LIC.

EN PSICOPEDAGOGIA
Maitena Dietzel Moroni
MP240

ENTREVISTA INICIAL A PADRES/CUIDADORES

Evaluación Psicopedagógica a niños y adolescentes

Fecha

Nombre del niño/a

Fecha de nacimiento

Edad

Escuela

Grado

Docente

Turno

Contacto Escuela

Pediatra de cabecera

Teléfono: ………………………………………………………………………………………………….

Mail de contacto: …………………………………………………………………………………….

Quien completa el cuestionario/ relación con

el paciente: ………………………………………………………………………………………………...
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DATOS DEL PADRE

NOMBRE:

EDAD: NACIONALIDAD:

OCUPACION: HS DE TRABAJO:

DATOS DE LA MADRE

NOMBRE:

EDAD: NACIONALIDAD:

OCUPACIÒN: HS DE TRABAJO:

DATOS DE LOS HERMANOS

NOMBRE:

EDAD: NACIONALIDAD:

ESCOLARIDAD:

NOMBRE:

EDAD: NACIONALIDAD:

ESCOLARIDAD:

NOMBRE:

EDAD: NACIONALIDAD:

ESCOLARIDAD:

¿Quién cuida del niño si la madre y/o padre trabaja?

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¿Con quiénes vive?

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• Motivo de consulta que demanda la consulta psicopedagógica

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• Antecedentes familiares:

¿Algunos de los siguientes parientes del paciente tuvo problemas:

neurológicos, psiquiátricos, ¿psicológicos o trastornos de aprendizaje?

SI NO
Padres

Abuelos

Tíos

Hermanos

Especificar

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• En caso de haber transitado embarazo o tener información de

dicho período, completar antecedentes

Edad de la madre al nacimiento del niño

SI NO NO
RECUERDA

¿Presentó dificultades para quedar embarazada?

Antecedente de pérdida de embarazo Trimestre

1°/2°/3°

¿Presentó alguna complicación durante el

embarazo? En caso afirmativo ¿Cuál?

¿El embarazo duro 9 meses? .. semanas

¿Tomó alcohol durante el embarazo?

¿Tomó medicación durante el embarazo?

¿Fumó durante el embarazo?

¿Aumentó más de 12 kilos en el embarazo?

¿Tuvo que hacer reposo durante el embarazo?

¿Tuvo problemas con algún otro embarazo?

¿Fue un embarazo tranquilo?

¿Se sintió acompañada durante el embarazo?

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Otros comentarios relevantes en relación al período de embarazo:

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• Antecedentes de parto

SI NO NO
RECUERDA

¿Hizo algún curso de preparto?

¿El trabajo de parto fue inducido?

¿Fue con cesárea programada?

¿Fue por cesárea de urgencia? Motivos:

¿Se utilizaron fórceps?

¿Se utilizó anestesia general?

¿Se utilizó anestesia peridural?

¿Los médicos comentaron que el parto fue prolongado?

Si el parto fue natural ¿La posición al nacer fue la

habitual?

¿Hubo algún otro problema o complicación en el parto?

Aclaración:

¿Al bebé le costó empezar a llorar?

¿Nació con el cordón alrededor del cuello?

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¿Necesito algún tipo de asistencia al nacer? Por

ejemplo: respiratoria.

¿La puntuación de APGAR fue la esperada?

• Otros comentarios relevantes sobre el parto:

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• Antecedentes neonatales 1º mes de vida

¿Cuál fue el peso al nacer?

............................... gramos

SI NO
¿Estuvo internado/a en terapia intensiva?

¿Requirió incubadora?

¿Requirió asistencia con oxígeno?

¿Requirió una transfusión de sangre?

¿Requirió lámpara por ponerse amarillo?

¿Presentó fiebre y/o convulsiones en el primer

mes de vida?

¿Se alimentaba con dificultad?

¿Tomó del pecho?

¿Presentó alguna complicación de salud?

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Otros comentarios sobre antecedentes neonatales 1° mes de vida:

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• Antecedentes del lactante: 1 º año de vida

SI NO
¿Presentó dificultades para alimentarse?

¿Aumentó de peso dentro de lo esperado?

¿Presentó dificultades referidas al sueño?

Aclaración:

¿Era muy inquieto/a cuando dormía?

¿Lloraba mucho?
¿Era fácil calmarlo/a cuando lloraba?
¿Era muy inquieto/a durante el día?
¿Le gustaba que lo/a alzaran?
¿Relajaba su cuerpo cuando lo/a alzaban?
¿Se sonreía cuando le hablaban?
¿Miraba a los ojos cuando le hablaban?
¿Los controles pediátricos fueron normales durante el primer año
de vida?
¿Presentó algún problema en su primer año de vida?
Aclaración:

Otros comentarios relevantes relacionados al 1°año de vida:

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• Hitos del desarrollo

SI NO
¿ Emitía sonidos con la boca antes de los 6 meses?

¿Balbuceaba antes de los 9 meses?

¿Decía alguna palabra antes del año de vida?
¿Formulaba frases de dos palabras antes de cumplir
los 2 años?
¿Formulaba frases de tres palabras antes de cumplir
los 3 años?
¿Recuerda si a los 3 años decía “mío” o “yo”?
¿Recuerda a los 3 años podía decir su nombre?
¿A los 4 años, persona fuera del ámbito familiar,
entendían lo que hablaba?
¿Logró sentarse a los 6/7 meses?
¿Logró la marcha (caminar) sin apoyo a los 11/14
meses?
¿Corría a los dos años de edad?
¿Corría a los dos años de edad?
¿Corría a los dos años de edad?¿A los 6 años andaba
en bicicleta?
¿A los 5 años aprendió a atarse los cordones?
¿A los 4 años intentaba vestirse solo/a?
¿Logró el control de esfínteres a los 3 años?
Aclaraciones:
…………………………………………………………………………….
¿A los 5 años nombraba las partes de su cuerpo?
¿A los 4 años nominaba los colores?
¿A los 5 años escribía su nombre sin modelo?
¿A los 5 años tenía predominancia manual definida?
Izquierda/ derecha
¿Actualmente concilia el sueño en su cama y puede
permanecer en ella
durante toda la noche?

Otros comentarios en relación a hitos del desarrollo:

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• Antecedentes médicos

SI NO
¿A lo largo de su desarrollo sufrió algún golpe fuerte en la
cabeza?
¿En algún momento perdió la conciencia?
Motivo:

¿Alguna vez estuvo internado/a?

Motivo:

¿Fue intervenido quirúrgicamente?

Motivo:

¿Sufrió alguna intoxicación?

Motivo:

¿Tuvo alguna fractura?

¿Alguna vez lo/a suturaron?
¿Tuvo o tiene convulsiones?
Motivo:

¿Sufre afección cardiológica?

¿Tuvo o tiene problemas respiratorios? (asma, bronquitis a
repetición, neumonía, entre otros)
¿Tuvo o tiene problemas gastrointestinales?
¿Tuvo o tiene problemas de índole endocrinológico?
¿Tuvo o tiene problemas en la vista?
¿Tuvo o tiene problemas de audición?
¿Sufrió o sufre otitis reiteradas?
¿Tuvo o tiene problemas urinarios?
¿Tuvo alguna enfermedad poco frecuente?
¿Actualmente está bajo tratamiento farmacológico?
¿Ha recibido derivación médica o de otro
tipo? Especificar:
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Otros comentarios relevantes acerca de antecedentes médicos:

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• Antecedentes interpersonales

SI NO
¿Desde los primeros meses de vida, respondía con una sonrisa
a las personas que se le acercaban cariñosamente?
¿Responde ante el llamado de su nombre?
¿Establece contacto visual?
¿Le cuesta relacionarse con personas de su misma edad?
¿Es buscado/a por los compañero/as?
¿Se lleva bien con sus cuidadores?
En caso de que tenga hermanos ¿Se lleva bien con ellos?
¿Se lleva bien con adultos en general?
¿Se lleva bien con sus maestras/os o profesores?
¿Es tímido/a?
¿Se desenvuelve acorde a lo esperado ante situaciones
sociales?
¿Comprende chistes, frases con doble sentido?
¿Ofrece consuelo si ve a alguien herido, triste o enfermo?
¿Lo busca para involucrarlo en su juego?
¿Comparte sus intereses con otros?

Otros comentarios sobre relaciones interpersonales:

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• Trayectoria escolar

SI NO
¿Se adaptó al jardín?
¿Se adaptó a primer grado?
¿Fueron convocados por la escuela para
compartir alguna preocupación de los
docentes? Aclaración:
¿Cambió de colegio?
Motivos:
¿Suele llegar tarde a clases? Aclaración:
¿Asiste regularmente a clase?
¿Va con ganas al colegio?

¿Actualmente tiene problemas de aprendizaje?

En caso de que tenga problemas de aprendizaje

¿Hace más de seis meses que se observan?
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¿Tiene problemas con la lectura en voz alta, se

equivoca mucho, la misma es poco fluida,
dubitativa?
¿Suele tener problemas de conducta?
¿Comprende aquello que lee?
¿Presenta fatiga al escribir?
¿Confunde el orden de las letras o sílabas?
¿Invierte o rota letras al escribir?
¿Invierte o rota sílabas al escribir?
¿Tiene dificultades con la redacción?
¿Tiene problemas de ortografía?
¿Su letra es legible y prolija?
¿Presenta dificultades con la numeración?
¿Tiene problemas con aritmética?
¿Comprende aquello que se le dice verbalmente?
¿Logra expresar sus ideas verbalmente de una
manera entendible para los demás?
¿Pronuncia correctamente?
¿Reconoce derecha e izquierda?
¿Necesita ayuda o supervisión de un adulto para
hacer los deberes?
¿Le lleva mucho tiempo concluir los deberes?
¿Evita hacer las tareas escolares?
¿Participa en clase?
En caso de que cuente con dicha información:
¿Se relaciona con sus compañeros/as en los
recreos?
¿Considera que ha recibido adecuada enseñanza
durante los años anteriores?
¿Logra sostener la atención en tareas escolares?
¿Tiene dificultad para recordar información?
¿Se han implementado adaptaciones
curriculares?
¿Acomodaciones? ¿Currículo especial? Otros:
¿Recibe ayuda de maestros particulares?

Otros comentarios relevantes sobre trayectoria escolar:

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• A nivel de la Conducta

SI NO
¿Presenta dificultades de conducta?

¿Responde a la puesta de límites?

¿Se enoja o molesta con facilidad?

¿Logra calmarse rápidamente luego de un

episodio de enojo?

¿Presenta explosiones de enojo significativas?

¿Puede reconocer y expresar sus emociones?

¿Presenta movimientos particulares/raros de

manos, dedos
y/o cuerpo?

¿Considera que presenta indicadores de Siempre

ansiedad? A veces
¿Presenta o ha presentado episodios de
agresiones a terceros?
¿En algún momento ha tenido episodios de
autoagresiones?

¿Logra adaptarse de manera flexible a los

cambios?
¿Es introvertido/a? Siempre
A veces
¿Se avergüenza con facilidad?

¿Es reservado/a en exceso? ¿Presenta

dificultades para compartir sus sentimientos?

Otros comentarios relevantes en relación con la conducta:

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• A nivel sensorial

SI NO
¿Presenta respuesta aversiva ante estímulos
sensoriales (auditivos/ olfativos/visuales)?

¿Observa rechazo o preferencia ante ciertas

texturas? Por ejemplo, le molestan las etiquetas,
costuras. Aclaración:
¿Es selectivo/a con la comida?

¿Se marea de modo significativo en situaciones

cotidianas? Por ejemplo, al subirse a una hamaca,
tirarse de tobogán, andar en auto.
¿Busca sensaciones extremas? Por ejemplo: Trepa,
salta de una manera poco habitual para la edad
Otros comentarios vinculados:

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¿Ha realizado o realiza algún tratamiento/ intervención

específica?
SI / NO Marque en caso de que
corresponda:
Psicología
Fonoaudiología
Psicopedagogía
Terapia Ocupacional
Kinesiología
Psicomotricista

Otros: ……………………………………………………………………………………………………………….

Duración del tratamiento: ………………………………………………………………………………

Diagnóstico: …………………………………………………………………………………………………….
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• A nivel de juego/hobbies/intereses

SI NO
¿Prefiere jugar solo/a?
¿Tiene preferencia por jugar con adultos?
¿Disfruta jugar con otros de su misma edad?
¿Logra imitar al adulto?
¿Sostiene momentos de juego compartidos?
¿Presenta o presentó juego funcional? Por
ejemplo: Hacer andar un auto, darle
de comer a un peluche, peinar una muñeca.
¿Presenta o presentó “juego simbólico”?
Simular, hacer como si…
¿Es creativo/a?
¿Se divierte con variedad de juegos?
¿Alinea o apila de forma recurrente e
insistente objetos?

Intereses/ juegos favoritos

¿Cómo lo/la describiría? ¿Cuáles son sus mayores habilidades? ¿En

qué se destaca?
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¿Desea agregar algún dato relevante?

¿Qué expectativas tiene en relación con el proceso evaluación?

Firma de la madre/padre:

Aclaración:

DNI:

Firma del madre/padre

Aclaración:

DNI: