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ANÁLISIS CASO CLINICO

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 67 años con diagnóstico de EPOC diagnosticado hace 15


años en manejo farmacológico con bromuro de Ipatropio inhalador, uso: 2 puff cada
8 horas, Formoterol, uso: 2 puff cada 12 horas y Montelukast tabletas 10 mg, uso:
1 tableta día/noche; Hipertensión Arterial primaria diagnosticado hace 20 años en
manejo farmacológico con Carvedilol tabletas de 25 mg. Uso: 1 tableta/día en
ayunas.
La paciente consulta por un cuadro gripal y el médico de consulta externa le
prescribe un Docefal tabletas (antigripal) que contienen: Acetaminofén 500 mg +
Cafeína 30 mg + Clorfeniramina 2 mg + Fenilefrina 10 mg, uso: 1 tableta vía oral
cada 8 horas.
Al día siguiente la paciente acude al servicio de urgencia por presentar una marcada
somnolencia y al examen físico presión arterial: 160/90 mmHg.
Teniendo en cuenta la información previa, responda las siguientes preguntas.

1) De cada fármaco (principio activo) indique grupo farmacológico al que


pertenece y su mecanismo de acción.

Bromuro de Ipatropio: Derivado sintético de la atropina que ejerce efecto


antagonista selectivo parasimpático a nivel bronquial. Tiene una acción local sobre
las vías respiratorias, bloqueando competitivamente el estímulo colinérgico vagal,
produciendo broncodilatación.
Mecanismo de acción: el bromuro de ipratropio antagoniza los efectos de la
acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos. Este bloqueo
ocasiona una reducción en la síntesis de la guanosina monofosfato cíclica (cGMP),
sustancia que en las vías aéreas reduce la contractilidad de los músculos lisos,
probablemente por sus efectos sobre el calcio intracelular. El ipratropio no es
selectivo para los diferentes subtipos de receptores muscarínicos, de manera que
ejerce acciones farmacológicas parecidas a las de la atropina sobre los músculos
lisos bronquiales, las glándulas salivares, el tracto digestivo y el corazón cuando se
administra sistémicamente. Sin embargo, administrado por inhalación, sus efectos
se limitan a al tracto respiratorio, siendo dos veces más potente que la atropina
como broncodilatador. Por esta vía de administración sus efectos sistémicos son
mínimos. El bromuro de ipratropio no posee efectos antiinflamatorios.
La administración intranasal de ipratropio produce unos efectos parasimpáticolíticos
locales que se traducen en una reducción de la hipersecreción de agua de las
glándulas mucosas de la nariz. De esta manera, el Ipratropio alivia la rinorrea
asociada al resfriado común y a las rinitis, ya sean alérgicas o no.
Formoterol: Agonista selectivo de los receptores adrenérgicos beta-2.
Mecanismo de acción: fumarato de formoterol es un agonista selectivo beta-2
adrenérgico de acción prolongada. El fumarato de formoterol inhalado actúa
localmente en el pulmón como un broncodilatador. El formoterol tiene una actividad
más de 200 veces mayor como agonista en los receptores beta-2 que en los
receptores beta-1. Aunque los receptores beta 2- son los receptores adrenérgicos
predominantes en el músculo liso bronquial y los receptores beta-1 son los
receptores predominantes en el corazón, también hay receptores beta 2 en el
corazón humano (10-50% del total de los receptores beta-adrenérgicos). La función
precisa de estos receptores no se ha establecido, pero plantean la posibilidad de
que los agonistas beta-2, incluso los altamente selectivos pueden tener algún efecto
sobre el sistema cardiovascular. Los efectos farmacológicos de los fármacos
agonistas beta-2, incluyendo el formoterol, son al menos en parte atribuibles a la
estimulación de la adenilato ciclasa intracelular, la enzima que cataliza la conversión
de trifosfato de adenosina (ATP) a 3',5'-monofosfato de adenosina cíclico (AMP
cíclico). El aumento de los niveles de AMP cíclico causan la relajación del músculo
liso bronquial y la inhibición de la liberación de mediadores de hipersensibilidad
inmediata de las células, especialmente de los mastocitos.
Montelukast: Antagonista de los receptores de los leucotrienos.
Mecanismo de acción: el montelukast es un potente antagonista del leucotrieno D4
en el receptor leucotriénico cisteinílico CysLT1 presente en las vías respiratorias.
Los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 son derivados del ácido araquidónico que son
producidos por diversas células incluyendo los mastocitos y eosinófilos. La unión de
los cisteinil-leucotrienos a sus receptores ha sido asociada a la patofisiología el
asma: aumenta la permeabilidad de la membrana endotraqueal produciendo
edema, se produce una contracción de los músculos lisos de las vías respiratorias
y un aumento de la secreción de mucus viscoso. La inhibición de estos receptores
que se consigue con el montelukast mejora los síntomas del asma. Así, las
broncoconstricciones precoz y tardía inducida por un antígeno son inhibidas en un
75% y 57% respectivamente por el montelukast. El montelukast actúa solamente
sobre los receptores CysLT1 no antagonizando las contracciones del músculo liso
producidas la acetilcolina, la histamina, la serotonina o las prostaglandinas.
Carvedilol: Bloqueador no selectivo del receptor beta-adrenérgico.
Mecanismo de acción: el carvedilol tiene diversas acciones farmacológicas que lo
hacen especialmente útil en la farmacología cardiovascular. Igual que el labetalol,
el carvedilol bloquea los receptores alfa-1 y beta, pero la iontensidad relativa de
estos bloqueos es diferente. Mientras que para el labetalol el razón bloqueo a-
1/bloqueo b es de 1.5:1 en el caso del carvedilol, dicha razón es de 10 a 100:1. Se
cree que el antagonismo de los receptores alfa es el responsable de los efectos
vasodilatadores, si bien también es posible un efecto bloqueante de los canales de
calcio. El carvedilol no provoca taquicardia refleja cuando reduce la presión arterial
debido a los efectos beta-bloqueantes. Además, el bloqueo alfa evita los efectos
vasosconstrictores periféricos que se ocasionan con los bloqueantes beta: Otros
efectos farmacológicos del carvedilol son un efecto antioxidante superior al del
pindolol y propranolol, una efecto bloqueante sobre los radicales libres y un efecto
anti-mitogénico. El carvedilol no altera las pruebas de tolerancia a la glucosa ni
afecta de forma significativa la velocidad de filtración glomerular. Adicionalmente, el
tratamiento crónico con carvedilol reduce de forma significativa el colesterol
asociado a las LDLs y los triglicéridos, aumentando al mismo tiempo el colesterol
asociado a las HDLs
Los efectos beneficiosos del carvedilol en los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva se deben al bloqueo de los receptores beta, contrarrestando su actividad
alfa los efectos inotrópicos negativos del bloqueo beta: de esta manera, se restaura
la respuesta los receptores b1 del miocardio a la estimulación simpática. En los
tratamientos crónicos en estos pacientes, el carvedilol reduce de forma significativa
el espesor de la pared ventricular izquierda.
Acetaminofén: analgésico.
Mecanismo de acción: se desconoce el mecanismo exacto de la acción del
paracetamol aunque se sabe que actúa a nivel central. Se cree que el paracetamol
aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso
central, enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas. Sin embargo,
el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, razón por la
cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol también parece inhibir la
síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los
receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos.
Los efectos antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno
endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la
síntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatación, aumento del
flujo sanguíneo periférico y sudoración.
Cafeína: alcaloide estimulante del SNC.
Bloquea receptores de la adenosina de los subtipos A1, A2A y A2B. Este bloqueo
es el responsable de su leve efecto excitante nervioso, ya que la absorción de la
adenosina por las células del sistema nervioso es uno de los mecanismos que
desencadenan el sueño y la sedación.
Clorferinamina: bloqueante de los receptores H1 de histamina.
Mecanismo de acción: los antagonistas de la histamina no inhiben la secreción de
histamina por los mastocitos como hacen el cromoglicato o el nedocromil, sino que
compiten con la histamina en los receptores H1 del tracto digestivo, útero, grandes
vasos y músculos lisos de los bronquios. El bloqueo de estos receptores suprime la
formación de edema, constricción y prurito que resultan de la acción de la histamina.
Un gran número de bloqueantes H1 de histamina también tienen efectos
anticolinérgicos debidos a una acción antimuscarínica central. Sin embargo, los
efectos anticolinérgicos de la clorfeniramina son moderados.
Los efectos sedantes de la clorfeniramina se deben a una acción sobre los
receptores histamínicos del sistema nervioso central. La administración crónica de
la clorfeniramina puede ocasionar una cierta tolerancia.
Fenilefrina: amina simpaticomimética.
Mecanismo de acción: la fenilefrina es un potente vasoconstrictor que posee efectos
simpaticomiméticos tanto directos como indirectos. El efecto dominante es el de
agonista a-adrenérgico. A las dosis terapeúticas, este fármaco no tiene actividad
sobre los receptores b-adrenérgicos cardíacos, aunque estos receptores pueden
ser activados si se administran grandes dosis. La fenilefrina no estimula los
receptores beta-adrenérgicos de los bronquios o de los vasos sangíneos periféricos
(receptores b2). Los efectos a-adrenergicos resultan de la inhibición del AMP-cíclico
a través de una inhibición de la adenilato-ciclasa, mientras que los efectos b-
adrenérgicos son el resultado de la activación de esta enzima. Los efectos indirectos
se deben a la liberación de norepinefrina de sus depósitos en las terminaciones
nerviosas. Después de su administración intranasal, la fenilefrina estimula los
receptores a-adrenérgicos de la mucosa nasal causando una vasoconstricción local
que reduce el edema nasal y descongestiona la mucosa. La administración crónica
de fenilefrina puede ocasionar taquifilaxia, con la correspondiente reducción de
eficacia.
En los ojos, la fenilefrina estimula los receptores a-adrenérgicos de los músculos
dilatadores de la pupila y de las arteriolas de la conjuntiva ocasionando una
profunda midriasis y vasoconstricción.
2) Si es el caso clasifique los fármacos (principio activo) según correspondan:
Simpaticomiméticos, Simpaticolíticos, Parasimpaticomiméticos,
Parasimpaticolíticos.
Principio activo Clasificación
Bromuro de Ipatropio Parasimpáticolítico
Formoterol Simpaticomimetico
Montelukast Simpaticomimetico
Carvedilol Simpaticolitico
Fenilefrina Simpaticomimetico

3) Presentó el paciente alguna RAM?, si es el caso clasifíquela según Rawling


y Thompson y según su gravedad (Indicandolo el o los medicamentos
sospechosos)
La paciente si presento una RAM, la cual se evidencia en el aumento de la presión
arterial. Según Rawling y Thompson este tipo de reacciones adversa se clasifica
como, tipo A “dosis-dependientes” o relacionadas a las características del
medicamento. Y es de gravedad leve
El formoterol y la fenilefrina aumentan los efectos simpáticos (adrenérgicos),
incluidos el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Utilizar con
precaución y monitorizar. Por lo cual se sospecha que estos sean los responsables
de la RAM.

4) En toda la farmacoterapéutica recibida por el paciente existe alguna


interacción farmacológica fármaco-fármaco? Si es el caso clasifíquelas como
farmacocinéticas o farmacodinamias. Explique.

El formoterol y la fenilefrina aumentan los efectos simpáticos (adrenérgicos),


incluidos el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Interacción
farmacocinética, esta se producen cuando un fármaco modifica la absorción, la
distribución, el metabolismo o la excreción de otro, aumentando o reduciendo la
cantidad de fármaco disponible para producir sus efectos.
La cafeína y la fenilefrina disminuyen la sedación. Interacción de tipo
farmacocinética.
La clorfeniramina aumenta y la fenilefrina disminuye la sedación. El efecto de la
interacción no está claro, tenga cuidado. Interacción de tipo farmacocinética.
El carvedilol disminuye los efectos del formoterol por el antagonismo
farmacodinámico. Utilice precaución, Interacción de tipo farmacocinética
El carvedilol aumenta y el formoterol disminuye el potasio sérico. El efecto de la
interacción no está claro, tenga cuidado. Utilice precaución, Interacción de tipo
farmacocinética.
El formoterol y la cafeína disminuyen la sedación. Interacción de tipo
farmacocinética.

5) Como se afecta los fenómenos ADME teniendo en cuenta la edad y el sexo


de la paciente.

La edad avanzada se caracteriza por un deterioro en la función de los muchos


procesos de regulación que proporcionan la integración funcional entre las células
y órganos. Por lo tanto, puede haber un fallo para mantener la homeostasis en
condiciones de estrés fisiológico. La capacidad homeostática reducida afecta a
diferentes sistemas de regulación en diferentes temas, lo que explica al menos en
parte el aumento de la variabilidad interindividual que ocurre en las personas
mayores. Cambios farmacodinámicos y farmacocinética se producen con la edad
avanzada. Cambios farmacocinéticos incluyen una reducción en el aclaramiento
renal y hepático y un aumento en el volumen de distribución de fármacos solubles
en lípidos (por lo tanto la prolongación de la vida media de eliminación) mientras
que los cambios farmacodinámicos implican alteraciones en (por lo general
aumenta) la sensibilidad a varias clases de fármacos tales como los
anticoagulantes, cardiovascular y fármacos psicotrópicos.
Las diferencias en la biodisponibilidad de las drogas entre los sexos dependen de
la ruta de administración, los órganos de absorción, el metabolismo durante el
primer paso hepático o intestinal y los transportadores de drogas. La ruta más
común para la administración de medicamentos es la vía oral. La absorción en la
mayoría de los casos ocurre en el intestino, donde la enzima metabolizadora
principal es el sistema citocromo P450 (CYP) 3A. La absorción total de drogas no
parece estar significativamente afectada por el sexo, aunque los índices de
absorción pueden ser levemente más lentos en las mujeres. Asimismo, en éstas la
biodisponibilidad después de la ingesta oral parece ser más alta. En cambio, la
siguiente a la administración transdérmica -como surge de los estudios con clonidina
y fentanilo- no parece estar significativamente afectada por el sexo. Los informes
sobre drogas de inhalación -como ribavirina o ciclosporina- sugieren que el pasaje
al tracto respiratorio parece ser menor en las mujeres. No se sabe cuál es el impacto
de estas observaciones en los fármacos utilizados por vía inhalatoria para el asma
o la enfermedad pulmonar obstructiva, pero los efectos de la enfermedad serán
mayores que los de las diferencias entre sexos.
En cuanto a la distribución, en promedio, los hombres son más pesados y tienen un
contenido de agua corporal, volúmenes intravasculares y masa muscular mayores
que las mujeres. Las diferencias en el tamaño corporal resultan en mayores
volúmenes de distribución y aclaramientos totales más rápidos para la mayoría de
las drogas en los hombres. La mayor cantidad de grasa corporal en las mujeres
puede incrementar los volúmenes de distribución de las drogas lipofílicas.
La unión a proteínas influye sobre los volúmenes de distribución de las drogas. La
albúmina es la principal proteína plasmática y no es afectada por el sexo. Aunque
las concentraciones de lipoproteínas y de las proteínas de transporte pueden variar
entre los sexos, el impacto clínico de la unión a proteínas de las drogas no ha sido
dilucidado. Actualmente se cree que el ajuste de las dosis de los fármacos mediante
el índice de masa corporal es el factor más importante para evitar las diferencias
entre hombres y mujeres. No obstante, aunque el tamaño corporal puede explicar
una proporción de las diferencias en las concentraciones de drogas entre ambos
sexos, hay desigualdades en el metabolismo que persisten aun después del ajuste.
Considerados sobre la base de mg/kg o el peso corporal total, los procesos renales
de filtración glomerular, secreción y reabsorción tubulares parecen estar más
acelerados en los hombres respecto de las mujeres. Los algoritmos para estimar la
filtración glomerular incorporan el sexo como un factor; algunos también incluyen el
peso. Las investigaciones en grupos de pacientes han confirmado el menor
aclaramiento renal de drogas tales como la digoxina, aminoglucósidos,
cefalosporinas y fluoroquinolonas en las mujeres. En cuanto a los procesos
hepáticos, las drogas sometidas al metabolismo de fase I (oxidación, reducción e
hidrólisis por medio de las isoenzimas del CYP, CYP1A, 2D6, 2E1) -como
paracetamol, fluoxetina y codeína-, de fase II conjugativo (glucuronidación,
conjugación, glucuroniltransferasas, metiltransferasas, deshidrogenasas) -como
propranolol y dopamina-, y combinados de oxidación y conjugación -como
labetatolol- por lo general tienen un aclaramiento más rápido en los hombres que
en las mujeres (sobre la base de mg/kg). El metabolismo por el CYP2C9, CYP2C19
y N-acetiltransferasa de fármacos tales como ibuprofeno, lansoprazol y omeprazol
parece ser similar en ambos sexos (sobre la base de mg/kg). En cambio, el
aclaramiento total de numerosos sustratos del CYP3A -entre ellos midazolam,
alfentanilo, ciclosporina, diazepam, eritromicina, metilprednisolona, nifedipina y
verapamilo- es leve a moderadamente más rápido en las mujeres. En cuanto a los
transportadores de drogas como la P-glicoproteína, el aclaramiento de sus sustratos
(verapamilo, nifedipina, digoxina, eritromicina, ciclosporina) parece ser similar en
ambos sexos.
6) ¿Existe algún tipo de prescripción errónea en esta paciente? De ser
afirmativa la respuesta explique.
Basados en esta evidencia bibliográfica, podemos inferir que medicamentos tales
como: Fenilefrina y Carvedilol pueden estar incluidos dentro de una prescripción
errónea, dado que pueden generar reacciones adversas que afectan directamente
al paciente. Incluso generarse un fallo terapéutico por el uso de carvedilol y
formoterol e incluso agravar el cuadro clínico de la paciente.
El formoterol y la fenilefrina aumentan los efectos simpáticos (adrenérgicos),
incluidos el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Y el carvedilol
disminuye los efectos del formoterol por el antagonismo farmacodinámico. Por lo
que se recomienda al médico tratante buscar alternativas para tratar la HTA y el
cuadro gripal.
7) ¿Qué cambiaría usted en la farmacoterapia de esta paciente, tenga en
cuenta los principios de efectividad – seguridad y costos?

En relación al manejo farmacológico que lleva la paciente con la enfermedad EPOC


no se necesitaría ningún cambio en la farmacoterapia, sin embargo resultaría
adecuado educar a la paciente para que cumpla adecuadamente las pautas de
administración y evitar de esta manera interacciones que puedan presentarse con
la administración concomitante de los medicamentos.
Donde resultaría adecuado un cambio, es en el medicamento prescripto para tratar
el cuadro gripal, debido a la existencia de otras alternativas que no pueden generar
las reacciones adversas cuando se administran concomitantemente con la demás
farmacoterapia, cabe aclarar que la gravedad de la RAM dada entre el componente
del Docefal y el Formoterol es de tipo leve, sin embargo no se descarta que incidan
profundamente sobre el estado de la salud de la paciente.