INGRESO 2019

El inicio de todo saber médico…

DR. CHRISTIAN RAÚL AGUILAR PANIAGUA 2

DR. CHRISTIAN RAÚL AGUILAR PANIAGUA 3
La porción fija del intestino delgado…

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GENERALIDADES
CONFIGURACIÓN EXTERNA
CONFIGURACIÓN INTERNA
PERITONEO
RELACIONES
VASOS Y NERVIOS
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  Porción fija del intestino delgado
GENERALIDADES  PÍLORO → FLEXURA DUODENOYEYUNAL
(ángulo de Treitz)
 Supramesocólico e inframesocólico

Se dispone como un anillo

incompleto alrededor de
la cabeza del páncreas
(marco duodenal)

Longitud: 25 cm

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 CONFIGURACIÓN EXTERNA
4 porciones: superior (1ª) – descendente (2ª) – horizontal (3ª) – ascendente (4ª)

Píloro

Flexura superior
del duodeno Porción superior
[1ª porción]

Flexura
duodenoyeyunal
Porción VCI Ao
descendente
[2ª porción] Porción
ascendente
[4ª porción]

Flexura inferior
del duodeno Porción horizontal
[3ª porción]

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 Porción superior: a la derecha de la 1ª VL
 Porción descendente: delante de las apófisis costales de las VL 1 a 4
 Porción horizontal: cruza la columna vertebral delante de la 3ª o 4ª VL
 Porción ascendente: sube hasta la parte izquierda de la 2ª VL

Píloro
1ª VL
Flexura superior
del duodeno D1
1ª VL
1ª VL

Flexura
2ª VL duodenoyeyunal

D2 2ª VL
D4
3ª VL

Flexura inferior
del duodeno D3
4ª VL
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 Se dirige oblicua arriba, atrás y
Porción superior [1ª porción] a la derecha
 Se extiende desde el píloro hasta el cuello de la vesícula biliar
 En su origen presenta una prominencia: ampolla duodenal o bulbo duodenal
 Da inserción al epiplón menor (ligamento hepatoduodenal) arriba y al
ligamento gastrocólico abajo

Epiplón
menor

P1

Epiplón mayor

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 Porción descendente [2ª porción] Tiene un trayecto vertical

En su pared posteromedial desembocan los conductos colédoco y pancreáticos

Conducto colédoco

Conducto
pancreático
accesorio Conducto pancreático principal

2ª porción

Ampolla
hepatopancreática

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 Porción horizontal [3ª porción]
 Se sitúa detrás de los vasos mesentéricos superiores
 Está contenida en la pinza vascular aorticomesentérica (COMPÁS DE WILKIE)

PUP
D3

V A
MM
S S

Pinza vascular aorticomesentérica:

 Vena renal izquierda
 Proceso unciforme del páncreas
 3ª porción duodenal

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Porción ascendente [4ª porción]
Se dirige hacia arriba, a la izquierda y atrás

Desde los vasos mesentéricos superiores

hasta la flexura duodenoyeyunal

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Flexura duodenoyeyunal [ángulo de Treitz]
Está sostenido por el músculo suspensor del duodeno
[músculo de Treitz], que lo fija al pilar izquierdo del diafragma.

Pilar izquierdo del diafragma

Musculo suspensor del duodeno

[músculo de Treitz]
Aorta

Flexura duodenoyeyunal [ángulo de Treitz]

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 CONFIGURACIÓN INTERNA
C  Mucosa: pliegues transversales (válvulas conniventes), papilas duodenales
A
P  Submucosa
A  Muscular: circular interna y longitudinal externa
S  Adventicia o serosa: peritoneo

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  Superficie lisa, con pocos pliegues por encima de los conductos
Mucosa:  Pliegues transversales (válvulas conniventes) por debajo

Bulbo duodenal
Sin pliegues

Válvulas conniventes
de Kerckring
Escasos por encima de los
conductos

En la mucosa se abren los

conductos de las glándulas
Válvulas conniventes
intestinales de Lieberkühn de Kerckring
(presentes en todo el
Abundantes por debajo de los
intestino) y las glándulas de
conductos
Brunner (propias del
duodeno) que desaparecen Válvulas conniventes
por debajo de los conductos. de Kerckring
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 Mucosa: Papilas duodenales: en la pared posteromedial de la 2ª porción

 Papila duodenal menor: donde desemboca el conducto pancreático accesorio de Santorini

 Papila duodenal mayor: donde desembocan juntos el conducto pancreático principal de
Wirsung y el conducto colédoco

Papila duodenal menor

[carúncula menor] Santorini
Santorini

Papila duodenal mayor Colédoco

[carúncula mayor]
Colédoco + Wirsung Wirsung
Ampolla hepatopancreática
(AMPOLLA DE VATER)

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  Circular interna
Muscular:  Longitudinal externa

Alrededor de la ampolla de Vater

se forma el esfínter de Oddi

Circular interna

Longitudinal externa

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  Cubre la cara anterior del duodeno
PERITONEO  Atrás tiene fascia de coalescencia [fascia de Treitz]
 Solo el bulbo duodenal está peritonizado adelante y atrás
 La raíz del mesocolon transverso cruza delante de la 2ª porción duodenal
 La raíz del mesenterio cruza delante de la 3ª porción duodenal

 Supramesocólicos: 1ª P y la parte superior de la 2ª P

 Inframesocólicos: la parte inferior de la 2ª P, la 3ª P, la 4ª P y la flexura duodenoyeyunal
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Porción superior [1ª porción]
 Cara anterior: se encuentra peritonizada
 Cara posterior: tiene 2 segmentos separados por la arteria gastroduodenal
 Segmento proximal (medial a la arteria): está peritonizado
 Segmento distal (lateral a la arteria): tiene fascia de coalescencia [fascia de Treitz]

D1

Fascia de coalescencia retroduodenopancreática [fascia de Treitz]

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Porción descendente [2ª porción]
 Cara anterior: es cruzada por el mesocolon transverso
 Porción supramesocólica
 Porción inframesocólica: cubierta por la fascia de Fredet (FC preduodenopancreática)
 Cara posterior: tiene fascia de coalescencia [fascia de Treitz]

D2

Fascia de Fredet
Coalescencia del peritoneo anterior del duodenopáncreas y la hoja posterior del mesocolon ascendente
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Porción horizontal [3ª porción]
 Cara anterior: puede ser cruzada por la raíz del mesenterio. A su derecha se encuentra
la fascia de Fredet
 Cara posterior: tiene fascia de coalescencia [fascia de Treitz]

D3

Fascia de Fredet
Coalescencia del peritoneo anterior del duodenopáncreas y la hoja posterior del mesocolon ascendente
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Porción ascendente [4ª porción]
 Cara anterior: es cruzada por la raíz del mesenterio
 Cara posterior: tiene fascia de coalescencia [fascia de Treitz]

Más frecuente

D4

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Flexura duodenoyeyunal Da inserción a la raíz del mesenterio

Más frecuente

D4

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 Recesos duodenales
 Receso duodenal superior: contiene a la vena mesentérica inferior
 Receso duodenal inferior
 Receso paraduodenal: en relación con la rama superior de la arteria cólica izquierda
 Receso retroduodenal: es un defecto de adosamiento

Receso duodenoyeyunal inferior

Receso duodenal superior

Receso paraduodenal

Receso retroduodenal Receso duodenal inferior

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 Páncreas Colon transverso
RELACIONES Hígado
Vesícula biliar
Asas delgadas
Riñón derecho

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 Relación entre el duodeno y el páncreas
Como un neumático y su llanta (Gregoire)
 Porción superior: el segmento proximal no se adhiere al páncreas. El segmento distal si
 Porción descendente: firmemente adherido al páncreas
 Porción horizontal: adherido hasta el cruce con los vasos mesentéricos superiores
 Porción ascendente: no se adhiere al páncreas

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 Relaciones de las porciones duodenales

ADELANTE ATRÁS
1ª porción Lóbulo cuadrado del hígado Transcavidad de los epiplones
Cuello de la vesícula biliar Arteria gastroduodenal
Raíz hepática

2ª porción Hígado Riñón derecho

Colon transverso Raíz renal derecha
Mesocolon transverso
Asas delgadas

3ª porción Vasos mesentéricos superiores Vena cava inferior

Raíz del mesenterio Aorta abdominal
Asas delgadas Arteria mesentérica inferior

4ª porción Raíz del mesenterio Raíz renal izquierda

Asas delgadas Vasos gonadales

Flexura DY Mesocolon transverso Raíz renal izquierda

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 Relaciones anteriores Relaciones posteriores
• Lóbulo cuadrado del hígado • Transcavidad de los epiplones • Vena cava inferior
• Cuello de la vesícula biliar • Arteria gastroduodenal • Aorta abdominal
• Colon transverso • Raíz hepática • Arteria mesentérica inferior
• Mesocolon transverso • Riñón derecho • Raíz renal izquierda
• Asas delgadas • Raíz renal derecha • Vasos gonadales
• Vasos mesentéricos superiores
• Raíz del mesenterio

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Relaciones anteriores

Lóbulo cuadrado del hígado

Cuello de la vesícula biliar

Hígado
Colon transverso
Mesocolon transverso
Asas delgadas
PÁNCREAS Mesocolon
transverso

Raíz del mesenterio

Asas delgadas

Vasos mesentéricos superiores

Raíz del mesenterio
Asas delgadas

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Relaciones posteriores

Transcavidad de los epiplones

Arteria gastroduodenal
Raíz hepática

Riñón derecho
Raíz renal derecha
PÁNCREAS Raíz renal
izquierda

Raíz renal izquierda

Vasos gonadales

Vena cava inferior

Aorta abdominal
Arteria mesentérica inferior

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 Arco PD anterior: PD superior anterior + PD inferior anterior
ARTERIAS Arco PD posterior: PD superior posterior + PD inferior posterior

Arteria gastroduodenal
Origina las PD superiores

Arco anterior
PDSA + PDIA

Arco posterior Arteria mesentérica superior

PDSP + PDIP Origina las PD inferiores

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 La 1ª porción recibe directamente ramas de la arteria hepática
ARTERIAS propia, de la gástrica derecha y de la gastroduodenal.
La arteria de la flexura duodenoyeyunal tiene origen variable
(tronco de las PD inferiores, pancreática inferior, 1ª arteria yeyunal)

Arterias de la
1ª porción
3 raíces:
1. Hepática propia
2. Gástrica derecha Arteria de la
3. Gastroduodenal flexura DY
Origen variable
 PD inferiores
 Pancreática inferior
 1ª arteria yeyunal

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 Arco PD anterior e inferior
VENAS Arco PD posterior y superior

Arco PD posterior y superior

Vena porta
Va de la VMS a la vena porta

Vena gastroepiploica derecha

Vena
mesentérica
superior
Arco PD anterior e inferior
Vena cólica
Va al tronco gastrocólico de Henle derecha

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 Ganglios prepancreáticos y retropancreáticos →
LINFÁTICOS ganglios preaórticos → confluente retroportal común

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 Todos los nervios provienen del PLEXO CELÍACO y siguen
NERVIOS el trayecto de las arterias.
La 1ª porción recibe ramos directos del plexo hepático.

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CRÉDITOS:
DR. CHRISTIAN RAÚL
AGUILAR PANIAGUA
Médico cirujano – Reg. 11.208
Docente propietario del C.F.C.

C.F.C.

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