ABSCESOS Y FÍSTULAS

ANALES
ABSCESOS ANALES
Abscesos: consideraciones, etiología
 Ano Muscular: contiene 2 esfínteres
◦ Esfínter Interno: Músculo liso, confluente con m.
circular del recto
◦ Esfínter Externo: Músculo esquelético, confluente
con m. elevador del ano del piso pélvico
 Músculo elevador del ano:
◦ Iliococigeno
◦ Pubococigeo
◦ Puborectal
Abscesos Anales:
Espacios peri anales-rectales
 Importantes alrededor del ano y recto:
◦ Espacio interesfintérico: delimitado inferior por el
espacio perianal, entre esfínter externo e interno
◦ Espacio perianal: delimitado superior por espacio
interhemisferico y lateral la grasa isquiorectal
◦ Espacio supra elevador: arriba del m. elevador del
ano
 Abscesos que ocupan estos espacios se
nombran según localización
 “Abceso perirectal” no es un nombre

adecuado
Canal anal
 El canal anal anatómico inicia en el borde anal
y termina en la unión escamosa-columnar
entre el ano y el recto conocida como la línea
dentada
Bloqueo glándula anal
 Cuando se bloquea la glándula anal se forma
una infección, que puede extenderse a través
del músculo del esfínter interno para formar
un absceso en el espacio inter-esfintérico.
 Se puede extender para formar un absceso

perianal o penetrar el esfínter externo y

formar un absceso isquio-rectal.
Absceso Anal:
Presentación y examinación
 Dolor, edema, enrojecimiento del área
 Pueden presentarse con pocas o ninguna

manifestación externa
 Posiciones de examen: decúbito lateral

(preferida), prono, litotomía

 Examen digital: puede ser posible o no

realizarse por dolor, puede revelar areas de

fluctuación, pus, sangre
 Anoscopía: causa mucho disconfort (dolor)
Posición jacknife
 Posición popular utilizada en sala de
operaciones para drenaje de absceso
Manifestaciones de abscesos
 Perianal o isquiorectal: eritema, edema, posi-
ble fluctuación
 Inter-esfinterico: se esconde entre esfínter

interno y externo, el paciente se queja de

dolor pero el examinador puede no observar
nada anormal alrededor del ano
 Isquio-rectal: no presentaran ningún hallazgo

anormal o al examen físico

 Examen digital: rectal/vaginal para revelar

areas de fluctuación
Incidencia de abscesos
 Isquio-rectal: 61%
 Perianal: 19%
 Inter-esfinterico: 18%
 Supraelevador: 2%
Tratamiento abscesos
 Drenaje adecuado es el tratamiento principal
para cualquier absceso
 Abscesos pequeños pueden drenarse en la

emergencia o en coex sin ser necesario sop,

se anestesia lidocaina (bloqueo) alrededor del
absceso, bupivacaina con epinefrina dura 4
horas
 Exploración agresiva de la cavidad y empaca-

miento puede retrasar la cicatrización

Tratamiento abscesos
 Abscesos isquio-rectales: usualmente requie-
ren drenaje en sala de operaciones porque
causan más dolor y mayor manipulación de
tejidos, anestesia espinal o sedación +
anestesia local es adecuada
 El empaquetamiento no es indicado, curacio-

nes simples son colocadas, se indica al

paciente baños 2 a 3 veces diarias y luego de
cada deposición
Tratamiento Abscesos
 Abscesos inter-esfinterico: clásicamente se
presentan con ninguna evidencia externa o
infección, luego de anestesia, insertando una
aguja y aspirando en la región inter-
esfintérica en el lugar de dolor máximo
revelara pus
 Este procedimiento es mejor de realizar en

sop porque son abscesos difíciles de localizar

Tratamiento Abscesos
 Absceso supra-elevador: no tiene
manifestaciones externas y usualmente
requieren de imaginación para delimitar sus
relaciones anatómicas
Tratamiento Absceso
 Drenajes: Abscesos alrededor del recto
pueden ser drenados usando cateter en sitios
donde se sospeche que el sitio cerrará antes
de drenar por completo y resolver
Absceso en herradura
 Este tipo de abscesos son uni o bilaterales,
requieren 2 o 3 incisiones para su drenaje
 Técnica de Hanley: controla la fístula sin

dividir el esfínter externo y previene la

recurrencia del absceso en el período post
operatorio
Tratamiento Abscesos
 Antibioticos: No tienen rol en cuanto su uso
en abscesos perianales o isquiorectales.
 Pero en pacientes con celulitis extensa

alrededor del absceso, diabeticos, infección

necrotizante, son indicados los antibioticos
de amplio espectro.
Complicaciones de abscesos
 La recurrencia de abscesos anorectales luego de
su incision ocurre más comunmente en
pacientes con enfermedad de crohn o con
absceso previo tratado.
 Puede recurrir si hay un destechamiento

inadecuado del absceso

 Hay tasas de recurrencia luego de incisión y

drenaje tan altas como 89%

 Incontincencia fecal ocurre luego del tx, pero no

es común si no se inciden músculos enfintericos

Problemas especiales
 La infección necrotizante de tejidos blandos
del perine se conoce con gangrena de
fournier, es una condición grave y mortal.
Puede iniciar como una infección anorectal
superficial
 Tratamiento: antibioticos de amplio espectro

y desbridamiento agresivo.
 Infección polimicrobiana: clostridium

perfrigens y streptococcus A son los más

frecuentes
FISTULAS
Clasificación Fistulas
 Clasificación Fístulas Parks y Gordon:
◦ Inter-esfintéricas
◦ Trans-esfintéricas
◦ Supra-esfintéricas
◦ Extra-esfintéricas
Fístulas extra-esfintéricas
 Sobrepasan el esfínter y pueden ser a causa
de procesos inflamatorios abdominales,
malignidad, mecanismo traumático, heridas
por arma blanca, de fuego en glúteos o
perine
Regla Goosall - Fístulas
 Describe los caminos a seguir de las fístulas
anales, según la localización de los orificios
externos según localización de una línea
imaginaria transversa divisoria
◦ Apertura anterior: tiene un camino recto con
respecto al orificio en la línea dentada
◦ Apertura posterior: tiene un camino en curva
◦ La excepción a esta regla son aperturas mayores de
3 cms laterales al borde anal
Presentación - Fístulas
 Los pacientes con fístulas se pueden
presentar con historia reciente o remota de
un absceso drenado
 Otros como un absceso que dreno

espontáneo que luego desarrollaron una

fístula
 Molestias: secreción purulenta y sangrado por

el sitio de apertura, o de que el orificio cierra

y luego se abscesa volviendo a drenar espon-
táneamente
Examen clínico - Fístulas
 La posición y examen son idénticos en
pacientes con abscesos anales
Estudios para evidenciar fístulas
 FISTULOGRAMA: cuando la trayectoria de la
fístula esta en cuestión, se realiza mediante
fluroscopía y medio de contraste tomando
radiografías
 AGUA OXIGENADA: peroxido de hidrogeno 2-3

cc inyectados en el orificio de apertura con

angiocath no.20 exponiendo el canal anal para
identificar orificios internos en la línea dentada
 AZUL DE METILENO: no se recomienda debido a

que mancha el resto del tejido y la visualización

Estudios de imagen - Fístulas
 USG ENDOANAL: mezcla de USG con
inyección de agua oxigenada por el orificio
externo. Las burbujas del peroxido crean
ecos distintivos en el USG lo que identifica la
trayectoria de las fístulas
 RMN: puede localizar la fístula, su trayecto y

delimitar el tejido alrededor y otras

patologías
 TAC: no tiene la sensibilidad o especificidad

de RMN, en algunos casos se utiliza

Tratamiento - Fístulas
 Diferentes opciones quirúrgicas existen, la
más común es la fistulotomía
 FISTULOTOMÍA: consiste en destechar el
trayecto de la fístula de la apertura interna a la
externa y permitir que cicatrice por 2da.
Intención, corta a través de tejido y músculo
◦ Marsupialización: suturar los bordes de la piel hacia
la herida ayuda a mejorar heridas cavernosas aunque
los cirujanos no lo realizan de rutina
 Incontinencia anal: si mucho tejido del
esfínter es cortado
Avance de colgajo
 AVANCE DÉRMICO: se toma colgajo de la piel
o anodermo, se jala y se aproxima hacia el
orificio interno
 COLGAJO ENDORECTAL: se toma colgajo de la

mucosa rectal y se jala distal hacia el orificio

rectal interno
Tapon bioprostético
 El tapón bioprostético es una técnica simple y
nueva para fístulas anales complejas y trans-
esfintéricas altas.
Tapón GORE
 Este tapón tiene múltiples extensiones que se
juntan para cerrar el trayecto fistuloso, se
coloca y sutura en la mucosa en el orificio
interno
Fig 8-18
Técnica LIFT
 Ligation of inter-esphinteric fistula tract:
consiste en interrumpir la fístula anal, ligando
el tracto de fístula. No involucra la división de
músculos esfintéricos
Complicaciones
 Luego de cirugía la complicaciones suceden
en un 6%, las cuales son:
◦ Incontinencia fecal: La más temida de todas!!!!
◦ Recurrencia
◦ Retraso de cicatrización
◦ Trombosis hemorroidal externa
◦ Retención urinaria
◦ Hemorragia
◦ Impactación fecal
◦ Infección
Gracias..