Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: …Orihuela Vito Norly marielva……………………
Sexo: ……Mujer…………………………………………………………
Lugar y fecha de nacimiento: ..…………………………………………..
Edad: ……………………………………………………………………..
Tiempo de residencia en Lima: …………………………………………..
Estado civil: ……Conviviente……………………………………………
Nº de hermanos /N° de hijos: …2 hermanos 3 hijos………………………
Lugar en la familia: ……………………………………………………….
Grado de instrucción:……Secundaria completa…………………………
Ocupación actual: ………………………………………………………..
Religión: ………………Catolica…………………………………………
Domicilio:………Lima Ate-Huaycan Zona H …………………………
Con quien vive: ……Esposó e hijos………………………………………
Teléfono: …………………………………………………………………
Nivel socio-económico:…Clase media……………………………………
Lugar de la entrevista: ……Sala de su domicilo ………………………..
Informantes:……………Rodriguez Vito Jeanpierre Juan ………………
Fecha de evaluación:……12/09/2022………………………………………
supervisor…………………………………………………………….……
……………………………………………………….
……………………………………………Sufre de dolores de cabeza ocasionando estrés
en la paciente ………….……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….………………………………
III.PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos expresados por el sujeto.
• ¿En qué consiste? …Demasiado ruido genera dolores de cabeza………………………
• ¿Desde cuándo? (tiempo de aparición): ……Hace 5 meses…………………………….
• ¿Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia? …..………………..
Se le presenta de manera continua 3 a 4 veces por semana,frecuentemente cuando tiene
cuentas que pagar o al llegar del trabajo “por el transito”…………………………..………
……………………………………………….……………………………
• ¿Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente? …..…………………………..
le afecta de una manera severa ya que le perjudica en su labor y se siente Desmotivada.
……………………………………………….……………………………………………..
• ¿Qué hace para resolverlo? ….………….……………………………………………….
Toma pastillas para el dolor de cabeza y Solamente reposa .…………………………..
…………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………………..
1 2 3 4 5
1 = levemente perturbador.
2 = moderadamente grave.
3 = muy grave.
4 = severamente grave.
5 = totalmente grave.
• Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable a su caso (puede marcar
más de una):
• Dolores de cabeza desmayos.
• Ideas de suicidio.
• Dificultades de concentración
• Problemas digestivos.
• Depresión.
• No puedo entablar amistades.
• No puedo conservar un trabajo
• Problemas de sueño.
• Tomar pastillas (indique): Quitadol entre pastillas para la migraña
• Ansiedades pesadillas.
• Pánico conmociones.
• Problemas de memoria
• Sentimientos de inferioridad.
• Mareos, palpitaciones, fatiga.
• Tensión.
• "Nervios".
• Evito salir de mi casa
• Problemas financieros.
• Problemas sexuales.
• Consumo drogas (indique).
• Excesiva ambición.
• Otros...
• Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su niñez:
• Tartamudez
• Temores en general
• Sonambulismo
• Rabietas
• Otros: …………………………………………………………………………………
• Tipo de juegos preferidos durante su niñez………………………………………………
Bicicleta y jugar con muñecas……………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar cuando Ud. era niño.
Era un hogar cálido donde había respeto comunicación y afecto por los niños del hogar
……………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• En términos generales, ¿cómo considera que fue su niñez? ….…………………………
Considera , muy bonita su niñes y en parte un poco postraumático por la separación que
hubo entres sus padres …………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
• ¿A qué edad fue al colegio?……………………………..
• ¿Con quién fue al colegio? Con la mama y habes con los abuelos
• ¿Cuál fue su reacción? No lloraba ni nada por el estilo se quedaba tranquila…………..
• ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? Dándole confianza y mucho afecto.
• ¿Recuerda cómo se sentía? Un poco nerviosa y timida…………………………………
• ¿Le gustaba o no ir al colegio? NO: ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir? ....
Le gustaba ir al colegio ….………………………………………………………..………
• ¿Tenía un grupo de amigos? Tenia un grupo de 3 amigas………………………………..
• ¿Cómo era este grupo de amigos? Eran mas de su entorno niños que conocía
…………………………………………….
• ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo? Era muy amable y solidaria………………
• Nombre y tipo (mixto, sólo mujeres / hombres; estatal, particular; laico, religioso) del
(los) colegio (s) donde ha cursado sus estudios escolares………
Colegio Mixto ( Manuel Gonzales Prada)
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿En cuántos colegios estudio? En 2 colegios ……………………………………………
• ¿Cómo fue su rendimiento académico? Era muy destacada……………………………..
• Si se cambió de colegio, ¿cuál fue el motivo? Se vino de provincia a lima………………
• ¿A qué edad terminó la educación primaria? …………………………………………….
• ¿A qué edad terminó la educación secundaria? Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su
comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente ese cambio ……………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cuál era la relación con los profesores? …………………………………………………
Era participativa y tenia buena relación con los profesores ………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Qué pensaba que podían
sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad. ….
Sentía entablar confianza con los profesores y muy respetuosa
……………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Monto de esfuerzo en sus estudios (haga una diferenciación por años si es relevante) ….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Cursos preferidos y aquellos que le gustaban menos …………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• Cursos en los que le fue mejor o peor ……………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• Grado de participación académica en clases………………………………………………
• Grado de participación en las actividades, juegos y actuaciones…………………………
• Años repetidos; indique el motivo y las consecuencias………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• Conducta (buena - regular - mala; tipo de problemas)……………………………………
• Dificultades de aprendizaje (falta de atención, de concentración, etc.)…………..............
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Asistía regularmente a clases? Si su respuesta es NO, indique los motivos……….........
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Se sentía integrado(a) a su grupo de compañeros? ¿Por qué?..........................................
Si , por que se llevaba muy bien con todos ………………………………………..………
Puede hacer uso de una hoja adicional para tener la información del nivel primaria y secundaria
• Debido a dificultades en el aprendizaje y/o de conducta, ¿realizó estudios en algún centro
especial? Si su respuesta es SI, especifique el nombre de la institución y el(los) año(s)
que asistió…………………………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué otros tipos de estudio siguió? ………………………………………………………
No continuo con otros estudios……………………………………………………..………
• ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso? …………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios? …………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿En qué año de estudio se encuentra, y si ya terminó si sigue alguna especialización?
…………………………….………………………………………………………..………
VII. SEXUALIDAD
Información sobre el sexo
• ¿Hubo instrucción sexual o conversaciones sobre el tema en su casa?..............................
…………………………….………………………………………………………..………
• Actitud de sus padres en relación al sexo…………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo (padre, madre,
hermanos, familiares, amigos, colegio, películas, libre revistas, religiosos)?....................
…………………………….………………………………………………………..………
¿Considera que la información que tiene sobre el sexo es suficiente y adecuada? Indique
por qué. …..……………….………………………………………………………..………
• ¿Considera que la educación sexual es importante?...........................................................
…………………………….………………………………………………………..………
Historia sexual
• ¿Cuándo tomó Ud. conciencia de sus propios impulsos sexuales?....................................
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Alguna vez se sintió angustiado o culpable por realizar algún tipo de actividad sexual?
En caso afirmativo,
especifique………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué opina Ud. sobre la masturbación?.............................................................................
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Se ha masturbado Ud. alguna vez? ¿Cuándo fue la primera vez que se masturbo? ¿Cómo
se sintió? ………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Con cuánta frecuencia se masturba Ud. actualmente? …………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué recuerdos tiene acerca de los cambios que se dieron en su cuerpo durante la
pubertad? ¿Cómo se sintió? ………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..……..…
• ¿A qué edad tuvo su primera regla? ¿Cómo se sintió? ¿Cuál fue la reacción de su medio
ambiente? …..…………….………………………………………………………..….……
…………………………….………………………………………………………..…..……
• ¿Su regla es regular? …………………………….…………………………………………
• Frecuencia, ¿cada cuántos días?............................................................................................
• Duración: ……………………………………………………………………………….....
• ¿Padece de dolores? …………………………………………………………………….…
• ¿Le afecta la regla el estado de ánimo? ¿Cómo así? ……………………………………...
• ¿Ha tenido relaciones sexuales? Si las tuvo, especifique a qué edad tuvo su primera
relación sexual, y cómo se
sintió……………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..……….
• ¿Mantiene Ud. actualmente relaciones sexuales? ¿Con quién(es)? ¿Son satisfactorias?
Especifique. ……………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………..
• ¿Presenta algún problema en sus relaciones sexuales? Especifique……………………….
…………………………….………………………………………………………..………..
• ¿Alguna vez ha tenido prácticas y/o intereses sexuales fuera de lo común? Especifique.
…………………………….………………………………………………………..………..
• ¿Qué piensa del matrimonio? ..............................................................................................
• ¿Conoce métodos anticonceptivos? .....................................................................................
• ¿Pelea o peleaba con su esposa(a) / pareja? .........................................................................
VIII. TRABAJO
• ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros? …………….
…………………………….………………………………………………………..………
• Su madre ¿vive?..................................................................................................................
a) En caso viva:
• ¿Qué grado de instrucción tiene? …………………………………………………….….
• ¿Cuál es su ocupación actual? ¿es jubilada? ………………………………………….…
• ¿Hace cuánto se jubiló? ……………………………………………………………….…
• ¿Cuál fue su último trabajo? ………………………………………………………….….
• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico. ………………………………...
• ¿Cuál es el estado de salud de su madre? ………………………………………………..
• ¿Qué enfermedades ha tenido? ………………………………………………………….
• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración? …………………………………….
• ¿Cuál es el carácter de su madre? ……………………………………………………….
• ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo es? ……………….….
• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho? …………………………………….….
• ¿Fuma en exceso? …………………………………………………………………….…
b) En caso no viva:
• ¿A qué edad murió? ……………………………………………………………………..
• ¿Cuál fue el motivo de su muerte? …………………………………………..….………
• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su madre? ………………………………………….
• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento? …………………………….……….
• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte? ………………………………….……….
• ¿Qué carácter tenía? …………………………………………………………….……….
• ¿Qué tipo de costumbre tenía? ………………………………………………….……….
• ¿Le gustaba beber, fumar? ………………………………………………………………
• ¿En qué trabajó? ¿Último trabajo? ……………………………………………….……..
• Grado de instrucción. Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que
estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:
• ¿Qué es lo que sabe de su madre? ………………………………………………………
• ¿Qué datos tiene sobre él?.................................................................................................
POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.
Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre los hermanos. Si los
tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para
cada uno de ellos. Se le pregunta si conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:
• ¿Cuántos años tienen? …………………………………………………………………..
• ¿En qué trabaja o trabajó? ………………………………………………………………
• Estado de salud. …………………………………………………………………………
• Enfermedades que haya tenido …………………………………………………………
• Carácter …………………………………………………………………………………
• ¿Dónde se encuentra ahora? ……………………………………………………………
• ¿Bebe? ¿Fuma? …………………………………………………………………………
• ¿Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tíos, abuelos,
primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar:
• Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de fármaco dependencia.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás, personas muy retraídas o
muy violentas, con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa,
tratar de averiguar por qué este rechazo.
Dinámica Familiar:
• ¿Ha vivido siempre con sus padres?
A.SI: Podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.
B.NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el motivo, la etapa en que
fue separada de sus padres, el tiempo y con quiénes vivió durante ésta etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera
de ser de éstas personas con las que vivió; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y
hermanos.
Puede hacer uso de una hoja adicional
• Luego: ¿cómo fue su crianza? ………………………………………..……………………
• ¿Fue muy engreído(a)? …………………………………………………………………….
• ¿Fue educado(a) con severidad? …………………………………………………………..
• ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa? …………….
¿De qué forma lo castigaban sus padres o la(s) persona(s) a su cargo cuando era
pequeño(a)? Si responde “me pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias
en las que se producía el castigo. ¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?
……………….......................
…………………………….……………………………………………………...…..………
• ¿Y de qué forma lo premiaban? …………………………………………………………....
• ¿Recuerda Ud. cómo se sentía cuando era premiado o castigado? ......................................
• ¿Quién lo engreía más? …………………………………………………..………………..
• ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a su madre?
• ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa? …….……………...
• ¿Cómo se llevaban sus padres? …………………………………………….……………..
• ¿Considera Ud. que había una coherencia entre lo que sus padres le decían y lo que
hacían?
…………………………….………………………………………………………..………
• Describe en pocas palabras su formación y participación religiosa.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
Hijo 1
• Datos de filiación
• Nombres y apellidos: …………………………………………………………………
• Edad: ………………………………………………………………….………………
• Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………….……………..
• Tiempo de residencia en Lima: …………………………………………………….…
• Estado civil: …………………………………………………………….…………….
• Grado de instrucción: …………………………………………………………………
• Ocupación actual: ………………………………………………………………….…
• Religión: ………………………………………………………………………………
• Idiomas: ………………………………………………………………………………
• Características personales
• Describa la personalidad de su hijo (pasada y presente)
…………………….………………………………………………………...………….
…………………….…………………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………..….……….
• Relación del paciente con sus hijo
…………………….………………………………………………………..….……….
…………………….………………………………………………………..….……….
…………………….………………………………………………………..….……….
Hijo 2
• Datos de filiación
• Nombres y apellidos: …………………………………………………………………
• Edad: …………………………………………………………………………………
• Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………………………..
• Tiempo de residencia en Lima: …………………………………………………….…
• Estado civil: ………………………………………………………………………….
• Grado de instrucción: …………………………………………………………………
• Ocupación actual: ………………………………………………………………….…
• Religión: ………………………………………………………………………………
• Idiomas: ………………………………………………………………………………
• Características personales
• Describa la personalidad de su hijo (pasada y presente)
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
• Relación del paciente con sus hijo
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
• ¿Cómo calificaría la relación con su hijo?
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
• ¿Cómo le gustaría que fuera?
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
Hijo 3
• Datos de filiación
• Nombres y apellidos: …………………………………………………………………
• Edad: …………………………………………………………………………………
• Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………………………..
• Tiempo de residencia en Lima: …………………………………………………….…
• Estado civil: ………………………………………………………………………….
• Grado de instrucción: …………………………………………………………………
• Ocupación actual: ………………………………………………………………….…
• Religión: ………………………………………………………………………………
• Idiomas: ………………………………………………………………………………
• Características personales
• Describa la personalidad de su hijo (pasada y presente)
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
• Relación del paciente con sus hijo
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
• ¿Cómo calificaría la relación con su hijo?
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….
• ¿Cómo le gustaría que fuera?
…………………….………………………………………………………..………….
…………………….………………………………………………………..………….