Beta2-agonists.

La acción principal de beta2-agonists es relajar músculo de alisado de la aerolínea

estimulando receptores de beta2-adrenergic, lo cual aumenta AMPERIO cíclico y produce
antagonismo funcional para la bronchoconstricción. Hay beta2-agonists que actúa en seco (SABA) y
que actúa por mucho tiempo (LABA). El efecto de SABAs usualmente se gasta dentro de 4 para 6
hours.52,53 Regular y uso según la necesidad de SABAs mejoran el FEV1 y symptoms.59 Para sola
dosis, uso según la necesidad en COPD, allí no da la apariencia de ser ninguna ventaja en
rutinariamente usando levalbuterol sobre la duración de función bronchodilators.60 LABAs
convencional de acción de 12 o más horas y no imposibilita más beneficio adicional de therapy.61
SABA según la necesidad

Formoterol y salmeterol están dos veces a LABAs diarios que significativamente mejoran volúmenes
del FEV1 y pulmonares, disnea, estatus de salud, tasa de exacerbación y número de hospitalizaciones,
62 excepto no tienen efecto sobre la mortalidad o la tasa de disminución de función pulmonar.
Indacaterol es una LABA una vez diaria que mejora estado sofocado
, 63,64
rate.64 de salud del status64 y de exacerbación
Algunos pacientes experimentan tos siguiendo la inhalación de indacaterol. Oladaterol y vilanterol son
adicionales una vez
Los LABAs diarios que mejoran función pulmonar y symptoms.65,66

Los efectos adversos. La estimulación de receptores de beta2-adrenergic puede producir

taquicardia adormecida de la cavidad nasal y tiene el potencial para precipitar disturbios cardiacos de
ritmo en pacientes susceptibles. El pequeño temblor somático exagerado es problemático en algunos los pacientes
mayores tratados con dosis más altas de beta2-agonists
Aunque el hypokalemia puede ocurrir, especialmente
, sin tener en cuenta ruta de gerencia.

cuando el tratamiento es combinado con diuréticos del thiazide , 67 y el oxígeno que el consumo puede
ser aumentado debajo de descansar acondiciona en pacientes con colapso cardíaco crónico, 68 esta
disminución metabólica de efectos con el paso del tiempo (i.e.,    Muestre tolerancia a los
medicamentos).    Las caídas suaves en la presión parcial de oxígeno (PaO2) pueden ocurrir después de
gerencia de ambos SABAs y LABAs69 pero el significado clínico de estos cambios es incierto. A pesar de
anteriores preocupaciones se relacionó con el uso de beta2-agonists en la gerencia de asma, ninguna
asociación entre el uso de beta2-agonist
Y la pérdida de función pulmonar o la mortalidad aumentada ha sido reportada en COPD.62,70,71

Las drogas Antimuscarinic

Las drogas Antimuscarinic bloquean los efectos del bronchoconstrictor de acetylcholine en receptores
M3 Muscarinic expresados en muscle.72 de alisado de la aerolínea antimuscarinics que actúan en seco
(SAMAs), a saber ipratropium y oxitropium, también bloquee el receptor inhibitorio del neuronal M2,
lo cual potencialmente puede causar vagally bronchoconstriction.73 inducido antagonistas que actúan
por mucho tiempo (los lamas) del muscarinic, como bromuro tiotropium, aclidinium, glycopyrronium y
umeclidinium han prolongado tener fuerza obligatoria para receptores M3 Muscarinic, con disociación
más acelerada de receptores M2 Muscarinic, así prolongando
La duración de bronchodilator effect.72

Una revisión sistemática de randomized controló pruebas concluidas que ipratropium, un antagonista
pequeño del muscarinic de actuación, a solas proveyó beneficios pequeños sobre beta2-agonist que actúa
en seco en términos de estatus de función pulmonar, de salud y requisito para steroids.74 oral Entre
lamas, algunos son administrados una vez al día (tiotropium y umeclidinium), otros dos veces al día
(aclidinium), y algunos están aprobadas una vez siquiera diariamente dosificación en algunos países y
dos veces al día medicinando en tratamientos del LAMA de otros .72,75 (tiotropium) (glycopyrronium)
mejore síntomas y status.72,76 de salud que también mejoran la efectividad de rehabilitation77,78
pulmonar y reducen exacerbacionesY las pruebas relacionadas del hospitalizations.76 Clinical han
mostrado un mayor efecto sobre las tasas de exacerbación para tratamiento del LAMA (tiotropium)
versus LABA treatment.79,80 En una por largo tiempo prueba clínica de 5,993 pacientes con COPD,
tiotropium agrandó otras terapias estándar si tuviese ningún efecto sobre la tasa de decline.43
pulmonar de función Sin Embargo, un estudio guiase en pacientes con etapa anticipada que COPD
definió por la carga baja de síntoma y suave para moderar obstrucción de corriente de aire tratadas
con tiotropium mostrado un incremento en FEV1, reducción adentro exacerbaciones moderadas pero
no agudas, y atenuación del bronchodilator, pero no el pre
La disminución del bronchodilator en FEV1.81

Los efectos adversos. Las drogas inhaladas del anticholinergic son pobremente absorbidas que
limita los problemáticos efectos sistémicos observados con atropine.72,82 que Extensive uso de esta
clase de agentes en una gran variedad de dosis y ajustes clínicos los ha mostrado a ser muy seguro. El
efecto secundario principal es sequedad de mouth.73,83 Aunque los síntomas urinarios ocasionales
han sido
Reportados, no hay datos para poner a prueba un relationship.84 causal verdadero Algunos pacientes
usando informe del ipratropium un sabor amargo, metálico.    Un incremento pequeño inesperado en
los acontecimientos del cardiovascular en pacientes COPD regularmente tratados con que el bromuro
del ipratropium ha sido reported.85,86 En un término abrumador, largo la prueba clínica en pacientes
COPD, tiotropium agrandó otras terapias estándar si tuviese ningún efecto en cardiovascular risk.43
Aunque hubiera algo de preocupaciones iniciales estimando la seguridad de entrega del tiotropium
por medio del Respimat ® 87 inhalante, las conclusiones de una prueba abrumadora no observaron
diferencia en las tasas de mortalidad o de exacerbación al comparar tiotropium en un inhalante de
polvo seco y el Respimat ® inhaler.88
Hay menos datos de seguridad disponibles para los otros lamas, pero la tasa de efectos del lado del
cholinergic para drogas en esta clase da la apariencia de ser punto bajo y generalmente similar. El uso
de soluciones con un facemask puede precipitar glaucoma agudo,
Probablemente como un resultado directo del contacto entre la solución y el eye.89-91

Methylxanthines
La controversia queda acerca de los efectos exactos de derivadas del xanthine. Pueden actuar como
supresores del phosphodiesterase no selectivo, pero también - se ha reportado - tiene un alcance de
acciones del bronchodilator, el significado del cual es disputed.92-94 Data sobre la duración de acción
pues las preparaciones convencionales xanthine, o aun de liberación lenta, faltan en COPD.

Theophylline, la mayor parte de methylxanthine comúnmente usado, es metabolizado por oxidases

mixtos cytochrome P450 de función. La liquidacion de mercaderías de la droga declina con edad.
Muchas otras variables fisiológicas y drogas modifican metabolismo del theophylline. La función
realzada del músculo del inspiratory ha sido reportada en pacientes tratada con methylxanthines , 92
sino si ésta reflexione una reducción en gas poniendo trampas o un efecto primario en los músculos
esqueléticos respiratorios no es claro. Todo estudia eso ha salido a la vista eficacia de theophylline en
COPD fuera realizada con preparaciones de liberación sostenida.

Hay prueba pues un bronchodilator modesto que el efecto comparó con placebo en COPD.95 estable
Addition de theophylline para salmeterol produce una mayor mejora en FEV1 y el estado sofocado que
lo que salmeterol alone.96,97 Allí es prueba limitada y contradictoria estimando el efecto de
theophylline de baja dosis en estudio de la A del rates.98,99 de exacerbación tan investigada la
efectividad de no añadirle theophylline de baja dosis a ICS en pacientes COPD en el riesgo aumentado
de exacerbación mostrado que diferencia comparó con placebo en el número de exacerbaciones COPD
sobre uno de un año
Period.100

Los efectos adversos. La toxicidad es relatada en dosis, lo cual es un problema particular con
derivadas del xanthine porque su proporción terapéutica es pequeña y la mayor parte del beneficio
ocurre sólo cuando cerca de dosis tóxicas es given.93,95 Methylxanthines es supresores no específicos
de todos los subconjuntos de la enzima del phosphodiesterase, lo cual explica su gran variedad de
efectos tóxicos. Los problemas incluyen el desarrollo de palpitaciones causadas por atrial y las
arritmias ventriculares (que puede resultar ser fatal) y las convulsiones grandiosas (que pueda ocurrir
sin distinción de anterior historia epiléptica) del mal.    Los efectos secundarios del otro incluyen
dolores de cabeza, insomnio, náusea, y acidez gástrica, y estos pueden ocurrir dentro del alcance
terapéutico de niveles de suero de theophylline. Estos medicamentos también tienen interacciones
significativas con medicamentos comúnmente usados como digital y coumadin, entre otros. A
diferencia de las otras clases del bronchodilator, las derivadas xanthine pueden predisponer a los
pacientes a un riesgo aumentado de sobredosis (cualquier intencionales o accidental).

La terapia del bronchodilator de la combinación

Combinando bronchodilators con los mecanismos diferentes y las duraciones de acción pueden
aumentar el grado de bronchodilación con un riesgo más bajo de efectos secundarios a los que    se
comparó aumentar la dosis de un solo bronchodilator.101,102
Las combinaciones de SABAs y SAMAs son superiora comparada a ya sea medicación a solas en FEV1
perfeccionador y symptoms.103 Treatment con formoterol y tiotropium en inhalantes separados hace
un mayor impacto en FEV1 que ya sea alone.104 componente Allí ser numerosas combinaciones de
una LABA y un LAMA en un solo inhalante disponible (la Mesa 3.3). Estas combinaciones mejoran
función pulmonar comparada a placebo101; Esta mejora es consistentemente mayor que por mucho
tiempo actuar efectos de monoterapia del bronchodilator aunque la magnitud de mejora está menos
del efecto completamente aditivo predicho por el responses.105 componente individual En estudios
dónde resultados reportados pacientes (los pros) es el punto final primario o adentro mancomunado
analiza, los bronchodilators de la combinación tienen un mayor impacto sobre los pros comparados a
monotherapies.106-109 En una prueba clínica, el tratamiento de la combinación LABA/LAMA hizo la
máxima mejora en calidad de la vida comparar con placebo o sus componentes individuales del
bronchodilator en pacientes un mayor burden.110 de síntoma de la línea de fondo Este trato clínico de
pruebas con datos de término medio del grupo, pero las respuestas de síntoma paraLas combinaciones
LABA/LAMA son más convenientes evaluadas sobre una base paciente individual. Una dosis más bajo,
dos veces al día el régimen para un LABA/LAMA también ha sido mostrado para mejorar síntomas y
estatus de salud en COPD patients111 (la Mesa 3.4). Estas conclusiones han sido mostradas en
personas
A través de grupos diferente étnico (el asiático así como también el europeo) .112

La mayoría de estudios con combinaciones LABA/LAMA han sido realizados en pacientes con una tasa
baja de exacerbaciones. Un estudio en pacientes con una historia de exacerbaciones señaló que una
combinación de bronchodilators que actúan por mucho tiempo es más efectiva que la monoterapia
que actúa por mucho tiempo del bronchodilator para exacerbations.113 impedidor Another estudio
grande encontró eso combinando a una LABA con un LAMA no redujo tasa de exacerbación tanto
como esperado comparado con un estudio del alone.114 del LAMA Another en pacientes con una
historia de exacerbaciones confirmadas que una combinación LABA/LAMA disminuyó exacerbaciones
para una mayor extensión que un ICS/LABA combination.115 Sin Embargo, otro estudio en una
población con exacerbación alta se arriesga (e 2 exacerbaciones y / o 1 hospitalización en el año
anterior) Informé que el ICS/LABA disminuyó exacerbaciones para una mayor extensión que una
combinación LABA/LAMA en A más alta de concentraciones del eosinophil de sangre .116 (vea
Capítulo 2) estudio basado en la observación grande de pharmaco-epidemiological encontraron
efectividad similar de LABA/LAMA e ICS/LABA pero un riesgo significativamente más alto de neumonía
en esas negoció con ICS/LABA.117
Los agentes de antiinflamatorio
Hasta la fecha, exacerbaciones (e.g., La tasa de exacerbación, los pacientes con en mínimo
exacerbación, tiempo para la primera exacerbación) represente lo principal parte final clínicamente
pertinente destinada para valoración de eficacia de drogas con efectos de antiinflamatorio (la Mesa
3.5).

Corticosteroids inhalados (ICS)

Las consideraciones generales preliminares. En vitro la prueba sugiere que la inflamación
asociada a COPD haya limitado la sensibilidad a los corticosteroids. Además, algunas drogas incluyendo
beta2-agonists, theophylline o macrolides a medias puede facilitar sensibilidad del corticosteroid en
COPD.118,119 La relevancia clínica de este efecto pero no ha sido con creces establecida.

En vivo que los datos sugieren que las relaciones de respuesta de dosis y por largo tiempo (> 3 años)
seguridad de corticosteroids inhalados (ICS) en pacientes con COPD son poco claras y requieren más
investigation.109 Porque los efectos de ICS en COPD pueden estar modulados por el uso concomitante
de bronchodilators que actúan por mucho tiempo, estas dos opciones terapéuticas se discute
separadamente.

La eficacia de ICS (a solas). La mayoría de estudios se han encontrado con que el tratamiento
normal con ICS a solas no modifica la por largo tiempo disminución de FEV1 ni la mortalidad en
pacientes con COPD.120 Studies y metaanaliza evaluar el efecto de tratamiento normal con ICS a solas
sobre la mortalidad en pacientes con COPD no ha provisto prueba conclusiva de benefit.120 En la
prueba de la ANTORCHA, una tendencia hacia la mortalidad más alta fue observada pues los pacientes
tratados con fluticasone propionate a solas se comparó a esos placebo receptor o salmeterol positivo
fluticasone propionate combination.121 Sin Embargo, un incremento en la mortalidad no fue
observado en COPD que los pacientes se traísteis con fluticasone furoate en la Supervivencia en el
Crónico ObstructiveLa enfermedad pulmonar con Heightened Cardiovascular Risk (la CIMA) trial.122
Sin Embargo, adentro COPD moderado, fluticasone furoate a solas o adentro combinación con
vilanterol fue asociada con disminución más lenta en FEV1 comparado con placebo o
El vilanterol solo por término medio 9 ml year.123

ICS en combinación con terapia que actúa por mucho tiempo del bronchodilator. En
pacientes con moderado para COPD muy estricto y exacerbaciones, un ICS actuó en combinación con
una LABA es más efectiva que ya sea componente solo en estatus de función perfeccionadora
pulmonar, de salud y exacerbations.124,125 reductor Clinical que las pruebas energizaron sobre toda
mortalidad de causa como lo primario
El resultado se rehusó a demostrar un efecto estadísticamente significativo de terapia de la
combinación en survival.121,122

La mayoría de estudios que encontraron un efecto beneficioso de LABA/ICS se reparó dosifican

combinación (FDC) sobre LABA a solas sobre la tasa de exacerbación, los pacientes reclutados con una
historia de al menos una exacerbación en la A previa del year.124 que RCT pragmático transmitió en un
healthcare primario sedimentándose en el Reino Unido compararon una combinación de LABA/ICS con
cautela usual. Las conclusiones mostraron una reducción de 8.4 % adentro exacerbaciones (el
resultado primario) agudas moderadas y una mejora significativa en ™ la puntuación de CAT, sin
diferencia en la tasa de contactos del healthcare o las neumonías. Sin embargo, basando
recomendaciones en estos resultados es difícil por la heterogeneidad de tratamientos reportados en el
grupo usual de cautela, la tasa más alta de tratamiento cambia en el grupo recibiendo la combinación
de LABA/ICS de interés, y los patrones de costumbre médicos únicos para la región UK donde el
estudio fue conducted.126
ý LA TERAPIA DE ANTIINFLAMATORIO INSTABLE COPD

CORTICOSTEROIDS INHALADO

• un ICS actuó en combinación con una LABA es más efectiva que los componentes individuales en el estatus de
función perfeccionadora pulmonar y de salud y reduciendo las exacerbaciones en pacientes con exacerbaciones y
moderado para COPD (la A de Prueba) muy estricto.

• el tratamiento normal con ICS aumenta el riesgo de neumonía especialmente en esos con enfermedad aguda (la
A de Prueba).

• el triple inhaló terapia de ICS/LAMA/LABA mejora función pulmonar, síntomas y estatus de salud y reduce
exacerbaciones comparadas para la monoterapia (la A de Prueba) ICS/LABA, LABA/LAMA o del LAMA.

GLUCOCORTICOIDS ORAL

El consumo prolongado de glucocorticoids orales tiene numerosos efectos secundarios (la A de Prueba) sin
prueba de beneficios
(La Prueba C).

Los SUPRESORES del PDE4

• en pacientes con bronquitis crónica, agudo para muy estricto COPD y una historia de exacerbaciones:

» Un supresor del PDE4 mejora función pulmonar y reduce exacerbaciones moderadas y agudas (la A de Prueba).
» Un PDE4 que el supresor mejora exacerbaciones de función pulmonar que y de disminuciones en pacientes que
está en dosis fija
Las combinaciones de LABA/ICS (la A de Prueba). ANTIBIÓTICOS
Por largo tiempo azithromycin y terapia de eritromicina reducen exacerbaciones durante un año (la A de Prueba).

• el tratamiento con azithromycin es asociado con una incidencia aumentada de ! resistencia de bacterias (la A de
Prueba) y los deterioros experimentales auditivos (la Prueba B).

LOS AGENTES MUCOREGULATORS Y ANTIOXIDANT

• el tratamiento normal con mucolytics como erdosteine, carbocysteine y NAC reduce el riesgo de exacerbaciones
en poblaciones selectas (la Prueba B).

OTROS AGENTES DE ANTIINFLAMATORIO

• Simvastatin no impide exacerbaciones en pacientes COPD en el riesgo aumentado de exacerbaciones y sin

indicaciones mucho más terapia del statin (la A de Prueba). Sin embargo, los estudios basados en la observación
sugieren que los statins pueden tener efectos positivos sobre los resultados del sorne en pacientes con COPD que
les reciben cardiovascular lejano e indicaciones metabólicas (la Prueba C).
• los modificadores Leukotriene no han sido examinados adecuadamente en pacientes COPD. MESA 3.5

La cuenta del eosinophil de sangre. Un número de estudios recientes han demostrado que las
cuentas del eosinophil de sangre predicen que la magnitud del efecto de ICS (añadidas encima de
tratamiento normal del bronchodilator de mantenimiento) en exacerbations.116,127-131 futuro
impedidor que hay una relación continua entre cuentas del eosinophil de sangre y los efectos ICS; El
ningún y / o los efectos pequeños son observados en cuentas más bajo del eosinophil, con
incrementalmente aumentar efectos observados en cuentas más altas del eosinophil. El modelar datos
indica a ese ICS conteniendo regímenes haga poco o ningún efecto en un eosinophil de sangre contar <
100 celda / µ L, 127 por consiguiente este umbral puede estar acostumbrado a identifican a los pacientes
con una probabilidad baja de tratamiento
Benefíciese con ICS. El umbral de una cuenta del eosinophil de sangre > 300 / µ la L de celdas identifica
la parte superior de la relación continua entre eosinophils e ICS, y puede estar acostumbrada a
identificar a los pacientes con la máxima probabilidad de beneficio de tratamiento con ICS. Estos
umbrales de < 100 / µ L de celdas y > 300 celdas / µ la L deberían ser considerados como estimaciones,
en vez de los valores de truncamientos precisos, eso puede predecir probabilidades diferentes de
beneficio de tratamiento. Con todo, por consiguiente, los condes del eosinophil de sangre pueden
ayudar a los clínicos a estimar la probabilidad de una respuesta preventiva beneficiosa para la adición
de ICS para tratamiento normal del bronchodilator, y así pueden ser utilizadas como un biomarker en
conjunción con la valoración clínica cuando las decisiones de confección estimando a ICS acostumbran.

Las fuentes de prueba incluyen: 1) hoc analiza comparar ICS/LABA versus LABA127,128,130; 2)
especificado a Pre analiza comparar triple terapia versus LAMA/LABA o LAMA116,129,131 y, 3) otro
analiza comparar ICS/LABA versus LABA/LAMA132 o estudiar a ICS withdrawal.133-135

El efecto de tratamiento de ICS conteniendo regímenes (ICS/LAMA/LABA e ICS/LABA vs LABA/LAMA)

está más alto en pacientes con riesgo alto (≥∠2 exacerbaciones y / o 1 hospitalización en el año
anterior) de exacerbación .115,116,129 Así, el uso de eosinophil de sangre tiene importancia para
predecir que los efectos ICS siempre deberían ser combinados con valoración clínica de riesgo de
exacerbación (como indicada por la historia previa de exacerbaciones). Otros factores (fumando
posición de estatus, ethnicity, geográfica) podrían influenciar la relación entre el efecto ICS y le podrían
dar a saborear la sangre conde del eosinophil, pero los restos para estar más allá exploraron. El
mecanismo para un efecto aumentado ICS en pacientes COPD con eosinophil más alto de sangre
cuenta restos poco claros.

El repeatability de sangre que el eosinophil cuenta en una población primaria grande de cautela da la
apariencia de estar razonable, 136 aunque la mayor variabilidad es observada en thresholds.137 más alto
Mejor reproducibilidad es observado en los umbrales más bajo (e.g., / µ L de 100 celdas) .138

El cohorte estudia ha producido resultados discrepantes acerca de la habilidad de eosinophils de

sangre para predecir los resultados futuros de exacerbación, con ya sea no relationship139 o un
reported.140,141 positivo de relación Differences entre estudios tiene probabilidad de estar
relacionado con historias previas diferentes de exacerbación y uso ICS. Hay prueba insuficiente para
recomendar que los eosinophils de sangre deberían usarse para predecir riesgo futuro de
exacerbación sobre una base individual en pacientes COPD.

Los factores a considerar cuándo iniciando tratamiento ICS en combinación con uno o dos
bronchodilators que actúan por mucho tiempo es mostrado en 3.1.142 de la Figura

Los efectos adversos. Hay prueba alta de calidad de randomized pruebas controladas (RCTs) que
el uso ICS es asociado con el predominio más alto de candidiasis oral, voz ronca, piel lastimándose y
pneumonia.120 que Este riesgo excedente ha estado confirmado en ICS estudia utilizando a
fluticasone furoate, aun en doses.143 bajo Patients en el riesgo más alto de neumonía incluye esos que
actualmente fuman, están envejecido e 55 años, tienen una historia de anteriores exacerbaciones o
neumonía, un índice de la masa del cuerpo humano (BMI) < 25 kg/m2, un grado pobre de disnea MRC
y / o limitation.144,145 de corriente de aire inclemente Independiente de uso ICS, hay pruebaEn lo que una
cuenta del eosinophil de sangre < 2 el % aumente el riesgo de pneumonia.146 en vías de desarrollo
estudia de
Los pacientes con moderado COPD, ICS solo o en combinación con una LABA no aumentaron el riesgo
de pneumonia.122,145

Resulta de RCTs han producido resultados variados estimando el riesgo de densidad ósea disminuida y
las fracturas con ICS
Tratamiento, que puede ser debido a las diferencias en diseños de estudio y / o las diferencias entre
ICS compounds.41,143,147-149
Los resultados de estudios basados en la observación sugieren que ICS que el tratamiento también
podría ser asociado con aumentase riesgo de control de diabetes /hombre pobre de diabetes , 150
cataratas, 151 y mycobacterial infection152 incluyendo tuberculosis.153,154 A Falta de datos RCT sobre
estos asuntos, no cabe dibujar conclusions.155 firme An riesgo aumentado de tuberculosis se ha
encontrado en ambos estudios basados en la observación y un metaanálisis de RCTs.124,125

El retiro de ICS. Resulta de estudios de retiro proveen resultados equívocos suponiendo

consecuencias de retiro sobre la función pulmonar, síntomas y exacerbations.156-160 Algunos
estudios, pero no todo, ha reportado un alza de exacerbaciones y / o síntomas siguiendo retiro ICS,
mientras los otros no tienen. Ha habido prueba para una disminución modesta en FEV1
(aproximadamente 40 mL) con retiro ICS, 160 que podría ser asociado con aumentaron línea de fondo
circulando A eosinophil level.133 estudio reciente examinando retiro ICS en un historial de terapia del
bronchodilator dual demostró que la pérdida del FEV1 y un incremento en la frecuencia de
exacerbación se asociaron con
El retiro ICS fue máximo entre pacientes con una cuenta de eosinophil de sangre ≥ ∠300 / µ l de celdas
en baseline.135 Differences entre estudios puede relacionarse con diferencias en la metodología,
incluyendo el uso de medicación que actúa por mucho tiempo (s) del bronchodilator de fondo que
puede minimizar cualquier efecto de retiro ICS.

Triplique terapia inhalada

El paso arriba adentro inhalado tratamiento para LABA y LAMA e ICS (triplique terapia) puede ocurrir
por approaches.161 diversos que éste puede mejorar función pulmonar, el paciente reportó resultados
e impiden exacerbations.162-165 Agregando a un LAMA para LABA/ICS existentes mejora función
pulmonar y el paciente reportó resultados, en A particular del risk.163,166-169 de exacerbación grupo
de doble ciego, paralelo, RCT informó que el tratamiento con sola terapia de triple del inhalante tuvo
mayores ganancias clínicas comparadas a tiotropium en pacientes con % COPD sintomático, FEV1 50,
y una historia de exacerbaciones, 131 y los RCTs de doble ciego han reportado beneficios de solo triple
del inhalante La terapia se comparó con combinación LABA/LAMA
Therapy.116,129

La búsqueda para un beneficio de mortalidad con medicamentos respiratorios inhalados en pacientes

con COPD ha sido elusiva. Las anteriores pruebas abrumadoras, prospectivas y randomized con
mortalidad como el punto final primario se rehusó a mostrar un beneficio de supervivencia
estadísticamente significativo con salmeterol/fluticasone propionate o vilanterol/fluticasone furoate se
comparó a los monocomponentes y placebo.121,122 Recientemente, triples combinaciones que
utilizan pruebas de LABA/LAMA/ICS en comparación con LAMA, LABA/LAMA o LABA/ICS han
reportado mortalidad reducida con triple therapy.116,170 A Diferencia de las pruebas previas, los
estudios recientes le apuntan a las poblaciones pacientes para las que están enriquecidas los síntomas
respiratorios aumentados y una anterior historia de frecuente y / o las exacerbaciones agudas con la
mayoría recibiendo tratamiento de fondo con triples o la terapia basada LABA/ICS antes de
enrolamiento de estudio. Lo más grande de estas pruebas (n = 10,355) comparó sola terapia de triple
del inhalante versus ICS/LABA
O LABA/LAMA therapy171 dual; Hubo uno estadísticamente significativa reducción de 42.1 % en el
riesgo de en tratamiento toda mortalidad de causa y una reducción de 28.6 % en el riesgo de toda
mortalidad de causa incluyendo fuera de datos de tratamiento, comparando triple terapia con LABA /
LAMA.172 Independientemente adjudicó conclusiones reportado cardiovascular reducido y muertes
respiratorias, y las muertes se asociaron con COPD. Un hoc puso en un fondo común que el análisis de
triple terapia que las pruebas clínicas transmitieron en pacientes COPD estrictos con una historia de
exacerbaciones salió a la vista una tendencia pues la mortalidad más bajo con uso de triple inhaló la
terapia se comparó a ICS tratamientos basados, pero las diferencias no fueron estadísticamente
significativas.    170 que debería ser notable que ninguno de los estudios recientes reportando que una
reducción en la mortalidad con triple inhaló terapia tuvieron supervivencia como lo
Endpoint.116,129,131 primario

Estos efectos tienen más probabilidad de verse en pacientes con COPD que es gravemente
sintomático, tiene moderado para la obstrucción de corriente de aire muy aguda y una historia de
frecuente y / o las exacerbaciones agudas. Adicionalmente, si aminorando a ICS es considerado
después de que la estabilidad respiratoria es lograda en este grupo paciente, debería haber terminado
con cautela.

Los glucocorticoids orales

Los glucocorticoids orales tienen numerosos efectos secundarios, incluyendo myopathy173 de
esteroide que puede contribuir a forzar debilidad, disminuyó funcionabilidad, y fracaso respiratorio en
los temas con COPD muy estricto. Los glucocorticoids sistémicos para tratar exacerbaciones agudas de
adentro hospitalizaron a los pacientes, o durante la emergencia que el departamento visita, han sido
mostrados para reducir la tasa de fracaso de tratamiento, la tasa de reincidencia y mejorar
breathlessness.174 y función pulmonar Inversamente, estudios prospectivos sobre los por largo
tiempo efectos de glucocorticoids orales en COPD estable son limited.175,176 Por Consiguiente, mientras los
glucocorticoids orales jueguen un papel en la gerencia aguda de exacerbaciones, no tiene el papel en
el tratamiento diario crónico en COPD por una falta de beneficio sopesado contra una tasa alta de
complicaciones sistémicas.

Los supresores Phosphodiesterase-4 (PDE4)

Eficacia. La acción principal de supresores del PDE4 es reducir inflamación inhibiendo la anomalía de
AMP.177 Roflumilast cíclico intracelular es una medicación una vez diariamente oral sin actividad
directa del bronchodilator. Roflumilast reduce moderado y las exacerbaciones agudas tratadas con
corticosteroids sistémicos en pacientes con bronquitis crónica, agudo para muy estricto COPD, y una
historia de exacerbations.178 Los efectos sobre la función del pulmón se ven también cuando se el le
añadió al roflumilast bronchodilators que actúan por mucho tiempo, 179 y en pacientes que se controló
la dosis fija LABA/ICS combinations.180 Los efectos beneficiosos de roflumilast - se ha reportado - son
mayores en pacientes con una anterior historia de hospitalización pues un exacerbation.181,182
agudo Allí no ha sido estudio directamente comparando roflumilast con un corticosteroid inhalado.

Los efectos adversos. El PDE4 que el que los supresores tienen más efectos adversos inhaló
medicamentos para COPD.183 Lo más frecuente es diarrea, náusea, disturbio de apetito reducido, de
pérdida de peso, de dolor abdominal, de sueño, y dolor de cabeza. Los efectos adversos han conducido
a las tasas aumentadas de retiro de pruebas clínicas. Los efectos adversos parecen ocurrir temprano
durante tratamiento, son reversibles, y disminuyen con el paso del tiempo con tratamiento
continuado.    Adentro los estudios controlados una promedia inexplicada pérdida de peso de 2 que kg
ha sido visto y el peso el monitoreo durante tratamiento son recomendados, además de evitar
tratamiento del roflumilast en pacientes de peso insuficiente. Roflumilast también debería ser usado
con cautela en pacientes con depresión.

Antibióticos
En profiláctico mayor de estudios, el uso continuo de antibióticos no tuvo efecto sobre la frecuencia de
exacerbaciones adentro
El COPD184,185 y un estudio que examinó la eficacia de chemoprophylaxis emprendidas en los meses
de invierno sobre un período de
5 años concluidos ese allí no fue benefit.186 Más reciente que los estudios hayan demostrado que el
uso normal de algunos antibióticos puede hacer más pequeño rate.187,188 de exacerbación

Azithromycin (250 el mg /día o 500 el mg tres veces a la semana) o eritromicina (500 el mg dos veces al
día) por un año
En pacientes propensos para las exacerbaciones reducidas que el riesgo de exacerbaciones comparó al
uso usual care.189-191 Azithromycin fue asociado con una incidencia aumentada de resistencia
bacteriana, prolongación de intervalo del QTc, y deteriorado oír análisis del hoc de la A del tests.191
sugiere que la ganancia inferior en smokers.182 activo no haya datos mostrando la eficacia o la
seguridad de tratamiento crónico del azithromycin a impedir exacerbaciones COPD más allá de un año
de tratamiento.
La terapia de pulso con moxifloxacin (400 el mg /día por 8 semanas de 5 días de cada) en pacientes con
bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes no tuvo efecto beneficioso en overall.192 de tasa de
exacerbación

Los agentes (NAC, carbocysteine, erdosteine) Mucolytic (mucokinetics,

mucoregulators) y antioxidant
En pacientes COPD no recibiendo inhaló a corticosteroids, el tratamiento normal con mucolytics como
erdosteine, carbocysteine y N-Acetylcysteine pueden reducir exacerbaciones y modestamente pueden
mejorar status.193-196 de salud Debido a la heterogeneidad de poblaciones estudiadas, tratamiento
medicinando y los tratamientos concomitantes, los datos actualmente disponibles no lo hacen
Deje uno identificar precisamente la población potencial del blanco para agentes del antioxidant en
COPD.197

Otras drogas con potencial de antiinflamatorio

Dos RCTs en pacientes COPD representados antes de que 2005 que investigaron el uso de un
immunoregulator reportaron una disminución en la severidad y la frecuencia de estudios del
exacerbations.198,199 Additional se necesitan para examinar los por largo tiempo efectos de esta
terapia en pacientes recibiendo terapia de mantenimiento COPD actualmente recomendable.

Más recientemente cuatro fase abrumadora 3 estudian ha investigado la eficacia del mepolizumab200
del anticuerpo IL-5 monoclonal y el benralizumab201 del anticuerpo de receptor-á IL-5 en pacientes
con COPD estricto, las exacerbaciones recurrentes y la prueba periférica de sangre de inflamación del
eosinophilic a pesar de la intensidad alta inhalaron terapia. Los estudios salieron a la vista una
reducción del % 15-20 en la tasa de exacerbaciones agudas pero el efecto no fue siempre
estadísticamente significativo y fue variable entre estudios y dosis. No hubo efecto en FEV1 o la calidad
de vida anota y ninguna relación coherente entre la respuesta para tratamiento y la cuenta periférica
del eosinophil de sangre. Un análisis del hoc de la prueba del mepolizumab mostró mayor ganancia y
más prueba evidente de un eosinophil de sangre relató efecto de tratamiento en contra de
corticosteroid oral exacerbaciones tratadas incrementando la posibilidad que este tratamiento podría f
ind un papel en un subgrupo altamente seleccionado de pacientes con eosinophilic COPD y el requisito
frecuente para corticosteroids orales. Los más estudios son requeridos para investigar esta posibilidad.

Los modificadores Nedocromil y leukotriene no han sido examinados adecuadamente en pacientes

COPD y la prueba disponible no soporta su uso. 202,203

No hubo prueba de beneficio, y alguna prueba de daño, incluyendo malignancy y la neumonía,

siguiente
El tratamiento con un anticuerpo de TNF-ALPHA (infliximab) en moderado para COPD.204 inclemente

Simvastatin no impidió exacerbaciones en pacientes con COPD que no tuvo indicación metabólica
cardiovascular o para asociación statin treatment.205 An entre el uso del statin y mejoró resultados
(incluir disminuyó exacerbaciones y mortalidad) han sido reportados en estudios basados en la
observación de pacientes con COPD que los recibió para cardiovascular
e indications.206 metabólico
No hay prueba que la supplementación con D de vitamina tiene un impacto positivo sobre
exacerbaciones en patients.207 no seleccionado En una supplementación reciente de vitamina de
metaanálisis D redujo tasas de exacerbación en pacientes con vitamina baja de la línea de fondo D
levels.208
Los asuntos tuvieron relación para entrega inhalada
Cuando un tratamiento recibe por la ruta inhalada la importancia de educación y el entrenamiento en
la técnica del dispositivo del inhalante no puede estar sobreenfatizado. Los dispositivos de inhalación
incluyen a nebulizers, inhalantes de la dosis (MDIs) medidos usados sin espaciadores, los inhalantes de
niebla suave y el i.e accionado en aliento de dispositivos., MDIs accionados en aliento (BAIs) y sola
dosis y multidosis secan inhalantes de polvo (los puntos por pulgada) .209 En los puntos por pulgada
de la multidosis, el polvo está contenido en un estanque o en blisters.209 individual
Todas las clases de drogas inhaladas no están disponibles en todos los tipos de dispositivo. Las
partículas > 5 micrones (µ m) tienen más probabilidad de ser depositadas en el oropharynx. Para
entrega de droga para los más abajo pulmones y trecho respiratorio, el tamaño de la partícula (el
diámetro aerodinámico central en la masa) puede ser fino (2-5 m) o extrafino (< 2 µ m), que influencie
la fracción respirable total (las partículas < 5 µ m) y la cantidad y sitio de declaración jurada escrita de
droga (más declaración jurada escrita periférica con partículas extrafinas ) .209
Las pruebas controladas Randomized no han identificado superioridad de un / formulation.209 del
dispositivo Sin Embargo, los pacientes incluidos en estas pruebas son usualmente esos que dominan
con maestría técnica de inhalación y reciben educación correcta y seguimiento estimando este asunto,
y por consiguiente no pueden ser reflectores de costumbre clínica normal. Por término medio más de
lo que dos terceras partes de pacientes hacen al menos un error en usar una A inhalational device.210-
213 rigurosas, el estudio basado en la observación prospectivo de pacientes COPD exoneró del hospital
confirmó adherencia apropiada para el uso de un DPI en sólo 23 % de
Patients.214

Los estudios basados en la observación han identificado una relación significativa entre el control del
inhalante de pobre uso y de síntoma en pacientes con COPD.211 Determinants de técnica pobre del
inhalante en los pacientes de asma y que COPD incluyen: La edad mayor, el uso de dispositivos
múltiples, y la falta de educación previa en technique.215 del inhalante En tales poblaciones, la
educación mejora técnica de inhalación en una cierta cantidad pero no todos los pacientes, 215
especialmente cuando el acercamiento “ que se enseña de regreso ” (los pacientes recibiendo
instrucciones de mostrar cómo tiene que el dispositivo ser usado) es implemented.216 que es
importante revisar que pacientes continúan usando su dispositivo correctamente. La falta de
dispositivos del placebo dentro de áreas clínicas es a menudo una limitación y barrera para proveerle
instrucción de técnica del inhalante de calidad a los pacientes. Alentando a un paciente a traer sus
dispositivos a la clínica es una alternativa útil. Esos que no alcanzan autoridad pueden requerir un
cambio en dispositivo de la entrega del inhalational.
Los errores principales en entrega el uso del dispositivo se relacionan con problemas con maniobra del
inspiratory de flujo, de inhalación de duración, de coordinación, de la dosis de preparación, de la
exhalación antes de la inhalación y aliento teniendo aplicación después de la inhalación de la dosis (la
Mesa 3.6) .214
Las instrucciones específicas están disponibles pues cada tipo de device.209 Observational estudia en
pacientes con función COPD que,
Aunque el tipo y la frecuencia de errores de inhalación varían entre dispositivos a merced de sus
características, no hay dispositivo obviando la necesidad para darle aclaraciones, demostrar y
regularmente comprobar Estrategias del technique.217-223 de inhalación pues el inhalante que la
elección basó en las características de pacientes ha estado propuesto por expertos y taskforces
basados en consensos (la Mesa 3.6), pero ninguno aún ha sido prospectivamente tested.209,223,224
que no hay prueba para la superioridad de nebulized
La terapia sobre dispositivos manuales en pacientes que pueden usar estos dispositivos
correctamente.

Otros tratamientos farmacológicos

Otros tratamientos farmacológicos para COPD están resumidos en Mesa 3.7.

La terapia de aumento alpha-1 antitrypsin. El acercamiento lógico para minimizar el desarrollo y
la progresión de enfermedad pulmonar en pacientes AATD es aumento alpha-1-1-antitrypsin. Tal
terapia ha estado disponible en muchos, sin embargo no todo, países desde los 1980s. Porque AATD es
raro, las pruebas clínicas formales para evaluar eficacia con resultado convencional del spirometric
nunca han sido emprendidas. Sin embargo, una abundancia de estudios basados en la observación
sugiere una reducción en la progresión del spirometric adentro tratado versus patients225 poco
tratado y que esta reducción es más efectiva para pacientes con % FEV1 35-49 predicted.226 Nunca o
los exfumadores con un FEV1 de % 35-60 predicho hayan estado propuestos como esos más adecuado
para la terapia de aumento AATD (la Prueba B).

Más recientemente estudian usando parámetros sensitivos de progresión del enfisema determinado
por tomografías de Connecticut tiene provisto evidenciar para un efecto en conservativo tejido fino
pulmonar comparado a placebo.227-229 Basado sobre la prueba más reciente las indicaciones pues la
terapia ha estado extendida para incluir a "esos pacientes con prueba de enfermedad pulmonar
progresiva a pesar de otra terapia óptima". Sin embargo, no todos los pacientes con AATD se
desarrollan o perseveran en progresión rápida del spirometric especialmente después de
cessation.230 humeante Desde Que el propósito de terapia de aumento es conservar estructura y
función pulmonar de la que parece lógica reservar tal terapia cara para esos con prueba cessation.230
humeante que sigue progresión continuada y rápida

La indicación para el aumento AAT es enfisema aunque no hay criterios fijos para el diagnóstico o la
afirmación. La prueba para la terapia de aumento que la eficacia varía según la terapia de aumento del
studied.231 de resultado Intravenous ha sido recomendada para individuos con deficiencia alpha-1
antitrypsin (AATD) y un FEV1
≄∠que 65 % predijo basado en estudios basados en la observación previos. Sin embargo, el estudio
reciente energizado en tomografía de Connecticut como un resultado ha recomendado que todos los
pacientes con prueba de pulmón progresivo que la enfermedad debería ser considerada pues esas con
enfermedad pulmonar se llevaron bien con AATD, y un % FEV1 65. El debate individual es recomendado
con consideración del costo de terapia y falta de prueba para mucho benefit.232 La limitación principal
pues esta terapia es mismo alto precio y falta de disponibilidad en muchos países.

Antitusivos. El papel de antitusivos en pacientes con COPD es inconclusive.233

Vasodilatadores. Los vasodilatadores no han sido de verdad evaluados en pacientes COPD con
hipertensión pulmonar / desproporcionada aguda. El óxido nítrico inhalado puede empeorar cambio
del gas por la regulación alterada del hypoxic de
El balance de aspersión de ventilación y es contraindicado en COPD.234 estable Studies ha demostrado
que el sildenafil no mejora los resultados de rehabilitación en pacientes con COPD y moderadamente
aumenta pressure.235 pulmonar de la arteria
Tadalafil no aparece mejoran estatus de ejercicio de capacidad o de salud en pacientes COPD con
suave pulmonar
Hypertension.236

REHABILITACIÓN, EDUCACIÓN Y AUTOADMINISTRACIÓN

La rehabilitación pulmonar
La rehabilitación pulmonar es definida como “ una intervención global basada en cabal valoración
paciente seguida por las terapias de sastres paciente que incluyen, excepto no limita, ejercicio
entrenándose, educación, intervención de autoadministración poniendo la mira en cambio de
comportamiento, diseñado para mejorar la condición física y psicológica de personas con enfermedad
respiratoria crónica y promover la por largo tiempo adherencia para comportamientos que realzan
salud.”237

La rehabilitación pulmonar debería ser considerada que parte de gerencia paciente integrada, y
usualmente incluye un alcance de profesionales del healthcare a asegurar cobertura óptima del
muchos involved.238 de aspectos Patients debería experimentar valoración cuidadosa antes de
enrolamiento, incluyendo identificación de metas del paciente, las necesidades específicas del
healthcare, el estatus humeante, la salud nutricional, la capacidad de autoadministración, la capacidad
de leer y escribir de salud, el estatus psicológico de salud y las circunstancias sociales, las condiciones
comorbid así como también las capacidades de ejercicio y los beneficios limitations.239,240 Optimum son logrados
de programas durando 6 hasta 8 semanas. La prueba disponible señala que no hay beneficios
adicionales de prolongar rehabilitación pulmonar para 12 el ejercicio weeks.240 Supervised
entrenándose al menos dos veces periódico semanal son recomendados, y esto puede incluir
cualquier régimen de aguante entrenándose, el intervalo entrenándose, resistencia /fuerza
entrenándose; Las extremidades superiores y más bajo idealmente deberían ser incluidas tan bien
como guiar ejercicio;    Flexibilidad, músculo inspiratory entrenándose y la estimulación eléctrica
neuromuscular también puede ser incorporada. En todos los casos la intervención de rehabilitación (el
contenido, el alcance, la frecuencia, y la intensidad) debería ser individualizada para maximizar gains.240
funcional personal Cuando la intervención incluye información retroactiva en curso (llame por teléfono
llamados de pájaro, biofeedback provisto por podómetro y la meta progresiva sedimentándose) pero
el programa no es supervisado, no es más efectivo en mejorar actividad física que un programa para
andar sin feedback.241 La importancia de por largo tiempo cambio de comportamiento para mejorar
funcionabilidad física, y reducir el impacto psicológico de COPD, debería ser enfatizado para el
paciente.

Los beneficios para los pacientes COPD de rehabilitación pulmonar son considerables (la Mesa 3.8), y
la rehabilitación ha sido mostrada para ser la estrategia más terapéutica efectiva para mejorar estatus
de dificultad para respirar, de salud y la rehabilitación del tolerance.242 de ejercicio Pulmonary es
apropiada para la mayoría de pacientes con COPD; La capacidad funcional mejorada de ejercicio y la
salud relataron que la calidad de la vida ha sido demostrada a través de todas las calificaciones de
severidad COPD, aunque la prueba está especialmente fuertemente en personas pacientes con
moderada para enfermedad aguda. Aun los pacientes con datos crónicos del benefit.243 de función de
fracaso del hypercapnic Limited existen referente a la efectividad de rehabilitación pulmonar después
de una exacerbación aguda de COPD, pero las revisiones sistemáticas han mostrado eso entre esos
pacientes que han tenido una exacerbación reciente (d 2 semanas de anterior hospitalización), la
rehabilitación pulmonar puede reducir readmisiones y mortality.244 Sin Embargo, iniciando
rehabilitación pulmonar antes de que la descarga del paciente puede comprometer supervivencia a
través de mechanisms.245 desconocido del que la rehabilitación Pulmonar también ordena por rango
como una la mayor parte de estrategias de tratamiento eficiente en base a costos, con un costo
estimado por el año ajustado en calidad (QALY) de vida de £ 2,0008,000.238
Hay muchos retos con rehabilitación pulmonar.    La referencia de pacientes que podrían beneficiarse,
el cañón de la chimenea y la terminación de rehabilitación pulmonar son ignorancia del proveedor
frecuentemente limitada, en parte directa así como también la falta de pacientes de conciencia de
disponibilidad o los beneficios. Otro reto es alentador sostenido por largo tiempo actividad física.
Aunque el acercamiento puede necesitar ser personalizado, la intervención conductista de actividad
de reconocimiento médico de estilo de vida ha mostrado a prometer i.e de resultados., El potencial
para menguar sedentarity y aumentar actividad física en pacientes con moderado para la barrera
inclemente del estudiante avanzado de la A del COPD.246 para abatanar participación es acceso, lo
cual es en particular limitado por la geografía, cultura,
Finanzas, transporte y otro logistics.237,247,248

La rehabilitación pulmonar puede ser transmitida en un alcance de sites.237 basado en comunidades y

los programas basados en el lugar de operaciones han sido mostrados para ser tan efectivos como los
programas basados en hospitales en randomized controlaron pruebas , 249,250 con tal de que la frecuencia
y la intensidad sean equivalent.251 hay también prueba que los programas de mano pulmonares de
rehabilitación basada en el lugar de operaciones estándar mejoran disnea en COPD patients.252 Sin
Embargo, adentro vida auténtica, la rehabilitación pulmonar tradicional con supervisión permanece el
estándar de cautela y la primera opción de la línea, con ejercicio basado en el lugar de operaciones
probable ser una alternativa menos efectiva para pacientes con COPD a los que es incapaz asistirEl reto
pulmonar del rehabilitation.253 Another es que los beneficios de rehabilitación tienden a decrecer con
el paso del tiempo. Hay prueba insuficiente, con conclusiones de investigación conflictivas en los 11
RCTs disponibles, para recomendar continuación de intensidad más bajo o aminorar programas de
ejercicio de frecuencia con el fin del beneficio de manutención a largo plazo. Sin embargo, si tales
programas están disponibles le deberían apuntar al comportamiento de salud teniendo en cuenta las
propias preferencias del paciente, necesidades y goals.240,254 personal Pulmonary
La rehabilitación puede ayudar a reducir ansiedad y symptoms.255 de depresión
Educación, cautela de autoadministración e integradora
Educación. “ la educación ” paciente a menudo se plasma en proveedores dándole información y
consejo, y supone que el conocimiento conducirá al cambio de comportamiento. Aunque el
conocimiento paciente de realce es un paso importante hacia el cambio de comportamiento, las
sesiones didácticas del grupo son insuficientes para habilidades de autoadministración que promueve. 
Los temas como la cesación humeante, el uso correcto de dispositivos del inhalante, temprano el
reconocimiento de exacerbación, acción para toma de decisiones y atractiva, y cuando para buscar
ayudan, las intervenciones quirúrgicas, considerando las directivas de avanzada, y los otros será mejor
con lo que se    trató usar intervenciones de autoadministraciones. La educación personalizada y
entrenar eso tiene en cuenta asuntos específicos referente a los pacientes individuales, y eso tiene la
intención de realzar por largo tiempo funcionabilidad y los comportamientos apropiados de salud son
probables
Para beneficiar a los pacientes más. Estos son dirigidos la palabra debajo de la autoadministración.

La autoadministración. Un proceso reciente de Delfos ha dado como resultado una definición

conceptual para intervenciones de autoadministración COPD: “Una intervención de
autoadministración COPD está estructurada pero personalizada y a menudo multicomponente, con
metas de motivar, contratando y manteniendo a los pacientes para positivamente adaptar su
comportamiento de salud (s) y desarrollar habilidades para mejor manejar su enfermedad.”256 que El
proceso requiere interacciones iterativas entre pacientes y profesionales healthcare que son
competentes en dar intervenciones de autoadministraciones. El cambio de comportamiento que las
técnicas se usan para producir como respuesta motivación paciente, la confianza y la competencia.   
La capacidad de leer y escribir los acercamientos sensitivos se usa para realzar
Comprehensibility.256

Las revisiones sistemáticas han provisto prueba que las intervenciones de autoadministraciones
mejoran resultados en COPD. Las revisiones Cochrane sobre la autoadministración COPD han
informado que las intervenciones de autoadministraciones que incluyen escritos negociados planes de
acción para empeorar síntomas conducen a una probabilidad más bajo de la hospitalización
relacionada respiratoria y todas las hospitalizaciones de causa. Una revisión reciente Cochrane sobre
intervenciones de autoadministración COPD que incluye planes de acción para exacerbaciones
demostró probabilidad más bajo de admisiones relacionadas del hospital respiratorio y las mejoras en
la salud relataron que la calidad de life.257 ha habido las preocupaciones que los beneficios de salud
de tales programas de autoadministraciones en COPD pudieron estar contrapesados mortality.258,259
aumentado La revisión Cochrane y otro metaanálisis, sin embargo, no reportó impacto de
intervenciones de autoadministraciones en mortality.257,260 global El Cochrane retrospectivo le hizo al
descubrimiento una pequeña, pero estadísticamente significativa, más alta respiratoria relacionada
tasa de mortalidad en el grupo de intervención de autoadministración tan comparado para la cautela
usual. Sin embargo, los autores también indican que los resultados deberían ser interpretados con
cautela como la mal-clasificación en la causa de muerte es común, el efecto global fue dominado por
dos estudios, y ningún efecto sobre toda mortalidad de causa se vio en el análisis global. Además, dos
estudios diseñados bien, independientes recientes, el COMET261 y el PIC-COPD, 262 han mostrado el
potencial para la reducción en la mortalidad de gerencia integrada de caso con intervenciones de
autoadministraciones. El programa en estos dos estudios pudo haber promovido más temprano
tratamiento apropiado para exacerbaciones, lo cual pudo haber impedido algunas complicaciones
fatales.
Permanecen problemas con heterogeneidad entre intervenciones, consistencia de su aplicación, cosas
específicas de la intervención, poblaciones pacientes, veces de seguimiento y las medidas de resultado
que dificultan generalización en la vida auténtica. Eso también desafía a formular recomendaciones
evidentes suponiendo el forma más efectiva y contenido de una intervención de autoadministración
en COPD dado el alcance de heterogeneidad a través de estudios, y la falta de definiciones precisas de
componentes de autoadministraciones (e.g., Las habilidades enseñadas) y la fidelidad toma una
medida. La definición conceptual reciente debería ayudar a desagraviar estas deficiencias.    Por
ejemplo, en la definición es mencionada que:    “El proceso requiere interacciones iterativas entre
pacientes y profesionales healthcare que son competentes en dar intervenciones de
autoadministraciones.”    Tener entrenar correcto de saludes es importante para mejorar habilidades
de autoadministraciones. En pacientes con COPD registrado en un hospital para una exacerbación, un
estudio ha reportado el efecto positivo de salud entrenando, comenzando al momento de hospital se
descarga, sobre reducir riesgo de rehospitalización y visits.263 del departamento de emergencia
Además, este estudio del randomized señaló que el entrenar saludes efectuó la entrega por un
terapeuta respiratorio o la enfermera puede mejorar habilidades de autoadministraciones tan
demostradas por mejoras significativas en Cuestionario Respiratorio Crónico de Enfermedad
Scores.264 de autoridad

La cautela integrada programa. COPD es una enfermedad complicada que requiere que el aporte
de proveedores múltiples de cautela que la necesidad trabaje juntos de cerca. En principio, el uso de
un programa estructurado formal que decide qué tan cada componente es redimido debería hacer
cautela más eficiente y efectiva, pero la prueba para ésta está dividida. Un metaanálisis de pruebas
pequeñas concluyó que un programa integrado de cautela mejoró un número de resultados clínicos,
aunque no mortality.265
En el contraste, un estudio multicentral grande en la cautela primaria dentro de un sistema bien
organizado existente de cautela no confirmó this.266 Además, efectuando la entrega integró
intervenciones por telemedicine no mostraron un effect.267,268 significativo La conclusión pragmática
es que la cautela bien organizada es importante, pero no puede haber ventaja en estructurarla
apretadamente en un programa formalizado. Además, la cautela integrada necesita ser individualizada
para la etapa del persona la capacidad de leer y escribir de enfermedad y de salud.
EL SOLIDARIO, AL DE PALIATIVO, EL DE END-OF LIFE Y HOSPICIO LES IMPORTA

Al control de síntoma y el paliativo les importa

La cautela paliativa es un término amplio que abarca acercamientos para el control de síntoma así
como también gerencia de pacientes terminales cerca de la muerte. La meta de cautela paliativa es
impedir y aliviar sufrir, y para soportar la mejor calidad posible de la vida para pacientes y sus familias,
sin tener en cuenta la etapa de enfermedad o la necesidad para otro therapies.269 COPD es una
enfermedad altamente sintomática y tiene un montón de elementos como la fatiga, disnea, depresión,
ansiedad, insomnio eso requieren tratamientos paliativos basados en síntomas. Hay prueba que los
pacientes con COPD tienen menos probabilidad de recibir tales servicios se comparó a los pacientes
con cautela pulmonar del cancer.270,271 Palliative expande tratamiento médico modelo en la
enfermedad tradicional para aumentar el foco sobre las metas de realzar calidad de la vida,
optimizando función, la porción con toma de decisiones acerca del fin de cautela de vida, y con tal que
el soporte emocional y espiritual para los pacientes y su families.269 Palliative se acerquen a es
esencial en el contexto de fin de vida cautela así como también cuidados para desahuciados (un
modelo para entrega de fin de cautela de vida para pacientes que están desahuciados yPrevisto para
tener menos de 6 meses a vivir). Progresivamente, los equipos paliativos de cautela están disponibles
pues la consulta pues el patients.272 hospitalizado Availability para la consulta de cautela del paliativo
del paciente no hospitalizado es menos común, y ha sido mostrado para mejorar calidad de la vida,
reducen síntomas y aun prolongan supervivencia para pacientes
Con cancer.271 pulmonar avanzado

La terapia pertinente para todos los pacientes con COPD

Aun al recibir terapia médica óptima muchos pacientes con COPD continúan experimentando afligir
estado sofocado, capacidad deteriorada de ejercicio, canse, y sufre pánico, ansiedad y depression.248
Algunos de estos síntomas pueden ser mejorados por el uso más ancho de terapias paliativas que en el
pasado a menudo han estado restringidas para fenecer situaciones de la vida.

El tratamiento paliativo de disnea. Narcóticos, estimulación eléctrica 273-275 neuromuscular (NMES), 275,276
la vibración de la pared del pecho ( CWV) 275 y abanicos soplando aire encima del face275,277,278 pueden
aliviar estado sofocado. La liberación inmediata con la que la morfina prolongó tiempo de aguante de
ejercicio adentro sobre la mitad de pacientes propuso a COPD, aunque más investigación es requerida
para determinar qué características pacientes predicen que response.279 Oxygen puede ofrecer algún
beneficio aun si el paciente no es rehabilitación hypoxemic .280 Pulmonary (el % Sp02 92) es efectiva y
en la ventilación aguda del invasive de casos también puede reducir estado sofocado del día. La disnea
refractaria puede ser más de manera impresionante administrada con uno multidisciplinario
Integrado service.281 paliativo y respiratorio de cautela

No hay prueba para un efecto beneficioso de benzodiazepines282 y no hay suficientes datos para
recomendarle a distractive los estímulos auditivos (la música), la relajación, el asesoramiento y el
soporte, con o sin infundir relajación entrenándose
O psychotherapy.283

El soporte nutritivo. BMI humilde y en particular grasa baja emiten masa es asociada con peores
resultados en personas con COPD.284 En pacientes desnutridos con COPD, la supplementación
nutricional promueve ganancia significativa del peso y las pistas para mejoras significativas en la fuerza
respiratoria del músculo y la global calidad relacionada con la salud de supplementación del life.285
Nutritional antioxidant (la vitamina C y E, cinc, y selenio) han sido mostradas para mejorar déficits del
antioxidant, fuerza del cuadríceps, y proteína de total de suero, sin más allá mejora en el aguante del
cuadríceps.      Sólo en pacientes desnutridos tiene supplementación nutricional demostrada las
mejoras significativas para la prueba de paseo de 6 minutos, la fuerza respiratoria del músculo y
status.286 de salud A 12-Month la intervención nutricional en músculo desperdiciaron pacientes
Si tuviese ningún efecto sobre la capacidad física pero la actividad física fue significativamente
higher.287

Entre en pánico, ansiedad y depresión. Las causas de depresión y síntomas de ansiedad en

personas con COPD son multifactorial e incluyen rehabilitación conductista, social y biológica del
factors.288 Pulmonary puede ayuda reducen síntomas de ansiedad. La eficacia de antidepresivos en
pacientes con COPD ha sido incierta, posiblemente como resultado de
El methodological resulta en las pruebas publicadas. La terapia conductista cognitiva y las
intervenciones del cuerpo humano de mente (e.g., La terapia basada en atenciones, la yoga, y la
relajación) puede reducir ansiedad y depresión y las intervenciones del cuerpo humano de mente
también mejoran resultados físicos como capacidad de función pulmonar, de disnea, de ejercicio y
fatiga en personas con problems.289 COPD y psicológico
Fatiga. La fatiga en personas con COPD puede ser mejorada por la educación de autoadministración,
rehabilitación pulmonar,
El soporte nutritivo y el interventions.290 del cuerpo humano de mente

Al fin de la vida y el hospicio les importa

En muchos pacientes, la trayectoria de enfermedad en COPD es marcada por una disminución gradual
en el estatus de salud y los síntomas crecientes, enfatizados por exacerbaciones agudas que son
asociadas con un riesgo aumentado de dying.291 Aunque la hospitalización del grupo de seguidores
de tasas de mortalidad para una exacerbación aguda de COPD declina, 292 reportadas tasas todavía se
diferencian de 23 %293 para 80 el fracaso respiratorio Progresivo %.294, las enfermedades cardiovascular,
malignancies y otras enfermedades son la causa primaria de muerte en pacientes con COPD
hospitalizado para un exacerbation.294 En estudios cualitativos, así como también describiendo la
carga alta de síntoma, pacientes con COPD y sus familias describen una necesidadPara una mejor
comprensión de su condición y el impacto psicológico de vivir y morir con cautela del COPD.295
Palliative es un término amplio que incluye acercamientos para el control de síntoma así como
también gerencia de pacientes terminales cerca de la muerte. La cautela paliativa, el fin de cautela de
vida, y los cuidados para desahuciados son componentes importantes de la cautela de pacientes con
COPD adelantado.

El fin de cautela de vida también debería incluir debates con pacientes y sus familias acerca de sus
puntos de vista sobre la resucitación, debería proponer directivas y debería colocar de preferences.296
de muerte En un nivel individual, la predicción de supervivencia de 6 meses en pacientes con COPD es
de fuente desconocida y por consiguiente el debate anticipado de estos asuntos es importante
conjuntamente con introducción puesta en fase de care.297 solidario Hospitalization puede ser un
detonador para iniciar debate de cautela de avanzada planificando. Los pacientes y sus familias están
viviendo con incertidumbre acerca de la oportunidad del momento de muerte y la muerte de miedo
resultará de empeorar disnea y el planificar cautelas de avanzada Bueno suffocation.298 puede reducir
ansiedad para pacientes y sus familias hablando de muerte y muriendo y ofreciendo soporte
emocional. También puede asegurar que la cautela está consistente con sus deseos y evita
Invasive approaches.299,300 innecesario, no deseado y costoso
Para pacientes con enfermedad muy adelantada o terminal, los servicios del hospicio pueden proveer
beneficio adicional. Los servicios del hospicio a menudo enfocan la atención en pacientes con la carga
de incapacidad aguda o de síntoma y pueden proveer estos servicios dentro de la casa del paciente o
en camas del hospicio en unidades dedicadas del hospicio u otras instituciones como hospitales o
casas de enfermería. Las organizaciones como el Hospicio Nacional y Palliative Care Organization301
proveen guía para seleccionar a pacientes con enfermedades de poco cáncer como COPD para el
acceso para hospicio servicio (por ejemplo, desactivar disnea en reposo que es pobremente receptiva
para los bronchodilators y progresión de enfermedad adelantada demostraron aumentando
hospitalizaciones o visitas del departamento de emergencia ) .270,271 de que Estas líneas directivas
discuten las dificultades en exactamente prediciendo la prognosis
Los pacientes con COPD adelantado, excepto reconocen la propiedad de con tal que servicios del
hospicio para algunos de estos puntos del patients.269 Key para paliativo, cesa de vida y los cuidados
para desahuciados en COPD están resumidos en Mesa 3.9.

OTROS TRATAMIENTOS

La terapia de oxígeno y el soporte ventilatory

La terapia de oxígeno. La por largo tiempo gerencia de oxígeno (> 15 horas al día) para los
pacientes con fracaso respiratorio crónico ha sido mostrada para aumentar supervivencia en pacientes
con hypoxemia.302 adormecido agudo que Por Largo Tiempo terapia de oxígeno no alarga hora de la
muerte o primera hospitalización o provee beneficio sostenido para cualquier de los resultados
medidos en pacientes de COPD estable y desaturation.303 arterial moderado adormecido o inducido
en ejercicio de oxígeno Breathlessness puede ser aliviado en pacientes COPD que son ya sea
suavemente hypoxemic, o hypoxemic pero de otra manera no califique para terapia hogareña de
oxígeno, cuándo el oxígeno es dado durante el ejercicio entrenándose; Sin embargo, los estudios no
han salido a la vista mejora de estado sofocado en la vida diaria y ningún beneficio sobre la salud
relató que la calidad de vida (la Mesa 3.10) .303,304 hay
Los estudios contradictorios aunque las mayorías no demuestren changes.305

Aunque el viaje por avión es seguro para la mayoría de pacientes con fracaso respiratorio crónico que
está sobre por largo tiempo terapia de oxígeno, 306 pacientes idealmente deberían mantener a un PaO2
durante el vuelo de al menos 6.7 kPa (50 mmHg). Los estudios señalan que éste puede ser logrado en
esos con moderado para hypoxemia inclemente al nivel de mar por oxígeno suplementario en 3
litro /Min por cánula nasal o 31 % por Venturi Facemask.307 Esos con una saturación adormecida de
oxígeno > 95 % y la saturación de oxígeno de paseo de 6 minutos > 84 % pueden viajar a través de sin
más allá valoración, 308 aunque es importante hacen énfasis en que asentando oxigenación a nivel del
mar no excluye el desarrollo de hypoxemia inclemente cuando viajar por air.306 que la Consideración
Ponderada debería recibir para cualquier comorbidity que puede deteriorar entrega de oxígeno para
tejidos finos (e.g., El deterioro cardiaco,
La anemia). También, andar por el pasillo profundamente puede exasperar hypoxemia.309

Ventilatory Support
Durante exacerbaciones de COPD. La ventilación Noninvasive (NIV) en la forma de ventilación de
presión del positivo del noninvasive (NPPV) es el estándar de cautela para disminuir morbosidad y
mortalidad en pacientes hospitalizados con uno
La exacerbación de COPD e intenso failure310-312 respiratorio (vea también Capítulo 5).

Estabule al paciente. En pacientes con ambos COPD y apnea obstructivo de sueño hay beneficios
evidentes asociados con lo
El uso de presión positiva continua (CPAP) de la aerolínea para mejorar la supervivencia y el riesgo de
admissions.313 del hospital

Si para utilizar a NPPV crónicamente en casa tratar a los pacientes con agudo sobre hospitalización que
sigue fracaso crónico y respiratorio permanecen indeterminados y el resultado puede ser afectado por
A persistente del hypercapnia.314 RCT prospectivo multicentral reciente (13 sitios) de pacientes COPD
(n = 116) con hypercapnia persistente (PaCO2 53 mmHg) después
Las semanas del 2-4 de hospital se descargan porque un episodio agudo de exacerbación, comparó los efectos de noninvasive anfitrión

La ventilación (NIV) y el oxígeno se comparó al oxígeno anfitrión a solas a tiempo para la readmisión o
death.314 Patients con BMI
> 35 kg/m2, síndrome obstructivo del apnea de sueño, u otras causas de fracaso respiratorio quedaron
excluidos. De 2,021 pacientes ocultados, sólo 124 (6 %) fueron elegibles. Los resultados demostraron
que agregar al de la casa NIV para la terapia de oxígeno significativamente prolongó el tiempo para la
readmisión o la muerte dentro de 12 months.314

Dos el studies315,316 retrospectivo previo y dos de tres el RCTs314,317-320 reportaron reducciones

en la rehospitalización y mejoraron supervivencia con usar posthospitalización NPPV. Dos estudios
reportaron disminuciones en las tasas de mortalidad y de hospitalización mientras otro mostrado
ningún beneficio de NPPV para la supervivencia.        Varios factores pueden dar razón de discrepancias:
Las diferencias en la selección paciente, estudios poco accionados, los ajustes NPPV incapaces de
lograr ventilación adecuada, y la adherencia pobre con NPPV therapy.321 NPPV cuando indicado
debería ser instituido y monitoreado debajo de la dirección de personal familiar con el proceso y el
utilized.322,323 de dispositivos En pacientes con ambos COPD
Y el apnea obstructivo de sueño que hay los beneficios evidentes asociados con el uso de presión
positiva continua de la aerolínea

(CPAP) para mejorar la supervivencia y el riesgo de admissions.313 del hospital

La TERAPIA INTERVENTIONAL

Intervenciones Quirúrgicas
La cirugía pulmonar (LVRS) de reducción de volumen. LVRS es un método quirúrgico en el
cual las partes de los pulmones son de las que se    hizo una extirpación para hacer más pequeña hiper-
inflación, 324 haciendo músculos respiratorios más generadores efectivos de presión mejorando sus
incrementos mecánicos efficiency.325,326 LVRS la presión elástica de impacto hacia atrás del pulmón y
así mejoran las tasas de flujo del expiratory y reducen el exacerbations.327,328 En un RCT que incluyó
pacientes estrictos del enfisema, con un enfisema del lóbulo superior y la capacidad baja de ejercicio
de postrehabilitación, LVRS dio como resultado supervivencia mejorada cuando fue asemejado para
treatment.329 médico En pacientes similares con capacidad pulmonar en poste alta de ejercicio de
rehabilitación, ninguna diferencia en la supervivencia fue notada tras LVRS, aunque estatus de saludY
la capacidad de ejercicio mejorada. Se ha demostrado que LVRS da como resultado mortalidad más
alta que gerencia médica en pacientes estrictos del enfisema con un FEV1 ≤ ∠20 % predicho y
cualquier alta resolución homogénea del enfisema computó tomografía o un DLCO de ≤ ∠= 20 el % de
A del predicted.330 el prospectivo análisis económico indicó que LVRS es costoso referente a
healthcare programa eso no incluya
Surgery.331

Bullectomy. Bullectomy es un método quirúrgico mayor para enfisema de bullous. La remoción de

una bula grande que no contribuye a asfixiar con gas cambio y es, o lo ha sido, responsable para
complicaciones descomprime el parénquima pulmonar adyacente. Adentro los pacientes
seleccionados con pulmón relativamente subyacente conservado, bullectomy es asociado con disnea
disminuida, la función pulmonar mejorada y la hipertensión del tolerance.332 de ejercicio Pulmonary,
hypercapnia y enfisema agudo no son contraindicaciones absolutas para bullectomy.

La trasplantación pulmonar. En pacientes apropiadamente seleccionados con COPD muy estricto,

la trasplantación pulmonar ha sido mostrada para mejorar estatus de salud y capacidad funcional pero
no prolongar survival.332-334 Sobre 70 % de transplantes pulmonares transmitidos en pacientes COPD
son transplantes pulmonares dobles; El resto es sola trasplantación pulmonar del pulmón del
transplants.335 Bilateral - se ha reportado - provee supervivencia más larga que la sola trasplantación
pulmonar en pacientes COPD, especialmente esos < 60 años de age.336 La supervivencia central pues
la trasplantación pulmonar en todos los pacientes COPD tiene, aumentó
Hasta 5.5 años; Son 7 años en esos recibiendo un transplante pulmonar bilateral y 5 años en esos
recibiendo un solo transplant.335 pulmonar

La trasplantación pulmonar está limitada por la escasez de órganos del donante y costada. Las
complicaciones más comúnmente vistas adentro
Los pacientes COPD después de la trasplantación pulmonar son obliterans de rechazo agudo,
bronchiolitis, lymphoproliferative e infecciones oportunistas disease.337

Las intervenciones Bronchoscopic para reducir hiper-inflación en enfisema

agudo
Debido a la morbosidad y la mortalidad se asoció con LVRS, menos invasive bronchoscopic
acercamientos para la reducción pulmonar ha sido examined.338 éstos incluyen a una colección
variada de bronchoscopic diferente procedures.338 Aunque estas técnicas difieren notablemente del
uno al otro que son similares en su objetivo para menguar libro torácico para mejorar pared del
pulmón, del pecho y mecánicos respiratorios del músculo.

Los estudios prospectivos han demostrado que el uso de stents bronquiales no es estudio del
multicentro de la A del effective.339 examinando los efectos de un impermeabilizador pulmonar para
crear reducción pulmonar fue descontinuado prematuramente; Mientras el estudio reportó beneficios
significativos en algunos parámetros fisiológicos, la intervención fue asociada con mortality.340 y
morbosidad significativa

Un RCT multicentral prospectivo grande de colocación de la válvula del endobronchial salió a la vista
mejoras estadísticamente significativas en FEV1 y la distancia de paseo de 6 minutos comparada para
controlar terapia a 6 meses echa al correo intervention.341 Sin Embargo, la magnitud de las mejoras
obedecidas no fue clínicamente significativa. Subsiguientemente, la eficacia de la misma válvula del
endobronchial ha sido estudiada en pacientes con el emphysema343 heterogéneo , 342 o heterogéneo
y homogéneo con resultados mixtos. Los incrementos significativos a Non en FEV1 central a tres meses
anuncian en carteles implantación de la válvula en un estudio fue atribuida a colocación de la válvula
en algunos pacientes con ventilation.342 colateral interlobular

Otro estudio salió a la vista incrementos significativos en FEV1 y la distancia de paseo de 6 minutos en
los temas seleccionados pues la ausencia de aval interlobular que la ventilación comparó al grupo
testigo en 6 efectos months.343 Adverse en el grupo de tratamiento de la válvula del endobronchial en
ambos estudios incluyó neumotórax, la remoción de la válvula o el replacement.343 de la válvula al
Mayor beneficio estaban mostrados en patentes con heterogéneo comparado para esos con
emphysema.343 homogéneo An RCT de válvula del endobronchial la colocación se comparó con
cautela usual transmitida sólo en pacientes homogéneos de emphysematous sin ventilación colateral
interlobular reportado mejoras en FEV1, estatus de paseo de 6 minutos distancia y de salud en
6 meses con reducción dirigida a sectores específicos del lóbulo en 97 % de temas tan medido por
Connecticut volumétrico (quiera reducción 1,195 ml) .344
Un grande RCT multicentral, prospectivo, de tratamiento de la válvula del endobronchial en pacientes
con distribución del enfisema heterogéneo y poco para no la ventilación colateral, demostraron
significativos los beneficios clínicamente significativos sobre la cautela estándar actual en pulmón
funcionan, disnea, ejercitan que la capacidad, y la calidad de la vida apagado para al menos 12
procedure.345 de meses que Pneumothorax se vio en 26.6 % de temas negoció con la válvula del
endobronchial usualmente en un plazo de las primeras 72 horas del método .344-346 (76 %) Another
RCT prospectivo multicentral grande usando un tipo diferente de válvula del endobronchial en
pacientes seleccionados pues el tratamiento del lóbulo dirigido a sectores específicos basado en
integridad de la fisura evaluada por la alta resolución El pecho Connecticut mostró uno significativo
entre el incremento del grupo en FEV1 promedio de línea de fondo (0.101L) y un 25.7 % entre la
diferencia del grupo en las tasas del respondiente del FEV1 (el % de mejora ≥ ∱∵). Estos resultados
persistieron a 12 meses. La válvula del endobronchial trató grupo también si tuviesen reducciones
significativas en la hiper-inflación y la disnea. El estatus de salud mejorado y la calidad de la vida
fueron también observados. Consistente con anteriores estudios, el neumotórax ocurrió en 25.5 % de
válvula del endobronchial pacientes tratados; La mayoría ocurrió en el primer grupo de seguidores de
tres días el método durante el período de hospitalización promedia. El neumotórax de principio
anticipado en el grupo de tratamiento de la válvula del endobronchial probablemente resulta de
cambios pulmonares de conformación debido a la reducción aguda de volumen en los emphysematous
el lóbulo dirigido a sectores específicos por la terapia de la válvula que el ipsilateral del rápido de
detonadores le poco apuntó a la expansión del lóbulo, un indicador reconocido de oclusión atinada del
lóbulo del blanco en pacientes con ausencia o fisuras intactas de ventilation.347 colateral La
ocurrencia de rayos del cabello de neumotórax la necesidad para médicos realizando este
procedimiento para tener experticia en la gerencia de complications.347 procesal
Después del período procesal en poste sin embargo, los pacientes tratados con la válvula del
endobronchial comparada a la cautela usual tiende a tener un número más bajo de exacerbaciones y
los episodios de fracaso respiratorio. Una comparación de tratamiento se beneficia y
Las complicaciones se asociaron con colocación de la válvula del endobronchial comparado para la
función LVRS los beneficios comparables con tratamiento de la válvula del endobronchial pero con
menos la terapia de la válvula complications.345 Endobronchial está ahora clínicamente disponible y
aprobada para tratamiento en muchos países en el tratamiento de pacientes que tienen falta o fisuras
intactas de ventilation.345,348,349 colateral

Otras técnicas de reducción de volumen del pulmón del bronchoscopic no dependen de la presencia
de ausencia o fisuras intactas de ventilación colateral. En un RCT prospectivo, la ablación termal
dirigida a sectores específicos de vapor de más segmentos enfermos dio como resultado clínicamente
mejoras significativas y estadísticamente significativas en el estatus de función pulmonar y de salud a 6
meses. La exacerbación COPD fue el acontecimiento más adverso serio común. La durabilidad de estos
cambios fue subsiguientemente reportada en
Follow-up.350,351 de 12 meses que Esta terapia tiene, limitó la disponibilidad clínica.

Dos pruebas multicentrales han examinado bobinas del nitinol implantadas en el pulmón comparado
para la cautela usual sobre los cambios en distancia de paseo de 6 minutos, estatus de función
pulmonar y de salud en pacientes con adelantado enfisema homogéneo y heterogéneo. Ambos
estudios reportaron que un incremento en distancia de paseo de 6 minutos con tratamiento de la
bobina se comparó al control y las mejoras más pequeñas en FEV1, y la calidad de la vida midió por las
complicaciones Respiratory Questionnaire.352,353 Major de St George incluyó neumonía,
neumotórax, hemoptysis y exacerbaciones COPD ocurriendo más seguido
En el group.353 de la bobina Esta terapia ha limitado disponibilidad clínica.

Los datos adicionales se necesitan para definir la técnica óptima de volumen del pulmón del
bronchoscopic para producir reducción de volumen del pulmón del bronchoscopic en pacientes que
les falta la integridad de la fisura, o exhiben ventilación colateral, y para educar lo
El método para reducir complicaciones y mejorar más tiempo término outcomes.353 clínico

Afine puntos para la terapia del interventional en COPD estable están resumidos en Mesa 3.11.
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CAPÍTULO 4: LA GERENCIA DE COPD ESTABLE

EN CONJUNTO AFINE PUNTOS:

• la estrategia administrativa de COPD estable debería predominantemente basarse en la
valoración de síntomas y el riesgo futuro de exacerbaciones.
• todo lo que los individuos que fuman deberían ser fuertemente alentados y mantenidos para
claudicar.

• las metas principales de tratamiento son reducción de síntomas y el riesgo futuro de

exacerbaciones.

• las estrategias administrativas incluyen intervenciones farmacológicas y poco

farmacológicas.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes COPD deberían tener una valoración de la severidad de su obstrucción de corriente de
aire, síntomas, historia de exacerbaciones, exposición para arriesgar factores y comorbidities (la Figura
4.1) para guiar a la gerencia. La valoración está resumida en Capítulo 2.

Proponemos que un acercamiento hecho a la medida inicie tratamiento basado en el nivel de síntomas
y riesgo para exacerbaciones. El tratamiento puede ser escalado / aminoró basado sobre la presencia
de los síntomas predominantes de estado sofocado y limitación de ejercicio, y la ocurrencia continuada
de exacerbaciones aun mientras sobre la terapia de mantenimiento. La base para estas
recomendaciones, cuál propone un acercamiento organizado para tratamiento, estuviese en parte
derivativo de prueba generado de randomized controlado pruebas. Sin embargo, como estas
recomendaciones están dirigidas a soportar toma de decisiones del clínico, también incorporan
consejo pericial basado en experiencia clínica.

Es crucial pues las personas con COPD para comprender la naturaleza de la enfermedad, arriesgan
factores para su progresión, y el papel que ellos y sus trabajadores del healthcare deben jugar para
lograr a la gerencia óptima y los resultados de salud.

Después de la valoración, la gerencia inicial debería ocuparse de reducir exposición para arriesgar
factores incluyendo fumando cesación.    La vacunación debería ser ofrecida, y los pacientes deberían
recibir consejo general sobre la vida saludable, incluyendo dieta, y ese ejercicio físico es seguro y
promovido para personas con COPD. El pharmacotherapy inicial debería basarse en el grupo de ORO
del paciente (la Figura 4.2).    Los pacientes deberían ser guía ofrecida sobre la autoadministración de
gerencia de estado sofocado, de energía de conservación y de estrés, y deberían recibir un escrito plan
de acción.    Comorbidities también debería ser manejado (la Figura 4.1).

Los pacientes deberían ser revisados luego de un intervalo adecuado y su nivel actual de síntomas
(usar ya sea el CAT o mMRC anota) y la frecuencia de exacerbación evaluó.    El efecto de tratamiento y
posibles efectos adversos debería ser evaluado, y comorbidities reconsiderados.

La técnica del inhalante; La adherencia para la terapia prescripta (ambos farmacológica y poco
farmacológico); El estatus humeante y la exposición continuada para riesgo los factores deberían ser
comprobados. La actividad física debería ser promovida y la referencia para la rehabilitación pulmonar
consideró.    La necesidad para la terapia de oxígeno, soporte ventilatory, la reducción pulmonar de
volumen y los acercamientos paliativos deberían ser revisados. El plan de acción debería estar
actualizado. Spirometry debería ser repetido al menos anualmente.
Ya no nos referimos al traslapo (e.g (ACO) de asma y COPD, en lugar de eso hacemos énfasis en que el
asma y COPD son desórdenes diferentes, aunque pueden compartir algunos rasgos comunes y
características clínicas., Eosinophilia, algún grado de reversibilidad). El asma y COPD pueden coexistir
en un paciente individual. Si un diagnóstico concurrente de asma es sospechado, pharmacotherapy
primordialmente debería seguir líneas directivas de asma, pero los acercamientos farmacológicos y
poco farmacológicos también pueden necesitarse para su COPD.

La terapia farmacológica y poco farmacológica debería estar ajustados como revisiones necesarias (la
sede debajo de) y más y emprendido (la Figura 4.1).

La meta de gerencia es reducir ambos síntomas actuales y riesgos futuros de exacerbaciones (la Mesa
4.1).

IDENTIFIQUE Y REDUZCA EXPOSICIÓN PARA ARRIESGAR FACTORES

La identificación y la reducción de exposición para arriesgar factores son importantes en el tratamiento

y prevención de COPD. El fumar cigarrillos está la mayor parte de factor de riesgo comúnmente
encontrado y fácilmente identificable para COPD, y la cesación humeante debería ser continuamente
promovida para todos los individuos que fuman. La reducción de exposición personal total para polvos
ocupacionales, vapores, y los gases, y para contaminantes de aire bajo techo y externos, también
deberían ser en los que se    puso la dirección.

El humo de tabaco
La cesación humeante es una intervención crucial para todos los pacientes COPD que continúan
fumando. Los proveedores Healthcare son esenciales en efectuar la entrega fumando mensajes de
cesación e intervenciones para los pacientes y deberían alentar a los pacientes a claudicar en cada
oportunidad disponible.

Los fumadores deberían ser provistos de recibir consejo al tratar de claudicar. Cuando posible, el
paciente debería ser referido a una cesación global de fumado programa que incorpora técnicas de
cambio de comportamiento que realce confianza y motivación paciente, la educación paciente, y las
intervenciones farmacológicas y poco farmacológicas. Las recomendaciones para tratar tabaco usan y
adicción está resumida en 4.2.1 de la Mesa

La contaminación del aire bajo techo y externa

La exposición reductora para la contaminación del aire bajo techo y externa requiere una combinación
de política pública, recursos locales y nacionales, cambios culturales, y pasos protectores tomados por
pacientes individuales. La reducción de exposición a fumar de combustible de la biomasa es una meta
crucial para reducir el predominio de COPD en todo el mundo. La ventilación eficiente, poco
contaminando estufas de cocina e intervenciones similares son factibles y deberían ser
recommended.2,3 Measures para reducir exposición de factor de riesgo está resumido en Mesa 4.3.

Las exposiciones ocupacionales

No hay estudios que demuestran ya sea que las intervenciones que reducen exposiciones
ocupacionales también reducen la carga de COPD, pero parece lógica aconsejar que pacientes evite
exposiciones en curso para agentes irritantes potenciales si es posible.
81

EL TRATAMIENTO DE COPD ESTABLE: El TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO
Las terapias farmacológicas pueden reducir síntomas, y el riesgo y la severidad de exacerbaciones, así
como también mejoran la tolerancia de salud de estatus y de ejercicio de pacientes con COPD.

Las clases de medicamentos comúnmente usados para tratar a COPD les son mostrados en Mesa 3.3 y
una descripción detallada de los efectos de estos medicamentos recibe en Capítulo 3. La elección
dentro de cada clase depende de la disponibilidad de medicación y las respuestas del paciente y las
preferencias.

La mayor parte de las drogas son inhaladas así es que la técnica correcta del inhalante tiene altamente
importancia. Los puntos cruciales para la inhalación de drogas reciben en Mesa 4.4. Los puntos
cruciales para el uso del bronchodilator reciben en Mesa 4.5. Los puntos cruciales para el uso de
antiinflamatorio que los agentes están resumidos en Mesa 4.6. Los puntos cruciales para el uso de
tratamientos farmacológicos están resumidos en Mesa
4.7.
Los algoritmos para la valoración, la iniciación y la gerencia de seguimiento de
tratamiento farmacológico
Un modelo para la INICIACIÓN de gerencia farmacológica de COPD según la valoración individualizada
de síntomas y el riesgo de exacerbación siguiendo la valoración ABCD elaboran planes secretos son
mostrados en Figura 4.2. No hay prueba de alta calidad como randomized pruebas controladas para
soportar estrategias farmacológicas iniciales de tratamiento en pacientes COPD recién diagnosticados.
Sin embargo, un estudio basado en la observación del mundo real ha demostrado que el tratamiento
inicial COPD con un ICS/LABA es más efectivo que lo que el tratamiento con un LAMA en pacientes con
exacerbaciones previas y el alto le den a saborear la sangre a eosinophils de Figure de > 300 celdas de L.4
4.2 son un intento proveer guía clínica usando la mejor prueba disponible.

La definición de abreviaturas: Eos: La cuenta del eosinophil de sangre en celdas por microliter; MMRC:
La investigación Médica modificada
El cuestionario de disnea Council; CAT: COPD Prueba Assessment.

Después de la implementación de terapia, los pacientes deberían ser reconsiderados para el logro de
metas de tratamiento y la identificación de cualquier barreras para tratamiento atinado (la Figura 4.3).
Después de la revisión de la respuesta paciente para la iniciación de tratamiento, los ajustes en
tratamiento farmacológico pueden necesitarse.
Un algoritmo separado es provisto para tratamiento DE SEGUIMIENTO, dónde la gerencia se basa
todavía en síntomas y exacerbaciones, pero las recomendaciones no dependen del grupo de ORO del
paciente en el diagnóstico (la Figura 4.4). Estas recomendaciones de seguimiento son diseñadas para
facilitar a gerencia de pacientes tomando tratamiento de mantenimiento (s), ya sea temprano después
de tratamiento inicial o luego de los años de seguimiento. Estas recomendaciones incorporan prueba
reciente de pruebas clínicas y el uso de eosinophil periférico de sangre tiene importancia como un
biomarker para guiar el uso de terapia ICS para la prevención de exacerbación (vea más información
detallada considerando cuentas del eosinophil de sangre como un pronosticador de efectos ICS en
Capítulo 3).
Cifra 4.4 sugiere escalamiento y las estrategias de desescaladas basadas en datos de eficacia
disponible así como también de seguridad. La respuesta para el escalamiento de tratamiento siempre
debería ser revisada, y la desescalada debería ser considerada si hay una falta de beneficio clínico y / o
los efectos secundarios ocurren. La desescalada también puede ser considerada en tratamiento que
recibe pacientes COPD que el regreso con decisión de algunos síntomas que subsiguientemente puede
requerir menos la terapia. Los pacientes, en a quién la modificación de tratamiento es considerada, en
la desescalada particular, deberían ser emprendidos debajo de cerca la supervisión médica. Somos
completamente conscientes que el escalamiento de tratamiento no haya estado sistemáticamente
probado; Las pruebas de desescalada están también limitadas y sólo incluyen a ICS.

La gerencia farmacológica inicial

Rescate bronchodilators que actúan en seco deberían ser recetados todos los pacientes para el alivio
inmediato de síntoma.

A del Grupo
º a todos los pacientes de la A del Grupo debería proponérseles el tratamiento del bronchodilator
basado en su efecto sobre el estado sofocado. Éste puede ser ya sea un cortocircuito o un
bronchodilator que actúa por mucho tiempo.
º esto debería ser continuado si el beneficio está documentado.

B del Grupo
º la terapia inicial debería consistir en un largo bronchodilator de actuación. Los bronchodilators
inhalados que actúan por mucho tiempo son superiores
Los bronchodilators que actúan en seco tomados como i.e necesitado., El re favorable nata (prn) y es
por consiguiente recommended.5,6

No hay prueba para recomendar una clase de bronchodilators que actúan por mucho tiempo sobre
otro para el alivio inicial de síntomas en este grupo de pacientes. En el paciente individual, la elección
debería depender de la percepción del paciente de alivio de síntoma.

º pues los pacientes con terapia aguda de la inicial de estado sofocado con dos bronchodilators
pueden ser considered.7

º los pacientes de la B del grupo son propensos a tener comorbidities que pueden agrandar su
sintomatología y afectan su prognosis,
Y estas posibilidades deberían ser investigated.8,9

C del Grupo
º la terapia inicial debería consistir en un soltero largo bronchodilator de actuación. En dos lidera para
dirigir comparisons10,11 el LAMA examinado fue superior a la LABA estimando prevención de
exacerbación (pues los detalles ven Capítulo 3) por eso recomendamos iniciar terapia con un LAMA en
este grupo.

D del Grupo

º en general, la terapia puede comenzar con un LAMA como tenga efectos sobre ambos estado
sofocado y las exacerbaciones (vea
Capítulo 3).

º para pacientes con más síntomas agudos (la orden de magnitud de CAT ⊙∠≥∠20), especialmente
conducido por la mayor disnea y / o la limitación de ejercicio, LAMA/LABA puede ser elegida como
tratamiento inicial basado en estudia con resultados reportados pacientes como el punto final
primario donde las combinaciones LABA/LAMA salieron a la vista que los resultados superiores se
compararon a las solas sustancias (vea Capítulo 3). Una ventaja de LABA/LAMA sobre LAMA para la
prevención de exacerbación no ha sido consistentemente demostrada, así la decisión para utilizar a
LABA/LAMA como el tratamiento inicial debería ser piloteado por el nivel de síntomas.

º en algunos pacientes, la terapia inicial con LABA/ICS puede ser la primera elección; Este tratamiento
tiene la máxima probabilidad de reducir exacerbaciones en pacientes con cuentas del eosinophil de
sangre ≥∠L. LABA/ICS de 300 celdas también puede ser primera elegida en pacientes COPD con una
historia de asma.

º ICS puede causar efectos secundarios como la neumonía , 10,12 tan deberían ser utilizados como terapia
inicial sólo después de que los beneficios clínicos posibles versus los riesgos hayan sido considerados.

La gerencia farmacológica de seguimiento

El algoritmo farmacológico (la Figura 4.4) de tratamiento de seguimiento puede ser aplicado a
cualquier paciente que ya toma tratamiento de mantenimiento (s) sin distinción del grupo de ORO
ubicó en la iniciación de tratamiento. La necesidad para tratar primordialmente limitación de disnea
/ejercicio o impedir exacerbaciones más allá deberían ser evaluadas. Si un cambio en tratamiento es
considerado necesario entonces selecto el algoritmo correspondiente para la disnea (la Figura 4.4 dejó
columna) o las exacerbaciones (la Figura 4.4 correcto la columna); El algoritmo de exacerbación
también debería servir para pacientes que requieren un cambio en tratamiento para la disnea y
exacerbaciones. Identifique cuál caja le corresponde al paciente el tratamiento actual.

Dele seguimiento a la gerencia farmacológica debería ser guiada por los principios de primera revisión
y debería evaluar, entonces debería ajustar si necesitó:
º revise
 los síntomas retrospectivos (la disnea) y la exacerbación se arriesgan.
º evalúe
 evalúe técnica del inhalante y adherencia, y el papel de acercamientos poco farmacológicos (cubierto
posterior en este capítulo).
º ajústese
 ajuste tratamiento farmacológico, escalamiento inclusivo o desescalada. El dispositivo conmutativo
del inhalante o las moléculas dentro de la misma clase (por ejemplo utilizando un diferente y largo
bronchodilator que actúa) puede ser considerado según el caso. Cualquier cambio en tratamiento
requiere una subsiguiente revisión de la respuesta clínica, incluyendo efectos secundarios.

Disnea

º para pacientes con estado sofocado persistente o limitación de ejercicio sobre la larga monoterapia
del bronchodilator de actuación, 13
El uso de dos bronchodilators es recomendado.

 si la adición de un segundo que el largo bronchodilator actuante no mejora síntomas, sugerimos el

tratamiento podría ser con escalones abajo otra vez para la monoterapia. El dispositivo conmutativo
del inhalante o las moléculas también puede ser considerado.

º para pacientes con estado sofocado persistente o limitación de ejercicio en tratamiento de LABA/ICS,
el LAMA puede agregarse para incrementarse hasta triple terapia.

 alternativamente, alternar de LABA/ICS para LABA/LAMA debería ser considerado si la indicación

original para ICS fue inapropiada (e.g., Un ICS estaba acostumbrado a tratar síntomas a falta de una
historia de exacerbaciones), o ha habido una falta de respuesta para tratamiento ICS, o si los efectos
secundarios ICS garantizan descontinuación.

º en todas las etapas, la disnea debido a otras causas (no COPD) debería ser investigada y tratada
apropiadamente. La técnica del inhalante y la adherencia deberían ser consideradas como causas de
respuesta inadecuada de tratamiento.

Exacerbaciones

º para pacientes con exacerbaciones persistentes sobre la larga monoterapia del bronchodilator de
actuación, el escalamiento para ya sea LABA/LAMA o LABA/ICS es recomendado. Los LABA/ICS pueden
ser preferidos para pacientes con una historia o las conclusiones sugestivas de asma. Las cuentas del
eosinophil de sangre pueden identificar a los pacientes con una mayor probabilidad de una respuesta
beneficiosa para ICS. Para pacientes con una exacerbación al año, una nivel sangre periférica e 300
eosinophils / µ L identifica a los pacientes más probables para responder para LABA/ICS
treatment.14,15 Para pacientes con e 2 moderan exacerbaciones por el año o en mínimo la
exacerbación aguda requiriendo hospitalización en el año anterior, LABA/ICS en los que el tratamiento
puede ser considerado le dan a saborear la sangre eosinophil cuenta e 100 celda / µ L, como los
efectos ICS son más pronunciados en pacientes con mayor frecuencia de exacerbación y / o
Severity.16

º en pacientes que desarrollan más exacerbaciones sobre la terapia LABA/LAMA sugerimos dos sendas
alternativas. El eosinophil de sangre cuenta / µ L de < 100 celdas puede usarse para predecir una
probabilidad baja de una respuesta beneficiosa ICS:
 el escalamiento para LABA/LAMA/ICS. Una respuesta beneficiosa después de que la adición de ICS
puede ser observada en eosinophil de sangre cuenta al ÷
¨ 100 celda / µ L, con una mayor magnitud de respuesta más probable con cuentas más altas del
eosinophil.

 sume roflumilast o azithromycin (la sede debajo de) si dele a saborear la sangre a eosinophils < 100 /
µ L de células.

º en pacientes que desarrollan más exacerbaciones sobre la terapia de LABA/ICS, recomendamos

escalamiento para triplicar terapia sumando un LAMA.16,17 Alternativamente, el tratamiento puede
ser intercambiado para LABA/LAMA si ha habido una falta de respuesta para
El tratamiento ICS, o si ICS toma partido los efectos garantizan descontinuación.

º si los pacientes tratasen con LABA/LAMA/ICS que todavía tienen las exacerbaciones las siguientes
opciones pueden ser consideradas:
 sume roflumilast. Esto puede ser considerado en pacientes con un % FEV1 50 bronquitis prevista y
crónica, 18
En particular si han experimentado al menos una hospitalización para una exacerbación en el
year.19,20 previo
 sume un macrolide. La mejor prueba disponible existe para el uso de azithromycin, especialmente
en esos que no son smokers.21,22 de la corriente Consideration para el desarrollo de organismos
resistentes debería ser factorizada en la toma de decisiones.
 deteniendo a ICS. Esto puede ser considerado si hay efectos adversos (como la neumonía) o una
reportada falta de eficacia. Sin embargo, una cuenta de eosinophil de sangre e 300 / µ la L de celdas
identifica a los pacientes con la máxima probabilidad de experimentar más exacerbaciones después
del retiro ICS y quien subsiguientemente debería estar seguido de cerca
La reincidencia de exacerbations.23,24

EL TRATAMIENTO DE COPD ESTABLE: POCO

FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico a Non es complementario para tratamiento farmacológico y si la parte de

la f de la gerencia global de COPD.

Después de recibir un diagnóstico de COPD a un paciente le debería ser información más dada acerca
de la condición. Los médicos deberían enfatizar la importancia de un humo gratis ambiente, deberían
prescribir vacunaciones, potencie adherencia para la medicación prescripta, asegure técnica correcta
del inhalante, promueva actividad física y refiera a los pacientes (GOLD B - GOLD D) a la rehabilitación
pulmonar.

Algunas pertinentes medidas poco farmacológicas basadas en el ORO se agrupa EN el DIAGNÓSTICO

está resumido en Mesa 4.8.

Las recomendaciones para LE DAN SEGUIMIENTO A los tratamientos poco farmacológicos se basan en
el e.g medicable de rasgos de paciente., Los síntomas y las exacerbaciones (la Mesa 4.9).
La educación y la autoadministración
El entrenamiento y educación de autoadministración por profesionales del healthcare deberían ser un
componente del estudiante avanzado de lo “ Chronic
El modelo de cautela ” dentro del contexto del sistema de la entrega del healthcare.

La meta de intervenciones de autoadministraciones es motivar, contrate y entrene a los pacientes para

positivamente adaptar su comportamiento de salud (s) y desarrollar habilidades para mejor manejar a
su COPD en un basis.25 cotidiano Physicians y los proveedores healthcare necesitan ir más allá de
acercamientos que dan (didáctico) educación /consejo pura para ayudar a los pacientes a aprender y
adoptar habilidades de autoadministraciones sostenibles. La base de permitirle a pacientes convertirse
en voz activa hermana en su cautela en curso es construir conocimiento y habilidades. Es importante
reconocer esa educación paciente a solas mismo no cambia comportamiento o aun motiva a los
pacientes, y no ha tenido impacto sobre mejorar función de ejercicio o la función pulmonar , 26,27 pero
eso pueda
Desempeñe un papel mejorando habilidades, habilidad para hacerle frente a la enfermedad, y el
status.28 de salud
Los pacientes pueden tener al individuo y / o las sesiones de educación del grupo. Durante sesiones
del grupo, los pacientes se involucran en aprendizaje activo, de base participante de contenido de
programa. Durante interacciones uno a uno, un estilo motivante de comunicación debería ser usado,
como este acercamiento faculta a los pacientes a tomar mayor responsabilidad por su salud y su
bienestar, donde los médicos y otros profesionales del healthcare sólo prestan servicio como los guías
en el cambio de comportamiento vayan en procesión.
Los temas parecidos bienes para un programa de educación incluyen: Fumando cesación; La
información básica acerca de COPD; El acercamiento general para la terapia y los aspectos específicos
de tratamiento médico (los medicamentos respiratorios y los dispositivos de inhalación); Las
estrategias a ayudar a minimizar disnea; El consejo de acerca de cuando para buscar ayuda; La toma de
decisiones durante exacerbaciones; Y el fin y directivas de avanzada de asuntos de vida. La intensidad y
contenido de estos mensajes educativos variarán a merced de la severidad de la enfermedad del
paciente, aunque las contribuciones específicas de educación para las mejoras vistas después de que
unclear.29 pulmonar de resto de rehabilitación Implicit en esta descripción es la provisión de “
soporte /entrenamiento de autoadministración ”, lo cual se refiere a las estrategias, las técnicas y las
habilidades usadas por proveedores del healthcare para armar a los pacientes con el conocimiento, la
confianza y las habilidades les hicieron falta auto-manejar su enfermedad eficazmente. Sin embargo, la
evaluación del paciente individual y la valoración de riesgo con relación a exacerbaciones, las
necesidades de paciente, las preferencias, y las metas personales le deberían informar el diseño
personalizado del plan de educación de autoadministración.

La actividad física
La rehabilitación pulmonar, la comunidad inclusiva y basado en el lugar de operaciones, es un
acercamiento con prueba evidente de beneficios. Sin embargo, el reto promueve actividad física y la
mantiene. Hay prueba que la actividad física es disminuida en COPD patients.30 Esto conduce a una
espiral descendente de inacción que predispone a los pacientes a reducido la calidad de la vida,
aumentó tasas de hospitalización y mortality.31-33 Como Tal, allí han sido tremendo interés en
implementar intervenciones a las que se    apuntó en comportamiento con el fin de activity34 físico
perfeccionador y éstos deberían ser encouraged.31 intervenciones basadas en tecnologías tiene el
potencial para proveer manera conveniente y asequible para realzar auto-eficacia de ejercicio, y
educar y motivar a las personas en sus esfuerzos a hacer cambios saludables de estilo de vida. El uso
de una intervención mediada en Internet puede beneficiar a los pacientes con COPD con auto-eficacia
baja de la línea de fondo para aumentar activity.35 físico Sin Embargo, más los estudios publicados
para fechar proveen guía pequeña, siendo inconsistente en las técnicas, y faltando los detalles
necesarios (e.g., Tipo, cantidad, la oportunidad del momento y el método de entrega; Las
herramientas usadas; Los métodos de seguridad de calidad) para reproducir el estudio o adaptar las
intervenciones para cautela clínica.
La rehabilitación pulmonar programa
Los pacientes con síntoma alto agobian y el riesgo de exacerbaciones (Grupo B, C y D), debería ser
promovido para tomar parte en un programa formal de rehabilitación que incluye establecer metas
pacientes y es diseñado y es redimido en una manera estructurada, tener en cuenta a lo individual las
características COPD y comorbidities.28,36,37

Hay puntos de tiempo cruciales cuando puede ser apropiado considerar referencia: (Uno) en el
diagnóstico; (B) en la descarga siguiendo hospitalización para una exacerbación; Y (c) cuando se
encuentra que síntomas progresivamente se deterioran. Estos podrían llevarse bien con cada paciente
en puntos de tiempo diferentes de la trayectoria de enfermedad.

Porque los beneficios disminuyen sobre el tiempo si la actividad y otros comportamientos

positivamente adaptables no es continuada, a los pacientes debería proponérseles un mantenimiento
programa, o en menos soportado suficientemente el incremento y mantiene actividad física en
diariamente viviendo. Si el deterioro es notado en el estatus físico o funcional de salud un año o más
después de la mejora de un programa pulmonar inicial de rehabilitación, puede ser factible referir al
paciente para la rehabilitación adicional.

Los componentes de rehabilitación pulmonar pueden variar pero costumbre mejor basada en pruebas
para entrega de programa incluye: El ejercicio estructurado y supervisado entrenándose, fumando
cesación; La nutrición recibiendo consejo; Y la educación de autoadministración. Los más detalles y las
recomendaciones en los componentes de rehabilitación pulmonar, la organización de programa
(La duración y la estructura) y la evaluación es presentada en Capítulo 3.28

La Organización Mundial (QUIÉN) de Salud “ la Rehabilitación 2030: Una llamada para la acción ” 38
marcas el caso para la rehabilitación asequible y costeable como un componente esencial de servicios
de salud, manifestando que esto son cruciales para lograr Meta Sostenible de Desarrollo 3: 'La buena
salud y wellbeing '. Aunque hay potencial evidente para la rehabilitación pulmonar para mejorar salud,
wellbeing y productividad económica, investigación han que desarrollarse culturalmente apropiados
La rehabilitación pulmonar en países de ingreso bajo e intermedio; Los programas tienen probabilidad
de ser diferentes a través de las culturas y countries.39

El ejercicio entrenándose
Un metaanálisis de RCTs encontró ese ejercicio entrenándose a solas, o con la adición de actividad
recomendando, niveles de actividad significativamente físicos mejorados en combinación de la A COPD
patients.40 de constante carga o el intervalo entrenándose con entrenar fuerzas provee mejores
resultados que ya sea alone.41 de método

Donde el ejercicio posible de aguante, entrenándose para % 60-80 del trabajo máximo limitado en
síntoma o el corazón evalúa es preferido , 42 o para una disnea evaluada por Borg o la fatiga anotan del
4 al 6 (moderada para agudo) el entrenar .43 Endurance puede ser logrado a través de ya sea
programas continuos de ejercicio de intervalo o. Lo más reciente involucra al paciente haciendo el
mismo trabajo total sino dividido en los períodos más breves de ejercicio de intensidad alta, una
estrategia útil cuando la función está limitada
Otro comorbidities.44,45
El entrenar ejercicios puede ser realzado optimizando a bronchodilators , 46 desde ambos LAMA y LABA
han mostrado reducidos descansando y la hiper-inflación dinámica. Estos cambios contribuyen mejor
entrenar effects.47,48 Añadiéndose fuerza entrenándose para el entrenamiento aeróbico es efectivo
mejorando fuerza, pero no mejoran estatus de salud o el ejercicio de Extremidades Superiores del
tolerance.49 de ejercicio entrenándose mejora fuerza del brazo y aguante, y da como resultado
capacidad funcional mejorada para
La capacidad superior del activities.50 de la extremidad Exercise también puede ser mejorada por
training.51 de vibración del cuerpo humano entero

El entrenamiento del músculo Inspiratory aumenta fuerza de músculos del inspiratory , 52 excepto esto
no consistentemente traduzca para mejorar función, la disnea reducida o la salud mejorada relató
calidad de la vida cuando fue sumada para uno global pulmonar
Program.53,54,55 de rehabilitación

La valoración y el seguimiento. La línea de fondo y las valoraciones de resultado de cada

participante en un programa pulmonar de rehabilitación deberían ser hechas para especificar
comportamientos individuales (incluyendo motivación) del maladaptive, impedimentos físicos y
mentales de salud para entrenarse, metas, barreras y capacidades y para cuantificar ganancias y para
apuntarle a áreas para la mejora.

Las valoraciones deberían incluir:

º la historia detallada y el reconocimiento médico.

º la medida de bronchodilator spirometry.
º la valoración de capacidad de ejercicio.
º la medida de estatus de salud e impacto de estado sofocado.
º la valoración de inspiratory y expiratory fuerzan fuerza y fuerza más bajo de la extremidad en
pacientes que padecen de desaprovechamiento del músculo.
º el debate acerca de las metas pacientes individuales y las expectativas

Las primeras dos valoraciones son importantes para establecer acomodamiento de entrada y estatus
de la línea de fondo pero no son usadas en valoración de resultado.

La tolerancia de ejercicio puede ser evaluada por el ejercicio del ergometry ciclista o de la rueda de
molino con la medida de un número de variables fisiológicas, incluyendo máximo consumo de oxígeno,
el máximo ritmo cardíaco, y el máximo trabajo realizado. El estándar andar al ritmo propio del
estudiante, regular experimenta (e.g., La distancia que se puede recorrer a pie de 6 minutos) es útil en
la costumbre clínica como requieren facilidades mínimas y tiene importancia para la rutina
funcionando. Pruebas que guían lanzadera proveen información más completa que una prueba
enteramente al ritmo propio del estudiante, y son más simples para realizar que un test.56 de la rueda
de molino Walking que las pruebas hacen requiere al menos una sesión de costumbre antes de que los
datos pueden ser interpretados.
Es importante para no limitar valoración sólo para estas medidas de resultado pero la información de
la cosecha en el objetivo final de cada paciente (los resultados pertinentes o preciados), como sus
logros deseados de adentro surten efecto, la casa y el ocio por el fin del programa.

Varios cuestionarios detallados para evaluar estatus de salud están disponibles, incluir una cierta
cantidad específicamente diseñada para pacientes con enfermedad respiratoria. El estatus de salud
también puede ser evaluado por instrumentos genéricos, aunque estos son menos sensitivos para
cambiar que la enfermedad cuestionarios específicos como la CAT ™, CRQ o SGRQ. La Ansiedad del
Hospital y la Escala de Depresión (HADS) 57 y la Evaluación Primaria de Cautela de Desórdenes Mental
(PRIME-MD) Patient Questionnaire58 se han usado para mejorar identificación y tratamiento de
pacientes ansiosos y deprimidos.

El fin la cautela de la vida y paliativa

La meta de cautela paliativa es aligerar a los que sufren de pacientes y sus familias por el tratamiento y
valoración global de reconocimiento médico, psychosocial, y síntomas espirituales experimentados por
pacientes.

Los pacientes con una enfermedad que delimita vida crónica como COPD deberían estar enterados de
que, si se enfermen críticamente, ellos o sus miembros familiares pueden estar en una posición donde
necesitarían decidirse si un curso de cuidados intensivos tiene probabilidad de lograr sus metas
personales de cautela, y legan para aceptar las cargas de tal tratamiento.

Los clínicos deberían desarrollar y métodos del implemento para ayudar pacientes y sus familias para
hacer dieron a saber elecciones que están consistente con los valores de pacientes. Los acercamientos
simples, estructurados para facilitar estas conversaciones pueden ayudar a mejorar la ocurrencia y la
calidad de comunicación del perspective.59 de los pacientes

El soporte nutritivo

Para pacientes desnutridos con COPD la supplementación nutricional es recomendada. Esto se basa en
conclusiones retrospectivas sistemáticas de efectos positivos en peso del cuerpo humano, gruesa masa
masiva y libre de grasas cuando la supplementación nutricional es provista a solas para los pacientes
COPD (especialmente si desnutrido) y cuando es usada como un adjunto para ejercitar entrenarse. La
supplementación óptima, la cantidad inclusiva y la duración, no es claramente established.60

Vacunación
La vacunación de gripe es recomendada para todos los pacientes con COPD.61

A las vacunaciones Pneumococcal, PCV13 y PPSV23, se les recomienda para todos los pacientes > 65
años mayores. El PPSV23 es también recomendado para pacientes menores COPD con corazón crónico
que incluye condiciones del pulmón o comorbid significativas
Disease.62

La terapia de oxígeno
Por largo tiempo oxígeno que la terapia es indicada para pacientes estables que tenga:
º PaO2 en o debajo de 7.3 kPa (55 mmHg) o SaO2 en o debajo de 88 %, con o sin hypercapnia
confirmado dos veces sobre un período de tres semanas; O
º PaO2 entre 7.3 kPa (60 mmHg) y 8.0 kPa (hematocrit (55 mmHg), o SaO2 de 88 %, si hay prueba de
hipertensión pulmonar, el edema periférico sugiriendo fracaso cardiaco congestivo, o polycythemia
55 %).

Una vez que se coloca sobre por largo tiempo terapia de oxígeno (LTOT) el paciente debería estar
revaluado después de 60 hasta 90 días con repiten gases arteriales (ABG) de sangre o saturación de
oxígeno al inspirar el mismo nivel del aire de oxígeno o del cuarto para determinar si el oxígeno es
terapéutico y todavía indicado, respectivamente. Un algoritmo apropiado para la receta médica de
oxígeno para los pacientes a COPD le son mostrados en Figura 4.5.
93

El soporte Ventilatory
NIV es ocasionalmente usado en personas pacientes con COPD estricto mismo estable. NIV puede ser
considerado de algún uso en un grupo seleccionado de pacientes, en particular en esos con
hypercapnia del día pronunciado y la hospitalización reciente, aunque la revisión sistemática es
incapaz para soportar o refutar que el this.63 Sin Embargo, adentro los pacientes con ambos COPD y el
apnea obstructivo de sueño haya las indicaciones evidentes para la presión positiva continua (CPAP) de
la aerolínea .64

La broncoscopia Interventional y la cirugía

º adentro los pacientes seleccionados con enfisema heterogéneo u homogéneo y el material
refractario significativo de hiper-inflación para el cuidado médico optimizado, quirúrgico o los modos
bronchoscopic de reducción pulmonar de volumen (e.g., El endobronchial las válvulas de una sola vía,
las bobinas del pulmón o la ablación termal) puede ser considered.65 Algunos de estas terapias (la
ablación de vapor y las bobinas pulmonares) no está ampliamente disponible para la cautela clínica en
muchos países.
º adentro los pacientes seleccionados con una bula grande, el bullectomy quirúrgico puede ser
considerado.
º?    Adentro los pacientes seleccionados con COPD muy estricto y sin contraindicaciones pertinentes,
la trasplantación pulmonar puede ser considerada.

Escoger reducción del pulmón del bronchoscopic (la válvula endobronchial, la colocación de la bobina
o la ablación termal) o resección quirúrgica (la cirugía pulmonar de reducción de volumen, LVRS) para
tratar hiper-inflación en un paciente de emphysematous depende de un número de factores. Estos
incluyen: La extensión y patrón de enfisema identificado en HRCT; La presencia de interlobular
ventilación colateral medida por la integridad de la fisura en HRCT o la valoración fisiológica
(endoscopic infle valoración de oclusión y de flujo); La disponibilidad regional de las terapias diversas
para la cautela clínica, la pericia local en la función de los métodos; Y las preferencias de paciente y del
proveedor. La terapia de ablación de vapor es la única terapia pulmonar de reducción que ha sido
reportada para ser exitosamente realizada en lo segmental en vez de level.66 lobular
En pacientes con fisura que la integridad o la falta de ventilación colateral interlobular basaron en
valoración fisiológica, la válvula endobronchial, el tratamiento pulmonar de la bobina, la terapia de
ablación de vapor o LVRS toda podría ser útil. En pacientes con falta de fisura la integridad o la
interlobular ventilación colateral, la ablación de vapor, la terapia de la bobina del pulmón o LVRS puede
ser representada pero la terapia de la válvula endobronchial no es útil. Los pacientes con lóbulo
superior heterogéneo el enfisema predominante pueden ser candidatos para ya sea LVRS o la
reducción pulmonar bronchoscopic se acerca.    La presencia de ventilación colateral interlobular
excluiría el uso de terapia de la válvula del endobronchial pero la bobina pulmonar o las terapias de
ablación de vapor podría ser considerada junto con LVRS. Los pacientes con enfisema homogéneo no
son candidatos rutinariamente considerados pues LVRS a lo sumo centra, sin embargo, la reducción
pulmonar bronchoscopic puede ser atinada usando terapias del endobronchial de la válvula, de vapor
de ablación o de la bobina. Otra vez la presencia de ventilación colateral interlobular es importante en
válvula selectora del endobronchial como la intervención de elección. Un algoritmo bosquejando una
visión general de a intervenciones diversas le son mostrados en Figura 4.6.

Los criterios para la referencia para la trasplantación pulmonar incluyen a COPD con enfermedad
progresiva, no un candidato para endoscopic o la reducción pulmonar quirúrgica de volumen,
PRESAGIAN indicativo de 5 para 6, Pco2 50 mmHg o 6.6 kPa y / o PaO2 60 mmHg o 8.0 kPa, y criterios del
% FEV1 25 predicted.67 Recommended para escorar incluyen uno de lo siguiente: AGUARDÓ indexa >
7, FEV1 15
20 % predicho, tres o más exacerbaciones agudas durante el año anterior, una exacerbación aguda con
hypercapnic agudo el fracasado respiratorio, o moderado para hypertension.67,68 pulmonar agudo
que Key apunta para el uso de tratamientos poco farmacológicos reciben en Mesa 4.10.
95
ý AFINE PUNTOS PARA EL USO DE
,. LOS TRATAMIENTOS POCO FARMACOLÓGICOS

EDUCACIÓN, REHABILITACIÓN DE AUTOADMINISTRACIÓN Y PULMONAR

• la educación se necesita para cambiar el conocimiento de paciente pero no hay prueba tan usada a solas
cambiará comportamiento paciente.
• la educación de autoadministración con el soporte de un gerente de caso con o sin el uso de una acción escrita
El plan es recomendado para la prevención de complicaciones de exacerbación como admisiones del hospital (la
Prueba B).
• la rehabilitación es indicada en todos los pacientes con síntomas pertinentes y / o un riesgo alto para la
exacerbación (la A de Prueba).
• la actividad física es una pronosticadora fuerte de mortalidad (la A de Prueba). Los pacientes deberían estar
animados para aumentar el nivel de actividad física aunque todavía no sabemos cómo mejor garantizar la
probabilidad de éxito.

VACUNACIÓN

• la vacunación de gripe es recomendada para todos los pacientes con COPD (la A de Prueba).
• la vacunación Pneumococcal: Al PCV13 y PPSV23 se les recomienda para todos los pacientes > 65 años mayor,
y en pacientes menores con condiciones significativas del comorbid incluyendo corazón crónico o la enfermedad
pulmonar (la Prueba B).

NUTRICIÓN

• la supplementación nutricional debería ser considerada en pacientes desnutridos con COPD (la Prueba B). EL
FIN LA CAUTELA DE LA VIDA Y PALIATIVA
• los clínicos AII manejando a pacientes con COPD deberían darse cuenta de la efectividad de acercamientos
paliativos para
El control de síntoma y el uso estos en su costumbre (la Prueba D).
• el fin de cautela de vida debería incluir debates con pacientes y sus familias acerca de sus puntos de vista sobre
la resucitación, debería proponer directivas y lugar de preferencias de muerte (la Prueba D).

EL TRATAMIENTO DE HYPOXEMIA

• en pacientes con largo plazo adormecido agudo del hypoxemia la terapia de oxígeno es indicada (la A de
Prueba).
• en pacientes con COPD estable y desaturación adormecida o inducida en ejercicio y moderada, el largo
tratamiento de oxígeno de término no debería estar rutinariamente prescripto.    Sin embargo, los individuales
factores pacientes pueden ser considerados al evaluar las necesidades del paciente para oxígeno suplementario
(la A de Prueba).
• la oxigenación adormecida a nivel del mar no excluye el desarrollo de hypoxemia inclemente al viajar por aire (la
Prueba C).

EL TRATAMIENTO DE HYPERCAPNIA

• en pacientes con historia crónica aguda hypercapnia anda de hospitalización para el fracaso respiratorio agudo,
la larga ventilación del noninvasive de término puede ser considerada (la Prueba B).

LA BRONCOSCOPIA DE INTERVENCIÓN Y LA CIRUGÍA

• la reducción pulmonar de volumen en la que la cirugía debería ser considerada seleccionó a los pacientes con
enfisema del lóbulo (la A de Prueba) superior.
• adentro los pacientes seleccionados con una bula grande el bullectomy quirúrgico pueden ser considerados (la
Prueba C).
• adentro selecciona a los pacientes con enfisema adelantado, las intervenciones bronchoscopic reducen volumen
del pulmón de end-expiratory y mejoran tolerancia de ejercicio, calidad función de la vida y pulmonar en
tratamiento del grupo de seguidores de meses del 6-12. Las válvulas Endobronchial (la A de Prueba); El coi
pulmonar Es (la Prueba B); La ablación de vapor (la Prueba B).
• en pacientes con pulmón COPD (la enfermedad progresiva, la puntuación BODE del 7 al 10, y no el candidato
para la reducción pulmonar de volumen) muy inclemente la trasplantación puede ser considerada para la
referencia con al menos una de lo siguiente: (1) la historia de hospitalización para la exacerbación se asoció con
hypercapnia intenso (Peo, > 50 mm Hg);    (2) pulmonar
La hipertensión y / u Oh Dios mío pulmonale, a pesar de la terapia del oxyqen; O (3) FEV, < 20 % y ya sea el %
DLCO 20 o
La distribución homogénea de enfisema (la Prueba C).

MESA 4.10
EL MONITOREO Y EL SEGUIMIENTO

La rutina de seguimiento de pacientes COPD es esencial. La función pulmonar puede empeorarse con
el paso del tiempo, aun con la mejor cautela disponible. Los síntomas, las exacerbaciones y las
medidas objetivas de limitación de corriente de aire deberían ser monitoreados para decidir cuándo
modificar gerencia e identificar algunas complicaciones y / o comorbidities que pueden desarrollarse.
Basada sobre la literatura actual, la autoadministración global o el monitorear rutinas no ha salido a la
vista por largo tiempo beneficios en términos de la salud
El estatus sobre la cautela usual sola para pacientes COPD en practice.69 general

Monitoreando progresión de enfermedad y desarrollo de complicaciones y / o

comorbidities
Medidas. La disminución en FEV1 puede ser rastreado por spirometry realizado al menos una vez al
año para identificar a los pacientes que están rechazando rápidamente, aunque otros parámetros
pulmonares de función reflejando hiper-inflación y el traslado del gas también puede ser informativo.

La capacidad funcional tan medido por una prueba regular (la distancia que se puede recorrer a pie de
6 minutos o prueba que guía lanzadera) de andar provee información adicional estimando
prognosis.70,71 Measurement de oxigenación en reposo en una muestra arterial del gas de sangre
puede ayudar identifica a pacientes que sacarán provecho de oxígeno suplementario para mejorar
ambos síntomas y supervivencia en esos con hypoxemia adormecido inclemente.

Síntomas. En cada visita, la información sobre los síntomas desde la última visita debería ser
cobrado, incluyendo limitación de tos y del esputo, de estado sofocado, de fatiga, de actividad, y
disturbios de sueño. Los cuestionarios como la Prueba COPD Assessment (la CAT ™ ) 72 pueden ser
usados; Las tendencias y los cambios son más de valor antes que singularizar medidas.

Exacerbaciones. La frecuencia, la severidad, el tipo y probablemente las causas de todo

exacerbations73 deberían ser monitoreados. El volumen del esputo y la presencia o la ausencia de
purulencia del esputo debería ser notado. La averiguación específica en la respuesta para tratamiento
previo, las visitas no programadas para los proveedores, el teléfono exige asistencia, y uso de
facilidades urgentes de cautela o de emergencia es importante. Las hospitalizaciones deberían estar
documentadas, inclusivas la facilidad, la duración de estadía, y cualquier uso de cautela crítica o el
soporte mecánico del ventilatory.

Obtención de imágenes internas del cuerpo por medio tecnológicos. Si hay un

agravamiento evidente de síntomas, la obtención de imágenes internas del cuerpo por medio
tecnológicos puede ser indicada. Cuando las exacerbaciones son repetidamente caracterizadas por
esputo purulento, los pacientes deberían ser investigados para bronchiectasis.
Fumando estatus. En cada visita, el estatus actual de fumado y la exposición de humo deberían ser
determinados seguidos por la acción apropiada.

Pharmacotherapy y otro tratamiento médico

Para ajustar terapia apropiadamente como la enfermedad progresa, cada visita de seguimiento
debería incluir un debate del régimen terapéutico actual. El monitoreo debería enfocar adelante:

º las dosis de medicamentos prescriptos.

º la adherencia para el régimen.
º la técnica del inhalante.
º la efectividad del régimen actual.
º efectos secundarios.

Las modificaciones de tratamiento deberían ser recomendadas (la Figura 4.2).

Comorbidities
Esos síntomas que pueden indicar el agravamiento o esos desarrollo de otro comorbid acondicionan
como el sueño obstructivo apnea, la enfermedad cardiaca de colapso cardíaco congestivo, ischemic,
etc. debería grabarse y un acercamiento para su evaluación y el tratamiento promulgado. Por
consiguiente, el monitoreo es recomendado para condiciones incluye enfermedad cardiaca de colapso
cardíaco, ischemic, arritmias, osteoporosis, depresión /ansiedad, y cáncer pulmonar (vea también
Capítulo 6).

La cirugía en el paciente COPD

El general. Las complicaciones pulmonares postoperatorias son tan importantes y comunes como
complicaciones cardiacas postoperatorias y, consecuentemente, son un componente de la llave del
riesgo aumentado planteado por la cirugía en COPD patients.74 Los factores cruciales que pueden
contribuir al riesgo incluye a fumar, estatus general pobre de salud, edad, obesidad, y severidad COPD.
Una definición global de complicaciones pulmonares postoperatorias debería incluir sólo
complicaciones respiratorias pulmonares principales, a saber infecciones pulmonares, atelectasis y / o
limitación aumentada de corriente de aire, cuál todo potencialmente resultado en el fracaso
respiratorio agudo y el agravamiento de COPD.75-77

El riesgo aumentado de complicaciones pulmonares postoperatorias en COPD que los pacientes

pueden variar con la severidad de COPD, aunque el sitio quirúrgico es el pronosticador más importante
y arriesgue incrementos como los acercamientos de la incisión que los informes de La Mayoría del
diaphragm.77 concluyen que el epidural o la anestesia espinal tenga un riesgo más bajo que la
anestesia general, aunque los resultados no son completamente uniformes. Algunos estudios guiaron
en pacientes experimentando métodos falsos del bronchoscopic ha reportado tasas de exacerbación
agudas tan altas como 8.4 %.78 Estos datos sugieren esa intubación y / o la manipulación simple de la
aerolínea puede aumentar el riesgo de exacerbación en pacientes selectos COPD.

Para impedir complicaciones pulmonares postoperatorias, estabule a los pacientes COPD clínicamente
sintomáticos y / o con capacidad limitada de ejercicio deberían ser tratados médicamente
intensivamente antes de la cirugía, con todas las medidas ya pozo establecido para pacientes estables
COPD que no están a punto de tener cirugía. La presencia de comorbid acondiciona, anormalidades
especialmente cardiacas, debería ser systemically evaluado y tratado antes de cualquier intervención
quirúrgica principal.

La resección pulmonar. Para la resección pulmonar, los factores de riesgo del paciente individual
deberían ser identificados por historia cuidadosa tomando incluyendo radiografía de reconocimiento
médico, del pecho, y pruebas pulmonares de función. Aunque el valor de pruebas pulmonares de
función permanece contencioso, hay consenso que todos los candidatos COPD pues la resección
pulmonar debería experimentar una completa serie de exámenes, incluyendo spirometry con
respuesta del bronchodilator, volúmenes pulmonares estáticos, la capacidad difusora, y los gases
arteriales de sangre en pacientes rest.79,80 COPD en el riesgo de alto para complicaciones quirúrgicas
debido a pulmón malo funcionan
Debería experimentar que la más valoración, por ejemplo, experimenta de distribución regional de
aspersión y debería ejercitar capacity.79,80

El riesgo de complicaciones postoperatorias de resección pulmonar parece ser aumentado en

pacientes con función pulmonar postoperatoria prevista disminuida (el % FEV1 o DLCO 30-40 predijo)
o ejercitar capacidad (maximice VO2 10 ml/kg / min o 35 % predicho). La decisión final para perseguir
cirugía debería ser hecha después del debate con el cirujano, pulmonar clínico especialista, primario, y
el paciente. La cirugía debería posponerse si una exacerbación es presente.

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CAPÍTULO 5: LA GERENCIA DE EXACERBACIONES

EN CONJUNTO AFINE PUNTOS:

• una exacerbación de COPD es definida como un agravamiento agudo de síntomas
respiratorios que da como resultado terapia adicional.

• como los síntomas no son específicos para COPD el diferencial pertinente diagnostica
debería ser considerado.

• las exacerbaciones de COPD pueden ser precipitadas por varios factores. Las causas más
comunes son infecciones respiratorias del trecho.

• la meta para tratamiento de exacerbaciones COPD es minimizar el impacto negativo de la

exacerbación actual e impedir subsiguientes acontecimientos.

• beta2-agonists inhalado que actúa en seco, con o sin anticholinergics que actúan en seco, es
recomendado como los bronchodilators iniciales para tratar una exacerbación aguda.
• la terapia de mantenimiento con bronchodilators que actúan por mucho tiempo debería ser
iniciada tan pronto como sea posible antes de la descarga del hospital.

• los corticosteroids sistémicos pueden mejorar función pulmonar (FEV1), oxigenación y

pueden acortar duración de recuperación de tiempo y de hospitalización. La duración de
terapia no debería hacer más de los días del 5-7.

• antibióticos, cuándo indicados, pueden acortar tiempo de recuperación, pueden reducir el

riesgo de fracaso de reincidencia anticipada, de tratamiento, y duración de hospitalización. La
duración de terapia debería ser los días del 5-7.

• Methylxanthines no es recomendado debido a lado aumentado que el efecto perfila.

• el invasive la ventilación mecánica debería ser el primer modo de ventilación usada en

pacientes COPD con fracaso respiratorio agudo que no tiene contraindicación absoluta porque
mejora cambio del gas, reduce trabajo de respirar y la necesidad para la intubación, la
duración de hospitalización de disminuciones y mejora supervivencia.
• después de una exacerbación, las medidas apropiadas para la prevención de exacerbación
deberían ser iniciadas
(Vea Capítulo 3 y el Capítulo 4).

INTRODUCCIÓN

Una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) es definida como un

agravamiento agudo de síntomas respiratorios que da como resultado terapia adicional. 1,2
Exacerbaciones de COPD son acontecimientos importantes en la gerencia de COPD porque
negativamente afectan estatus de salud, tasas de hospitalización y readmisión, y la progresión de
enfermedad. Las exacerbaciones COPD son acontecimientos complicados usualmente asociados con
aumentaron inflamación de la aerolínea, aumentaron producción de moco y señalaron gas poniendo
trampas. Estos cambios contribuyen a la disnea aumentada que es el síntoma crucial de una
exacerbación. Otros síntomas incluyen purulencia aumentada del esputo y el volumen, conjuntamente
con la tos aumentada y wheeze.3 Como otros comorbidities que puede empeorar síntomas
respiratorios es común en pacientes COPD, la valoración clínica para descartar diferencial diagnostica
debería ser considerado antes del diagnóstico de una exacerbación COPD (la Mesa
5.1).
Las exacerbaciones están clasificadas como:

º suave (tratado con bronchodilators pequeños de actuación sólo, SABDs┩

º modere (tratado con SABDs y antibióticos y / o corticosteroids orales) o
º?    Agudo (el paciente requiere hospitalización o visita la sala de emergencias). Las exacerbaciones
agudas también pueden ser asociadas con fracaso respiratorio agudo.

Son ahora reconocido tantas exacerbaciones no son reportadas a profesionales del healthcare para la
terapia y todavía estos acontecimientos, aunque a menudo más pequeño en la duración, también
tenga un impacto significativo en status.4,5 de salud Así pacientes COPD necesidad para recibir
educación acerca de la importancia de comprender síntomas de exacerbación y cuando buscar
healthcare profesional.

Las exacerbaciones son primordialmente provocadas por infecciones virales respiratorias aunque las
infecciones bacterianas y los factores medioambientales como polución y la fiebre ambiental también
pueden iniciar y / o amplifica estos la exposición de Corto Plazo del events.6 para multar particulate
que la materia (PM2.5) es asociada con aumentó hospitalizaciones para exacerbaciones agudas y
aumentó que la mortalidad de COPD.7-9 El virus más común aislado es humana rhinovirus (la causa
del resfriado común) y puede ser detectada por hasta una semana tras un onset.6,10 de exacerbación
Cuándo asociado con infecciones virales, las exacerbaciones son a menudo más agudas, duran más
tiempo y precipitan más hospitalizaciones, como vistas durante el invierno.
Las exacerbaciones pueden ser asociadas con producción aumentada del esputo y, si purulentas, que
hay los estudios tan demostrado bacterias aumentadas en el sputum3,10,11 que hay la prueba
razonable para soportar el concepto que los eosinophils son aumentados en las aerolíneas, pulmón, y
sangre en una proporción significativa de pacientes con COPD. Además, los números eosinophil
aumentan conjuntamente con neutrophils y otras celdas inflamatorias durante exacerbaciones en una
proporción de temas con COPD exacerbations.12-14 La presencia de eosinophilia del esputo ha estado
relacionada con susceptibilidad para infection.11 viral que ha sido sugerido que las exacerbaciones
asociaron con un incremento en los eosinophils de esputo o de sangre puede ser más receptiva para
steroids15 sistémico aunque más pruebas prospectivas son
Necesitado para probar este hypothesis.15

Durante una exacerbación COPD, los síntomas usualmente duran entre 7 hasta 10 días, pero algunos
acontecimientos pueden durar más tiempo. A 8 semanas, 20 % de pacientes no se ha recuperado para
su state.16 de preexacerbación que son bien establecido esas exacerbaciones COPD contribuyen para
enfermedad que la progresión del progression.17 Disease está aún más probable si recuperación de
exacerbaciones es slow.18 que las Exacerbaciones también puede aglomerar con el tiempo y una vez
que un paciente COPD experimenta una exacerbación,
Le mostrarán la susceptibilidad aumentada a otro event19,20 (vea Capítulo 2).
Algunos pacientes COPD son en particular susceptibles para frecuentar exacerbaciones (definidos
como dos o más exacerbaciones al año), y estos pacientes han sido mostrados para tener peor estatus
de salud y la morbosidad que lo que los pacientes con menos exacerbations.2 frecuente Patients en el
riesgo de alto de exacerbaciones frecuentes pueden ser reconocidos a través de toda enfermedad que
la severidad agrupa. La razón exacta para la susceptibilidad aumentada de un individuo para los
síntomas de exacerbación permanece mayormente desconocida. Sin embargo, la percepción de estado
sofocado es mayor en exacerbadores frecuentes que exacerbadores infrecuentes , 21 sugerir que una
percepción de dificultad de respiración puede contribuir a precipitar los síntomas respiratorios de una
exacerbación en vez de solamente la causal fisiológica, o factoriza. El pronosticador más fuerte de
frecuencia futura de exacerbación de un paciente permanece el número de exacerbaciones que han
tenido en el anterior year.19 es reconocido que estos pacientes forman un phenotype moderadamente
estable, aunque algunos estudios hayan salido a la vista ese una proporción significativa

De pacientes cambie su frecuencia de exacerbación especialmente con FEV1.22 de agravamiento

Otros factores que han sido asociados con un riesgo aumentado de exacerbaciones agudas y / o la
severidad de exacerbaciones incluye un incremento en la proporción de la arteria pulmonar a cruz de
la aorta la dimensión seccional (i.e., La proporción > 1) , 23 que un mayor porcentaje de enfisema o
thickness24 de la pared de la aerolínea midió por la obtención de imágenes internas del cuerpo por
medio tecnológicos del pecho Connecticut y la presencia de crónico
Bronchitis.25,26

La D de vitamina tiene un papel inmune que modula y ha sido implicado en el Pathophysiology de

exacerbaciones. Al igual que con toda D crónica de vitamina de enfermedades los niveles están más
abajo en COPD que en la salud. Los estudios han demostrado que la supplementación en los temas con
deficiencia aguda da como resultado una reducción de 50 % en los episodios y admission.27 del
hospital Por Eso es recomendado que todos los pacientes hospitalizados pues las exacerbaciones
deberían ser evaluadas e investigadas para la deficiencia aguda (< 10 ng/ml o < 25 nM) seguida por la
supplementación si requirieron.

Las OPCIONES de TRATAMIENTO

El tratamiento sedimentándose
Las metas de tratamiento para exacerbaciones COPD deben minimizar el impacto negativo de la
exacerbación actual e impedir el desarrollo de subsiguiente events.28 A Merced de la severidad de una
exacerbación y / o la severidad de la enfermedad subyacente, una exacerbación puede ser manejada
en ya sea el paciente no hospitalizado o el enfermo internado sedimentándose. Más que
80 % de exacerbaciones es administrado sobre una base del paciente no hospitalizado con terapias
farmacológicas incluyendo a bronchodilators,
Corticosteroids, y antibióticos.    15,23,24

Las indicaciones para evaluar la necesidad para la hospitalización durante una exacerbación a COPD les
son mostrados en Mesa 5.2. Cuándo
Los pacientes con una exacerbación COPD vienen al departamento de emergencia, deberían ser
provistos de oxígeno suplementario y deberían experimentar valoración para determinar si la
exacerbación es riesgosa para la vida y si es aumentada trabajo de respirar o cambio deteriorado del
gas requiere consideración para la ventilación del invasive. Si es así, los proveedores healthcare
deberían considerar admisión para lo respiratorio o unidad de cuidados intensivos del hospital. De otra
manera, el paciente puede ser manejado en la unidad del departamento de emergencia o de la sala de
hospital. Además de la terapia farmacológica, la gerencia del hospital de exacerbaciones incluye
soporte respiratorio (la terapia de oxígeno, la ventilación). La gerencia de aguda, pero no vida
amenazando, exacerbaciones está esbozada en Mesa 5.3.

La presentación clínica de exacerbación COPD es heterogénea, así recomendamos eso en pacientes

hospitalizados la severidad de la exacerbación debería basarse en las señales clínicas del paciente y
debería recomendar el siguiente classification.29

Ningún fracaso respiratorio: La tasa respiratoria: Los alientos del 20-30 por minuto; Ningún uso
de músculos respiratorios accesorios; Ningún cambio en el estatus mental; El hypoxemia mejorado con
oxígeno suplementario dado por % de la máscara Venturi 28-35 inhaló oxígeno (FiO2); Ningún
incremento en PaCO2.

El fracaso respiratorio agudo – poco riesgoso para la vida: La tasa respiratoria: > 30
alientos por minuto; Usando músculos respiratorios accesorios; Ningún cambio en el estatus mental;
El hypoxemia se mejoró con oxígeno suplementario por máscara Venturi 24
FiO2 de 35 %; Hypercarbia i.e., PaCO2 aumentó comparado con línea de fondo o 50-60 mmHg elevado.

El fracaso respiratorio agudo – riesgoso para la vida: La tasa respiratoria:    >    30 alientos
por minuto;    Usando músculos respiratorios accesorios; Los cambios agudos en el estatus mental; El
hypoxemia no mejorado con oxígeno suplementario por máscara Venturi o el % requeridor FiO2 40;
Hypercarbia i.e., PaCO2 aumentó comparado con línea de fondo o elevado mmHg > 60 o la presencia
de acidosis (pH d 7.25).

Por largo tiempo prognosis siguiente hospitalización para la exacerbación COPD es pobre, con una tasa
de mortalidad de cinco años de aproximadamente
50 que %.30 Factors independientemente asoció con resultado pobre incluyen edad mayor, degradan a
BMI, comorbidities (e.g., La enfermedad del cardiovascular o el cáncer pulmonar), las hospitalizaciones
previas para exacerbaciones COPD, la severidad clínica de la exacerbación del índice y la necesidad
para por largo tiempo terapia de oxígeno en discharge.31-33 Patients caracterizaron por una severidad
y predominio más alto de síntomas respiratorios, calidad más pobre de vida, peor función pulmonar,
capacidad más bajo de ejercicio, densidad pulmonar más bajo y las paredes bronquiales espesadas en
CT-SCAN están también en riesgo aumentado para una mortalidad más alta siguiendo uno agudo
COPD durante el que el riesgo exacerbation.34 Mortality puede estar intensificado deletrea de
weather.35 frío

Una reciente revisión Cochrane actualizada concluida que el uso de acción de exacerbación COPD
planifique con un solo componente educativo pequeño, en conjunción con soporte en curso, reducido
en la utilización del healthcare del hospital.    Tal
Las intervenciones educativas fueron también encontradas para aumentar el tratamiento de
exacerbaciones COPD con corticosteroids y antibiotics.36

Los puntos cruciales para la gerencia de todas las exacerbaciones reciben en Mesa 5.4.
El tratamiento farmacológico
Las tres clases de la mayoría de medicamentos comúnmente destinada para exacerbaciones COPD son
bronchodilators, corticosteroids, y antibióticos.

Bronchodilators. Aunque no hay prueba de alta calidad de RCTs, es recomendada ese beta2-
agonists inhalado que actúa en seco, con o sin anticholinergics que actúan en seco, es los
bronchodilators de la inicial para tratamiento agudo de una A COPD exacerbation.37,38 revisión
sistemática de la ruta de entrega de bronchodilators que actúan en seco encontrado ninguna
diferencia significativa en FEV1 entre inhalantes medidos utilizadores (MDI) de la dosis (con o sin un
dispositivo del espaciador) o nebulizers para entregar a la ley al agente, 39,40 aunque lo más reciente
puede ser un método más fácil de la entrega para pacientes más enfermos. Es recomendado que los
pacientes no reciban nebulización continua, pero destinan al inhalante hora MDI o una de dos soplos
de cada para dos o tres dosis y en ese entonces cada horas del 2-4 basadas en la respuesta del
paciente. Aunque, no hay los estudios clínicos de los que han evaluado el uso inhalaron a
bronchodilators que actúan por mucho tiempo (ya sea beta2-agonists o anticholinergics o
combinaciones) con o sin corticosteroids inhalados durante una exacerbación, recomendamos a
continuar estos tratamientos durante la exacerbación o echando a andar estos medicamentos tan
pronto como sea posible antes de la descarga del hospital.    Methylxanthines intravenosos
(theophylline o aminophylline) no reciben recomendaciones para acostumbrar en estos pacientes
debido a effects.41,42 lateral significativo Si un nebulizer está escogido para entregar a la ley el agente
del bronchodilator, la nebulización conducida en aire bronchodilator es preferible conducido en
oxígeno en exacerbaciones agudas de COPD para evitar lo
El riesgo potencial de aumentar al PaCO2 se asoció con bronchodilator administration.43 vuelto en
oxígeno
Glucocorticoids. Los datos de estudios señalan que los glucocorticoids sistémicos en
exacerbaciones COPD acortan tiempo de recuperación y mejoran función pulmonar (FEV1). También le
mejoran oxigenación, 44-47 el riesgo de fracaso de reincidencia anticipada, de tratamiento, 48 y la
longitud de dosis de la A del hospitalization.44,46,49 de 40 prednisone del mg al día por 5 días es el
recommended.50 One que el estudio basado en la observación sugiere eso más tiempo recorre de
corticosteroids orales pues las exacerbaciones COPD son asociadas con un riesgo aumentado de
neumonía y mortality.51 Therapy con prednisolone oral es igualmente efectivo a intravenoso
administration.52 Nebulized budesonide a solas puede ser una alternativa adecuada para tratamiento
de exacerbaciones en algunos pacientes, 45,53,54 y le provee los beneficios similares a
methylprednisolone intravenoso, aunque la elección entre estas opciones puede depender de costo
localIssues.55 Intensificó terapia de la combinación con ICS/LABA pues 10 días en el principio URTI
podrían ser asociados con una reducción de exacerbaciones, en particular en pacientes con disease.56
inclemente Aun los exabruptos breves de corticosteroids son asociados con subsiguiente riesgo
aumentado de neumonía, sepsis y death57 y uso deberían ser confinados para los pacientes con
exacerbaciones significativas. Los estudios recientes sugieren que los glucocorticoids pueden ser
menos eficaces para tratar exacerbaciones agudas COPD en pacientes con más abajo derriba de
eosinophils12,15,19,58 de sangre y más pruebas de regímenes de tratamiento que reservan esteroide
es requerido.

Antibióticos. Aunque los agentes contagiosos en exacerbaciones COPD pueden ser virales o
bacterianos, 6,59 el uso de antibióticos en controversial.60-62 de restos de exacerbaciones que Las
incertidumbres originan de estudios que no diferenciaron entre la bronquitis (agudos o crónico) y
exacerbaciones COPD, estudios sin control de placebo, y / o los estudios sin rayos x del pecho que no
excluyen que pacientes tienen, pueden haber tenido estar bajo de neumonía. Hay prueba soportando
el uso de antibióticos en exacerbaciones cuando los pacientes tienen señales clínicas de un e.g
bacteriano de infección., Purulence.61,62 aumentado del esputo Sí Que el uso de observó color del
esputo sin ningún daño puede modular terapia antibiótica sin efectos adversos si el esputo es blanco o
claro en color. Por otra parte observé que la purulencia del esputo tiene sensibilidad de 94.4 % y
Especificidad de 52 % para carga bacteriana alta, el indicativo de un relationship.62 causativo

Una revisión sistemática de estudios controlados en placebo ha demostrado que los antibióticos
reducen el riesgo de mortalidad de corto plazo por 77 %, fracaso de tratamiento por 53 % y la
purulencia del esputo por 44 %.63 que La revisión provee prueba para tratar moderadamente o
pacientes gravemente enfermos con exacerbaciones COPD y la tos aumentada y la purulencia del
esputo con antibiotics.63,64 Estos datos cuentan con el respaldo de más RCTs recientes en pacientes
con diagnostican de COPD.65 moderado En un RCT reciente, la adición de doxycycline para
corticosteroid oral un paciente no hospitalizado sedimentándose no prolongó hora de siguiente
exacerbation.66 En el paciente no hospitalizado sedimentándose, culturas del esputo no son factibles
como ellosLa toma a días dos mínimos y frecuentemente no da confiable
Los resultados para las razones técnicas. Varios biomarkers de infección de la aerolínea están siendo
estudiados en exacerbaciones de COPD eso tiene un mejor perfil diagnóstico. Los anteriores estudios
de proteína reactiva a C (CRP) han reportado que la A contradictoria del findings.67,68 la prueba del
randomized reciente encontró una reducción marcada en recetas médicas antibióticas sin resultados
deteriorados en UK pacientes no hospitalizados primarios de cautela con AECOPD en quien las recetas
médicas de antibióticos fueron piloteadas por punto de prueba de cautela CRP testing.69 Another en
pacientes hospitalizados pues las exacerbaciones agudas de COPD en Los Países Bajos encontraron
resultados similares (el uso antibiótico reducido sin incremento en el fracaso de tratamiento). Estas
conclusiones necesitan que afirmación en otros ajustes antes de una recomendación le generalice este
acercamiento.    Sin embargo, los datos recientes han señalado que el uso antibiótico puede estar sin
ningún daño
Reducido de 77.4 % para 47.7 % cuando CRP es low.70

Otro biomarker que ha sido investigado es procalcitonin, un marcador que es más específico para
infecciones bacterianas y eso puede ser de valor en la decisión para usar antibióticos , 71 pero esta
prueba no es cara y no fácilmente disponible. Varios estudios han sugerido que el tratamiento de
antibiótico de procalcitonin-guide reduce exposición antibiótica y los efectos secundarios con la misma
A clínica del efficacy.72-74 el metaanálisis reciente de estudios clínicos disponibles sugieren que
procalcitonin-base emita el protocolo para provocar uso antibiótico es asociado con significativamente
receta médica antibiótica disminuida y exposición antibiótica total, sin afectar resultados clínicos (e.g.,
La tasa de fracaso de tratamiento, longitud de estadía del hospital, mortalidad). Sin embargo, la calidad
de esta prueba es baja para moderar, por limitaciones del methodological y poblaciones globales más
pequeñas de estudio. Los protocolos basados a Procalcitonin pueden ser clínicamente efectivos; Sin
embargo, las pruebas confirmatorias con metodología rigurosa son required.75 En pacientes con COPD
que las exacerbaciones trataron en un ICU sedimentándose, los pacientes trataron con un
procalcitonin algoritmo basado para iniciar o detener antibióticos si tuviese una tasa más alta de
mortalidad cuándo comparado para
Esos recibiendo regimens.76 de antibiótico del estándar

En resumen, los antibióticos deberían ser dados a los pacientes con exacerbaciones de COPD que
tienen tres síntomas cardinales: Aumente en volumen de disnea, del esputo, y purulencia del esputo;
Tenga dos síntomas cardenalicios, si purulencia aumentada de esputo es uno de los dos síntomas; O
requiere ventilación mecánica (invasive o noninvasive) .3,6 Lo

La longitud recomendable de terapia antibiótica es 5-7 days.77

La elección del antibiótico debería basarse en el patrón bacteriano local de resistencia.    El tratamiento
usualmente empírico inicial es un aminopenicillin con ácido del clavulanic, macrolide, o tetracycline. En
pacientes con exacerbaciones frecuentes, la limitación aguda de corriente de aire , 78,79 y / o las
exacerbaciones requiriendo ventilación mecánica, 80 culturas de esputo u otros materiales del pulmón
deberían ser representado, como bacterias negativas en gramo (e.g., La especie Pseudomonas) o los
agentes patógenos resistentes que no son sensibles a los anteriormente citados antibióticos pueden
ser presentes. La ruta de gerencia (el examen oral o intravenoso) depende de la habilidad del paciente
para comer y los pharmacokinetics del antibiótico, aunque son preferibles que los antibióticos sean
dados oralmente. Las mejoras en la disnea y la purulencia del esputo sugieren éxito clínico.

Las terapias subsidiarias. A merced de la condición clínica del paciente, un balance elocuente
apropiado, un uso de diuréticos cuando los anticoagulantes clínicamente indicados,, el tratamiento de
comorbidities y los aspectos nutricionales deberían ser considerados. En todo momento, los
proveedores healthcare fuertemente deberían implementar la necesidad para la cesación humeante.
Dado que los pacientes hospitalizados con exacerbaciones COPD están en riesgo aumentado de
trombosis profunda de la vena y proca pulmonar, 81,82 profiláctico
Las medidas para thromboembolism deberían ser instituted.83,84

El soporte respiratorio
La terapia de oxígeno. Éste es un componente crucial de tratamiento del hospital de una
exacerbación. El oxígeno suplementario debería ser titulado para mejorar a lo paciente el hypoxemia
con una saturación del blanco de 88-92 %.85 Una Vez Que el oxígeno comienza, los gases de sangre
deberían ser revisados frecuentemente para asegurar oxigenación satisfactoria sin retención de
dióxido de carbono y / o empeorando acidosis. Un estudio reciente demostró esos gases venosos de
sangre para evaluar niveles de bicarbonato y pH es preciso cuando es comparado con datos arteriales
del assessment.86 del gas de sangre Additional se necesita para aclarar la utilidad de gas de la sangre
negra tomando muestras para hacer decisiones clínicas en panoramas de fracaso respiratorio agudo;
La mayoría de pacientes incluidos embaucaron a un pH > 7.30
Presentación, niveles PCO2 fuera diferente estando medido por venoso comparado para arteriales
muestras de sangre y la severidad de limitación de corriente de aire no fue las máscaras reported.86
Venturi (los dispositivos de flujo alto) ofrecen más entrega precisa y controlada de oxígeno antes que
hacer prongs.38 nasal

La terapia de oxígeno de flujo alto. El flujo alto del que el oxígeno (e.g (HFO) implica entrega
nasal calentó y humedeció oxígeno por dispositivos especiales., Vapotherm ®, Comfort Flo ®, u
Optiflow ® ) en las tasas hasta 8 L / min en bebés y hasta 60 L / min en adults.87 En pacientes con
hypoxemic agudo fracaso respiratorio, HFO puede ser una alternativa para la terapia estándar de
oxígeno o la ventilación positiva noninvasive de presión. En estudios basados en la observación, HFO
ha sido asociado con tasa respiratoria disminuida y esfuerzo, disminuyó trabajo de respirar, mejoró
cambio del gas, mejoró volumen pulmonar, conformidad dinámica, homogeneidad y presiones
transpulmonares. Todos estos los beneficios fisiológicos podrían positivamente mejoran oxigenación y
el resultado clínico en ARF patients.88 Estudia hasta la fecha fue realizado en pacientes COPD con
enfermedad muy subyacente aguda que requirió oxígeno suplementario; Una prueba de pasadizo del
randomized demostró que HFO mejoró oxigenación y ventilación, y menguó hypercarbia.    89,90 Una
revisión sistemática de RCTs en pacientes con hypoxemic agudo el fracaso respiratorio sugiere que HFO
tienda a reducir tasa de intubación, pero no se responsabilizó por significado estadístico comparado
con terapia convencional de oxígeno o NIV, y no tuvo el efecto en randomized del mortality.91 Several
controló pruebas también han estudiado el uso de terapia HFO para hypercapnia reducido y la
mejorada calidad relacionada con la salud de la vida en pacientes con hypercapnic estable COPD.92-
94 Allí es una necesidad para randomized bien diseñado,, pruebas multicentrales para estudiar los
efectos de HFO en ambos hypoxemic/hypercarbic agudo y crónico fracaso respiratorio en pacientes
COPD.

El soporte Ventilatory. Algunos pacientes necesitan admisión inmediata para la cautela respiratoria
o la unidad de cuidados intensivos (ICU) (la Mesa 5.5). La admisión de pacientes con exacerbaciones
agudas a intermediar o las unidades respiratorias especiales de cautela pueden ser apropiadas si las
habilidades adecuadas del personal y el equipo existen para identificar y manejar fracaso respiratorio
agudo. El soporte Ventilatory en una exacerbación puede ser provisto por la ventilación ya sea
noninvasive (la máscara nasal o facial) o invasive (el tubo traqueal oro o tracheostomy).    Los
estimulantes respiratorios no son recomendados para agudo respiratorio

Failure.37
La ventilación mecánica Noninvasive. El uso de noninvasive la ventilación mecánica (NIV) es
preferido sobre la ventilación del invasive (la intubación y el positivo ejercen presión sobre ventilación)
como el modo inicial de ventilación para tratar fracaso respiratorio agudo en pacientes hospitalizados
para exacerbaciones agudas de COPD. NIV ha sido estudiado en la aparición de RCTs una tasa de éxito
de 80-85 %.95-99 NIV NIV ha sido mostrada para mejorar oxigenación e i.e respiratorio agudo de
acidosis., NIV aumenta pH y disminuye a PaCO2. NIV también disminuye tasa respiratoria, trabajo de
respirar y la severidad de estado sofocado sino que también disminuye complicaciones como
ventilador neumonía asociada, y longitud de estadía del hospital. Más importante aún, la mortalidad y
la intubación que las tasas son reducidas por este intervention.96,100-102 Una Vez Que pacientes
mejoran y pueden tolerar al menos 4 horas de respiración sin ayuda, NIV puede ser en seguida
descontinuado sin cualquier necesidad para un “ destete ” period.103 Las indicaciones para NIV99 están
resumidas en Mesa 5.6.
La ventilación mecánica Invasive. Las indicaciones para iniciar invasive ventilación mecánica
durante a una exacerbación les son mostrados en Mesa 5.7, e incluyen fracaso de una prueba inicial de
NIV.104 Como la experiencia sea ganada con el uso clínico generalizado de NIV en COPD, un número
de indicaciones para invasive ventilación mecánica es exitosamente tratado con NIV, así elimina
invasive ventilación mecánica como primer tratamiento de la línea de fracaso respiratorio agudo
durante la hospitalización para COPD exacerbation.104 En pacientes que yerran ventilación del
invasive como la terapia inicial y reciben ventilación del invasive como la subsiguiente terapia de
rescate, morbosidad, la longitud del hospital de estadía y la mortalidad son greater.97 El uso deLa
ventilación del invasive en pacientes con COPD muy estricto es influenciada por la reversibilidad
probable del acontecimiento que va demasiado rápido, los deseos del paciente, y la disponibilidad de
facilities.97 de cuidados intensivos Cuando posible, una declaración clara del propio tratamiento del
paciente desea, como una directiva de avanzada o “ una voluntad viva ”, simplifica estas decisiones
difíciles para resolver. Los peligros principales incluyen el riesgo de neumonía adquirida en ventilador
(especialmente cuando los organismos multiresistentes son prevalecientes), barotrauma y volutrauma,
y el riesgo de tracheostomy y la ventilación prolongada de mucha consecuencia.

La mortalidad aguda entre pacientes COPD con fracaso respiratorio está más abajo de la mortalidad
entre pacientes ventilados para COPD causes.105 A Pesar de ésta, hay prueba que los pacientes que de
otra manera podría sobrevivir es admisión frecuentemente negada para los cuidados intensivos para la
intubación por A vaticinador injustificada del pessimism.106 que el estudio grande de pacientes COPD
con fracaso respiratorio agudo reportó en la mortalidad del hospital de 17-49 las muertes Más %.107
fueron reportadas durante los siguientes 12 meses, en particular entre esos pacientes que tuvieron
función pobre del pulmón antes de la ventilación del invasive (FEV1
30 % predicho), si tuviese a un comorbidity poco respiratorio, o fuera que no puede salir de casa. Los
pacientes que no tuvieron un previamente diagnosticado comorbidity, tuvieron fracaso respiratorio
debido a una causa (como una infección) potencialmente reversible, o fueron relativamente móviles y
no usando por largo tiempo oxígeno, prosperaron tras soporte del ventilador.
La descarga del hospital y el seguimiento
La causa, la severidad, el impacto, tratamiento y curso de tiempo de exacerbaciones se diferencian de
paciente para el paciente y las facilidades en la comunidad, y los sistemas healthcare, difiere de país
para país. Consecuentemente, no hay estándares que pueden ser aplicados a la oportunidad del
momento y naturaleza de descarga. Sin embargo, es reconocido esa conducción recurrente de
exacerbaciones para la readmisión de corto plazo y aumentado toda mortalidad de causa es asociado
con la hospitalización inicial para un episodio agudo de deterioro. Consecuentemente, la gerencia y
costumbre clínica de la hospitalización aguda han sido estudiadas extensamente y la introducción de
factores pensados para tener buenas consecuencias ha sido investigada progresivamente en estos
últimos años. Cuándo las características relacionadas con rehospitalización y mortalidad ha sido
estudiada, los defectos en percibió gerencia óptima ha estado identificada incluyendo valoración del
spirometric y analysis.108 arterial del gas de sangre Mortalidad se relaciona con edad paciente, la
presencia de acidotic fracaso respiratorio, la necesidad para soporte del ventilatory y comorbidities
Incluyendo ansiedad y depression.109
La introducción de cautela ata en bultos en la descarga del hospital para incluir educación,
optimización de medicación, supervisión y corrección de técnica del inhalante, valoración y gerencia
óptima de comorbidities, rehabilitación anticipada, telemonitoring y el contacto paciente continuado
todo ha sido investigado para dirigirle la palabra este asunto (la Mesa 5.8) .110 Mientras estas
medidas todas parecen apreciables hay información insuficiente que influencian ya sea que la
readmisión evalúa o mortality108,109,111,112 de corto plazo y hay prueba pequeña de cost-effectiveness.109
One que RCT reciente demostró que el telemonitoring no intercambió tasas de hospitalización o de
exacerbación en pacientes con COPD.113 No Obstante, permanece buena costumbre clínica paraCubra
estos asuntos antes de la descarga y su efectividad sobre el estatus de salud y la readmisión que las
tasas pueden aumentar si son redimidos con un acercamiento que incluye coaching.114 basado en
entrevistas motivante de salud La única excepción posible es rehabilitación anticipada ya que hay algo
de prueba que este factor es asociado con aumentó mortalidad, aunque las razones permanecen
unknown.112 Sin Embargo, otros datos sugieren ese poste tempranero de rehabilitación
La descarga del hospital (i.e., < 4 semanas) puede ser asociado con survival.115 mejorado

Descarga que sigue seguimiento anticipado (en un plazo de un mes) debería ser emprendida cuando
posible y ha estado relacionado con menos readmissions.116 relacionado en exacerbación que hay
muchos asuntos pacientes que impiden seguimiento anticipado; Esos que no el seguimiento
anticipado asistente tiene, aumentaron mortalidad de 90 días. Esto puede reflejar la conformidad
paciente, acceso limitado para el cuidado médico, el soporte social malo, y / o la presencia de más
enfermedad aguda.

No obstante, el seguimiento anticipado permite que una revisión cuidadosa de terapia de descarga (y
especialmente cualquier necesidad restante para por largo tiempo tratamiento de oxígeno por la
valoración de la saturación de oxígeno y sangre de las arterias asfixia con gas) y una oportunidad hagan
algunos cambios necesitados en la terapia (el antibiótico y la terapia de esteroide repasan).

El seguimiento adicional a tres meses es recomendado para asegurar regreso para un estado clínico
estable y permitirle una revisión de síntomas del paciente, función pulmonar (por spirometry), y
donde posible la valoración de prognosis usando sistemas múltiples que anota como BODE.117
Además, saturación arterial de oxígeno y la valoración del gas de sangre determinará la necesidad para
por largo tiempo terapia de oxígeno más exactamente en el seguimiento prolongado comparado para
poco después descargar. La valoración de Connecticut para determinar que la presencia de
bronchiectasis y enfisema debería hacerse en pacientes con exacerbaciones recurrentes / y o la A
hospitalizations.118,119 más allá detalló valoración de la presencia y
La gerencia de comorbidities también debería ser emprendido (la Mesa 5.8) .86

La prevención de exacerbaciones
Después de una exacerbación aguda, las medidas apropiadas para la prevención de más
exacerbaciones deberían ser iniciadas (la Mesa
5.4 y la Mesa 5.9). Para los siguientes modalities de tratamiento que los efectos significativos sobre el
riesgo /frecuencia de a exacerbación pudo estar mostrados en pruebas clínicas. Pues los detalles y las
referencias se refieren al Capítulo 3 y el Capítulo 4.
112
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CAPÍTULO 6: COPD Y COMORBIDITIES

EN CONJUNTO AFINE PUNTOS:

• COPD a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbidities) que pueden tener un
impacto significativo sobre el curso de enfermedad.

• en general, la presencia de comorbidities no debería alterar tratamiento COPD y

comorbidities deberían ser tratados por estándares usuales sin tener en cuenta la presencia de
COPD.

• el cáncer pulmonar se ve frecuentemente en pacientes con COPD y es una causa principal de

muerte.

• las enfermedades Cardiovascular son comorbidities comunes e importantes en COPD.

• Osteoporosis y depresión /ansiedad son frecuentes, los comorbidities importantes en COPD,

son a menudo poco diagnosticados, y son asociados con estatus pobre de salud y prognosis.

• el reflujo Gastroesophageal (GERD) es asociado con un riesgo aumentado de exacerbaciones

y estatus más pobre de salud.
• cuándo COPD es de un trazo de cautela de multimorbosidad, la atención debería ser dirigida
para asegurar simplicidad de tratamiento y minimizar polifarmacia.
INTRODUCCIÓN

COPD a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbidities) que pueden tener un impacto
significativo en prognosis.1-8 Algunos de estos levántese independientemente de COPD mientras que
los otros pueden ser causalmente relacionados, ya sea con factores compartidos de riesgo o por una
enfermedad aumentando el riesgo o componiendo la severidad del otro. Es posible que las
características de COPD, son compartidas con otras enfermedades y como algo semejante que este
mecanismo representa un enlace entre COPD y algunos de su comorbidities.9 ésta se arriesgan de
enfermedad del comorbid puede ser aumentado por las secuelas de COPD e.g., La actividad física
reducida o fumado continuado. Si o no COPD y enfermedades comorbid son relatado, administrativo
del COPD paciente deben incluir identificación y tratamiento de sus comorbidities. Importantemente,
comorbidities con síntomas también asociados con COPD puede ser e.g pasado por alto., El colapso
cardíaco y la depresión o (canse y actividad física reducida) cáncer pulmonar (el estado sofocado).

Comorbidities es común en cualquier severidad de COPD10 y el diagnóstico diferencial a menudo

puede ser difícil. Por ejemplo, en un paciente con ambos COPD y colapso cardíaco, una exacerbación
de COPD puede estar acompañada empeorándose de colapso cardíaco o viceversa. Aunque COPD es
negativamente impactado por enfermedades múltiples del comorbid, COPD mismo es uno del
comorbid más importante acondiciona eso adversamente afecta resultado de otros desórdenes.    Los
pacientes por ejemplo, hospitalizados con colapso cardíaco congestivo o experimentar procedimientos
cardiacos como arteria coronaria pasan por encima de injerto
Tenga mayor morbosidad y mortalidad cuando COPD está presente comparado cuando es absent.11-
13

Debajo hay un guía breve para la gerencia de algunos comorbidities comunes ocurriendo en pacientes
con COPD con enfermedad estable. Las recomendaciones pueden ser insuficientes para la gerencia de
todos los pacientes COPD y no es un substituto para el uso de líneas directivas para la gerencia de cada
condición individual del comorbid.
La enfermedad Cardiovascular (CVD)
CVD es un comorbidity frecuente e importante en entidades de la separata del COPD.2,9 Five dentro
de CVD será considerado: La enfermedad cardiaca del ischemic, el colapso cardíaco, las arritmias, la
periférica enfermedad vascular, y la hipertensión.

Colapso cardíaco
º el predominio de systolic o colapso cardíaco diastólico en pacientes COPD se extiende desde 20 al 70
el %, 14 y su incidencia anual entre % 3-4. El colapso cardíaco de incidente es un pronosticador
significativo e independiente de toda mortalidad de causa.

º el colapso cardíaco no reconocido puede imitar o puede acompañar a COPD intenso; 40 % de

pacientes COPD que están mecánicamente aireados por hypercapnic el fracaso respiratorio tenga
prueba de dysfunction.15,16 ventricular izquierdo

No hay prueba que el colapso cardíaco crónico debería ser tratado diferentemente en presencia de
COPD. El tratamiento con 1 bloqueadores mejora supervivencia en el colapso cardíaco y es
recomendado. Sin embargo, 1 bloqueadores no están a menudo prescriptos
En el despecho COPD la prueba disponible demostrando que su uso en COPD es seguro. Bloqueadores
1 selectivos deberían ser used.17
º el colapso cardíaco agudo debería ser tratado según líneas directivas usuales de colapso cardíaco
desde que no hay prueba para soportar una estrategia administrativa alternativa.    La ventilación
Noninvasive añadida a terapia convencional mejora resultados para pacientes con ya sea fracaso
respiratorio hypercapnic debido a una exacerbación de COPD así como también el corazón
El fracaso con edema.18 pulmonar agudo

La enfermedad cardiaca Ischaemic (IHD)

º Ischaemic que la enfermedad cardiaca debería ser considerada en todos los pacientes COPD a
merced de su perfil de factor de riesgo. El riesgo del cardiovascular puede ser evaluado por la
calculadora global de riesgo, cuál puede ser encontrado en el website19 Pulmonar Blood Heart
Nacional Estadounidense del Instituto y el tratamiento iniciado basó sobre las recomendaciones
actuales.

º durante y por a menos 30 días después de exacerbaciones agudas COPD, hay un riesgo aumentado
de daño del myocardial en pacientes con disease.20 concomitante del corazón del ischemic Patients
que demuestran los troponins cardiacos anormales retiradamente están en riesgo aumentado de
resultados adversos incluyendo mortality.21 de término de corto plazo (30 el día) y largo
º el tratamiento de enfermedad cardiaca del ischaemic debería ser según líneas directivas sin
distinción de la presencia de COPD
Y viceversa.

Arritmias
º las arritmias cardiacas son comunes en COPD y viceversa. La fibrillación Atrial es frecuente y en
seguida asociada
FEV1.22

º en pacientes COPD presentando con disnea aguda de agravamiento, la fibrillación asociada atrial está
frecuentemente documentada,
Y puede ser ya sea un detonador o una consecuencia de un episode.23 agudo de exacerbación

º la presencia de fibrillación atrial no altera el tratamiento de COPD. Bronchodilators ha sido descrito

anteriormente como agents24,25 potencialmente proarrítmico; Sin embargo, la prueba disponible
sugiere una en conjunto seguridad aceptable de perfil pues beta2-agonists que actúa por mucho
tiempo, 26 anticholinergic le drogan a (y corticosteroids inhalados ) .27-34 No Obstante, cautela es
recomendado al usar theophylline y beta2-agonists26,35 que actúa en seco, que puede precipitar
fibrillación atrial y
Haga control de la respuesta ventricular evaluar difficult.36-38

La enfermedad vascular periférica

º la enfermedad periférica (el COJINCILLO) de la arteria es un proceso del atherosclerotic que se refiere
a la oclusión de las arterias en lo más abajo
Extremidades; El COJINCILLO es comúnmente asociado con enfermedad cardiaca del atherosclerotic y
puede tener implicaciones significativas para la actividad funcional así como también la calidad de la
vida en pacientes con COPD.39

º en un cohorte grande de pacientes con COPD de todos los grados de severidad, 8.8 % fuera
diagnosticado con COJINCILLO que estaba más alto
Que lo que el predominio en COPD controle a (1.8 %) .39

º los pacientes COPD con COJINCILLO reportaron que un estatus de capacidad peor funcional y de
salud peor se comparó a esos sin COJINCILLO. Los clínicos deberían considerar COJINCILLO en
pacientes con COPD para esos en peligro para los acontecimientos para vasculares y completamente
comprender sus deterioros funcionales.

Hipertensión
º la hipertensión tiene probabilidad de ser la mayor parte de frecuentemente ocurrir comorbidity en
COPD y puede tener las implicaciones pues la disfunción del prognosis.9,40 Diastolic como resultado
de la hipertensión óptimamente tratada puede ser asociada con la intolerancia de ejercicio y los
síntomas mímicos asociaron con una exacerbación aguda por consiguiente provocándole la
hospitalización al COPD.14
Estos datos enfatizan la importancia de control óptimo de presión sanguínea en pacientes COPD con
hypertension.41,42 subyacente

º la hipertensión debería ser tratada según líneas directivas usuales. No hay prueba que la
hipertensión debería ser tratada diferentemente en presencia de COPD. El papel de tratamiento con
bloqueadores betas selectivos es menos conspicuo en líneas directivas recientes de hipertensión y no
hay prueba que en pacientes con COPD y el cardiovascular aumentado arriesga
Los bloqueadores betas o reducen los beneficios de tratamiento con LABA o aumentan a
cardiovascular risk.43

º COPD debería ser tratado como siempre como no hay prueba directa que COPD debería ser tratado
diferentemente en presencia de la hipertensión.

Osteoporosis
º Osteoporosis es un comorbidity2,9 principal que es a menudo diagnosed44 y asociado con estatus
pobre de salud y prognosis.

º Osteoporosis es a menudo asociado con enfisema , 45 menguaron index46 de la masa del cuerpo
humano y densidad de mineral del hueso del mass.47 Low libre de grasas baja y las fracturas están
comúnmente en personas pacientes COPD aun después del ajuste para el uso de esteroide, edad,
paquete
Los años de fumado humeante, actual, y exacerbations.48,49

º Osteoporosis debería ser tratado según líneas directivas usuales.

º COPD debería ser tratado como siempre a pesar de la presencia de osteoporosis.    Una relación
entre corticosteroids inhalados y fracturas se ha encontrado en estudios de pharmaco-
epidemiological; Sin embargo, estos estudios completamente no han tenido en cuenta severidad de
COPD o las exacerbaciones y su tratamiento.

º los corticosteroids sistémicos significativamente aumentan el riesgo de osteoporosis y los cursos

repetidos para COPD
Las exacerbaciones deberían ser evitadas si es posible

La ansiedad y la depresión
º la ansiedad y la depresión son comorbidities importantes en COPD50-53 y ambos son asociados con
una prognosis pobre, 52,54
La edad menor, hembra FEV1 sexual, humeante, más bajo, tos, puntuación más alta SGRQ, y una
historia de cardiovascular disease.50,53,55

No hay prueba que la ansiedad y la depresión debería ser tratada diferentemente en presencia de
COPD.

º COPD debería ser tratado como siempre. El impacto potencial de rehabilitación pulmonar debería
ser enfatizado como estudios
Me he encontrado con que el ejercicio físico tiene un efecto beneficioso sobre la depresión en
general.56,57

º COPD es muy común en pacientes con otras enfermedades psiquiátricas, a menudo poco
diagnosticadas y treated.58,59

º una revisión sistemática reciente ha demostrado que los pacientes COPD son 1.9 veces más
probables para suicidarse que personas
Sin COPD.60

COPD y cáncer pulmonar

Hay prueba abundante de una asociación entre COPD y cancer.4,9,61-63 pulmonar La asociación entre
enfisema y el cáncer pulmonar es más fuerte que entre la limitación de corriente de aire y cancer.64-
66 pulmonar El máximo riesgo es
Obedecido en los temas con ambas conclusiones. La edad aumentada y la mayor historia de fumado
más allá el risk.67 de incrementos

º por lo que respecta a COPD, la mejor prevención para cáncer pulmonar fuma cessation.68,69

º dos estudios de pecho de baja dosis computaron ocultar tomografías (LDCT) ha mostrado
supervivencia mejorada en los temas los años añejos del 55-74, los fumadores actuales o esos que
claudican en un plazo de los años 15 previos, con una historia humeante de al menos
30 pack-years.70,71 LDCT son ahora recomendados en Estados Unidos para pacientes responsabilizándose por estas características demográficas. Sin embargo, esto no es

Una costumbre mundial.    Las razones son:    Las preocupaciones estimando evitación de sobre-
diagnóstico; La mayor morbosidad y la mortalidad con métodos diagnósticos innecesarios para
anormalidades no cancerosas; Ansiedad; Y el seguimiento incompleto.

º en pacientes pulmonares de cáncer, la presencia de COPD es asociada con resultados más pobres y
una tasa aumentada de complications.72 postoperatorio

La diabetes y síndrome metabólico

º los estudios han demostrado que el síndrome metabólico y la diabetes manifiesta son más
frecuentes en COPD y lo más reciente tiene probabilidad de afectar prognosis.3

º el predominio de síndrome metabólico - se ha estimado - es más que 30 %.73

º la diabetes debería ser tratada según líneas directivas usuales para la diabetes. COPD debería ser
tratado como siempre.

El reflujo Gastroesophageal (GERD)

º GERD es un factor independiente de riesgo para exacerbaciones y es asociada con peor status.74-76
de salud Los mecanismos responsables para el riesgo aumentado de exacerbaciones no es aún
completamente establecido.

º los supresores de la bomba del protón sirven a menudo para tratamiento de GERD. Un estudio
pequeño, ciego en soltero sugirió que estos agentes disminuyan el riesgo de exacerbación , 77 excepto
su valor en impedir estos restos de acontecimientos la mayoría controversial efectiva
Al tratamiento para esta condición en COPD le falta ser established.78,79

Bronchiectasis
º con aumentar uso de tomografía computada en la valoración de pacientes con COPD, la presencia de
bronchiectasis previamente no reconocidos es identified.80

º si este diagnóstico basó sobre los criterios radiológicos tiene el mismo impacto como un diagnóstico
clínico de bronchiectasis
Permanece desconocido ahora, aunque es asociado con exacerbations81 más largo y mortality.82
aumentado

º Bronchiectasis debería ser tratado según líneas directivas usuales.

º referente a COPD el tratamiento, algunos pacientes puede necesitar más terapia agresiva y
prolongada y antibiótica. Los corticosteroids inhalados no pueden ser indicados en pacientes con
colonización bacteriana o las infecciones respiratorias más bajo recurrentes del trecho.

El apnea obstructivo de sueño

º COPD tiene un predominio estimado en adultos de Estados Unidos de 13.9 %83,84 y sueño
obstructivo apnea (OSA), un desorden de sueño marcado con un sello de garantía por los episodios
repetidos de cierre superior de la aerolínea, afecta 9 % para 26 % del population.85 para adultos de
Estados Unidos

º el término “ síndrome del traslapo ” se ha usado para describir a la asociación de ambas condiciones
en un solo patient.86
Los pacientes con síndrome del traslapo tienen una peor prognosis comparada con COPD u OSA.
Durante el sueño, los pacientes con ambos COPD y OSA sufren episodios más frecuentes de
desaturación de oxígeno y tienen sueño más total de tiempo con hypoxemia y hypercapnia que
pacientes OSA sin COPD.87

º los acontecimientos del apneic en pacientes con OSA combinada y COPD tienen más hypoxemia
profundo y más arrhythmias.88 cardiaco Adicionalmente, los pacientes con COPD combinado y OSA
tienen mejor probabilidad de desarrollar día pulmonar
El hypertension89,90 que pacientes con simplemente OSA o COPD a solas.

COPD como parte de la multimorbosidad

º un número creciente de personas en cualquier envejecimiento que la población sufrirá de
multimorbosidad, definida como la presencia de dos o más condiciones crónicas, y COPD está presente
en la mayor parte de pacientes multimorbosos.

º los pacientes morbosos a Multi tienen síntomas de enfermedades múltiples y así los síntomas y las
señales están complicados y más a menudo atribuible para varias causas en el estado crónico así como
también durante acontecimientos agudos.

No hay prueba que COPD debería ser tratado diferentemente cuándo en parte de multimorbosidad;
Sin embargo, debería ser conservado en mente que la mayoría de prueba viene de pruebas en
pacientes con COPD como el único disease.91 significativo

º los tratamientos deberían ser mantenidos simples a la luz de la polifarmacia insoportable que a estos
pacientes son a menudo expuestos.

Otras consideraciones
º considere revisar en busca de anemia y deficiencia de la D de vitamina en pacientes COPD.

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