Ascitis

Definiciones
▪ Acumulación de liquido en la cavidad peritoneal generada por la
Hipertensión portal. Tiene las características de un trasudado.
(Argente)

▪ Es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, debido a

numerosas causas. En el 80% de los casos se da por hipertensión
portal (presión mayor a 12mmHg en el sistema venoso portal) y en
el resto de los casos por enfermedad peritoneal de diversa
etiología. (Lovera)
 Causas de ascitis
Hipertensión portal 80%: Enfermedad peritoneal

Neoplásica: Carcinomatosis peritoneal

▪ Cirrosis hepática. (De
metastásica, mesotelioma, linfomas.
cabeza)
▪ Infecciosa crónica: TBC
▪ Sx. De Budd-Chiari.
▪ Pancreática: P. Aguda y Crónica.

▪ Trombosis de la Vena Porta. ▪ Endócrina: Mixedema, Sx de Meigs.

▪ Renales: Glomerulopatías (Sx.

▪ Insuficiencia Cardíaca Nefrótico)
Congestiva.
▪ Enfermedades del Colágeno: LES
▪ Pericarditis Constrictiva.
▪ Enfermedades Urológicas: Ascitis
Urinosa.
Fisiopatología
HC
Motivo de Consulta:
▪ Aumento del diámetro
abdominal y del peso corporal.

▪ En cirrosis descompensada:
síntomas de insuficiencia
hepática e HTP y sus
complicaciones.

AEA:
▪ Síntomas inespecíficos: dolor
en HD, dispepsia, flatulencia,
anorexia, debilidad muscular,
pérdida de la libido e
impotencia, amenorrea en las
mujeres.
▪ En la cirrosis descompensada
el cuadro clínico es más
demostrativo.
APP: Antecedentes de hepatopatía crónica, cardiopatías o
nefropatías. Neoplasia, TBC pulmonar.

Historia Personal-Hábitos e influencias:

▪ Ingesta alcohólica que por lo general se niega y se infravalora. Se

considera que una ingesta de alcohol de 80g por día durante 20
años conlleva riesgo de desarrollar una hepatopatía alcohólica.
Debe evaluarse el tipo de bebida alcohólica y la cantidad ingerida
con el fin de cuantificar los gramos de etanol consumidos.
▪ Ingesta de fármacos hepatotóxicos:
Metildopa, nitrofurantoinas, dantroleno, isoniazida, halontano,
amiodarona, metotrexato, AC.

Antecedentes epidemiológicos: posibilidad de contagio con

virus de la hepatitis (transfusiones, consumo de drogas,
tatuajes, hábitos sexuales, promiscuidad sexual)

APF: Antecedentes de hepatopatías.

 Diagnóstico
Anamnesis:
▪ Interrogatorio dirigido.
▪ Complicaciones de la HTP, posible etiología
▪ Cirrosis la causa mas frecuente de Sx de HTP
▪ Otras causas de HTP: enfermedades hematológicas, inflamaciones o
infecciones abdominales, sobre todo época neonatal y fármacos, predisponen
a trombosis venosa y por tanto a HTP.
▪ Contestar: Historia familiar de enfermedad hepática, exposición a
toxinas, hepatitis viral, IC, perdida de peso? O fatiga severa? Fatiga
común en hepatopatías y perdida de peso en carcinoma hepatocelular
en cirrosis.

▪ Buscar síntomas comunes a hepatopatías como: ictericia, acolia, coluria,

prurito, trastornos de la conciencia, hemorragias.

Examen físico:
Inspección
▪ Abdomen distendido (abdomen globoso). Si es de larga data las paredes laterales se
aflojan (la pared costal que limita los hipocondrios es empujada hacia arriba y afuera
con lo que se ensancha el ángulo epigástrico) y el abdomen se achata, ubicándose el
liquido en las regiones laterales (abdomen de Batracio). Pte cuya ascitis fue
controlada o evacuada.
▪ Vientre en Obús: cuando la distensión es brusca , voluminosa se vence la tonicidad
de los rectos anteriores dando el aspecto de un globo. (La piel lisa y brillante,
generalmente acompañado de cicatriz umbilical evertida o directamente con hernia
umbilical)
▪ Ombligo: puede aplanarse, borrarse. En casos de gran colección se despliega
protruyéndose hacia afuera, tornándose en una masa blanda, fluctuante, con
piel delgada, puede ulcerarse.
▪ La piel: piel de naranja (al presionar deja fóvea). Otras veces aspecto
fino, apergaminado, transparente.
▪ En la piel que cubre la pared anterior del abdomen puede verse circulación venosa
colateral: es el resultado de la obstrucción de uno de los dos sistemas venosos de la
cavidad abdominal que son, porta o cava inferior. Se produce por el intento de
redistribución del flujo sanguíneo debido a la obstrucción portal, la recanalización de
la vena umbilical determina la aparición en la pared abdominal, de venas distribuidas
de forma radial desde el ombligo, en forma de cabeza de medusa.
▪ En los cirróticos, fascies: pérdida de los extremos de las cejas, arañas vasculares
(dilataciones) en frente, pómulos, dorso de la nariz, cuello y parte superior del
tórax.

▪ Estrías atróficas post distensión.

▪ La distensión determina la ruptura de las fibras elásticas de la dermis, esto provoca

la aparición de cicatrices, que si son recientes son de aspecto rosado y si son mas
antiguas tienen aspecto blanco nacarado y pueden ser confundidas con cicatrices
operatorias.

▪ Esplenomegalia evidente cuando el proceso es crónico, puede ocupar gran parte

del abdomen (HTP)
▪ Edema de escroto, de MI. El paciente adopta una posición símil a las embarazadas
tirando la espalda hacia atrás, ampliando el plano de sustentación mediante la apertura
exagerada de las piernas y marcha de pato. (HTP)
▪ Grado variable de desnutrición sobre todo en la cirrosis de los alcohólicos con
manifestaciones de colestasis (lesiones de rascado e ictericia, muy importante en la
cirrosis biliar)
▪ Manifestaciones cutaneomucosas:
▪ Ictericia que varia según el grado de colestasis. Angiomas en araña (spiders) en el
territorio de la vena c. superior. Eritema palmar. Uñas blanquecinas. Equimosis y
hematomas ( por los trastornos de la coagulación)
▪ En el hombre, ginecomastia, disminución del vello corporal y atrofia testicular ( hábito de
Chvostek) ocasionadas por los trastornos en el metabolismo hormonal, entre los que se
encuentran la formación periférica de estrógenos debido a la disminución del
metabolismo hepático de su precursor, la androstenediona. En las mujeres se pueden
observar signos de virilización.
▪ Si la patología hepática se presentó antes o durante el periodo de crecimiento, estos
pacientes presentan persistencia de los caracteres infantiles, con retardo o detención del
crecimiento. En los adultos el habito exterior esta clásicamente descrito como habito
cirrótico de Chovsteck: escaso desarrollo piloso en barba, axilas, abdomen y pubis
(distribución pilosa ginecoide), hipoplasia genital y ginecomastia, son debidas a
trastornos de la metabolización que lleva a feminización hormonal producido en el Sx de
Silvestri Corda ( trastorno endócrino).
▪ Alteraciones del nivel de la conciencia, temblor y asterixis en los estadios
avanzados, que en su etapa final pueden llegar a encefalopatía hepática y
coma.

Asterixis o flapping: aleteo de la mano, posterior a una dorsiflexión extrema.

Cuando encontramos este signo decimos encefalopatía hepática.

▪ En casos de ptes. con ascitis por constricción pericárdica recordar la

ingurgitación yugular severa que no disminuye con la inspiración profunda
(Signo de Kussmaul)
▪ Presencia de Derrame Pleural., frecuente en los cardiópatas con ICC
▪ Esplenomegalia y circulación venosa colateral en abdomen configura el
Sx de Hipertensión portal
Palpación
▪ Dolor a la palpación abdominal.
▪ En cirrosis: el signo precoz es la palpación de un hígado duro
micronodular o macronodular. En estadios más avanzados el
hígado puede ser de tamaño normal e incluso puede no palparse.
Signo de irritación peritoneal en las peritonitis bacterianas
primarias.
▪ El bazo: se palpa aumentado de tamaño en casi todos los casos de
HTP y en algunos casos de cirrosis posthepatitis.
▪ Signo del Tempano: Cuando hay ascitis de mediana magnitud y
hepatomegalia. Se ubican los dedos de punta o verticales al
abdomen y se imprimen bruscas depresiones a la pared y dejando
los dedos puede tenerse la sensación de rebote en los dedos del
hígado tras haber descendido inicialmente.
▪ Signo de la onda ascítica aparece con mayores cantidades de
líquido y con volúmenes muy importantes es evidente el abdomen
en batracio.
Percusión

▪ Distensión gaseosa da hipertimpanismo y por líquido da matidez.

▪ Recordar la maniobra de matidez cambiante.
▪ Percutir el abdomen en forma radiada (hallazgo de matidez de
concavidad superior) y con el signo de la matidez desplazable se
puede detectar ascitis de por lo menos 1,5L.
Auscultación
▪ A nivel del ombligo en casos de HP por permeabilidad de la arteria
umbilical se puede auscultar murmullo venoso.
▪ Paciente en decúbito dorsal, colocando el estetoscopio en una de
las fosas iliacas, dando un pequeño golpe en seco la fosa iliaca
opuesta, se puede comprobar 2 ruidos: El 1er ruido Normal y el
siguiente ruido el de la onda liquida.
Los exámenes vaginales y rectales
no deben ser olvidados!!!

▪ La presencia de una pelvis congelada o pequeñas

masas como granos, conocida como anaquel de
Blummer indica siembra peritoneal de una
carcinomatosis generalizada
 Exámenes Complementarios
▪ Punción abdominal con análisis del líquido ascítico.
Confirma y se utiliza para conocer su etiología y determina
si el líquido está infectado.

Análisis del líquido ascítico

Pedidos Obligatorios Pedidos Optativos Pedidos según la Orientación
Clínica
[] de albúmina [] de glucosa Cultivo de micobacterias TBC
Recuento y fórmula de [] de proteínas Examen citológico
células [] de LDH [] de triglicéridos
Cultivo del líquido [] de amilasa [] de bilirrubina
Tinción de Gram
 Clasificación de la ascitis según el gradiente albúmina
sérica/albúmina en el líquido ascítico
Gradiente › 1,1 g/dL Gradiente ‹ 1,1 g/dL
Cirrosis Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa
Insuficiencia cardíaca congestiva Ascitis pancreática
Metástasis hepática masiva Lupus eritematoso sistémico
Trombosis de la vena porta

▪ Las pruebas destinadas a detectar la etiología son la

detección de anticuerpos y antígenos de la hepatitis A,B,C,D
la ceruplasmina (enfermedad de Wilson) transferrina y
ferritina(hemocromatosis), anticuerpos antimúsculo liso, Anti-
M2,Anti-LKMI y anti-SLA (hepatitis autoinmune) y
anticuerpos antimitocondriales en la cirrosis biliar primaria
de pequeño volumen.
▪ La esofagogastroduodenoscopia es útil para detectar la
presencia de varices esofágicas y gastropatías secundarias
a la hipertensión portal, la colangiografía por RM o
colangiografía endoscópica retrógrada permiten evaluar una
obstrucción de la vía biliar
Hepatograma informa:
▪ Necrosis hepática: aumento de las transaminasas AST y ALT
que son los principales marcadores de daño hepático.
▪ Colestasis: hay aumento de la BT y BD, de la fosfatasa
alcalina y de la 5-nucleoridasa y de la gamma
glutamiltranspeptidasa.
▪ Función hepática: disminución del TP (la disminución aislada
del factor V hace el dx diferencial de déficit de vitamina K,
disminución de la seudocolinesterasa, disminución de la
albúmina e hipergammaglobulinemia policlonal.
En el hemograma puede observarse anemia ferropénica (por
hemorragia digestiva),anemia megaloblástica (por déficit de
vitamina B12 o acido fólico) o pancitopenia por
hiperesplenismo
Biopsia hepática
▪ Puede realizarse por vía percutánea a ciegas o con control
laparoscópico. Permite el diagnóstico histológico de la lesión
y en algunos casos, el diagnóstico citológico.
Ecografía abdominal
▪ Para confirmar en presencia de escaso líquido abdominal.
▪ Parénquima hepático.
▪ Tamaño del bazo
▪ Excluye masas tumorales o enf. peritoneales.
▪ Estado de la vía biliar y enf. pancreáticas.
Eco-Doppler
▪Circulación venosa portal, hepática y esplénica.
TAC
▪ Enf. pancreáticas, tumores abdominales o hepáticos y ascitis
quilosa (linfoma, cáncer)
 Complicaciones
▪ Infección
▪ Ascitis Tensa
▪ Hernias de la pared abdominal
▪ Hidrotórax Hepático
 Diagnóstico diferencial
▪ PANICULO ADIPOSO GRUESO
▪ HEPATOMEGALIA MASIVA
▪ SOBRE DISTENCIÓN CON GASES
▪ TUMORACIÓN INTRA ABDOMINAL
▪ EMBARAZO
Gracias!