ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS:

DEFECTOS DE MEMBRANA Y DEL METABOLISMO

ERITROCITARIO
HEMATOLOGÍA 5
Síndrome hemolítico
La destrucción normal (fisiológica) de los glóbulos rojos se produce después de una vida
media de 120 días, cuando las células envejecidas son eliminadas extravascularmente
por los macrófagos del sistema reticuloendotelial (RE), especialmente en la médula
pero también en el hígado y el bazo.

HEMÓLISIS
• Acortamiento de la vida media eritrocitaria
• Aumento de la eritropoyesis (x 6-8 veces), con el objetivo de compensar la
aparición de anemia (hemólisis compensada)

ANEMIA HEMOLÍTICA

SÍNDROME HEMOLÍTICO
• Manifestaciones clínicas
• Alteraciones biológicas, que permiten poner de manifiesto la existencia de
hemólisis
Síndrome anémico
Hemólisis extravascular
Hemólisis intravascular
Las haptoglobinas son
proteínas presentes en el
plasma normal que se unen
a la hemoglobina en caso de
hemólisis intravascular o
extravascular significativa.

La hemólisis intravascular
desempeña un escaso papel
o nulo en la destrucción
normal de los glóbulos rojos,
pero es importante en
algunos estados patológicos

Hemólisis intravascular: hemoglobinuria, hemosiderinuria (orina

“roja”) y niveles bajos de haptoglobina en suero
Hemólisis intra y extravascular
Síndrome hemolítico

Anemia hemolítica aguda

• Fiebre, malestar general, dolor abdominal.
• Hemólisis intravascular, hemoglobinuria

Anemia hemolítica crónica

• Expresividad clínica variable, asintomática
• Hemólisis extravascular, esplenomegalia
• Complicaciones a largo plazo
Síndrome hemolítico crónico
Hemólisis intensa
• Complicaciones por
hipoxia crónica
– Retraso desarrollo óseo
– Retraso desarrollo gonadal
– Ulceras maleolares
• Complicaciones por
aumento de eritropoyesis
– Deformaciones óseas
(craneofaciales)
– Expansiones óseas
– Hiperconsumo de ác. fólico
– Hemocromatosis (aumento de
absorción de hierro)
Hemólisis discreta o moderada
• Complicaciones por
hipercatabolismo de Hb
– Litiasis biliar
• Complicaciones por
hiperesplenismo
– Leucopenia, trombopenia
– Crisis hemolítica
• Complicaciones infecciosas
(parvovirus B19)
– Aplasia, eritroblastopenia
Aumento de la
destrucción eritrocitaria

Signos indirectos

1.Aumento de bilirrubina (indirecta, libre o no conjugada)

[ictericia acolúrica]
2.Aumento de LDH
3.Disminución de haptoglobina, y hemopexina
4.Hemoglobinemia, hemoglobinuria (y
hemosiderinuria)
5.Metahemoalbuminemia
Aumento de eritropoyesis

En sangre periférica
1.Aumento de reticulocitos
2.Eritroblastos policromatófilos (normoblastos)

En médula ósea
3.Hiperplasia eritroide médula ósea
Aumento de eritropoyesis
Clasificación
anemias hemolíticas

Anemias hemolíticas corpusculares

1. Defectos de la membrana
2. Defectos enzimáticos
3. Hemoglobinopatías
4. Hemoglobinuria paroxística nocturna (adquirido)

Anemias hemolíticas extracorpusculares

5. No inmunológicas
6. Inmunológicas
Clasificación
anemias hemolíticas

Anemias hemolíticas extracorpusculares no

inmunes

• Hiperesplenismo

• Hemólisis mecánicas
1. Hemoglobinuria de la marcha
2. Alteraciones cardiacas y de grandes vasos
3. Microangiopáticas (PTT / SHU)
4. Metabólicas
5. Infecciosas
Clasificación
anemias hemolíticas

Anemias hemolíticas extracorpusculares inmunes

1. Autoinmunes
2. Secundarias a fármacos
3. Enfermedad hemolítica perinatal (del feto y recién nacido)
4. Reacciones transfusionales
Membrana eritrocitaria

• Lípidos
• Doble capa lipídica, de fosfolípidos
y colesterol
• Proteínas
• Integrales, incluidas en bicapa
lipídica (banda 3, glicoforinas)
• Esqueleto
• Espectrina y actina
• Ankirina, sinapsina, desmatina,
tropomiosina, tropomodulina,
aducina
• Hidratos de carbono
Membrana eritrocitaria
Anemias hemolíticas corpusculares (intrínsecas)

DEFECTOS DE LA MEMBRANA
• Esferocitosis hereditaria
• Eliptocitosis hereditaria
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
DEFECTOS ENZIMÁTICOS
• Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
• Piruvatocinasa
DEFECTOS SÍNTESIS DE LA HEMOGLOBINA
• Hemoglobinopatías estructurales
• Talasemias
• Porfirias
Anemias hemolíticas
por alteración de la membrana eritrocitaria

• Primarias, congénitas
• Esferocitosis hereditaria (enfermedad de Minkowski-Chauffard)
• Eliptocitosis congénita
• Estomatocitosis

• Primarias, adquiridas
• Hemoglobinuria paroxística nocturna

• Secundarias, por alteraciones de lípidos plasmáticos (acantocitosis)

• Enfermedades hepáticas
• Abetalipoproteinemia
Esferocitosis hereditaria
y eliptocitosis congénita
Esferocitosis hereditaria
Herencia autosómica dominante (80%)
recesiva o nuevas mutaciones
Mutaciones en genes de ankirina,
banda 3, proteína 4,2 y espectrina (α
o β)
Se debilita unión de citoesqueleto
a bicapa
Interacción vertical
Eliptocitosis congénita
Autosómica dominante
Mutaciones en genes de espectrina
(α y β), proteína 4,1 (sinapsina) o
glicoforina
Impide que espectrina forme
tetrámeros
Pérdida de deformabilidad
Interacción horizontal
Fisiopatología
Esferocitosis hereditaria

1. Débil unión de citoesqueleto a bicapa lipídica

Formación de microvesículas y pérdida de
material lipídico
• Disminución de relación superficie/volumen, forma
esférica (esferocito)
• Alteración de permeabilidad iónica
• Disminución intraeritrocitaria de K y agua (deshidratación)

2. Efecto del filtro esplénico

Fisiopatología
Esferocitosis hereditaria
Esferocitosis hereditaria
y eliptocitosis congénita
Expresividad clínica variable, con signos de
hemólisis, con/sin anemia
Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis congénita
• Expresión clínica variable (estudio familiar compatible)
(leve, moderada, grave)
de: 1. Eliptocitosis congénita
• Anemia hemolítica
común
• Ictericia
• Piropoiquilocitosis
• Esplenomegalia
congénita
• Cólicos biliares (por
2. Eliptocitosis congénita
litiasis), úlceras maleolares,
esferocítica
crisis de eritroblastopenia
• Estudio familiar compatible 3. Eliptocitosis congénita
estomatocítica
Esferocitosis hereditaria
y eliptocitosis congénita
Diagnóstico por morfología eritrocitaria, (demostración
de fragilidad osmótica) y estudio familiar compatible
Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis congénita

Aumento significativo CHCM

(>35 g/dL), VCM normal o
disminuido, HCM normal
Curva de fragilidad osmótica en la EH
•Se incuban la sangre con suero salino a concentraciones
decrecientes del 0,8% al 0,2%.
•Lo normal es que se produzca hemólisis a partir de 0,45% (½
normal)
•En la EH se produce hemólisis ya a partir de 0,7%.

Area sombreada: Curva normal

Typical: Curva de la EH clásica
Tailed: Curva de la EH con una
población de GR especialmente
sensibles que desaparecen con la
esplenectomía
Diagonal: Curva de la EH severa
Esferocitosis hereditaria
y eliptocitosis congénita

• Suplementos de ácido fólico

• Esplenectomía
• Según clínica y gravedad de complicaciones
• Precaución según edad, en niños > 5-6 años
• Más eficaz en esferocitosis, sobre todo en formas autosómicas
dominantes
• Aumento notable de la concentración de Hb, en presencia de esferocitos
• La ausencia de respuesta obliga a reconsiderar diagnóstico (forma
autosómica recesiva o enzimopatía)
Acantocitosis

• Acantocitosis congénita
(no es un trastorno intrínseco del eritrocito)
• Manifestación de enfermedad hereditaria que altera composición lipídica de
la membrana eritrocitaria (abetalipoproteinemia)

• Acantocitosis adquirida
• Insuficiencia hepática grave, secundaria a alcoholismo
• Estados de desnutrición graves (anorexia)
• Hipotiroidismo
• Postesplenectomía
Patología eritrocitaria
por alteraciones enzimáticas
A. Hemolíticas por defecto en el metabolismo
Enzimopatías

I.CONCEPTO
Son anemias producidas por alteraciones en la maquinaria
metabólica del hematíe.

II. CLASIFICACIÓN: Según la vía afectada:

• Del shunt de las pentosas monofosfato (G6PD)
• De la glucolisis anaerobia (PK)
• De la producción de 2,3 DPG
• Del metabolismo de los nucleótidos
Vías metabólicas del eritrocito

• Glucólisis anaerobia (vía de

Embden-Meyerhof)

• Metabolismo oxidorreductor
• Vía de pentosas-fosfato
(glucólisis aerobia)
• Síntesis de glutatión
• Sistema oxidorreductor del
glutatión

• Metabolismo nucleotídico
 Las 3 vías metabólicas principales del
hematíe

Reduce
la Hb

Produce
2,3 DPG

Glucolisis anaerobia. Via de Embden-Meyerhof

Proporciona ATP (para mantener la forma, flexibilidad y
volumen (pr osmótica)
Funciones del ATP eritrocitario

1. Iniciar y mantener la glicolisis

2. Sintetizar glutatión
3. Desarrollar vías alternativas de metabolismo nucleotídico
4. Mantener el hierro en estado reducido
5. Proteger a la hemoglobina, proteínas estructurales y enzimas
eritrocitarias de la oxidación
6. Mantener transporte iónico y contenido acuoso intraeritrocitario
7. Participar en procesos que contribuyen a garantizar elasticidad de
membrana eritrocitaria y función del esqueleto
Déficit de piruvatocinasa

• Herencia autosómica recesiva

• Ausencia de expresividad clínica [d.d. esferocitosis hereditaria]
• Anemia hemolítica crónica, extravascular, complicaciones a largo plazo
(litiasis biliar, úlceras maleolares)
• Discretas alteraciones morfológicas (hematíes crenados)
• Hemólisis en infecciones intercurrentes, embarazo, …
No efecto negativo de fármacos (¿anovulatorios?)
• Infecciones respiratorias intercurrentes, infección parvovirus
• Diagnóstico
• Cuantificación enzimática en hematíes libres de leucocitos
• Tratamiento
• Administración profiláctica de ácido fólico
• Esplenectomía
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

• Herencia ligada al sexo

(cromosoma X)
• Incidencia mayor en
determinadas razas
• Negra, caucásica
mediterránea, asiática
• En ciertas regiones de
España ~1%
• Presión genética positiva del
paludismo
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Variantes clínicas (OMS)

• Clase 1: Ausencia de G6PD en eritrocitos
Anemia hemolítica crónica, infecciones de repetición
• Clase 2 (Litoral mediterráneo): Déficit grave (<5%)
Asintomáticas, anemia aguda medicamentosa (oxidantes) o favismo
• Clase 3 (Raza negra y asiática): Déficit moderado (5-15%)
Asintomáticas, anemia aguda medicamentosa (oxidantes) o favismo
• Clase 4: Enzimas normales, asintomáticas
• Clase 5: Variantes hiperactivas, asintomáticas
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

• Clase 1:
Agentes
Anemia hemolítica crónica
desencadenantes
• Clases 2 y 3:
Anemia hemolítica aguda, de • Habas
aparición brusca • Fármacos
Fiebre, malestar, cefalea, • Acido nalidíxico
ictericia, hemoglobinuria • Azul de metileno
Antecedente de exposición a • Sulfametoxazol
agente oxidante 24-48 horas
antes
• Infecciones
• Neumonía bacteriana
• Diagnóstico:
• Hepatitis aguda
• Cuerpos de Heinz
• Cuantificación enzimática • Cetoacidosis
diabética
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Tratamiento

• Evitar contacto con agentes oxidantes capaces de desencadenar hemólisis

• Tratamiento de soporte transfusional

• Quelantes de hierro

• Administración profiláctica de ácido fólico, en hemólisis crónica

• Esplenectomía?