Patología pediátrica II CLASE 7

Hidropesía fetal
• Es la acumulación de líquido (edema) en el feto durante el crecimiento intrauterino
• Va de intensa y generalizada (llamada propiamente hidropesía fetal y habitualmente mortal) a
formas más localizadas no mortales, como derrames pleurales y peritoneales aislados.
• Higroma quístico: la acumulación de líquido en la región posterior de la nuca
Morfología
• La existencia de alteraciones dismórficas faciales sugiere una alteración cromosómica y el estudio
autópsico pude mostrar una malformación cardiaca de base.
• Feto y placenta pálidos por anemia
• Hepatoesplenomegalia: hígado y el bazo muestran aumento de tamaño por insuficiencia cardíaca y
congestión
• Excepto en infecciones por parvovirus, la médula ósea tiene hiperplasia eritroide compensadora y
se muestra hematopoyesis extramedular en hígado, bazo y ganglios (posiblemente en: riñones,
pulmones, corazón)
• Eritroblastosis fetal: debido a la hematopoyesis aumentada que deposita muchos eritrocitos
inmaduros en sangre periférica.
Causas de hidropesía Fetal
Cardiovasculares: Anemia fetal:
• Malformaciones. • Alfatalasemia homocigótica.
• Taquiarritmia. • Parvovirus B19.
• Insuficiencia de alto gasto. • Hidropesia inmunitaria (Rh o ABO).

Cromosómicas: Gestación gemelar:

• Síndrome de Turner. • Transfusión feto-fetal.

• Trisomía 21. Infección (salvo parvovirus):
• Trisomía 18.
• Citomegalovirus.
Causas torácicas: • Sífilis.
• Toxoplasmosis.
• Malformación adenomatoide quística.
• Hernia diafragmática. Malformaciones genitourinarias.

Hidropesía fetal e higroma quístico Tumores.

Trastornos metabólicos/genéticos.

Medula ósea con parvovirus 19

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PCM
*Kernicterus: es la amenaza más grave en la hidropsia fetal, afectando al SNC.
*El encéfalo también esta aumentado de tamaño y aparece edematoso, color amarillo brillante
Hidropesía fetal inmunitaria
• Los eritrocitos fetales pueden alcanzar la circulación materna al nacer o en el último trimestre
del embarazo (pérdida de la barrera citotrofoblástica)
• La primera exposición al estímulo antigénico desencadena la producción de anticuerpos IgM
que no cruzan la placenta, pero en embarazos posteriores se produce IgG materna que si
cruza la placenta
*Es una enfermedad hemolítica secundaria a una incompatibilidad en el grupo sanguíneo entre la madre y el
feto. El principal antígeno que induce enfermedad inmunológica con repercusión clínica son algunos antígenos
Rh, el grupo AO y los grupos sanguíneos.

*Etiología y patogenia

*Ocurre por la inmunización de la madre por antígenos de los grupos sanguíneos en los hematíes fetales y el
paso libre de anticuerpos a través de la placenta de la madre.

*De los numerosos antígenos incluidos el sistema Rh, solo el antígeno D es una causa importante de
incompatibilidad Rh.

*La respuesta de anticuerpos depende de la dosis del antígeno inmunizante

*La incompatibilidad adicional ABO simultanea protege a la madre frente a la inmunización Rh, hematíes fetales
son eliminados por IgM frente a A o B que no atraviesan la placenta

Consecuencias clínicas
Anemia:
- Es consecuencia directa de la pérdida de hematíes.
- En caso leve hay solo hematopoyesis extramedular (hepática y esplénica) fetal. Si es intensa hay
isquemia cardíaca y hepática progresiva, con menos síntesis de proteínas e insuficiencia cardíaca.
- La menor presión oncótica y el aumento de la presión hidrostática venosa por insuficiencia
cardiaca, produce edema generalizado con anasarca que termina en hidropesía fetal
Ictericia:
- Aparece por hemólisis.
- La bilirrubina no conjugada atraviesa la barrera hematoencefálica poco desarrollada
- Kernicterus: Es el daño del SNC por la unión de la bilirrubina a lípidos del encéfalo

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PCM
hidropesía fetal inmunitaria Hematopoyesis hepática

Kernicteus

Alteraciones que sugieren errores congénitos del metabolismo

Generales: - Convulsiones.
- Características dismórficas. Digestivas:
- Sordera.
- Mala ingesta.
- Automutilación.
- Vómitos a repetición.
- Pelo anormal.
- Ictericia.
- Olor corporal o de orina normales (pies
sudorosos, olor ratonil o jarabe de arce). Oculares:
- Hepatomegalia.
- Cardiomegalia. - Cataratas.
- Hidropesia. - Mácula rojo cereza.
- Luxación del cristalino.
Neurológicas: - Glaucoma.
- Hipotonía. Musculares y articulares:
- Hipertonía.
- Coma. - Miopatía.
- Obnibulación persistente. - Movilidad anormal

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PCM
*La mayor parte de errores congénitos del metabolismo son infrecuentes y algunos son hereditarios,
principalmente autosómicos recesivos o ligada a X; y unos pocos se heredan como autosómicos
dominantes
Fenilcetonuria
- Es un trastorno autosómico recesivo asociada sobre todo a
mutación del gen de la fenilalanina hidroxilasa, (que convierte
irreversiblemente la fenilalanina en tirosina) dando una alteración
del metabolismo de la fenilalanina que producen
hiperfenilalinemia. Autosómica recesiva,
- Hiperfenilalaninemia benigna: la concentración fenilalanina es
moderadamente elevada y no hay secuelas neurológicas
- 2% de los casos se deben a alteraciones en la regeneración del
cofactor tetrahidrobiopterina (BH4) y la enzima dihidropterina
reductasa.
- *El Bh4 es también esencial para para la hidroxilación de la tirosina y el triptófano y defectos en
este cofactor alteran la síntesis de neurotransmisores.
- Normales al nacer, pero en las primeras semanas aumenta la fenilalanina plasmática, con
alteración del desarrollo encefálico y retraso mental
- El cribado de la elevación de fenilalanina permite diagnóstico temprano y la restricción dietética de
fenilalanina impide la mayoría de las secuelas
- La fenilalanina y sus metabolitos son teratógenos: lactantes de madres concentraciones altas de
fenilalanina presentan microcefalia y retraso mental.
Galactosemia
- La lactasa de la mucosa intestinal convierte la lactosa en glucosa y galactosa. La última se
metaboliza en glucosa por 3 enzimas adicionales.
- Los defectos enzimáticos producen acumulación de metabolitos tóxicos.
- El más frecuente es mutación autosómica recesiva en la galactosa-1-fosfato uridil transferasa, con
acumulación de galactosa-1-fosfato y concentraciones altas de galactitol y galactonato.
- Vómitos y diarrea después ingerir leche. Retraso del crecimiento. Hepatomegalia por acumulación
de grasa, cirrosis, cataratas y alteraciones inespecíficas del SNC incluyendo retraso
mental.Eliminado la galactosa de la dieta por al menos los primeros 2 años de vida se impiden la
mayoría de las secuelas. Pacientes mayores pueden tener trastornos en el habla, ataxia y fracaso
gonadal.
Hígado

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PCM
Fibrosis quística (mucoviscidosis)
- Trastorno autosómico recesivo que afecta al transporte de iones en células epiteliales causando
secreción anómala de líquido en glándulas exocrinas, mucosa respiratoria, digestiva y reproductiva.
- Los portadores heterocigóticos tienen mayor incidencia de problemas respiratorios y pancreáticos
que la población general.
Proteína reguladora transmembrana de la conductancia de la fibrosis quística
- Canal del cloro que se activa por aumento de AMP cíclico intracelular inducido por un agonista,
seguido de activación de la proteína cinasa A y de fosforilación del canal.
- Regula otros canales iónicos y procesos celulares, como canales de potasio, de sodio, uniones en
hendidura, transporte de ATP y secreción de moco.
- En el epitelio del conducto de la glándula sudorípara ecrina normal aumenta la actividad del canal
de sodio epitelial que es una proteína de membrana apical en el epitelio exocrino.
- Como la actividad de ese canal se pierde, el sudor es hipertónico (la prueba del cloro en el sudor
que se usa para el diagnóstico).
- En el epitelio respiratorio e intestinal, inhibe la actividad de ENaC. En la FQ, la actividad reforzada
de ENaC aumenta el movimiento del sodio al interior de las células.
- Hay menos cloro en la luz, mayor reabsorción osmótica de agua de la luz y deshidratación de las
secreciones mucosas.
- La acción mucociliar defectuosa y la acumulación de secreciones viscosas causas obstrucción.

Espectro de mutaciones
- De 1800 mutaciones, más frecuente (70%) es una deleción de tres nucleótidos que codifican la
fenilalanina en la posición 508 con procesamiento intracelular defectuoso de la proteína,
degradándose antes de alcanzar la superficie.
- Otras mutaciones afectan la síntesis de la proteína, la unión del ATP (que impide su activación), la
conductancia del cloro o los canales iónicos asociados.

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PCM
Morfología de fibrosis quística
Páncreas: alterado en 85-90% de los casos, desde acumulación de moco en conductos pequeños con
dilatación leve a atrofia total del páncreas exocrino. Malabsorción de grasa y avitaminosis A, que explica
en parte la metaplasia escamosa ductal.
Intestino: tapones viscosos y espesos de moco (íleo meconial) pueden obstruir el intestino delgado (5-
10%).
Hígado: tapones mucinosos en canalículos biliares (5% de los casos) producen cirrosis.
Glándulas salivales: dilatación ductal progresiva, metaplasia ductal escamosa y atrofia glandular.
Pulmones: usualmente afectados, con hiperplasia de las células caliciformes. Las secreciones viscosas
bloquean y dilatan los bronquíolos. Frecuentes infecciones y abscesos. Destacan Staphylococcus
aureus, Haemophylus influenzae y Pseudomonas aeruginosa. Burkholderia cepacia se asocia a
enfermedad fulminante.
Vía genital masculina: azoospermia e infertilidad (95%) frecuentemente con falta congénita de
conductos deferentes.
Fibrosis quística: pulmón Pancreas

Tesaurismosis lisosómicas

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PCM
Tesaurismosis lisosómicas
Categorías
• Defecto primario en hidrolasa lisosómica.
• Defecto del procesamiento postraducción de la enzima lisosómica.
• Focalización ineficaz de hidrolasa secretada a los lisosomas.
• Defecto en la protección de la enzima lisosómica.
• Defecto en proteína lisosómica no enzimática soluble.
• Defecto en proteína transmembranosa no enzimática.

Enfermedad de Tay-Sachs
- Causada por la incapacidad de metabolizar los gangliósidos Gm2 por falta de la subunidad beta de
la hexosaminidasa lisosómica.
- Los gangliósidos Gm2 se acumulan en el sistema nervioso central y causan retraso mental grave,
ceguera, debilidad motora y muerte hacia la edad de 2-3 años.

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PCM
Enfermedad de Niemann-Pick
- Tipos A y B causados por deficiencia de
esfingomielinasa.
- El lípido se almacena en los fagocitos del hígado, bazo,
médula ósea y ganglios linfáticos con aumento de
tamaño.
- En el A la acumulación de esfingomielina en el sistema
nervioso produce daño neuronal mientras que en el tipo
B no aparece daño neuronal.
- La de tipo C está causada por un defecto en el transporte
de colesterol. Hay acumulación de colesterol y
gangliósidos en el sistema nervioso.
- Los niños afectados presentan ataxia, disartria y
regresión psicomotora.

Enfermedad de Gaucher
- Falta la enzima lisosómica glucocerebrosidasa con acumulación de glucocerebrósido en células
mononucleares fagocíticas.
- En el tipo I (99 %, no neuropática crónica) los fagocitos afectados están agrandados (células de
Gaucher) y se acumulan en el hígado, el bazo y la médula ósea, con hepatoesplenomegalia y erosión
ósea.
- En tipos II y III hay afectación neuronal variable.
Medula ósea

Célula de Gaucher

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PCM
Síndrome de muerte súbita del infante
- Muerte repentina de lactante menor a 1 año, que sigue sin explicación después de estudio exhaustivo
del caso realizado a partir de necropsia completa, examen del escenario de la muerte y revisión del
historial clínico.
- Diagnóstico de exclusión y de causa desconocida.
- La muerte súbita con base anatómica o bioquímica descubierta en la necropsia no debe etiquetarse
así.
- Suelen morir mientras duermen, la mayoría en decúbito prono o lateral. Se producen entre los 2 y
los 4 meses de vida y el 90% de las muertes ocurren en los primeros 6 meses de vida.
- Tercera causa principal global de muerte del lactante.
Patogenia
- Poco conocida, probablemente heterogénea y multifactorial.
- La hipótesis más convincente es un desarrollo inmaduro de regiones críticas del tronco del encéfalo
(por ejemplo, núcleo arqueado) implicadas en el despertar y el control cardiorrespiratorio, con
influencias ambientales (por ejemplo, infección) que deterioran estos mecanismos con resultado
mortal.
- Las infecciones pueden estimular los quimiorreceptores laríngeos que producen inhibición
cardiorrespiratoria, pudiendo llevar a la muerte a niños predispuestos
Factores de riesgo parenterales
• Edad materna menor a 20 años.
• Tabaquismo materno en la gestación.
• Abuso de drogas de cualquier progenitor.
• Intervalos cortos entre gestaciones.
• Asistencia prenatal tardía o nula.
• Bajo nivel socioeconómico.
Alteraciones postmorten en la muerte súbita
• Origen afroamericano o nativos
infantil inesperada
americanos.
Factores de riesgo del lactante Infecciones: miocarditis viral y
bronconeumonía.
• Alteraciones del tronco encefálico,
asociadas a retraso en el desarrollo del Malformaciones congénitas inesperadas:
control del despertar y estenosis congénita de aorta y origen anormal
cardiorrespiratorio. de la arteria coronaria izquierda en la arteria
• Prematuridad y/o bajo peso al nacer. pulmonar.
• Sexo masculino. Malos tratos con traumatismos: asfixia
• Producto de gestación múltiple. intencionada.
• SMSL en un hermano anterior.
Defectos genéticos y metabólicos: síndrome
• Antecedentes de infecciones
respiratorias. de QT prolongado, trastornos en oxidación de
los ácidos grasos, miocardiopatía histiocitoide y
• Polimorfismos en línea germinal de
respuesta inflamatoria alterada (deleciones
genes del sistema nervioso autónomo
parciales en C4a y C4
Factores de riesgo ambientales
• Postura prona o lateral para dormir.
• Dormir sobre una superficie blanda.
• Hipertermia.
• Dormir con otra persona durante los
primeros tres meses de vida.

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PCM
Tumores en la infancia y niñez
- Las lesiones pseudotumorales pueden ser difíciles de distinguir de las neoplasias verdaderas.
- Con frecuencia tienen aspecto histológico normal y crecen aproximadamente a la misma velocidad
que el lactante.
- La heterotopia (coristoma) son células o tejidos con aspecto microscópico normal presentes en
localizaciones anómalas, pero pueden ser origen de verdaderas neoplasias.
- Hamartomas: crecimientos excesivos (pero focales) de células maduras o tejidos propios del órgano
o lugar en que asienten sin que modifiquen la arquitectura normal (por ejemplo, hamartoma de tejido
cartilaginoso en pulmón).
Tienen aspecto histológico benigno, pero pueden tener relevancia clínica.
Neoplasias malignas frecuentes: 0 – 4 años
• Leucemia. • Sarcomas de tejidos blandos, en
• Retinoblastoma. especial rabdomiosarcoma.
• Neuroblastoma. • Teratomas.
• Tumor de Wilms (nefroblastoma). • Tumores del sistema nervioso central.
• Hepatoblastoma.
Neoplasias malignas frecuentes: 5 – 9 años
• Leucemia. Neoplasias malignas frecuentes: 10 – 14
• Retinoblastoma. años
• Neuroblastoma. • Hepatocarcinoma.
• Hepatocarcinoma. • Sarcomas de tejidos blandos, en
• Sarcomas de tejidos blandos, en especial rabdomiosarcoma.
especial rabdomiosarcoma. • Osteosarcoma.
• Tumores del sistema nervioso central. • Carcinoma de tiroides.
• Sarcoma de Ewing. • Enfermedad de Hodgkin.
• Linfoma.

Hemangiomas
- Tumores más frecuentes en lactantes; la mayoría son cutáneos con predilección por cara y piel
cabelluda.
- Pueden crecer con el niño, pero con frecuencia remiten espontáneamente; y raramente se
malignizan.
- Pueden observarse en trastornos hereditarios como la enfermedad de von Hippel-Lindau.
Hemangioma capilar congénito (nacimiento)
En paciente de 2 años

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PCM
Tumores linfáticos Linfangioma
- Aparecen en piel, regiones profundas del cuello, axilas, mediastino
y retroperitoneo. Tienden a aumentar de tamaño y, en función de su
localización pueden afectar estructuras vitales.
- Compuestos de espacios linfáticos quísticos y cavernosos, con un
número variable de linfocitos asociados.

Tumores fibrosos
- Van de proliferaciones hipocelulares (fibromatosis) a lesiones muy ricas en células indistinguibles de
fibrosarcomas del adulto.
- El estudio histológico no predice el comportamiento biológico de los tumores del lactante. En
comparación con adultos, los fibrosarcomas congénitos del lactante tienen pronóstico excelente.
Teratoma
- Incidencia con 2 valores máximos: a los 2 años y al final de la adolescencia.
- Los que se producen en la lactancia y la infancia son congénitos y el 40% en región sacrococcígea.
- Aproximadamente el 10% de los teratomas sacrococcígeos se asocian a malformaciones congénitas,
sobre todo a defectos del intestino posterior, de la región de la cloaca y a otros defectos de la línea
media.
- 75 % son teratomas maduros benignos, mientras que el 12 % son malignos y letales.
- El resto de las lesiones, denominados teratomas inmaduros, contienen tejido maduro e inmaduro y
su potencial maligno se correlaciona con el porcentaje de tejido inmaduro.

Tejido Glial

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PCM
Neoplasias malignas en niños: variaciones Neoplasias malignas en niños
con respecto a adultos
- La leucemia causa más muertes en menores
- Incidencia y tipo de tumor. de 15 años que todos los demás tumores
- Estrecha relación entre el desarrollo juntos.
anómalo (teratogenia) y la inducción del - Muchas tienen aspecto histológico primitivo
tumor (oncogenia). y embrionario.
- Mayor prevalencia de aberraciones - En conjunto se denominan “tumores de
familiares o genéticas subyacentes. células azules redondas y pequeñas”,
- Tendencia a remitir o diferenciarse incluyendo linfoma, tumor de Wilms,
espontáneamente. rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing/tumor
- Mejor supervivencia y frecuencias de cura. neuroectodérmico periférico,
neuroblastoma, meduloblastoma y
retinoblastoma.
Neuroblastoma
- Se origina en la médula suprarrenal (40%) o en ganglios simpáticos. Pueden tener regresión
espontánea, diferenciación espontánea o inducida por el tratamiento en elementos maduros y una
amplia variedad de comportamiento.
- 1-2 % son familiares, asociados a mutaciones de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK).
- En subgrupos de alto riesgo, la supervivencia a los 5 años es de 40%.
De glándula suprarrenal De glándula adrenal

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- “Sábanas” de neuroblastos pequeños, redondos y azules sobre fondo neurofibrilar (neurópilo) y
pseudorrosetas de Homer-Wright. Algunos con diferenciación variable a células ganglionares,
acompañada de aparición de estroma conocido como schwanniano (fascículos de procesos
neuríticos organizados, células de Schwann y fibroblastos).
- Dependiendo del grado de diferenciación, estos últimos tumores se llaman ganglioneuroblastomas
o ganglioneuromas.
- Pronóstico: basado en la estadificación (tamaño y propagación), edad (menor de 18 meses es
favorable), aspecto histológico (el estroma schwanniano es favorable) y cambios genéticos
específicos (ploidía casi normal y amplificación de N-MYC son desfavorables). Hay infiltración local,
diseminación a ganglios linfáticos y hematógena que afecta hígado, pulmones, huesos y médula
ósea.
- Alrededor del 90% de los neuroblastomas producen catecolaminas.
- Las concentraciones altas en la sangre o la orina de metabolitos de las catecolaminas pueden ayudar
al diagnóstico.

Retinoblastoma
- Tumor maligno intraocular más frecuente en niños
- Originado en células neurales.
- Asociado a mutación del gen RB1 (40% hereditarias en la línea germinal).
- Los casos familiares suelen ser múltiples y bilaterales.
- Células pequeñas y redondas, de núcleos grandes hipercromáticos y escaso citoplasma.
- Forman estructuras diferenciadas, como rosetas de Flexner-Wintersteiner (células cúbicas o
cilíndricas pequeñas distribuidas alrededor de luz central).
Leucocoria por retinoblastoma unilateral

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Tumor de Wilms
- Tumor renal maligno más común entre 2 a 5 años. La mayoría (90%) son esporádicos.
- Bilaterales en 5 a 10% de los casos, relacionados con mutaciones en línea germinal y síndromes
malformativos.
- Menos del 10% de los tumores esporádicos se asocian a mutaciones de WT1.
- 10% de los esporádicos tienen mutaciones con ganancia de función en la beta-catenina.
- Masa blanda, grande y bien circunscrita caracterizada por tres elementos: blastema (células muy
indiferenciadas), estroma inmaduro y túbulos.
- La anaplasia histológica (5%) se asocia a peor pronóstico. Los restos nefrógenos son supuestas
lesiones precursoras que se observan en el parénquima renal adyacente en el 40% de los tumores
unilaterales y 100% de los bilaterales.
- Características clínicas: grandes masas abdominales, hematuria, dolor, hipertensión u obstrucción
intestinal. La resección y alguna combinación de radioterapia y quimioterapia serán curativas en el
85% de los pacientes, aunque puede haber neoplasias malignas secundarias.
Nefroblastoma

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