VALORACIÓN ENFERMERÍA DEL PACIENNTE CON DAÑO HEPÁTICO

E.U. JOHANNA CASTRO S. DOCENTE USS Marzo 2012

Objetivos de la Clase
Al final de esta clase usted podrá:

Identificar los aspectos fisiológicos y fisiopatológicos de la función hepática.
Identificar los score para la valoración en un paciente con daño hepático Aplicar proceso de atención de enfermería en paciente con daño hepático

Características del Hígado


Mayor glándula del cuerpo y órgano+ complejo. Se divide en 4 lóbulos y hasta 100.000 lobulillos. Recibe 2 tipos de irrigación; Arteria hepática lleva sangre oxigenada, Vena porta lleva sangre rica en nutrientes desde estómago e intestino.

Cu y prot de fase aguda.   . Metabolismo Proteico: Síntesis proteínas plasmáticas. Catabolismo proteico con generación de Urea. de hierro. Metabolismo Graso: Conversión de grasas dietéticas en lipoproteínas que pasan a la sangre y se metabolizan en la periferia.FUNCIONES DEL HÍGADO   Digestiva: Producción de bilis por los hepatocitos. Síntesis de colesterol y excreción del mismo en la bilis para ser desechado en las heces. Metabolismo Carbohidratos: Almacén de glucógeno y fuente de glucosa plasmática. albúmina. proteínas transport. factores de coagulación.

K y la hidrosoluble vitamina B12.E. También elimina de la sangre la hemoglobina formada por el bazo la cual se excreta por la bilis y a su ves por las heces.  .D. Almacenamiento: Almacena los minerales hierro y cobre. fagocitan células sanguíneas desgastadas y patógenos que circulan en el higado (bacterias de la flora normal del colon.FUNCIONES DEL HÍGADO  Fagocitosis: Los macrófagos hepáticos llamados células de Kupffer. las vitaminas liposolubles A.  Formación de Bilirrubina: Por la fagocitosis de los eritrocitos desgastados se forma bilirrubina a partir de la porción hem de la hemoglobina.

. Activación de la vitamina D.  Desintoxicación: A través de la síntesis de enzimas que transformas sustancias dañinas en menos lesivas como lo son el alcohol y fármacos y otro ejemplo es la transformación de las bacterias provenientes del colon en urea.

bacterias y parásitos Trastornos vasculares y de excreción biliar Tumores primarios o matastásicos .Causas de Hepatopatía     Toxinas: OH y fármacos Infecciones: virus.

   . que va desde la confusión al coma.Insuficiencia Hepática Aguda (Fulminante)  Se produce cuando la mayoría de los hepatocitos se ha lesionado. súbita elevación de las enzimas hepáticas y bilirrubina. Signos y Síntomas: Encefalopatía hepática. la función hepática se ha afectado gravemente. Prevención: Eliminación de exposición al virus de la hepatitis B o sustancias hapatotóxicas. existe reducción rápida del tamaño del higado . Los resultados pueden ser la reversión. aumento del tiempo de protrombina. Fisiopatología y Causas: Daño súbito y masivo del tejido hepático. Tasa de mortalidad hasta del 50%. trasplante o muerte. por lo general la causa es la toxicidad o HBV.

 . Suspensión de medicamentos vía oral. realizar diálisis si la causa es tóxica. glicemia y ecografía abdominal para evidenciar el volumen del higado. Pruebas Diagnósticas: Principalmente las pruebas de laboratorio de niveles de enzimas hepáticas. Intervenciones Terapéuticas: Se enfoca en detener y revertir el daño hepático. coagulación. Poner el higado en reposo. Administración de lactulosa y neomicina para disminuir los niveles de amoniaco. Dieta alta en calorías y baja en sal y proteínas.

. hipoglicemia (por descontrol en el almacenamiento de glucógeno en el hígado dañado y aumento de la insulina producto del estrés). Complicaciones: Principalmente de alcalosis metabólica ( alteración de la producción de urea y acumulación de bicarbonato). alteración de la coagulación y sepsis. hipopotasemia ( eliminación de potasio en ves de hidrógeno para compensar la alcalosis).

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.Insuficiencia Hepática Crónica  Es la décima causa de muerte en la población total.  Es más común en hombres respecto a las mujeres. exposición a hepatotoxinas.  Entre las causas más frecuentes está el consumo excesivo de alcohol.  También puede deberse a la inflamación crónica u obstrucción de la vesícula o conductos biliares. hepatitis vírica o infección.

duro y nodular.FISIOPATOLOGÍA  Lesión de las células del parénquima hepático. el hígado se inflama y aumenta de tamaño (hepatomegalia). tornándose más pequeño.El organismo trata de compensar la pérdida de hepatocitos. pero se produce una fibrosis. .

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA -Debilidad -Cansancio -Anorexia -Nauseas -Vómitos -Molestias abdominales -Dolor .

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL EXAMAN FÍSICO  -Circulación colateral  -Varices esofágicas  -Disminución de peso  -Ascitis  -Disnea  -Hipoxia  -Ictericia  -Prúrito  -Hematomas  -Hematuria  -Palidez .

-Ascitis: Acumulación de líquido seroso en la cavidad abdominal (disminución en la producción de albúmina). 2. Por lo que desarrollan hematomas espontáneos y mayor hemorragias. Disminución en la producción de protrombina y fibrinógeno. 3.Complicaciones más relevantes de la Insuficiencia Hepática Crónica 1. disminución de GFR y retención casi total de sodio. Puede provocar dificultad respiratoria por elevación del diafragma.-Defectos de la Coagulación: Disminución en la síntesis de los factores de coagulación (disminución de la absorción de vitamina K). Ominoso. . incluye oliguria.-Síndrome Hepatorrenal: Insuficiencia renal secundaria (1/3 de los pacientes).

hemorroides rectales. El aumento de la resistencia por el retraso del flujo provoca el crecimiento de las venas abdominales alrededor del ombligo (cabeza de meduza).-Hipertensión Portal: Elevación persistente de la presión sanguinea en la circulación portal del abdomen. El sangrado se produce en forma súbita al aumentar la presión por ejemplo al toser.4. se desarrollan las várices desde el fondo del estómago hacia arriba hasta el esófago superior. . por bloqueo del flujo sanguineo en la vena porta. esplenomegalia y varices esofágicas.  Várices esofágicas: Las paredes de las venas del esófago son muy delgadas y se rompen con facilidad . pujar o levantar peso.

Hipertensión portal 18 Aumento Presión Venosa Portal > a 20 cm H2o Bloqueo árbol venoso portal intra hepático Impedimentos al flujo salida de sangre del hígado Excesivo flujo de sangre arterial esplácnica o hepática al hígado Transmisión de P Art hepática a ramas de la vena porta CAUSAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL .

se recupera el nivel de conciencia.19 5. hedor hepático (mal aliento). principalmente el amoniaco (subproducto del metabolismo de las proteinas).  Los síntomas van desde confusión progresiva. .-Encefalopatía Hepática: Consecuencia da la acumulación de toxinas las cuales no pueden ser hidrosolubles para ser excretadas por la orina.  Una ves que la encefalopatía se encuentra en etapa terminal (coma). asterixis (temblor en las manos). la mortalidad es del 90%.  Lo importante es que si se controlan los niveles de las toxinas .

MANIFESTACIONES CLÍNICAS .

especialmente cuando se ve comprometida la respiración del paciente. albúmina.Intervenciones Terapéuticas    Buscan eliminar o tratar las causas de la insuficiencia. La paracentesis se utiliza en caso de emergencia para eliminar la acumulación de líquido excesiva. . restricción de líquidos y sodio. La ascitis se trata con diuréticos. Regenera al hígado y tratar las complicaciones de la insuficiencia hepática.

  Las várices sangrantes se tratan con vasoconstrictores. con taponamiento directo o escleroterapia de emergencia. El taponamiento es una medida de emergencia y temporal y se realiza con una sonda esofagogástrica llamada Sengstaken-Blakemore. .

SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE .

Es una sonda con tres vías, una vía para el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con dos balones uno gástrico y otro esofágico.

 Antes

de su colocación, ambos balones deben de ser comprobados. El balón gástrico es un balón de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire (250 ml.).  El balón esofágico es de presión, con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada (35-40 mm Hg).  Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago. La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional, inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior.  Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire, luego de traccionar ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire.

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Disminuida por su síntesis deficiente. .6 S. se liberan con su muerte. Aumentado por falta de metabolización de las proteinas.5 g/ 100ml 15-19 ug/ 100ml 0.Pruebas de Laboratorio para la IHC PRUEBA VALOR NORMAL SIGNIFICADO Aminotransferasa de alanina (ALT) Albúmina Amoniaco Bilirrubina 5-35 UL/ml 3. Hepáticas. Se encuentran en las ce.5 – 5.3-3. Aminitransferasa de aspartato (AST) 8-20 U/L Tiempo de Protrombina (PT) 8. mayor riesgo de hemorragia. Hepáticas.8-11. se liberan con su muerte. No hay producción de protrombina. Prolongado.0 mg/100ml Se encuentran en las ce. Aumentada porque el higado es incapaz de usarla para producir bilis.

es/~acardoso/temas/Bergstrom.Complicaciones Potenciales del DH       Hemorragias Shock Neumonía Espirativa Riesgo de caídas (http://www.usal.verdu/protocolo/NO RTON.html) Riesgo de UPP (http://web.es/personal/pepe.htm) .ua.

anemia. dolor. hematomas de piel. anorexia. encías sangrantes. prurito.VALORACIÓN BUENA HISTORIA DE ENFERMERÍA  Entrevista: perdida de peso.  Anamnesis familiar  Trabajo que desempeña  Ambiente familiar  Examen físico: ictericia. .

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diuresis 20 cc/hr. abdomen globuloso sensible a la palpación. ha presentado vómitos biliosos las últimas 48 hrs. signo pliegue ++. .. ..Caso Clínico La Sra. Le realiza IMC: 17 Signos vitales: PA: 90/50 mmHg. Juanita se encuentra hospitalizada en el servicio de medicina del Hospital de Illapel. FR: 30 x. FC: 90 x. con tinte ictérico en piel y mucosas. usted se encuentra de turno y al realizar la visita de enfermería se encuentra al examen físico: paciente orientada .

 Patrón respiratorio ineficaz relacionado con exceso de líquidos en el abdomen. alteración del metabolismo de los nutrientes necesarios.  Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida activa del volumen de líquidos .DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICOS REALES:  Exceso de volumen de líquidos relacionado con hipertensión portal (ascitis).  Dolor relacionado con la presión abdominal.. .  Nutrición desequilibrada: menos de las necesidades corporales en relación con anorexia.

DIAGNOSTICOS DE RIESGO: Riesgo de alteración de los procesos de pensamiento relacionado con elevación de los niveles de amoniaco.  .  Riesgo de infección relacionado con alteración de la función inmunitaria.  Riesgo de volumen deficiente de líquidos relacionado con el sangrado por varices esofágicas o gastrointestinal secundario a disfunción de la coagulación.

Referencia Bibliográficas Enfermería Médico. Nanda Internacional Diagnósticos Enfermeros.usal.ua. Editorial Mc Graw Hill. Williams 2007.Quirúrgica .es/personal/pepe.htm .es/~acardoso/temas/Bergstrom.html http://web. Linda S. http://www.verdu/protocolo/NORT ON.

DOCENTE USS .PANCREATITIS JOHANNA CASTRO S.

se extiende hacia la cabeza y de ahí al colédoco C.PANCREAS      Mide 10-15 cm de longitud Color amarillo con tinte rojizo Localizado en epigastrio e hipocondrio izq. Pancreático accesorio (Santorini) Inervado por sistema simpático y parasimpático   . Porción exocrina ocupa el 80% de la glándula Cdto pancreático( Wirsung) nace en la cola.

8 cm y un grosor de 1.  La cabeza se localiza en la concavidad del duodeno o asa duodenal formada por la segunda porción del duodeno. con un peso 70g.  Tiene forma cónica con un proceso uniforme medial e inferior. El páncreas es un órgano glandular (produce hormonas). tiene una anchura de unos 3. . tanto exócrina como endócrina.3 a 2.  Su longitud oscila entre 10 y 20 cm.5 centímetros. lobulada racemosa u órgano retroperitoneal situado posteroinferior al estómago entre la concavidad del duodeno y el hilio esplénico.

una función endócrina y otra exócrina  La función endócrina es la encargada de producir y segregar dos hormonas. que disminuye los niveles de glucosa sanguínea.la insulina y el glucagón a partir de unas estructuras llamadas islotes de Langerhans. que eleva el nivel de glucosa en la sangre. El páncreas al ser una glándula mixta. Las células beta producen insulina.    . Las células delta producen somatostatina. Las células alfa producen glucagón. tiene dos funciones.

y numerosas enzimas digestivas. depende de los Acinos   El Jugo Pancreático está formado por agua. Lipasa (digiere triglicéridos o lípidos). La función exócrina consiste en la produccion del Jugo pancreático que se vuelca a la segunda porción del Duodeno a través de dos conductos excretores: uno principal llamado Conducto de Wirsung y otro accesorio llamado Conducto de Santorini (se desprende del principal). Amilasa (digiere polisacáridos). bicarbonato. El Jugo Pancreático Pancreáticos. . como la Tripsina y Quimotripsina (digieren proteínas). Ribonucleasa (digiere ARN) y Desoxirribonucleasa (digiere ADN).

PANCREATITIS Pancreatitis es la inflamación del páncreas. la cual puede ser aguda o crónica. . Se manifiesta clínicamente por dolor abdominal de leve a intenso y shock. ambas tienes curso diferente por lo que se consideran trastornos distintos.

necrosis y hemorragia. favorece liberación de Quininas y sustancias vasoactivas. aumentando la permeabilidad capilar lo que provoca shock. Destruye el tejido pancreático y provoca vasodilatación. Enzimas Pancreaticas activadas: quimiotripsina. elastasa.Pancreatitis Aguda: Fisiopatología    Activación de enzimas pancreáticas. . En autodigestión importante rol de TRIPSINA. Además de jugar un papel importante en el paso de protrombina a trombina con la consiguiente formación de coágulos pudiendose desarrollar CID. capaces de digerir vasos sanguineos. autodigestión estructuras celulares del PANCREAS.

A.En nuestro medio el 75% de las P. están asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. .

Hipercalcemia Ulcera péptica Causas infrecuentes •Cáncer pancreático •Cáncer periampular •Fibrosis quística •Parotiditis . etc. sulfas.Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia Causas frecuentes •Litiasis biliar •Transgresión OHalimentaria •Idiopáticas: •Microlitiasis vesicular •Alteración metabolismo lipídico •Otras Causas ocasionales •Hiperlipidemias •Post-quirúrgicas •CPRE •Trauma abdominal •Drogas: •Vasculitis •Azatioprina •Tiazidas •Ac valproico.

DAÑO ISQUÉMICO. TRIPSINA AMILASAS LIPASAS DESENCADENA UNA CASCADA INFLAMATORIA QUE SE ASOCIA A LA ACTIVACIÓN ENZIMÁTICA INTRAGLANDULAR .. REFLUJO DE BILIS AL WIRSUNG. HIPERTRIGLICERIDEMIA AGUDA O PREEXISTENTE.FORMA INACTIVA AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRADUCTAL EN EL SISTEMA EXCRETOR PANCREÁTICO (LITIASIS BILIAR). DISRUPCIÓN DE ALGÚN CONDUCTO EXCRETOR (TRAUMA). ETC.

DAÑO MICROVASCULAR TROMBOSIS NECROSIS TISULAR. .  LIBERACIÓN DE RADICALES LIBRES EVENTUALMENTE GATILLAMIENTO DE UNA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.

ubicado en el hemiabdomen superior. Puede aparecer una mancha violacea alrededor del ombligo (Signo de Cullen) por la destrucción hemorrágica del páncreas. intenso. de difícil control. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. . en especial en aquellos casos más graves producto de la acumulación de líquidos en el espacio retroperitoneal. constante. el íleo paralítico. Habitualmente es de inicio rápido. clásicamente irradiado "en faja". y presente en el 7090 % de los pacientes es el vómito y estado nauseoso. Otro síntoma importante. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes. La distensión abdominal.CUADRO CLÍNICO: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA  El síntoma principal es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos.

Complicaciones Potenciales    Hemorragia Shock Infección .

Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs.  AMILASA URINARIA: Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (710 días).EXÁMENES DIAGNÓSTICOS AMILASA SÉRICA: Está elevada en el 85% de los casos. etc. Es más sensible que la amilasa sérica.  LIPASA SÉRICA: Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se toma tarde..  CALCIO SÉRICO: Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia  .  AMILASA EN LÍQUIDO PERITONEAL O PLEURAL: Su especificidad es similar a la amilasa sérica.).

Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de BalthazarRanson). La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. .A. ECOGRAFÍA ABDOMINAL TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de P.  COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA (CPRE): Su principal valor es en las etapas iniciales de una P. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo.   RADIOLOGÍA CONVENCIONAL: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. y en el seguimiento de su evolución.A.

insuficiencia respiratoria. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico   . Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. insuficiencia renal y falla multiorgánica (FMO).Complicaciones sistémicas  La liberación de citoquinas.

Complicaciones locales   Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. . Ellas son: la obstrucción duodenal. la obstrucción de la vía biliar.

Tratamiento Médico         Alivio del dolor: No usar morfina. eventual punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico (Infección por traslocación bacteriana). . Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. UCI. Reposición adecuada del volumen. Uso eventual de sonda nasogástrica. Nutrición Parenteral y/o eventualmente Enteral. Administración de bicarbonato. biliares.A. Ayuno por boca. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio.. electrolitos. PVC). Monitorización de la volemia (débito urinario. insulina. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. respiratoria y renal. tomar hemocultivos. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. de la función cardiovascular. Usar demerol u otro. Pueden ser indicados específicamente en las P.

 En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación.  Tratamiento de complicaciones locales  .A.  Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de P.Tratamiento Quirúrgico Corrección de la patología biliar asociada.

Criterios de Severidad de Ranson      Edad > 55 años Leucocitos > 16000/mm3 Glucosa > 200 mg/dl Deshidrogenasa Láctica > 350UI/L Aspartato transaminasa > 250 UI/L .

/ Criterios%20de%20Ranson%20en%20Pancreatitis%20Aguda%201 .hospitalcruces.Criterios de Severidad de Ranson        Durante las primeras 48 horas Dism Hcto > a 10 mg/dl Aumento BUN > 5 mg/dl Calcio < 8 mg/dl Pa O2 < 60 mmhg Déficit de Base > 4 mEq/lt Secuestro de líquido > a 6 lt extranet...com/.

Pronóstico     Mortalidad 5-10% con diagnóstico temprano 40% en diagnóstico tardío Mortalidad aumenta en pacientes con signos de pronóstico desfavorable Mayor mortalidad en Pancreatitis post quirúrgica .

Los conductos pancreáticos se obstruyen. Otras causas son el cáncer. La principal causa es la ingesta de alcohol en los varones y la litiasis vesicular en las mujeres. La edad habitual es entre los 45 y 60 años.Pancreatitis Crónica: Fisiopatología    Es un daño celular pancreático continuo y progresivo. dilatan y finalmente se atrofian. El páncreas se torna más pequeño y duro. que sustituye el tejido pancreático funcional por tejido fibroso producto de la inflamación con disminución de la función de las enzimas pancreáticas después de repetidas pancreatitis agudas. la mal nutrición. .

. A medida que se destruyen los Islotes de Langerhans se desarrolla diabetes Mellitus dependiente de insulina.  Los signos y síntomas son menos graves que los de la Pancreatitis aguda. Las principales complicaciones son derivadas a procesos infecciosos producto de la necrosis tisular pancreática. El paciente se queja de dolor en el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo. a futuro se presenta intolerancia a la grasa y la diabetes mellitus es un síntoma tardío. derrame pleural. perdida de peso y anorexia. síndrome de mala absorción con heces grasas y diarrea en respuesta por la disminución de producción de enzimas pancreáticas.

La ERCP.Pruebas Diagnósticas    A diferencia de la Pancreatitis aguda la amilasa y lipasa se encuentran normal a disminuida y el examen de grasa en las deposiciones muestra cantidades de grasa mayores que el normal. puede localizar obstrucciones específicas y detectar fugas de los conductos. quistes t cambios en el tamaño del pancreas. calcificaciones de los conductos. . La TAC y ultrasonografía muestran cambios estructurales pancreáticos como masas.

La nutrición se maneja con complementos nutricionales preparados y sustitución de enzimas pancreáticas. Puede requerir de cirugía para la reparación de fístulas. drenar quistes o extracción de una parte del páncreas o su totalidad. . Para el dolor el uso de analgésicos.Intervenciones Terapéuticas     Están enfocadas a la comodidad del paciente y mantener optima nutrición.

dolor   . Nutrición desequilibrada menos de las necesidades del cuerpo en relación con náuseas.Diagnósticos de enfermería  Dolor relacionado con el edema e inflamación. vómitos. Patrón respiratorio ineficaz en relación con el aumento de la presión abdominal y el dolor.

  Riesgo de deterioro de la función hepática Riesgo de glicemia inestable .

 Hemorragia Falla orgánica múltiple (FOM)  .Complicaciones Potenciales (CP)  Trastornos de líquidos y electrolitos.

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com/.extranet../Criterios%20de%20Ra nson%20en%20Pancreatitis%20Aguda%201 .hospitalcruces.

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