HISTORIA DE VIDA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres: ……………………… Apellidos: ……………………………………………
Edad: ……………………… Fecha de Nacimiento: ……………………………………
Lugar de Nacimiento: ……………………………………………………………………
Grado de instrucción: ……………………………………………………………………
Ocupación actual: ……………………………………………………………………….
Dirección: ……………………………………. Teléfono: ………………………………
Examinador: ……………………………………………………………………...............

II. MOTIVO DE CONSULTA

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
¿Desde cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo se presenta? ¿Cuántas veces a la
(semana, día)?

III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

¿Cómo era usted niño? …………………………………… ¿Cómo se llevaba con sus
amigos de niño? …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
¿Cómo se llevaba con su familia? ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
¿Ha tenido algún problema durante su infancia? (Salud, emocional, etc.)………………
…………………………………………………………………………………………….

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 ¿Cómo era usted de adolescente? ………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………………
¿Cómo se llevaba con sus amigos en la adolescencia? …………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
¿Cómo se llevaba con su familia en la adolescencia? ……………………………............
…………………………………………………………………………………………….
¿Ha tenido algún problema durante su adolescencia? (Salud, emocional, etc.) ….............
…………………………………………………………………………………………….

V. HISTORIA FAMILIAR
PADRE MADRE

¿Vive? SÍ-NO ¿Vive? SÍ-NO

En caso negativo: ¿A qué edad murió? En caso negativo: ¿A qué edad murió?

Causa de muerte: Causa de muerte:

Ocupación: Ocupación:

En caso de estar vivo: ¿Cuál es su estado En caso de estar vivo: ¿Cuál es su estado
de salud? de salud?

Carácter: Carácter:

Describa a su padre y su actitud con respecto a usted (pasado y presente) ………………

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Describa a su madre y su actitud con respecto a usted (pasado y presente) ……...............
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………

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 Describa la relación con sus hermanos (colocar nombre del hermano (a) y edad):
Pasada Presente

Describa cómo se llevan los padres……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….
Describa cómo es el clima familiar……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
¿Problemas de alcohol, drogas, tabaco u otros con algún familiar? ……………..............
……………………………………………………………………………………………

VI. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio?……………………………………………………………….
¿Le gustaba ir al colegio? ¿Le gustaría ir a la escuela? (preguntar razones)
……………….……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
¿Tenía muchos amigos? ¿Tenía tendencia de ser líder o seguir a los otros? …………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Describa su instrucción educativa (desempeño, preferencias académicas, etc.) …………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

VII. DATOS LABORALES

¿Qué tipo de trabajo desempeña actualmente y qué tipo de trabajo desempeñó en el
pasado? …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
¿Está satisfecho con su trabajo actual? (preguntar razones) …………………………….
……………………………………………………………………………………………

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 Ambiciones
PASADO PRESENTE

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

¿Alguna vez se ha accidentado a lo largo de su
vida?……………………………………..………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
¿En su trabajo o centro de estudios ha estado cerca de accidentarse? ……………………
…………………………………………………………………………………………….
¿Ha tenido una enfermedad que haya complicado su modo de vida?
…………………….………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
¿Presenta alguna enfermedad actual?
……………………………………………………..…………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
¿Considera que su salud es buena? (preguntar razones)
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

IX. HÁBITOS E INTERESES

¿Cuáles son sus pasatiempos o actividades preferidas?
…………………………………...………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
¿Qué actividades hace normalmente cuando sale con amigos? (en caso de no tener
amigos, preguntar razones)……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

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 Describa cómo es su alimentación
diaria………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
¿Usted bebe, fuma, droga? (preguntar frecuencia y cantidad por día o semana)
……………….....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
¿Qué religión sigue? (preguntar razones)
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

¿Qué ideas políticas tiene? (pensamiento respecto a la realidad peruana) ……………….

…………………………………………………………………………………………….
¿Cuál es su filosofía de vida? …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

X. SUEÑOS
¿Siente que está durmiendo de manera adecuada? (preguntar razones) ………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
¿Necesita ayuda para dormir? (objeto, persona, medicamentos, etc. preguntar razones)
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
¿Tiene pesadillas? ¿Cómo son? ¿Con qué frecuencia? ………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Por lo general, ¿usted sueña? ¿Qué sueña?
……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

XI. RELACIONES INTERPERSONALES

¿Ha tenido conflictos con alguno de sus amigos? (preguntar razones) ………………….
……………………………………………………………………………………………
¿Qué siente cuando pasa tiempo con sus amigos? ………………………………………
……………………………………………………………………………………………
¿Ha pensado alejarse de algún amigo? (preguntar razones) …………………………….
……………………………………………………………………………………………

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 ¿Prefiere pocos amigos o muchos amigos? (preguntar razones) ……………………….
……………………………………………………………………………………………
¿Tiene pareja? ¿Cómo se lleva con su pareja? ………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Describa a su pareja …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
¿Cómo resuelven los conflictos? ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
¿Considera satisfactoria su vida en pareja? ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………

XII. INFORMACIÓN SEXUAL

¿Cómo se mostraban sus padres respecto al sexo? (información/educación sobre
sexualidad o conversaciones en casa respecto al tema) ………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo? ………………….
…………………………………………………………………………………………….
¿Cómo se relacionó las primeras veces con el sexo opuesto? ……………………………
…………………………………………………………………………………………….
¿Cómo reaccionó ante la menarquía (mujer) o primeras eyaculaciones (varón)? ……….
…………………………………………………………………………………………….
¿Alguna vez sintió angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades sexuales o
masturbación? …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
¿Cómo se sintió después de haber realizado sus primeras experiencias sexuales?
……….
…………………………………………………………………………………………….
¿Considera satisfactoria su vida sexual? (preguntar razones) ……………………………
…………………………………………………………………………………………….

XIII. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA Y/O DIFICULTAD

¿A qué cree usted que se deba su problema y/o dificultad?
………………………………
……………………………………………………………………………………………
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 ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
¿Cómo cree que podría superar su problema y/o dificultad? …………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
¿Qué beneficios espera de la terapia?
……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
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XIV. AUTODESCRIPCIÓN
Soy :
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Soy :
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Soy :
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Soy :
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Me siento :
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Me siento :
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Me siento :
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Me siento :
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Pienso :
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Pienso :
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 Pienso :
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Pienso :
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Quisiera :
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Quisiera :
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Quisiera :
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