ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombre: ……………………………………………………………………. Edad: ………….

Sexo: ……… Lugar y Fecha de Nacimiento: ……………………………………………….
Grado de instrucción: ………………. Ocupación: ……….
Domicilio: ………………………………………………………Teléfono: ……………………
Informante: ………………………………………Derivado por: ……………………………
Examinador:………………………………… Fecha: …………………….

II. DATOS DE LOS PADRES

Nombre del padre…………………………………………………………….Edad……………

Grado de instrucción……………………………… Ocupación
Nombre de la madre………………………………………………………..Edad……………..
Grado de instrucción……………………………….Ocupación
Teléfono…………………………..

III. MOTIVO DE CONSULTA

……………………………………………………………………………………………………
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IV. HISTORIA PERSONAL

Pre natal:
¿Cómo fue su embarazo? ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
¿Fue planificado? ¿Qué tipo de atención recibió? Médico, Partera, Otros ……………..
………………………………………………………………………………………………………
Enfermedades, dificultades y/o accidentes durante el embarazo…………………………
………………………………………………………………………………………………………
Fue deseado: por la madre, por el padre, ambos……………………………………………..

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Estado de ánimo recurrente: Triste, Alegre, Preocupada, Angustia, Cansada, Otros:
………………………………………………………………………………………………………
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Ha tenido abortos: ……………………………………………………………………………….
Perinatal:
El parto fue atendido por: Médico, Partera, Otros: ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Tipo de Parto: Normal, Cesárea, …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
Peso y altura: ……………………………… ¿Lloró al nacer? ………………………………..
Coloración …………………. ¿Necesito reanimación con oxigeno? ……………. ………..
¿Tuvo convulsiones? ……………………………………………………………………………
Edad al nacer el niño del: Padre: ……….Madre: …………..
Posnatal: Desarrollo motor-
A qué edad sostuvo su cabeza …………… Se sentó solo………………………………….
Gateo ………………………. Se paró ………………Camino …………….. Corrió ………..
Le salió los dientes:……………..Tendencia a caerse o golpearse? ………………………
Presencia de movimientos automáticos: balancearse, otros:
…………………………………
movimientos agitados: sacude los brazos, estruja las manos,
Habilidades para correr, ……..saltar, ……..pararse sobre un pie,………………….
desplazarse saltando sobre un pie…………….
Dominancia lateral. Derecha / Izquierda………………………………………………………..
Desarrollo del lenguaje: Edad a la que balbuceo ……………………………………………...
Primeras palabras _¿Cuáles? ……………………………………………………………………
¿De qué manera se hace entender su hijo: gestos, gritos, hablando, llevando de la
mano, balbuceando, otros:
………………………………………………………………………?
¿Cuántas palabras decía al año? …….. ¿Cuántas palabras decía al año seis meses?
……. ¿Cuántas palabras decía a los dos años? …….¿Cuándo comenzó a utilizar frases
¿Usó biberón?.............................................¿Consumió alimentos líquidos a que
edad…………………………………………………………………………………………………
¿Pastosos…………………………………………………………………………………………
… sólidos?........................................................... ¿Comía bien?...............................
¿Qué comía con más frecuencia?
………………………………………………………………………………………………………
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Masticación (Hábitos: morder objetos, onicofagia, bruxismo) Babea: ¿Al dormir, comer,
en todo momento? ……………………………………………………………………………….
Dificultad para respirar …………………………………………………………………………..

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 Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: ¿Materna? ¿Artificial? Duración
…………..Tuvo dificultades para mamar ……….Se le quito el pecho bruscamente………
Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos ………………………
¿Cuántas comidas recibe al día?.................... Alergias alimentarias cuales……………….
……………………………………………………………………………………………………….
Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Edad de comienzo ………………………..
Manera en que se condujo …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Reacción del niño ………………………………………………………………………………
Edad de control urinario: Diurno……… Nocturno ……….
¿Su hijo pide cuando quiere hacer sus necesidades? …………………………………….
Sueños: Duración ……… Temores nocturnos …………¿Cuándo su hijo estaba dormido:
habla, grita, se mueve, transpira ?.......................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….

V. HISTORIA FAMILIAR

¿Qué carácter tiene? ……………………………………………………………………………..

¿Bebe ? ……………………..¿Qué enfermedades padece el padre?..................................

……………………………………………………………………………………………………….

Nombre de la madre. ¿padece alguna enfardad? ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

¿Qué carácter tiene? …………………………………………………………………………….

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VI. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad?.......................

………………………………………………………………………………………………………

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¿Tuvo accidentes actualmente?.........................................................................................

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VII. HABITOS E INTERESES
Pasatiempos ………………………………………………………………………………………
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VIII. CONCLUSIONES
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