* Unión de la mucosa glandular pluriestratificada del recto diseñada para al absorción de líquidos;

con el Epitelio Queratinizado de la piel

* La zona de Transición Anal el el tipo de epitelio que está en el canal anal:
*** Está sujeto a muchas patologías

* Línea Dentada: Separa Endodermo de Ectodermo

* El Canal Anal Anatómico es un poco Menor en Largo que el Canal Anal

Quirúrgico, que pasa la musculatura del piso pelviano

* El canal anal es más largo en los hombres

 * El Canal Anal Anatómico es un poco Menor en Largo que el Canal Anal
Quirúrgico, que pasa la musculatura del piso pelviano

* Viene del Endodermo y es un epitelio glandular

* Escamoso con menos Queratinización que la Piel

* Fibras Circulares de la Musculatura

Propia del Intestino Grueso (músculo liso)
se continúan con el Esfínter Anal Interno * Línea Dentada: Separa
* Fibras de Músculo Estriado, que Endodermo de Ectodermo
corresponden a la continuación del
Músculo Puborectal

* Epitelio Distal: Anodermo; Epitelio Escamoso con menos Queratinización

* Piel: Epitelio Escamoso Queratinizado
* De un paciente con patología proctológica
* Si el paciente consulta por Sangrado (sangre fresca asociada a las deposiciones o después de las deposiciones; muchas veces en el papel):
*** Por frecuencia, lo atribuimos a Patología Hemorroidal
*** Un poco menos frecuente, Fisura Anal
*** El Absceso Anal no presenta sangrado
*** La Fístula Anal puede presentar un escaso sangrado asociado a secreción más turbia

* Si el paciente consulta por Dolor:

*** No es lo cardinal que sea por Hemorroides, a menos que se trate de un Hemorroides Externo Trombosado
*** En las Fisuras Anales, es el signo más claro y categórico, especialmente postdefecatorio y muy asociado a la hipertonía esfinteriana
*** El Absceso Anal duele permanentemente (a diferencia de otras patologías que solo duelen asociadas a la defecación): Se producen principalmente en los espacios isquiorrectales que son laterales al canal anal
*** La Fístula Anal en general no duele

* Si el paciente presenta Aumento de Volumen:

*** Si el aumento de Volumen es Súbito, de un día para otro (no estaba antes) y genera dolor, en general puede tratarse de un Hemorroides Externo Trombosado
*** Una Fisura muy rara vez tiene un aumento de volumen como característica (pero en ocasiones puede tener un Plicoma Centinela)
*** El Absceso muchas veces, aunque no siempre, se asocia a aumento de volumen
*** La Fístula Anal rara vez tiene que ver con aumento de volumen

* Secreción:
*** Los Hemorroides No refieren secreción turbia; en ocasiones si hay mucha patología hemorroidal interna prolapsada, van a referir algo de mucosidad, pero no secreciones turbia
*** Ni las Fisuras ni los Abscesos (por definición es una colección de pus no abierta) refieren secreciones
*** La Fístula se caracteriza por secreción turbia

* Hemorroides:
*** Es la patología que más frecuentemente se atribuye a sangrado
*** No duele, a menos que se trate de un Hemorroides Externo Trombosado
*** Si hay aumento de Volumen Súbito, de un día para otro (no estaba antes) y genera dolor, en general puede tratarse de un Hemorroides Externo Trombosado
*** No refieren secreción turbia (en ocasiones si hay mucha patología hemorroidal interna prolapsada, van a referir algo de mucosidad, pero no secreciones turbia)

* Fisura Anal:
*** Es la segunda patología que más frecuentemente se atribuye a sangrado
*** El dolor es el signo más claro y categórico, especialmente postdefecatorio y muy asociado a la hipertonía esfinteriana
*** Rara vez tiene un aumento de volumen como característica (pero en ocasiones puede tener un Plicoma Centinela)
*** No refieren secreción turbia

* Absceso:
*** No presenta sangrado
*** Duele permanentemente (a diferencia de otras patologías que solo duelen asociadas a la defecación): Se producen principalmente en los espacios isquiorrectales que son laterales al canal anal
*** Muchas veces (aunque no siempre) se asocia a aumento de volumen
*** No refieren secreción turbia (por definición)

* Fístula Anal:
*** Puede presentar un escaso sangrado asociado a secreción más turbia
*** En general no duele
*** Rara vez tiene que ver con aumento de volumen
*** Se caracteriza por secreción turbia
 • Endosonografía Transanal: una Ecografía
que nos permite ver las paredes del canal
anal, para buscar lesiones que están más
profundas (fístulas, colecciones o
abscesos). No tiene utilidad en fisuras o
• Revisamos Historia y antecedentes de procedimientos quirúrgicos patología hemorroidal
antiguos, antecedentes de episodios similares que puedan haber sido
diagnosticados ya sea de hemorroides, abscesos; lo cual nos acerca al
diagnóstico
• Además, debemos realizar:

• Se debe hacer TR, a menos que el paciente esté

con demasiado dolor, en cuyo caso solo se hace
Inspección o Palpación alrededor del canal anal

• Si el paciente lo requiere, no nos queda claro el

diagnóstico y hay que avanzar de alguna manera,
una alternativa es hacer un examen bajo anestesia
espinal o general en pabellón o en una sala de
endoscopía bajo sedación profunda

• Resonancia Magnética: También tiene un

• Si resulta necesario, se puede acompañar de un estudio rol cuando estamos sospechando abscesos
endoscópico, ya sea anoscopía (pequeño instrumento o fístulas
que ve canal anal y recto distal) o una colonoscopía para
ver más profundo
• Todos tenemos hemorroides:
*** Son Cojinetes de Tejido Vascular Altamente Especializado
*** Son Sinusoides carentes de pared muscular, es decir, muy muy laxos
*** Se ubican en el espacio submucoso del canal anal
• En el diagrama vemos hemorroides internos en relación al esfínter anal interno y hemorroides externos en relación al esfínter anal externo

• Los Hemorroides participan de la continencia y protegen el epitelio

• Sin embargo, cuando son anormales y causan síntomas hablamos de enfermedad hemorroidal, la cual es de alta prevalencia
• O alguna otra patología que • Patología que impida una
signifique valsalva permanente evacuación sencilla, con lo cual se
produce un aumento del pujo
• Hay una distención con adelgazamiento de la superficie que expone la mucosa interna
al exterior durante el acto defecatorio, lo cual produce erosión, hemorragia y
trombosis venosa (con aumentos de volumen + dolor y molestias)
• Distales a la línea dentada

• Sobre la línea dentada

• Cuando son de gran tamaño

• Se usa para comparar entre pacientes o en un mismo paciente de un momento a otro (evolución)
• Nos permite planificar tratamientos

• Paciente que refiere sangrado en el papel, pocas veces o de forma ocasional (una par de veces al mes)
• Al momento del examen físico no se presenta ninguna hemorroide que prolapse en forma espontánea o al pujo

• Al exponerse, sangran de forma un poco más frecuente que los Grado I

• Al examen físico, no se ven de forma espontánea, pero si hacemos pujar al paciente; mucho de ellos pueden prolapsar

• Es el caso del paciente que puja, se le salen los hemorroides y debe devolverlos con los dedos (maniobra de taxis) al
canal anal. Casi siempre sangran

• Es casi como si hubieran perdido el derecho a domicilio, son de gran tamaño y están permanentemente afuera
• Los pacientes refieren cierto grado de incontinencia o escurrimiento o eliminación de mucosidad (la mucosa anal no está
diseñada para estar expuesta al medioambiente; por lo tanto si se expone, puede botar líquido)
 • De acuerdo a la intensidad del prolapso hemorroidal, se pueden presentar cualquiera de estos síntomas o signos

• Es más frecuente que haya dolor en hemorroides internos; si los pacientes se quejan de mucho dolor, en general hay trombosis
• A veces, si se produce un prolapso muy importante, con una especie de estrangulamiento de los hemorroides internos hacia fuera del canal anal (fluxión), se va a producir intenso dolor

• Se produce en hemorroides muy prolapsados, por la irritación de la mucosa anal

• No es el objetivo que el ano tenga la misma elasticidad o forma previa (cosmética); hay que bajar las expectativas del paciente del tratamiento quirúrgico

• Rara vez el sangrado genera anemia

• Grado IV con pocos síntomas, no tiene

indicación de cirugía inmediata
• Tratamiento estándar no quirúrgico de cualquier patología proctológica

• Permite que el bolo fecal sea más blando y menos fragmentado

• Menos de 3 a 5 minutos

• Lavarse después de las deposiciones

• Para pacientes con patologías agudas (fisuras, hemorroides trombosados)

• Para los hemorroides

• Muchas veces se indican aunque no haya mucha evidencia por su bajo riesgo de uso

• Desmina

• Especialmente en aquellos que tienen patologías muy sintomáticas:

*** Sangrado importante, hemorroides trombosados
• Es lo que está más extendido
• Es la más disponible en casi cualquier centro de proctología
 • Mediante una Anoscopía se identifica el hemorroide que
queremos ligar
• Existen estrategias con pinzas especializadas o por aspiración
• Se coloca la pistola sobre la base de la hemorroides y se
disparan los elásticos, los cuales estrangulan al hemorroides
• Molesta, pero no duele en la magnitud que duele una Hemorroidectomía Clásica y permiten que se caiga

• Múltiples veces

• También para Hemorroides grado 3 que

tengan Contraindicación Quirúrgica
 • Dieta, Crema, Flavonoides, etc

• De Urgencia porque estos

pacientes pueden hacer necrosis
de la mucosa

• Excisión de los paquetes vasculares

• Le evidencia no ha demostrado que la THD sea mejor que las 2 primeras alternativas
• Se produce mucho dolor porque se expone el esfínter anal interno, lo cual genera hipertonía esfinteriana
• Una estrategia para disminuir el dolor es poner bótox en el esfínter para disminuir la tensión

• Por compromiso inflamatorio del periné

• En caso de remover muchos paquetes vasculares o dañar el esfínter anal interno en la cirugía
• Permite remover un rodete de mucosa
• Bastante habitual en urgencias o medicina general

• No hay ninguna ventaja en sacar el coágulo

• Solo se transforma una lesión cerrada en una lesión abierta que ahora duele y además sangra
• En general, aquí los pacientes consultan más por dolor que por sangrado
• En la foto se ve una fisura en el margen anal
 • Asociada a Hipertonía Esfinteriana

• A veces Anteriores

• Asociadas a
cambios visibles al
examen físico • Por dentro del canal anal

• Por fuera del canal anal

• Manejo No Quirúrgico

• Tiene una muy importante Hipertonía del

Esfínter Anal Interno
 • Fisuras Anales Crónicas

• Tiene la desventaja del costo y de que una vez que

se pasa el efecto del Bótox, requiere de una nueva
• Son Tópicos
aplicación
• Muy buena tasa de respuesta, pero genera cefalea • Es locamente la opción preferida por menores EA

• No tiene EA a largo plazo: Como la Incontinencia

 • Fisuras Anales Crónicas

• Se hace cuando los pacientes lo prefieren o cuando son resistentes al tratamiento farmacológico

• ¿Cuánto Cortar?

• Recordar que:
*** Esfínter Anal Interno:
***** Se preocupa de Incontinencia Pasiva
*** Esfínter Anal Externo:
***** Se preocupa de Incontinencia Activa
• No es llegar y mandar a
cualquier paciente a
cirugía
• Es una decisión muy
pensada
• Paciente que no tiene historia de constipación o diarrea líquida importante y presenta una fisura
• Si esa fisura es lateral o son múltiples; y no presenta hipertonía esfinteriana, ojo porque puede haber otro diagnóstico:
*** Enfermedad de Crohn
*** TBC
*** Leucemia
*** VIH
*** Neoplasia
• Las Criptas están en el fondo de las Glándulas de la Línea Dentada
• Obstrucción de las Criptas produce éstasis, se infectan y se genera un absceso secundario

• Clínicamente se ven de distinta manera

• Y se transforma casi siempre en una Fístula
 • La ubicación interesfinteriana es más difícil de pesquisar en la
• La ubicación Supraelevador es la más difícil de diagnosticar inspección porque no se ve
• No se ve, no se palpa y muchas veces está por sobre el músculo puborectal • Produce Hipertonía Esfinteriana por vecindad de la inflamación, con
• Puede tener un origen más alto y ser causa de fiebre de origen desconocido lo cual en ocasiones no es tan fácil diferenciarla de una fisura
• El Absceso perianal no se trata solamente con ATB
• Los ATB son complementarios en caso de:
*** Síntomas Sistémicos
*** Celulitis Asociada al Absceso
*** Inmunosupresión
• El Absceso se origino en el espacio interesfintérico donde están las glándulas
• En el 40-50% de las veces en que se drena ese absceso, se forma un trayecto entre:
*** La Glándula del Canal Anal y el Orificio Fistuloso Externo (OFE)
• En forma ocasional y esporádica, drena cierta cantidad de pus
• Interesfintéricas:
• Transesfintéricas:
*** Salida del Absceso Perianal
*** Salida del Absceso Isquiorectal =Isquioanal
*** Trayecto Fistuloso No atraviesa el Esfínter Anal
*** Trayecto Fistuloso atraviesa el Esfínter Anal Externo
Externo

• Supraesfintéricas:
*** Son de muy difícil manejo
*** Trayecto Fistuloso Asciende pasando más
arriba del Esfínter Anal Externo y atravesando el
Músculo Puborectal
• Extraesfintéricas:
*** Pueden tener que ver con el espacio
Criptoglandular del Canal Anal o con EC,
neoplasias, etc
 • Es importante establecer el nivel de continencia, ya que
muchas veces el tratamiento involucra algún tipo de
sección o compromiso del esfínter anal

• Esto, para tratar de tener claridad sobre la anatomía,

antes de la resolución quirúrgica
• Se abre el trayecto y se coloca un estilete a través del OFE, buscando una salida a través del OFI (en general a través de la Línea dentada)
• Se secciona sobre el estilete
• Casi siempre la sección va a incluir algunas fibras del Esfínter Anal Interno
• Pudiera Incluir o no algunas fibras del Esfínter Anal Externo
• Posteriormente se puede hacer una Marsupialización:
*** Se realiza haciendo una incisión en las paredes de la fístula, de forma que pueda vaciarse el contenido
**** Queda como resultado una bolsa parecida a la de los marsupiales
**** Luego, se cierra la incisión con un taponamiento, y se forma tejido granulado que cierra el agujero resultante
• La colocación del sedal o elástico, permite disminuir los síntomas, ya que no se acumula pus (se drena permanentemente en poca cantidad)

• En las fístulas complejas, no se puede abrir con fistulotomía el trayecto por problemas de incontinencia evidente al cortar partes de los
enfínteres anales:
*** Por ello, las tasas de éxito son < 80%
• Muy frecuente
• La gran mayoría no se asocia a alguna patología que pueda explicarlo
• Se asocia a (cosas que vamos a tratar de corregir una vez que se presente):
• En caso de confirmar un prurito anal idiopático:

• Tópicos, por poco tiempo

• Cuando hay mucho grataje, disminuyen ganas de rascarse