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Curso: Psicopatología
Hospital Regional Docente de Trujillo
I. DATOS GENERALES
1. Nombre : ___________________________________________________
2. Edad:__________________________ Sexo:_______________________
3. Fecha y lugar de nacimiento : ___________________________________
4. Grado de escolaridad: _____________ Turno:______________________
5. Institución educativa : _________________________________________
6. Lugar que ocupa en la familia : __________________________________
7. Domicilio actual : _____________________________________________
8. Teléfono: ___________________________________________________
9. Informante : _________________________________________________
10. Entrevistador : _______________________________________________
11. Fecha de entrevista :__________________________________________
¿Cómo se presenta?
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¿El niño(a) se da cuenta de su dificultad?
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Factores
Síntomas Psiconeuróticos:
Onicofagia ( ) Bruxismo ( )
Coprofagia ( ) Enuresis ( )
Encopresis ( ) Pica ( )
Bulimia ( ) Anorexia ( )
Succión digital ( ) Hiperhidrosis Palmar ( )
Tricolomanía ( ) Inapetencia ( )
Voracidad alimentaria ( ) Labilidad emocional ( )
Otros ( ).………………………………………………………………………….
Desarrollo pre-natal
Desarrollo Perinatal
Desarrollo Post-natal
Desarrollo neuromuscular
- Edad que levanto la cabeza…………………………………………….
- ¿A qué edad se sentó sin apoyo?.....................................................
- Edad del gateo…………………………………………………………...
- Edad de la posición erecta y locomoción……………………………
Formación de hábitos
- Hábitos Alimenticios
- Al jugar tiende a:
Ser líder en el grupo ( ) Ser dirigido ( )
- Actividades de Autovalimiento:
Alimentación: Independiente ( ) Dependiente ( )
Vestido: Independiente ( ) Dependiente ( )
Aseo: Independiente ( ) Dependiente ( )
Locomoción: Independiente ( ) Dependiente ( )
Desarrollo Psicosexual
¿A qué edad el niño(a) inicia su curiosidad sexual?..............................
¿Cuál fue la actitud del padre o de la madre?.......................................
Carrera de Psicología
Curso: Psicopatología
Hospital Regional Docente de Trujillo
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¿Quién brinda información sexual al niño(a)?
Padre ( ) Madre ( ) Colegio ( ) Amigos ( )
Cuna – Guardería
Edad: ……………………….. I.E.: ………………………………………...
Se adapto a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
Inicial – 3 años
Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………
Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
Inicial – 4 años
Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………
Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo ( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
Inicial – 5 años
Edad: ………………………. I.E.: …………………………………………
Se adaptó a la institución educativa: Si ( ) No ( )
Dificultades en el logro de objetivos: Si ( ) No ( )
El ambiente tiene estímulos distractores: Si ( ) No ( )
¿Quién ayuda en las tareas? Padre ( ) Madre ( ) Hnos ( ) Otros ( )
Carrera de Psicología
Curso: Psicopatología
Hospital Regional Docente de Trujillo
¿Cuál es su actitud? Autoritario ( ) Ambivalente ( ) Adecuada ( )
Actitud del niño hacia el estudio: Positivo ( ) Negativo( ) Ambivalente ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 h ( ) 2 h ( ) más: ………...
Buena Regular Mala
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
b. Tipo de Familia:
Completa ( ) Incompleta ( ) Disgregada ( ) Extensa ( )
d. Relación de Pareja:
- Comunicación:
Pasiva ( ) Agresiva ( ) Asertiva ( )
- Manejo de Autoridad:
Carrera de Psicología
Curso: Psicopatología
Hospital Regional Docente de Trujillo
Se restan autoridad ( ) Se desplazan autoridad ( )
Autoridad compartida ( )
e. Actividades Recreativas:
Adecuada ( ) Inadecuada ( )
IX. ENFERMEDADES
X. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
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XI. RECOMENDACIONES
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Estudiante Docente del Curso