de manera conjunta, no solo el erosivo solito, sino que también va a
tener características reticulares. .

Histología: hay una degeneración hidrópica de la capa basal del epitelio. Infiltrado en banda sub-
epitelial de linfocitos T. No hay signos de displasia en el epitelio, es un epitelio normal.

Tratamiento:

Recuerden toma de biopsia!!!.

- Eliminar los factores locales. Tratar zonas retentivas, restauraciones irregulares.

- Suspender los medicamentos si el paciente está tomando medicamentos para hacer el
diagnóstico diferencial, ya que si se suspenden los medicamentos la lesión debería
desaparecer.
- Controlar la patología sistémica, para poder ver si se reduce el cuadro crónico. No
desaparece se mantiene.
- Tto farmacológico; en el caso del reticular no se trata solo hace seguimiento, se controla.
- Las formas que dan sintomatología se tratan con corticoides tópicos en cremas o geles (2 a
3 veces al día): triamcinolona 0,1% fluocinolona 0,05% y propionato de clobetasol 0,05%
todos con aplicadores de feruilas oclusales
- Receta magistral, se mandan a hacer a las farmacias
- La gingivitis descamativa:
- Inyecciones de acetonido de triamcinolona depot 40 mg (infiltraciones repetir 15 días)
- Enjuagues tacrolimus 0,1mg por 100 ml, con agua destilada 4 veces al día por 6 meses

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- Y si no funciona nada de esto se dan corticoides orales. Prednisona 30-80 mg al día.

ERITEMA MULTIFORME.

Enfermedad muco-cutánea, aguda, tiene múltiples formas clínicas; vesículas, ampollas

erosiones, costras.
Se da en la 2da y 3era década de edad,. Pates jóvenes
Principalmente hombres
Etiología desconocida, pero se ha visto que el 50% de los pacientes presentan infecciones
previas por virus herpes simplex y micoplasma pneunomonae.
Otro factor que la produciría sería la exposición a varios medicamentos como los AINEs y
Antibióticos.
Cualquier enfermedad es predisponente, de los hongos, virus, bacterias etc, lo mismo pasa
con los medicamentos, los antiiflamatorios generan este tipo de relación
Se dan en cualquier parte de la mucosa, y piel
Común costras hemorrágicas
Mucosa del labio, se ve como costras hemorrágicas, lengua, piso boca y paladar blando
Es de carácter recidivante se va en el tiempo

Variada presentación clínica (menores (lesiones cutáneas bilaterales simétricas más

frecuentes en manos y piernas, en boca son limitadas (3 semanas)), mayores (en todas las
mucosas antes nombradas, también es simetrica y bilateral), Sd.Steven Johnson (que es
por ingesta de medicamentos afecta cualquier parte de la piel y mucosas Presenta
pródromo en el 30% de los casos que va con odinofagia, cefalea, friebre, mialgia,
neumonía y rash) y necrólisis tóxica epidérmica (lyell)( también se debe s al ingesta de
fármacos,Genera un daño epitelial que produce apoptosis celular, en pacientes de mayr
edad, con preferencia por las mujeres, el 50% de los pacientes tienen afectación ocular).

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L a mortalidad de Sd Steven Johnson es de 10% y en Lyell 25-75%, empeorará el

pronóstico si el paciente presenta edad avanzada, insuficiencia renal concomitante y
afectación pulmonar.

Histología:

- Ampollas intra y subepiteliales.

- Queratinocitos necróticos
- Infiltrado linfoide crónico dérmico.

Tratamiento:

- Aciclovir en 1er síntoma o como profiláctico.

- Analgésicos y soluciones anestésicos
- Corticoides en crema
- Inmunosupresores
- Plasmaféresis.(filtración de la sangre para remover el plasma, así se eliminan, anticuerpos,
toxinas o sustancias metabólicas de la sangre)
- Ya que no tiene etiología comprobada al paciente se le da de todo para apalear los
síntomas.

CUADRO COMPARATIVO DE LIQUEN PLANO PENFIGOI PEBNFIGOIDE CICATRIZAL ERITEMA

MULTIFORME.

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