FICHA CLINICA -PSICOLÓGICA

Santa Cruz/……../………
I. DATOS PERSONALES
Nombre (s) y Apellido(s): ………………………………………………………………………………………………..………………….
Edad:…………………………………. Lugar y Fecha de Nacimiento: ……………………………………………..………….
Grado de Escolaridad: …………………………………………U.E. última: …………………..……………………….……………
Fecha de Ingreso: ………………………………..………. Fecha de Entrevista: ………………………………………………
Dirección: ……………………………….…………………..Telf.: ………….………………. Tutor/Padre: ………………………..

II. MOTIVO DE INGRESO

…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
Referido por: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. ANTECEDENTE PERSONAL

…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

IV.DATOS GENERALES DE LA FAMILIA

4.1 Matriz de la Familia
Nombre(s) y Apellidos Edad Relación Estudio/Profesión Ocupación Observaciones

Fuente de información: ………………………………………..………………………………………………………………………..

4.2 Situación Familiar:
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

1
V. HISTORIAL INSTITUCIONAL (Centros, entidades en las que estuvo; año – tiempo)
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

VI. SITUACION DE MALTRATO

Vivencia de maltrato NO SI Describa: ……………………………………………………………………
1. Físico NO SI Describa: …………………………………………………………………………………
2. Psicológico NO SI Describa: …………………………………………………………………………………
3. Sexual NO SI Describa: ………………………………………………………..…………… ………..
4. Negligencia NO SI Describa: ……………...……………………………………………………… ………..

VII. INDICADORES PSICOLÓGICOS

Temor a padres, madre, hermano, otros familiares subraye el que corresponda.
Angustia, desesperación.
Tristeza, llanto frecuente.
Agresividad y desobediencia. Subraye el que corresponda.
Pérdida de interés en sus quehaceres
Sentimiento de desesperanza e impotencia.
Irritabilidad.
Pobre autoestima: Sentimiento de inutilidad, sentimiento de culpa. Subraye el que corresponda.
Desconfianza, suspicacia.
Excesiva quietud, falta de actividad exploratoria o conducto motora lenta. Subraye.
Hiperactividad.
Problemas del apetito: disminuido, aumento, otros
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Problemas del sueño: disminuido, aumentado, pesadilla, terrores nocturnos, otros
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Problemas de eliminación: Enuresis, encopresis, otros
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

2
 Problemas de lenguaje: tartamudeo, regresión, otros
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gestos e intentos suicidas: pasados, actuales. Subraye.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. DESARROLLO
Motricidad Gruesa
Alerta Medio Medio Alto Alto
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Motricidad Fina – Adaptativa
Alerta Medio Medio Alto Alto
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Audición y lenguaje
Alerta Medio Medio Alto Alto
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Personal Social
Alerta Medio Medio Alto Alto
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Valoración del Desarrollo General:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX. HISTORIA ESCOLAR

Edad de Inicio: ………………………………. Curso aprobado alcanzado: ……………………………………………..……..
Curso (s) repetidos: …………………………………………………………………………………………………………………………...
Deserción escolar: NO SI Año:……………… Motivo: ………………………………………………….…
Lecto escritura
Lee NO SI Nivel: ………………………………………………………………..………………………………………..
Escribe NO SI Nivel: ……………………………………………………………………………………..……………………
De acuerdo a la percepción del niño, niña o adolescente:
1. Desempeño escolar: Excelente ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

3
2. Materia que más le agrada: .………………………………………………………………………………………………………….
3. Materia que menos le agrada: ……………………………………………………………………………………………………….
4. Relación con compañeros(as) y profesores(as): ……………………………………………………………………………..

X. AREA DE SEXUALIDAD
Consultar al niño, niña o adolescente cómo entiende Sexualidad; ¿Qué es sexualidad para ti?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Presencia de hábitos sexuales: ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Menstruas SI NO Edad Menarquía: …………………………………………………………
Edad Inicio Primera Relación Sexual: ……………………………………………………………………………………………….
Usó Método Anticonceptivo NO SI
Cuáles: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aún no tuvo Relaciones Sexuales
Ultima Relación Sexual
Días Semanas Meses Años
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Desde la Primera vez ¿Cuántas diferentes parejas sexuales tuviste?
Única 2-3 más de 3
¿Y los últimos 6 meses antes de ingresar?
Única 2-3 más de 3
Tus parejas han sido únicamente del sexo opuesto?
SI NO
Tus relaciones sexuales han sido por:
Propia voluntad
Por presión
Por dinero
Otros Especifique ……………………………………….…….………………..
Has Tenido Diagnóstico de I.T.S SI NO
¿Pensaste en Abortar? SI NO
4
¿Te presionaron para abortar? SI NO
¿Intentaste abortar? SI NO
¿Se produjo el aborto? SI NO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

XI. CONSUMO DE SUSTANCIAS

Cigarro Edad de Inicio: ……………… Frecuencia de consumo: …………………………………..……………
Alcohol Edad de Inicio: ……………… Frecuencia de consumo: …………………………………..……………
Inhalante Edad de Inicio: ……………… Frecuencia de consumo: ………………………………..………………
Marihuana Edad de Inicio: ……………… Frecuencia de consumo: ………………………………..………………
Pasta B Coca Edad de Inicio: ……………… Frecuencia de consumo: ……………………………..…………………
Pila Edad de Inicio: ……………… Frecuencia de consumo: ………………………………..………………
Otros Edad de Inicio: ……………… Frecuencia de consumo: ………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

XII. CONDUCTAS DE RIESGO

Cond. Delictiva Pandillaje Venta de Droga Explotación sexual
Descripción de la conducta:
Tiempo: …………….…………………………………………………………………………………………….………………………………
Características: …..………………………………………………………………………………….……..…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………

XIII. SALUD
Talla: ………………... Peso: …………………….. Valoración: …………….………………………….………………………
Historial de Enfermedades Relevantes:
Nº Enfermedad Edad de inicio Tipo de tratamiento Medicamento Situación actual

Fuente de información: ……………………………………………………………………..……….………………………………………………..

Enfermedades actuales: ……………………………………………………………………………………………………………………
5
Medicamentos actuales: …………………………………………………………………………………………………………………..
Especialistas médicos que lo atendieron: ……………………………………………………………………………….…………
Antecedentes familiares con algún tipo de enfermedad (Alcoholismo, fármacodependencia,
antecedentes psiquiátricos, enfermedades crónicas y/o congénitas)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

XIV. PRUEBAS ADMINISTRADAS – FECHAS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

XV. ANALISIS DE RESULTADOS

Área Intelectual

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Área Emocional

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Área Organicidad

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Personalidad

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Interpretación de Entrevista

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

XVI. CONCLUSIONES Y AREAS DE ABORDAJE

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(FIRMA)
----------------------------------------
Nombre del Psicólogo/a
Cargo
(Matrícula Colegio de Psicólogos)