EQUIPO DE PSICOPEDAGOGIA CEL - HOSPITAL PEDRO FIORITO

Ficha de datos de: …………………………………………………………………….. Edad: ……………………..

Lugar y fecha de nacimiento:…………………………………………………………. Teléfono:………………….
Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………..
Nombre del evaluador.

GRUPO FAMILIAR:

Padre Madre
Nombre y Apellido: ……….…...…………………………………..…………………………………………….
Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………….
Edad:……………………………………………………………………………………………………………….
Estudios cursados: ………………………………………………..…………………………………………….
Ocupación:………………………………………………………….…………………………………………….
Hermanos: nombre y edad …………………………………………….
1- …………………………………………….
2- …………………………………………….
3- …………………………………………….
4-

ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Algún familiar con problemas similares? SI____ NO____ QUIEN?____

PATOLOGIA FAMILIAR QUE LO PRESENTAPATOLOGIA FAMILIAR QUE LO PRESENTA

problemas de lenguaje enfermedad psiquiatrica
parálisis cerebral sindrome de down
epilepsia retardo mental
deficit de la atención problemas de aprendizaje
problemas de coordinacion motriz retraso escolar
drogadiccion otros

EMBARAZO

La madre consumio drogas o alcohol durante el embarazo? SI____ NO_____ ESPECIFICAR______________

Controles en el embarazo? SI_______NO_______
Alimentacion durante el embarazo BUENA_______REGULAR______MALA________

PARTO

Parto Natural_________________Cesárea______________-
Parto Hospitalario_____________ Domiciliario_______________-
Semanas de gestación Pretérmino (menos de 37 semanas)

Termino (37 a 42 semanas)

Postermino (mas de 42 semanas)
Al nacer el niño necesitó
Maniobras de resucitación________________
Oxígeno_________________________________
Incubadora_____________________________-

DESARROLLO
Alimentación
Materna___________Artificial__________Mixta_________________
Vómitos_____________ Succión pobre______________________

Desarrollo motor
Gateó_______________________Caminó solo_________________________---
Control de efínteres
vesical___________diurno:_____________nocturno____________-
anal___________________
Cómo controló?…………………………………………..
Actualmente el control es definitivo? SI - NO
Se hace encima algunas veces? SI - NO
Qué actitud asumen ustedes? ………………………………………………………………………………………..

Lenguaje
Primeras palabras
Lenguaje actual:
usa pocas palabras_______________usa muchas palabras_____________________
pronuncia bien? SI_____________NO_____________
En qué fonemas presenta dificultad?___________________
Lengua predominante en casa:

Motricidad
SI NO
Puede saltar
Puede correr
Anda en bicicleta
Patea la pelota
Atrapa objetos cuando se los arrojan desde cierta distancia
Practica algun deporte
Qué mano utiliza con frecuencia? ………………………. Tiene habilidad con las manos? …………………….
Se le caen las cosas con frecuencia? ……………….
Le cuesta quedarse quieto en un lugar aunque esté interesado?
ANTECEDENTES MEDICOS
Qué enfermedades padeció y cúando?………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tuvo convulsiones? Febriles? Cuántas y cuando?

Tuvo accidentes?, Cúales y cúando? ………………………………………………………………………………..
Tuvo operaciones?, Cúales y cúando? ……………………………………………………………………………….
Actualmente: Tiene problemas de vista, oído, garganta, boca, bronquios? …………………………………….
…………………………………………………………………………
A qué? …………………………………………………………………………………….
Es alérgico? SI - NO
Algún otro trastorno orgánico?………………………………………………………………………………………..
Estuvo o está bajo asistencia: SI - NO
Fonoaudiológica: SI - NO Cúando?
Psicológico: SI - NO Cúando?

Psicopedagógico: Cúando?
Otro: ………….……………………………...………….

PERSONALIDAD DEL NIÑO , HABITOS Y JUEGOS

Cómo describiría a su hijo/a? (según su forma de ser, carácter, afectos, etc.) ………………………………..
¿Tiene dificultades para controlar su comportamiento?
…………………………………en casa_______________- en la escuela________________
Pelea con frecuencia o pega a los otros niños?_______________
Llora con facilidad?……………
Tiene rabietas? …………………………
Desobedece con fecuencia?………
Cómo lo/a corrigen? …………………………………………………………………………………………………….
¿se separa de sus padres? ¿duerme en la casa de algún familiar o amigo?
Sus amigos son: de su edad___________
mas pequeños________________________
mas grandes_________________________
solo familiares________________________
Tiene miedos?…………………………. A qué?…………………………………………………………
Cúando y cómo se manifiestan?………………………………………………………………………………………………..
Se viste sólo/a? SI - NO Come sólo? SI - NO
Cuantas comidas realiza en el día?
Cúales son sus juegos y juguetes preferidos? ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Con quién juega? ………………………………………………………………………………………………………
Quiénes viven en el hogar? ……………………………………………………………………………………………
En ausencia de los padres con quién se queda?…………………………………………………………………..
El núcleo familiar comparte la vivienda con otras personas? …Con quién la comparte? ………………………………..
Dispone el niño una habitación? ……………………
Cúantas horas duerme? ……………….
Cómo duerme? …………………………
sonambulismo? Desde cúando? …………………………………………………………
Tiene pesadillas o terrores nocturnos? ……………………………………………………….
Se despierta de noche y quiere pasarse a la cama de sus padres? …………………… Qué actitud asumen
Dispone de un lugar para jugar? …………………..
Fue a Jardín de Infantes?………………
A qué Jardín? ……………………………………………
Cúanto tiempo concurrió:……………………………………………………………………………………………….
Por qué eligieron esta escuela? ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Cómo cree usted que se desempeñará su hijo en primer año?…………………………………………………..
Por qué?………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Inteligencia (impresión de los padres)
Esperada para la edad_____________ Superior a su edad_______________ Inferior a su edad__________________________

Fecha: …………………………………………………
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Domicilio:………………………………………