Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
1- DATOS GENERALES
Dirección:…………………………………………………………………………………………………………………
Teléfonos:……………………………………………………….Email:………………
v……………………………..
2- DATOS CLÍNICOS.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema, desde que
comenzó y hasta el presente:……………………………………………………………………...............
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
1
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..El
problema, se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado?..............
……………………………………………………………………..............................................................
Hay alguna situación con la que usted puede asociar que el problema va mejor o
peor?..........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
2
………………………………………………………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………………………….
3
de inferioridad, gran capacidad de fantasía, muy indeciso, necesidad de alguien en
quien confiar, difícil iniciar proyectos, temor a estar solo, perfeccionista, rígido,
dedicación al trabajo, ordenado, puntual, difícil de convencer, tenso, sin valía,
inútil, un “don nadie”, “la vida está vacía”, incompetente, ingenuo, “no se hacer
nada bien”, feo, sin atractivo, sin amor, incomprendido, intranquilo, confuso,
inseguro, con valía, simpático, inteligente, atractivo, seguro, considerado.
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hay algún miembro de su familia que haya tenido o tenga este problema o
parecido?.Quién?.........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
3- DATOS FAMILIARES.
Padre:
Nombre:……………………………………………………………………………………………Edad:………
Ocupación:………………………………………………………………………………………………………………
Qué enfermedades padece o ha padecido?.................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
4
Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico?....................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Cómo lo castigaba?......................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Madre.
Nombre:……………………………………………………………………………………………Edad:………
Ocupación:………………………………………………………………………………………………………………
Qué enfermedades padece o ha padecido?.................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
5
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Cómo lo castigaba?......................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hermanos.
6
Padres:
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Se llevaban bien?.........................................................................................................
Se peleaban mucho?...................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
4- ANTECEDENTES PERSONALES
7
Tenía algún miedo durante la infancia?.......................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Cuándo fue la última vez que usted se sintió bien física y emocionalmente durante
un largo período?.........................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cuáles eran sus juegos e intereses durante la infancia, incluyendo las fantasías?......
8
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
5- ÁREA DE OCIO
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..E
n qué ocupa la mayor cantidad de tiempo?...............................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
6- ÁREA SOCIAL
9
Pasa mucho tiempo con los amigos?...........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Años de universidad:……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
10
Cómo eran las relaciones con sus compañeros:
En la escuela…………………………………………………………………………………………………………….
En la universidad……………………………………………………………………………………………………..
Cómo eran las relaciones con las figuras de autoridad (maestros, profesores,
celadores, directores)………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
11
9- DATOS LABORALES
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
12
Cómo son las relaciones con sus superiores?..............................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
10- SEXUALIDAD.
Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo? (Hubo instrucción sexual o
instrucciones sobre el tema en el hogar?)………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
13
Cuando empezó a salir en serio con alguien? O no ha salido seriamente con nadie?.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………..Qué se lo impidió?.....................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Datos de la pareja:
Nombre:…………………………………………………………..Edad:…………………………………………….
Ocupación:………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Historia de la relación.
14
Cuándo y cómo conoció a su pareja actual?................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
15
Se pelean? ………por qué temas?..................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cómo se lo expresa ella a usted?.................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
16
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Sexualidad en la pareja
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Se acarician mutuamente?...........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
17
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cómo se lo proporciona ella a usted?..........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
12- HIJOS
Cuántos hijos tiene usted? ……………………Si no tiene hijos, cuántos espera tener si es
que piensa hacerlo?............................Tiene algún favorito?...................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cuáles son sus preocupaciones más importantes?......................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Qué desearía que cambiara en su vida?.......................................................................
19
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Por favor, haga con sus propias palabras una descripción de sí mismo.
20