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CUESTIONARIO

AGRADEZCO SU COLABORACIÓN PARA PROPORCIONAR LA MAYOR CANTIDAD DE INFORMACIÓN


POSIBLE AL LLENAR ESTE CUESTIONARIO

Nombre del niño:……………………………………………………………………………………………………………….


Relación con el niño:………………………………………………………………………………………………………….
Nombre de la persona que llena este formulario:……………………………………………………………
Fecha:………………………………………………………………………………………………………………………………...

 DATOS INFORMATIVOS DE LA MADRE

Nombre completo de la madre:………………………………………………………… Edad:………………………………..


Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………….. Ocupación:……………………….
Estado Civil:………………………………………………………………………………………. Idioma:……………………………..
Religión:………………………………………………………………………..…………………. Cuidad: ……………………………..
Raza:………………………………………………………………………………………………… Teléf. de hogar: …………………
Dirección Domiciliaria:…………………………………………………..………………… Teléf. celular: …………………..
Teléf. del Trabajo:…………………………………………………………………………… Talla: ………………………………..
Peso:…………………………………………………………………………………………………
Dirección de correo electrónico:………………………………………………………

 ESTADO ECONÓMICO:

Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto

 ESTADO ACADÉMICO:

Básica Bachillerato Universidad Maestría Doctorado PHD

 ESTADO DE SALUD: SI NO

Posee enfermedades infecciosas:

Posee enfermedades congénitas:

Posee enfermedades hereditarias:

Posee enfermedades neurodegenerativas:

Posee enfermedades mentales:

Si responde si, mencione cuales enfermedades tiene:……………………………………………………………………


Realizaba deporte:

Consumía alcohol:

Consumía drogas:

Fumaba:

Buenos hábitos nutricionales:

Acudía al médico (chequeo de rutina):

Buena salud emocional:

Realizó planificación familiar:

Tuvo abortos espontáneos:

Es madre primeriza:

Tenía buena relación con su pareja:

 DATOS INFORMATIVOS DEL EMBARAZO:

¿Qué edad tenía cuando quedó embarazada de este hijo o hija?


………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Después de cuántos meses descubrió su embarazo?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Sufría de alguna enfermedad durante el embarazo? Y ¿cuál fue?
………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Fue hospitalizada en algún período de su embarazo por complicaciones del mismo? Y ¿por qué?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Sufrió alguna complicación durante el embarazo? Menciónelas
…………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Tomó algún medicamento en su embarazo? Menciónelos
………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Durante el período de gestación qué síntomas presentó?
……………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Cómo estuvo su estado de ánimo durante el embarazo? (se sentía feliz, triste, enojada, etc.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Realizó psicoprofiláctico durante el embarazo?
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Qué actividades realizaba frecuentemente durante el embarazo? (ligera, moderada e intensa)
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Sus hábitos alimenticios sufrieron cambios durante el embarazo? Y ¿cuáles fueron?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
SI NO

¿Acudió al nutricionista durante el embarazo?

¿Consumía alcohol durante la gestación?

¿Consumía drogas durante el embarazo?

¿Fumaba durante el embarazo?

¿Evaluaban su peso constantemente?

¿Evaluaban en su presión arterial constantemente?

¿Le realizaban Ecos frecuentemente?, mencione la cantidad de veces y semanas que se realizó este
examen:………………………………………………………………………………………………………………………………

En caso de no coincidir con este cronograma colocar el número de veces que acudió al médico con
respecto a las semanas indicadas en cada pregunta

¿Acudía al médico cada mes hasta la semana 32?


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿De la semana 32 a la 38 acudía quincenalmente?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿A partir de las 38 semanas acudía semanalmente?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Le realizaron algún otro examen durante el embarazo?, menciónelos, indique en la semana que
fueron ejecutados y el objetivo de dichas pruebas: ……………………………………………………………………..

 DATOS INFORMATIVOS DEL NIÑO O NIÑA AL NACER

Sexo: Masculino Femenino:

Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………………………………………….
Lugar de nacimiento (hospital, clínica, etc.): …………………………………………………………………………..
País: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ciudad: …………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Parto: ………………………………………….……………………………………………………………………………………………..
¿Él bebe nació a tiempo, prematuro o tardío?: ……………………………………………………………………….
Número de semanas prematuro tardío: …………………………………………………………………………………..
Duración del parto (horas): ………………………………………………………………………………………………………
Duración de la estadía en el hospital: ………………………………………………………………………………………..

 SOMATOMETRÍA
Peso: …………………………………………………………………………
Talla: ………………………………………………………………………..
Circunferencia de la cabeza: …………………………………..
Condición del bebé: ………………………………………………..

 ESCALA DE APGAR SI NO
¿Respiró inmediatamente?

¿Lloró inmediatamente?

¿Necesitó oxígeno?

¿Actividad tono muscular? (movimiento mínimo de sus extremidades)

¿Gestos y reflejos? (Llanto)

 DESPUÉS DEL NACIMIENTO


¿Existió problemas durante la estadía en el hospital? (incubadora síndrome de dificultad
respiratoria, terapia con oxígeno, dificultades de alimentación, tendencia al sangrado, infección,
convulsiones, cirugía, etc.) Mencione:

¿Al recién nacido le administraron medicina durante la estadía en el hospital?, menciónelos:


……………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Se le efectuó examen de audición? Y ¿Cuál fue el resultado?
……………………………………………………………………………………………………………………………….

 DATOS DEL DESARROLLO


¿El niño o niña consumió leche materna? Y ¿hasta qué edad ingirió?
……………………………………………………………………………………………………………………………….
¿El niño o niña consumió leche fortificada? (tarro) Y ¿De qué edad hasta que edad lo consumió?
……………………………………………………………………………………………………………………………….
¿El niño o niña es diestro o zurdo?
……………………………………………………………………………………………………………………………….

 INDIQUE LA EDAD EN LA CUAL EL NIÑO O NIÑA REALIZÓ CADA ACTIVIDAD

Mantuvo erecta la cabeza sin ayuda:……………………………………………………………………………………………


Gateo:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Se sentó solo o sola:………………………………………………………………………………………………………………………
Caminó sin agarrarse:…………………………………………………………………………………………………………………….
Pudo rodar (mover su cuerpo de derecha izquierda):…………………………………………………………………….
Balbuceo:………………………………………………………………………………………………………………………….……………..
Dijo sus primeras monosílabas (ma, pa, no):………………………………………………………………………………….
Comenzó entrenamiento para dejar el pañal: ………………………………………………………………………………….
Dejó el pañal: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dijo “mamá” y “papá” conociendo su significado: …………………………………………………………………………
Respondió a su nombre: ………………………………………………………………………………………………………………..
Vestirse y desvestirse sólo: …………………………………………………………………………………………………………….
Lavarse los dientes y la cara sólo:…………………………………………………………………………………………………….
Realizar tareas mínimas del hogar: ………………………………………………………………………………………………….
Ordenar su cuarto o juguetes: …………………………………………………………………………………………………………
Bañarse…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Utilizó palabras sabiendo su significado: ………………………………………………………………….…………………….
Utilizó dos o más palabras formando una oración: …………………………………………………………………………
El niño o niña ha sufrido algún accidente por favor identifique y explique los detalles:
Fracturas:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lesiones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Infecciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Anemia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Moja la cama:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Estreñimiento:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dificultad para comer sólo:……………………………………………………………………………………………………………..
Intolerancia a algún alimento:…………………………………………………………………………………………………………
Asma:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Convulsiones:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Problemas con los pies zapatos ortopédicos):………………………………………………………………………………….
Coordinación deficiente (caídas frecuentes):…………………………………………………………………………………..
Temores (fobias):…………………………………………………………………………………………………………………………….
Dificultad para dormir:…………………………………………………………………………………………………………………….
Problemas de comportamiento:………………………………………………………………………………………………………
Rabietas:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Problemas emocionales:…………………………………………………………………………………………………………………..

 ESTADO DE SALUD:

¿Tiene todas las vacunas al día? ¿Cuáles le hace falta con respecto a su edad?

Tiene todas las vacunas:

Hepatitis B1 (HepB): ……………………………………………………………………………………………………………………


Rotavirus2 (RV) (2-done series): ………………………………………………………………………………………………..
RV5 (3-dose series) Diphtheria: …………………………………………………………………………………………………
Tetanus: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
acellular pertussis3 (DTaP: 6 weeks; MenACWY-D>9 mos: ………………………………………………………..
MenACWY- crm> 2 mos) Tetanus: ………………………………………………………………………………………………..
Diphtheria: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
acellular pertussis 12 (Tdap: >7 yrs) Human papillomavirus1 3(2Vhpv: females only: …………………
4Vhpv:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
9Vhpv: males and females) Meningococcal B1 1 Pneumococcal polysaccharide5 (PPSV23): …………
¿Ha estado hospitalizado? Y ¿por qué motivo?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Activa una enfermedad contagiosa (varicela, etc.)? Mencione en caso de haber contraído alguna.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Acude regularmente al centro de salud? Y ¿Con qué frecuencia acude?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Mantiene un control de peso y talla del niño o niña? Y ¿cada cuánto lo hace?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Ha visitado un dentista para un examen bucal? Y ¿Por qué motivo?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Actividades y comportamiento diario

¿Qué le gusta regularmente al niño o niña cuando está aburrido?


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Qué le hacer al niño o niña en su tiempo libre?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Practica algún deporte? Menciónelo/s?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Cómo es su relación con los otros niños?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Cómo es su relación con sus otros hermanos o hermanas, en caso de que los tuviese?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SI NO

¿El niño reconoce situaciones de peligro?

¿El niño avisa situaciones de riesgo?

¿Responde cuando se lo llama por su nombre?

¿Sigue órdenes que se da?

¿Prefiere jugar solo o sola?

¿Le gusta que lo abracen?

¿Les gusta la hora del baño?

¿Le gusta la hora de comer?

¿Come todo lo que se le coloca en el plato?

¿Le gusta ayudar en casa con las tareas del hogar?

¿Le gusta hacer la tarea?

¿Se puede calmar fácilmente después del llanto?


¿Es disciplinado?

¿Tiene buen rendimiento escolar?

¿Le gusta ir a la escuela?

¿No le gusta estar solo en casa?

¿Tiene cuidadora?

 Entorno

¿Con cuántas y cuáles personas el niño/a frecuenta con regularidad?


…………………………………………………………………………………………………………
¿La persona que tiene contacto con el infante qué parentesco tiene?
…………………………………………………………………………………………………………
¿Quién es y qué parentesco tiene las personas que viven con el niño o niña?
…………………………………………………………………………………………………………
¿Existe algún problema familiar importante, defunción, separación, enfermedad, etc.?
…………………………………………………………………………………………………………
Describa cualquier tensión familiar
…………………………………………………………………………………………………………

 Información adicional referente al niño o niña

Incluye toda la información adicional que esté cuestionario no haya cubierto y que pueda ayudar a
la evaluación del niño o niña, ya que se medía 8 aspectos que engloban al infante (física, motora,
sexual, cognitiva, afectiva, social, moral y lenguaje):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Datos Informativos del Padre

Nombre completo del padre: ……………………………………………………………… Edad:………………………………


Fecha de nacimiento:………………………………………………………………………….. Ocupación:……………………...
Estado Civil:…………………………………………………………………………………………. Idioma:……………………………
Religión:…………………………………………………………………………………………….… Cuidad:…………………………….
Dirección Domiciliaria:………………………………………………………………………… Teléf. de hogar:……………….
Raza: …………………………………………………………………………………………………… Teléf.celeular:………………….
Teléf. del Trabajo: ……………………………………………………………………………... Talla:………………………………..
Peso: …………………………………………………………………………………………………….
Dirección de correo electrónico:…………………………………………………………

 Estado Económico:

Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto


 Estado Académico:

Básica Bachillerato Universidad Maestría Doctorado PHD

 Estado de Salud: SI NO

Posee enfermedades infecciosas:

Posee enfermedades congénitas:

Posee enfermedades hereditarias:

Posee enfermedades neurodegenerativas:

Posee enfermedades mentales:

Si responde si, mencione cuales enfermedades tiene:……………………………………………………………………

Realizaba deporte:

Consumía alcohol:

Consumía drogas:

Fumaba:

Buenos hábitos nutricionales:

Acudía al médico (chequeo de rutina):

Buena salud emocional:

Realizó planificación familiar:

Tuvo abortos espontáneos:

Es madre primeriza:

Tenía buena relación con su pareja:

 Historia médica familiar de la madre y del padre:

¿Tiene algún pariente con antecedentes de problema médico, emocional, de comportamiento o en


la escuela?

Parentesco:…………………………………………………… Enfermedad:………………………………………

Parentesco: …………………………………………………… Enfermedad:……………………………………..