6.

PATOLOGÍA ANO-RECTAL
ANATOMIA ANO RECTAL

El ano es el segmento inferior del recto que tiene

un mecanismo muscular especializado que
permite la continencia. En el reborde anal hay un
cambio de epitelio granular a epitelio escamoso y
llega a la línea pectínea o dentada, la cual es un
punto anatómico para diferenciar si las
hemorroides son externas o internas.

- Tenemos un esfínter anal interno que es

involuntario y un esfínter anal externo que es
voluntario.

Línea pectíneaReborde anal

- En la línea pectínea, entre las protuberancias están las columnas anales de Morgagni, que
son importantes para entender los abscesos perineales.
- El recto tiene 15 cm, de los cuales por lo menos 10 cm son extraperitoneales y los otros 5 cm
son intraperitoneales. Los extraperitoneales no tienen serosa.

Drenaje venoso: Un drenaje amplio dado por las venas hipogástricas

EXAMEN FISICO

El examen de físico del paciente con patología ano rectal puede ser de 2 formas: en
posición genupectoral o en decúbito lateral con los muslos flexionados sobre el abdomen.
Lo más importante del EF es la inspección, debido a que la mayoría de estas patologías son muy
dolorosas. En la inspección se busca alteraciones en la piel que rodea el margen del ano y se pueden
observar:

∙ Eccemas
∙ Excoriaciones
∙ Orificios fistulosos
∙ Abscesos
∙ Condilomas
∙ Hemorroides
∙ Fisuras
∙ Prolapsos

TACTO RECTAL

Cuando en algunas situaciones se necesita el tacto rectal, sirve para evaluar:

- Tono de esfínteres
- Superficie de la mucosa rectal
- Irregularidades de la mucosa rectal
- Cuerpos extraños (esta sería una de las principales
indicaciones para el tacto)
- Lesiones tumorales o abscesos
- Estenosis
- Dolor a la palpación
- Tamaño y consistencia de la próstata

1. HEMORROIDES

Son cojinetes de tejido submucoso que contiene vénulas, arteriolas, fibras de músculo liso y tejido
conectivo; ayudan a mantener el cierre anal y contribuyen con el 20% de la presión anal en reposo.
Son parte de la anatomía normal del conducto anal.

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Se refiere a los síntomas que dan cuando la estructura de la hemorroide ha sido alterada anatómica
o funcionalmente, y hay dolor, sangrado o prurito. Estas se pueden complicar y una de las
principales complicaciones es:

⮚ Hemorroides trombosadas

Es la complicación más frecuente de las hemorroides, consiste en la aparición de coágulos

sanguíneos, en número y tamaño variable, se da en los plexos hemorroidales interno o externo, o
bien en ambos pudiendo asociarse a edema.

- Afecta a ambos sexos por igual

- La distensión de los vasos produce mucho dolor, sensación de masa, sangrado escaso si se
 fisura o ulcera, y prurito.

La enfermedad hemorroidal no llega con frecuencia a urgencias, llega cuando esta complicada, por
ejemplo, por una hemorroides trombosada.

FACTORES DE RIESGO

- Aumento de la presión intrabdominal

- Estreñimiento crónico
- Malos hábitos para ir al baño: no se debe llevar celulares, debido a que el estar más tiempo
en esa posición aumenta la presión endoluminal de los vasos hemorroidales y se dilatan - Crisis
diarreicas
- Embarazo, por compresión venosa de las venas hipogástricas
- Sentado prolongado
- Tumores pélvicos que compriman vasos hipogástricos
- Anticoagulados y terapia antiplaquetaria, por mayor riesgo de sangrado -
Hipertensión portal
CLASIFICACION

- Trombosis hemorroidal interna: por encima de la línea pectínea

- Trombosis hemorroidal externa: por debajo de la línea pectínea, es la más frecuente -
Trombosis hemorroidal mixta

HEMORROIDES INTERNAS

Se pueden clasificar según el tamaño, cuando se trombosan son específicamente grado IV.

No son sensibles al dolor, tacto o temperatura porque están cubiertas por mucosa anorrectal
insensible. Pueden propasarse, sangrar, trombosarse o necrosarse. Solo duelen cuando se
tormbosan.

- Se clasifican según el grado de prolapso

Los pacientes con trombosis aguda y estrangulación de hemorroides internas generalmente se

presentan con hemorroides agudas y dolorosas (Grado IV)

HEMORROIDES EXTERNAS

Están debajo de la línea pectínea, cubierta por anodermo. Posee receptores somáticos de dolor.

- Es un dolor anal agudo que disminuye con el tiempo. Puede que se observe un bulto
azulado. Puede sangrar. Muy doloroso a la palpación.
 - La extirpación o ligadura se debe hacer con anestesia local.

TRATAMIENTO

Recordar que el cuadro clínico consiste en dolor de instauración rápida, constante, no genera fiebre,
empeora al sentarse, al tacto o al hacer las deposiciones. Al examen físico se ve un nódulo azuloso o
un prolapso masivo

El manejo medico consiste primordialmente en reposo y manejo local, cuando lleva menos de 3 días
se coloca hielo, 15 min cada hora. Cuando tiene más de 3 días se les da un baño de asiento con agua
tibia.

- Es importante la dieta rica en fibra con mucho líquido (la fibra sin liquido estriñe mas).

Manejo farmacológico:

En la fase aguda se da AINES, no se suelen usar antibióticos

- AINES como ibuprofeno o meloxicam

- AINES + opioides cuando hay mucho dolor

No se hace colonoscopia, pero en hemorroides crónica se puede hacer para descartar CA

Indicación de Cx: Sangrado recurrente o hemorroides muy prolapsada. Uso controversial por
infección y recaída. Rara vez se hace trombectomías

2. ABSCESO PERIANAL

Es muy frecuente en urgencias y es una acumulación material purulento en región o espacio cercano
al ano. Puede dar origen a la formación de una fistula.

En el canal anal hay unas criptas sonde se puede meter materia fecal, que si se infectan se extienden
por los conductos a las glándulas

Los abscesos pueden ubicarse en

diferentes espacios en el periné, los más
frecuente son los perineales (más del
50%), los interesfintericos (en los
esfínteres externo e interno), los menos
frecuentes isqueorectales y
supraelevador, los supraelevador pueden tener sirs pero no se ve nada en la iinspección, esto sería
una indicación para hacer tacto rectal, a no ser de que el dolor sea demasiado fuerte.

- Edad de aparición 40 años (20-60 años)

- Mayor incidencia en hombres
- Si hay absceso alto (como ene le supraelevador) es mejor pedir imágenes dx, como un
resonancia magnética de pelvis.

CUADRO CLINICO Y EXAMEN FISICO

Clínica: dolor a nivel perineal constante que ese exacerba en las deposiciones y al sentarse. Hay
prurito o disconfort local.

Al examen físico se observa, no en el borde anal sino lateral, una tumefacción, indurada, con calor y
eritematosa. Puede presentar fiebre

ETIOLOGIA
- Origen criptoglandular (enterobacterias), es lo más frecuente por la materia fecal en las
criptas
- Cuerpos extraños
- Traumatismos
- Enfermedades inflamatorias intestinales como enfermedad de Crohn
- Procesos infecciosos
- Tumores, no son tan frecuentes
- Secuelas de radioterapia
- Fisura perianal

DIAGNOSTICO

Tumefacción con hiperemia local, muy dolorosa asociada a fiebre

Dx diferencial:

- El quiste pilonidal, que es intergluteo no en el periné.

- Absceso de Bartholin, que es en la vulva
- Hidradenitis supurativa, e los glúteos pero tampoco compromete el periné -
Fisura anal
- Hemorroides

Antecedentes de enfermedad intestinal, DM, enfermedades inmunosupresoras

- Tacto rectal: buscar puntos de abombamiento y dolor en el conducto anal y parte baja del
recto

TRATAMIENTO

El tratamiento fundamental es el DRENAJE, pero inicialmente es conservador con antibióticos

(principalmente para gram – y anaerobios), analgesia y baños de asiento, cuando el absceso no ha
madurado.
 - AB de elección: Ampicilina/Sulbactam, también es útil metronidazol

La existencia de dolor intenso implica la presencia de pus, es inevitable la necesidad de realizar un

drenaje quirúrgico. Se tiende a realizar con una incisión longitudinal, se necesita anestesia regional o
general, se deja una mecha insertada dentro del espacio del absceso para permitir la salida de
material y evitar que cierre muy rápido, generalmente la mecha se quita al otro día

COMPLICAIONES

- Gangrena de Fournier: aunque es poco frecuente es la complicación más grave. Es una fascitis
necrotizante que afecta el periné, la región perianal
y los genitales, usualmente dado por infección por
abscesos, pero también puede ser dado
por una infección escrotal. Es rápidamente
progresiva con
alta probabilidad de muerte, es necesario un
enfoque y
abordaje inicial agresivo debido a su alta letalidad

Manejo:

a) desbridamiento, es lo más importante

b) Tratamiento AB de alto espectro IV intrahospitalario
c) Colostomía derivativa, para que la materia fecal no siga contaminando la zona perianal
3. FISTULA PERIANAL

Comunicación entre dos superficies epiteliales. Conducto de paredes fibrosas que comunica a
la cripta anal que le dio origen a la piel perianal.

Usualmente la fístula anal da síntomas crónicos como supuración, el paciente se queja de prurito,
una dermatitis perianal, y es muy importante tener en cuenta que suelen ser causados por abscesos
(50% de abscesos drenados). Se consulta por urgencias por que se obstruye la fistula y se forma un
absceso.

Se clasifican según la posición, la trayectoria que siguen a través de estos espacios y la relación que
guardan con respecto a los esfínteres anales. Las más frecuente son las intersfintéricas.

El control es difícil con cirugía, es compleja porque tienen alta tasa de reproducción y se puede
dañar el mecanismo esfinteriano y dejar incontinente al paciente.

CUADRO CLINCIO

Síntomas: dolor y supuración crónicos.

∙ Son agudos cuando se asocia aun absceso recurrente

(obstrucción de la salida).
 ∙ Puede supurar a través del orificio externo ubicado en la
piel perianal
∙ Junto con la materia fecal cuando esta cerrado por fuera y
la descarga se produce en el orificio interno
∙ Suele presentarse una dermatitis perianal
∙ Antecedentes: Abscesos previos

Para identificar el trayecto de la fistula tenemos la regla de Goodsall.

- Regla de Goodsall: las fistulas anteriores son rectas y las posteriores tienen curva

En la inspección y en la palpación se puede evidenciar un engrosamiento en donde drena la fistula.

Hay supuración crónica, ano húmedo y hacen crisis de dolor.

METODOS DIAGNOSTIVOS

La gran mayoría se hacen con resonancia magnética y la ecografía endoanal; el TAC y la fistulografía
ya hoy no se hace.

TRATAMIENTO
Primicialmente quirúrgico: Fistulotomía, fistulectomía.

Manejo de las fistulas perianales mediante el destechamiento del trayecto

fistuloso (es el método mas utilizado: Hay que cortar los trayectos fistulosos
con setones para canalizar los trayectos e irlo cortando poco a poco, para que
se forme fibrosis y no se rompa el esfínter.

- Complicación más común: incontinencia anal porque atraviesa

esfínteres

El manejo Qx no es una urgencia

4. QUISTE PILONIDAL

También es muy frecuente. Es una lesión quística de la región sacro coccígea que se manifiesta como
un aumento de volumen de la zona cuando se complica por infección. Solo da síntomas cundo se
complica

Requiere de la presencia de 3 elementos

- Pelo invasor: es la principal causa porque este

forma una reacción a cuerpo extraño
- Mecanismo anómalo de inserción del pelo
- Susceptibilidad de la piel

El quiste es el resultado de varios folículos pilosos

incluidos dentro de la piel por celulas escamosas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Tiene 3 formas de presentación. La gran mayoría son asintomáticos

1) Asintomática, se encuentra en orificios o fosetas a nivel sacro coccígeo cubiertas por el

pliegue Inter glúteo denominados senos o fosetas pilonidales. Se ve como un pequeño
orifico interglúteo, y cuando no dan síntomas no se les hace nada.
2) La mas frecuente es la formación de un absceso agudo del quiste pilonidal que puede drenar
espontáneamente
3) Es la enfermedad crónica, caracterizada por la supuración recurrente de la lesión
DIAGNOSTICO

Clínico: se ve como una masa dolorosa y fluctuante

- Con la examinación cuidadosa la mayoría de las veces se logra encontrar un acumulo de

cabello en línea media representando los folículos

Dx diferenciales

- Forúnculos
- Fistula anal
- Granuloma tuberculoso
- Osteomielitis del sacro

MANEJO

El manejo específicamente es el drenaje, se dan antibióticos de amplio espectro, pero este tipo
de infecciones de piel es principalmente por gram – y anaerobios.

- AB: Ampicilina/sulbactam, metronidazol, etc

El tratamiento también se basa en el control del pelo, con rasurado de la zona afectada y cambios en
hábitos higiénicos. Después del drenaje se recomienda que se depilen con frecuencia

Una vez se controle la infección se hace cirugía, hay varios tipos de cirugías para quitar esos quistes,
no se hace en fase aguda

5. FISURA ANAL

Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la línea

dentada. Es de la línea pectínea hacia abajo.
 Se piensa que la fisiopatología de la fisura anal se relaciona con un
traumatismo por el paso de heces duras o diarreas prolongadas. La gran
mayoría son posteriores (75%) y anteriores (25%)

Presentación clínica

Es un ardor en el ano que se presenta con la defecación y que puede durar minutos e inclusive horas
después de la defecación y suele haber sangrado a la limpieza anal.

- Hematoquecia, sangre rojo-vinosa, sin heces acompañantes

- Sensación de espasmo anal intenso y doloroso
- En la exploración física es posible observar la fisura en el anodermo
- Se considera que una fisura es crónica cuando es >6 semanas, tiene un área de fibrosis, y se
pueden observar las fibras del esfínter. Estas necesitan un tratamiento más invasivo.

TRATAMIENTO

Las fisuras anales agudas (<6 sem) mejoran con manejo medico: ablandadores de heces, aumento de
la fibra con líquidos abundantes, anestésicos locales (aunque no son de mucha utilidad),
glucocorticoides y baños de asiento tibios

- Cremas analgésicas para el alivio sintomático (vaselina, cicatrizantes, oxido de zinc) y AINES
Las cremas de diltiacem y fifedipina, tópicos para cicatrizar fisuras (en un 50%) producen relajación
del esfínter anal interno y tienen menos efectos secundarios

Botox, se utiliza con el fin de paralizar temporalmente el músculo del esfínter y promover la
cicatrización, porque lo que no deja cicatrizar es el espasmo

Para fisuras crónicas

- Esfinterotomía interna lateral: se corta el esfínter para disminuir el espasmo del esfínter
interno mediante una técnica abierta o cerrada. Se busca evitar la incontinencia - Solo el
50-60% de las fisuras crónicas ceden con el tratamiento médico para las agudas

6. PROLAPSO RECTAL

Descenso circunferencial de todas las capas del intestino a través del ano. Dan en los 2 extremos de
la vida, a niños muy pequeños o a adultos mayores, es mas común en mujeres mayores

Diferenciar prolapso rectal y prolapso hemorroidal

A. P. Rectal: es circunferencial
B. P. Hemorroidal: es en lóbulos

CLASIFICACION

- Tipo I: prolapso mucoso

- Tipo II: Prolapso interno por intususcepción sin hernia del fondo del saco - Tipo III: prolapso
completo causado por hernia por deslizamiento a través de un defecto del diagrama pelviano
 - Prolapso incompleto: afectación única de la mucosa
- Prolapso completo: compromete toda la pared rectal

A. Grado I
B. Grado II
C. Grado III
D. Intususcepción (grado II)

TRATAMEINTO

Se les da manejo médico y se les reduce el

prolapso, si es crónico se plantea el manejo
quirúrgico

Si es un prolapso muy marcado y ulcerado se

hospitaliza, se da antibióticos, reposos y
antiinflamatorios, para controlar el edema

FACTORE SPREDISPONENTES

- Multíparas
- Cirugía pélvica previa
- Diarrea o constipación crónica
- Alteraciones anatómicas en el piso pélvico
- Debilidad esfínter interno
- Enfermedades neurológicas

-
MANEJO

Inicialmente es conservador, si el grado de protrusión no es grave. Se reduce el prolapso

manualmente. Adecuada ingesta de líquido y fibra. Si es mas pronunciado debe ser manejo
quirúrgico.