Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: ……………………………………………………
Sexo: ……………………………………………………………………..
Lugar y fecha de nacimiento: ..…………………………………………..
Edad: ……………………………………………………………………..
Tiempo de residencia en Lima: …………………………………………..
Estado civil: ………………………………………………………………
Nº de hermanos /N° de hijos: ……………………………………………..
Lugar en la familia: ……………………………………………………….
Grado de instrucción:……………………………………………………...
Ocupación actual: ………………………………………………………..
Religión: …………………………………………………………………
Domicilio:…………………………………………………………………
Con quien vive: …………………………………………………………..
Teléfono: …………………………………………………………………
Nivel socio-económico:…………………………………………………..
Lugar de la entrevista: ……………………………………………………
Informantes:……………………………………………………………….
Fecha de evaluación:………………………………………………………
supervisor…………………………………………………………….……
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….………………………………
III.PROBLEMA ACTUAL
Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos expresados por el sujeto.
1 2 3 4 5
1 = levemente perturbador.
2 = moderadamente grave.
3 = muy grave.
4 = severamente grave.
5 = totalmente grave.
• Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable a su caso (puede marcar
más de una):
• Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su niñez:
• Tartamudez
• Temores en general
• Sonambulismo
• Rabietas
• Otros: …………………………………………………………………………………
• Tipo de juegos preferidos durante su niñez………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar cuando Ud. era niño.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• En términos generales, ¿cómo considera que fue su niñez? ….…………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
V. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.
• ¿A qué edad fue al colegio? ……………………………………………………………..
• ¿Con quién fue al colegio? ………………………………………………………………
• ¿Cuál fue su reacción? …………………………………………………………………..
• ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? …………………………………….
• ¿Recuerda cómo se sentía? ………………………………………………………………
• ¿Le gustaba o no ir al colegio? NO: ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir? ....
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Tenía un grupo de amigos? ……………………………………………………………..
• ¿Cómo era este grupo de amigos? ……………………………………………………….
• ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo? ……………………………………………
• Nombre y tipo (mixto, sólo mujeres / hombres; estatal, particular; laico, religioso) del
(los) colegio (s) donde ha cursado sus estudios escolares………………………………….
…..
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿En cuántos colegios estudio? ……………………………………………………………
• ¿Cómo fue su rendimiento académico? ………………………………………………….
• Si se cambió de colegio, ¿cuál fue el motivo? ……………………………………………
• ¿A qué edad terminó la educación primaria? …………………………………………….
• ¿A qué edad terminó la educación secundaria? Si hubo algún cambio, ya sea en su rendimiento o en su
comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente ese cambio ……………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cuál era la relación con los profesores? …………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Qué pensaba que podían
sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad. ….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Monto de esfuerzo en sus estudios (haga una diferenciación por años si es relevante) ….
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Cursos preferidos y aquellos que le gustaban menos …………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• Cursos en los que le fue mejor o peor ……………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• Grado de participación académica en clases………………………………………………
• Grado de participación en las actividades, juegos y actuaciones…………………………
• Años repetidos; indique el motivo y las consecuencias………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• Conducta (buena - regular - mala; tipo de problemas)……………………………………
• Dificultades de aprendizaje (falta de atención, de concentración, etc.)…………..............
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Asistía regularmente a clases? Si su respuesta es NO, indique los motivos……….........
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Se sentía integrado(a) a su grupo de compañeros? ¿Por qué?..........................................
…………………………….………………………………………………………..………
Puede hacer uso de una hoja adicional para tener la información del nivel primaria y secundaria
• Debido a dificultades en el aprendizaje y/o de conducta, ¿realizó estudios en algún centro
especial? Si su respuesta es SI, especifique el nombre de la institución y el(los) año(s)
que asistió…………………………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué otros tipos de estudio siguió? ………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso? …………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios? …………………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿En qué año de estudio se encuentra, y si ya terminó si sigue alguna especialización?
…………………………….………………………………………………………..………
• Edad de su pareja…………………………………………………………………...
• Ocupación………………………………………………………………………….
• Descripción física y características de personalidad……………………………….
• Cómo se conocieron………………………………………………………………..
• Grado de satisfacción actual con su relación………………………………………
• Aspectos que le agradan y que le desagradan de él(ella)………………………….
…………………………….………………………………………………………..………
X. HÁBITOS E INTERESES
XI. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
• En general, cuál fue su estado de salud durante su infancia. Enumere las enfermedades
que tuvo y la edad que tenía (reacción de padres u otros)…………………………….
………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Mencione cuál es su estado se salud desde la adolescencia hasta la actualidad. Enumere
las enfermedades que tuvo y la edad que tenía, así como algún dato que considere
significativo (reacción padres u otros) ….………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? Enumérelas, indique razón y especifique la edad.
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Ha tenido algún accidente? caídas, atropellos de autos, quemaduras, etc. Se hacen una
lista con fecha, edad, accidente. ……………………………………………….…..……..
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.). …………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• ¿Cómo era su estado de ánimo? …………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Reacciones de su familia ………………………………………………………………..
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………
• Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración,
etc.).Si quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema. ………………………
…………………………….………………………………………………………..………
…………………………….………………………………………………………..………