TRATAMIENTO DEL ASMA

BRONCODILATADORES Y
ANTINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS

DR. ALFREDO HERNÁNDEZ ESCOBAR

FARMACOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
DEL ASMA
 AGENTES
FARMACOLOGICOS

SINTOMATICOS: ANTIINFLAMATORIOS EFECTO MIXTO

Broncodilatadores
CONTROLADORES Metilxantinas.
(utilizados como
paliativos) (PROFILACTICOS)
 AGONISTAS BETADRENÉRGICOS
• Relaja el músculo liso de la vía respiratoria y causa
broncodilatación
• Tanto los agentes sistémicos como los aerosolizados que
estimulan los receptores beta 2 adrenérgicos.
• Desde hace mucho tiempo se ha usado epinefrina subcutánea, y
a mediados del siglo pasado se convirtió́ en un medicamento
inhalado que sigue disponible.
• La epinefrina también causa estimulación cardiaca mediada por
los receptores beta 1 que condiciona taquicardia, palpitaciones
y potencialmente, arritmias, así́ como vasoconstricción
periférica mediante los receptores alfa que causa hipertensión.
• El isoproterenol tiene una relación estructural con la
epinefrina.
• Estimula solamente los receptores Beta así́, coma los
receptores Beta 1 y 2 causa tanto broncodilatación como
estimulación cardíaca, pero dado que no estimula los
receptores Alfa no produce vasoconstricción periférica.
• Los primeros fármacos que ofrecieron relativa selectividad
Beta 2 fueron la isoetarina y el metaproterenol, aunque
ambos tienen efectos moderados Beta 1.
• Terbutalina, salbutamol, pirbuterol y bitolterol se unen a los
receptores Beta 2 con una fuerza de 200 a 400 mayor que a
los receptores Beta 1 y causan efectos cardíacos
significativamente más leves que los agonistas adrenérgicos
menos selectivos.
 El salbutamol fue el primer fármaco Beta 2 mas selectivo en estar
disponible en forma inhalada, lo que redujo los efectos sistémicos.
 Los Bata dos inhalados mejoraron el tratamiento del asma.
 A dosis altas, por VO, incluso estos fármacos pueden causar
estimulación cardíaca y taquicardia.
 El levalbuterol, que está disponible como enantiómero puro, tiene
una unión más estrecha a los receptores Beta 2. Por lo tanto hay
menos taquicardia y palpitaciones.
 La mayoría Beta 2 adrenérgicos tienen un inicio de acción rápido
(15-30 min), un efecto pico a los 30-60 minutos, y una duración
aproximada del efecto de 4-6 horas.
 Útiles para tratar el asma agudo. Sin embargo, no son recomendados
para el control de asma nocturna y para prevención de ataques,
aunque pueden ser usados en forma profiláctica antes de la
exposición a un desencadenante, como el ejercicio.
 El formoterol (y su forma enantiómericamente pura arformoterol,
aprobada solo para manejo de EPOC), salmeterol, vilanterol,
indacaterol y olodaterol (los últimos tres aprobados solamente
para manejo de EPOC), son llamados Beta agonistas de larga
acción (BALA).
 Tienen una duración del efecto de 12-24 horas, que los vuelve
buenos candidatos para la prevención de la broncoconstricción.
 Aunque el formoterol y el salmeterol son controladores del asma,
no tratan la inflamación, la FDA ha recomendado se usen en
combinación con esteroides.
 El salmeterol: inicio de acción más lento que el salbutamol, no
debe ser utilizado para crisis agudas de asma.
 El formoterol: inicio de acción rápido y puede ser empleado
como un inhalador de rescate, aunque en Estados Unidos aún no
ha sido aprobado para esta indicación.
 ANTICOLINÉRGICOS
• Fueron los primeros utilizados para tratar el asma.
• Indicados en las exacerbaciones de asma que no
responden a los Beta 2 agonistas inhalados o cuando están
contraindicados, pueden ser tratadas con bromuro de
Ipratropio inhalado.
• El bromuro de Ipratropio es una sal de amonio cuaternaria
derivada de la atropina.
• El Ipratropio inhalado puede causar boca seca e
intolerancia gastrointestinal.
• El tiotropio (al igual que los agentes más nuevos
umeclidinio y aclidinio) es un agente anticolinérgico de
larga acción que se utiliza en el manejo de la EPOC
 ANTICOLINÉRGICOS
Los agentes antimuscarinicos son antagonistas competitivos
del receptor muscarinicos de acetilcolina.
El receptor excitatorio M3 es el más importante como
mediador de la contracción del músculo y secreción de
moco por las glándulas en la vía respiratoria.
El Ipratropio y los anticolinérgicos de larga duración
antagonizan los efectos endógenos de la acetilcolina en los
receptores M3 , lo cual causa broncorrelajación y menor
secreción de moco.
El tiotropio, umeclidinio y aclidinio tienen un efecto de
larga duración, lo cual permite la dosificación una vez al
día.
 ANTICOLINÉRGICOS

El Ipratropio y los fármacos antimuscarinicos de larga acción

están indicados en la EPOC
En asma crónica, la estimulación colinérgica tiene un papel
secundario como causante de la broncoconstricción.
Ningún agente anticolinérgico está aprobado por la FDA para
el asma, pero los estudios han sugerido usos terapéuticos del
Ipratropio en el manejo de las exacerbaciones agudas y como
tratamiento de rescate en el subgrupo de pacientes que no
toleran los agonistas Beta 2 adrenérgicos o en quienes el
manejo con simpaticomiméticos está contraindicado debido a
cardiopatía isquémica o taquiarritmias.
METILXANTINAS E INHIBIDORES DE
LA FOSFODIESTERASA

 La teofilina y la aminofilina, son usadas en ocasiones en

el manejo del asma.
 El mecanismo de acción es complejo pero el efecto
broncodilatador principal parece ser por inhibición
inespecífica de las isoenzimas fosfodiesterasa.
 También inhiben isoenzimas de la fosfodiesterasa (FDE)
en las células inflamatorias. La inhibición de la FDE tipo
IV en los linfocitos T y los eosinófilos tiene efecto
inmunomodulatorio y antinflamatorio.
 Por ello teofilina puede controlar el asma crónica en
forma más eficiente que lo que se esperaría basándose
solamente en su efecto broncodilatador.
METILXANTINAS E INHIBIDORES DE
LA FOSFODIESTERASA

 Efectos adversos de las metilxantinas: arritmias, náusea y

vomito.
 A dosis mayores pueden ocurrir convulsiones,
encefalopatía tóxica, hipertermia, daño cerebral,
hiperglucemia, hipopotasemia, hipotensión, arritmias y
muerte. Por este motivo el papel de la teofilina en el
manejo crónico del asma ha disminuido.
 La teofilina es empleada con vigilancia rutinaria de sus
niveles plasmáticos cuando los agonistas Beta 2
adrenérgicos y los corticosteroides son inefectivos o están
contraindicados.
 ANTINFLAMATORIOS
CORTICOSTEROIDES

 La permeabilidad vascular también es disminuida, lo que

lleva a la resolución del edema de la vía respiratoria.
 La disminución de la inflamación reduce con el tiempo la
hiperreactividad en la vía respiratoria.
 Los esteroides solo suprimen la cascada inflamatoria y no
curan el asma, así́ que deben ser utilizados en forma
crónica, y tampoco pueden revertir la remodelación.
 Sin embargo, ya que estos efectos son de tan largo alcance,
los corticoesteroides inhalados constituyen la principal
clase de fármacos para el tratamiento del asma.
 Los efectos sistémicos pueden ser mitigados (aunque no
eliminados) mediante la administración de
corticoesteroides directo a la vía respiratoria.
 ANTINFLAMATORIOS
CORTICOSTEROIDES

 Los esteroides inhalados disponibles ahora incluyen

beclometasona, triamcinolona, fluticasona, budesonida,
flunisolida, mometasona y ciclesonida
 Solo 10 a 20% de la dosis administrada llega a la vía
respiratoria por inhalación (el resto es depositado en la
orofaringe y deglutido), se produce una concentración en
la vía respiratoria mucho mayor con una dosis similar
administrada en forma sistémica.
 Comparado con la dosis sistémica, al ser inhalada permite
una reducción de 100 veces en la dosis requerida para
alcanzar un efecto antinflamatorio similar.
 ANTINFLAMATORIOS
CORTICOSTEROIDES
 Los esteroides más nuevos (excepto beclometasona y
triamcinolona) son sometidos a metabolismo de primer
paso en el hígado, de manera que gran parte de la dosis
deglutida en forma inadvertida no llega a la circulación
sistémica.
 La ciclesonida, el corticoesteroides inhalado aprobado en
fecha más reciente, es un éster profármaco que es
convertido a su compuesto activo, por las carboxiesterasas y
colinesterasas del epitelio de la vía respiratoria superior e
inferior, limitando así́ efectos adversos locales orofaríngeos
y sistémicos.
 Dosis bajas y metabolismo hepático limita la incidencia de
efectos adversos de los corticoesteroides inhalados
 ANTINFLAMATORIOS
CORTICOSTEROIDES
 EFECTOS ADVERSO: osteopenia u osteoporosis en adultos y
retraso en el crecimiento en niños. Los esteroides inhalados:
candidiasis orofaríngea o disfonía, por depósito en la
orofaringe o la laringe.
 Estos efectos pueden prevenirse al usar un espaciador de
gran volumen para capturar las gotas grandes del esteroide
que serían depositadas en la orofaringe, y enjuagar la boca
tras su uso.
 Los corticoesteroides inhalados son inapropiados y deben
usarse versiones sistémicas como prednisona, ya sea como
“rescate” para exacerbaciones agudas o como tratamiento a
largo plazo cuando el asma no puede ser controlada con
otros fármacos
 CROMOLINAS
 En 1960 probó una serie de compuestos sintéticos basados en
un remedio egipcio tradicional con capacidad para disminuir su
respuesta a los extractos de pelo de cobayo.
 Estas pruebas dieron como resultado el descubrimiento de una
nueva clase de compuestos, de los cuales dos (cromolín, también
conocido como cromoglicato disódico, y nedocromilo).
 El cromolín inhibe la respuesta alérgica inmediata al reto con
antígeno, pero no alivia la respuesta alérgica una vez que ha
iniciado.
 Estudios adicionales encontraron que el cromolín reduce la
actividad de los mastocitos al impedir la liberación de sus
mediadores inflamatorios al ser expuestos al alérgeno.
 CROMOLINAS
 El cromolín también inhibe la liberación de mediadores de
eosinófilos, neutrófilos, monocitos, macrófagos y linfocitos.
 Ya que previene la respuesta alérgica aguda en pacientes
susceptibles, el cromolín esta indicado en el tratamiento profiláctico
en pacientes con asma alérgica relacionada con desencadenantes
específicos.
 También ha sido útil en asma inducida por ejercicio. La experiencia
clínica ha mostrado que el cromolín es más efectivo en niños
pequeños y adultos jóvenes que en adultos mayores.
 Por inhalación; menos de 10% llega a la vía respiratoria inferior es
absorbido en forma sistémica, y menos de 1% que alcanza al tracto
gastrointestinal es absorbido.
 Es menos eficiente que los corticoesteroides inhalados, sobre todo en
casos de asma moderada a grave, y debe ser tomado cuatro veces al
día.
 AGENTES MODIFICADORES DE LA VÍA DE
LOS LEUCOTRIENOS

 La inhibición de la 5-lipoxigenasa por el zileuton reduce la

biosíntesis del LTA4 y sus derivados activos, los cisteinil
leucotrienos.
 El montelukast y zafirlukast inhiben la unión de LTC4, LTD4 y
LTE4 al receptor de cisteinil leucotrieno.
 Los inhibidores de la vía de los leucotrienos tienen dos efectos
clínicos principales.
 En pacientes con asma moderada a grave que tienen deterioro de
la función pulmonar basal, zileuton, montelukast y zafirlukast
producen una mejoría inmediata (aunque pequeña) en la función
pulmonar
 AGENTES MODIFICADORES DE LA VÍA DE
LOS LEUCOTRIENOS

Con la administración crónica, reducen la frecuencia de las

exacerbaciones y mejoran el control del asma.
No obstante, comparado con el efecto de los corticoesteroides
inhalados, el efecto de los modificadores de la vía de los
leucotrienos sobre la función pulmonar y los síntomas es limitado.
Los agentes modificadores de los leucotrienos son en particular
útiles para tratar los efectos de la enfermedad respiratoria
exacerbada por ácido acetilsalicílico.
Están disponibles en forma de tabletas vía oral en lugar de
formulaciones inhaladas.
 AGENTES MODIFICADORES DE LA VÍA DE
LOS LEUCOTRIENOS

1) Para muchos pacientes (en especial los niños) es más fácil tomar
una tableta que utilizar un inhalador, de forma que el apego suele ser
mejor.
2) Dado que los inhaladores con frecuencia son utilizados en forma
inapropiada, hay una mayor posibilidad de que la dosis deseada sea
administrada por la tableta.
 3) Ya que los fármacos administrados vía oral son absorbidos en
forma sistémica, pueden ser usados para tratar otras enfermedades
alérgicas concomitantes, como rinitis alérgica, que también
responden a inhibición de la vía de los leucotrienos.
 AGENTES MODIFICADORES DE LA VÍA DE
LOS LEUCOTRIENOS

Los tres medicamentos modificadores de los leucotrienos son bien

tolerados y tienen pocos efectos extrapulmonares, ante todo al
compararlos con los corticoesteroides orales.
El zileuton tiene una incidencia de hepatotoxicidad de 4%, de forma
que se requiere hacer pruebas periódicas de función hepática.
 Los antagonistas del receptor de leucotrienos son considerados
seguros en general, pero se los ha relacionado con el síndrome de
Churg-Strauss en casos raros. Es una vasculitis granulomatosa grave
que afecta a las pequeñas arterias y venas de pulmones, corazón,
riñones, páncreas, bazo y piel
 ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACOS
INHALADOS

INHALADORES DE DOSIS MEDIA: un gas comprimido impulsa una

dosis fija del medicamento fuera del dispositivo al activar el
contenedor (DE DIFICIL USO PARA ANCIANOS Y NIÑOS)

INHALADORES DE POLVO SECO: El acto de inspiración genera un flujo

turbulento dentro del dispositivo que aerosoliza y dispersa un polvo seco.

NEBULIZADORES: Los nebulizadores transmiten un gas comprimido como aire

u oxígeno a través de un preparado farmacéutico liquido del medicamento
para convertirlo en un vapor que luego es inhalado