PANCREATITIS AGUDA (PA)

DEFINICIÓN
Es una enfermedad frecuente y desafiante que puede tener complicaciones locales y sistémicas. Varía desde la inflamación leve y autolimitada del
páncreas hasta una enfermedad grave caracterizada por necrosis pancreática infectada, falla orgánica múltiple y alto riesgo de muerte.
Es un proceso inflamatorio, reversible en la mayoría de los casos.
ETIOLOGÍA
Muchos factores tienen una relación causal con el inicio de la pancreatitis aguda, pero en muchos casos se desconoce el mecanismo.
Las causas más frecuentes son los cálculos biliares y el alcohol, que representan 80% de los casos, pero no es infrecuente diagnosticar PA en
ausencia de estos factores etiológicos.
La PA inducida por alcohol y fármacos casi siempre se manifiesta en la tercera o cuarta década de vida, comparada con la causada por los cálculos
biliares o traumatismos, que se presenta en la sexta década de vida.
En los varones es más frecuente que la causa sea el consumo de etanol, y en las mujeres los cálculos biliares.
Causas
 Alcohol  Obstrucción del conducto pancreático
 Enfermedad de las vías biliares o Neoplasias
 Hiperlipidemia o Páncreas dividido
 Herencia o Lesiones ampollares y duodenales
 Hipercalcemia  Infecciones
 Traumatismos  Veneno
o Externos  Fármacos
o Quirúrgicos  Idiopática
o Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
 Isquemia
o Hipoperfusión
o Ateroembólica
o Vasculitis
 Cálculos biliares: los cálculos biliares pequeños migran al colédoco, pasan por la unión con el conducto pancreático y llegan al duodeno.
o Hipótesis del “conducto común”:
 Un cálculo que se aloja de manera transitoria en el conducto común distal de la ampolla de Vater permitía que la bilis
regresara por el conducto pancreático.
 La incompetencia transitoria causada por el paso de un cálculo por el esfínter podría permitir que ocurriera el paso del
líquido duodenal y bilis hacia el conducto pancreático, se descarta por ausencia usual de PA después de la
esfinterotomía endoscópica o la esfinteroplastía quirúrgica.
 Obstrucción del conducto pancreático por el cálculo biliar, lo que causa hipertensión ductal. Esta presión retrógrada
podría causar una alteración ductal menor, extravasación del jugo pancreático hacia el intersticio menos alcalino del
páncreas e inducción de la activación enzimática.
o Es factible que la microlitiasis oculta sea la causa de hasta la mitad de los casos de pancreatitis aguda idiopática.
 Alcohol: el consumo sostenido se vincula con pancreatitis aguda recurrente y desarrollo de pancreatitis crónica en las personas susceptibles
que han bebido durante más de 10 años. La forma en que se consume alcohol es menos importante que la cantidad ingerida (Casi siempre
100 a 150 g/día) y el patrón de consumo.
o Existen varios mecanismos por los cuales el etanol causa PA:
 El alcohol es una toxina metabólica para las células de los ácinos pancreáticos y causa un aumento breve en la
secreción seguido de inhibición.
 Se cree que el pico secretorio aunado con el espasmo del esfínter de Oddi inducido por el etanol inicia la PA.
 También induce permeabilidad ductal, lo que permite la activación prematura de las enzimas, que daña el parénquima
pancreático.
 Eleva el contenido proteínico del jugo pancreático, reduce la concentración de bicarbonato y la concentración del
inhibidor de tripsina.
 Yatrógena: puede ser resultado de biopsia pancreática, exploración de las vías biliares extrahepáticas y de la ampolla de Vater,
gastrectomía distal, esplenectomía, colectomía, nefrectomía, reparación de aneurisma aórtico y linfadenectomía retroperitoneal. Como el
páncreas es susceptible a isquemia, puede ser secundario a la hipoperfusión esplácnica durante la circulación extracorpórea o el trasplante
cardíaco. Lo más frecuente es que sea complicación de una CPRE.
 Pancreatitis hereditaria: trastorno autosómico dominante, existen mutaciones que producen activación prematura del tripsinógeno en
tripsina y causan alteraciones en la secreción ductal, factores ambos que causan PA.
 Tumores: debe considerarse un tumor pancreático o periampollar en cualquier paciente con PA idiopática.
 Hiperlipidemia: en los pacientes con hiperlipoproteinemia tipos I y V. Se cree que la lipasa libera ácidos grasos tóxicos a la
microcirculación pancreática, lo que causa daño a la microcirculación e isquemia.
 Fármacos: están los diuréticos tiazídicos, estrógenos, furosemida, azatioprina, metildopa, sulfonamidas, tetraciclina, ácido valproico e
inhibidores de la acetilcolinesterasa. Fármacos y soluciones IV lipídicos, como el Propofol, también pueden causar PA.
 Otras causas:
o Estados hipercalcémicos: causados por hiperparatiroidismo pueden causar pancreatitis aguda y crónica, el mecanismo más
probable es la hipersecreción y la formación de cálculos calcificados en los conductos.
o Infestaciones por Ascaris lumbricoides y la duela hepática Clonorchis sinensis.
o Hiperazoemia, vasculitis y la picadura del escorpión Tityus trinitatis.
 FISIOPATOLOGÍA
Ocurre en grados variables de gravedad y sus determinantes son multifactoriales. La
enfermedad se inicia con la activación de cimógenos digestivos dentro de las células
acinares, los cuales las lesionan.
FACTORES INICIALES DESENCADENANTES
Fenómenos celulares acinares
Es la activación intrapancreática prematura de las enzimas digestivas, lo que causa
autodigestión del órgano, esto se considera el elemento central del proceso de la PA. El
papel de la activación de la tripsina es clave en la PA.
Como el páncreas exocrino produce enzimas que pueden ser nocivas para la glándula
misma, se desarrollan varios mecanismos protectores para prevenir la autodigestión en
condiciones normales:
1. Las enzimas se sintetizan como precursores inactivos llamadas proenzimas o
cimógenos, que luego se transportan y secretan al exterior de la glándula.
2. Su activación se produce de manera segura en el duodeno, donde la enzima
endopeptidasa (enterocinasa) activa el tripsinógeno y la tripsina resultante
activa los otros cimógenos en una reacción de cascada. Esto separa el sitio de
sintesis y el sitio de activación, por lo que el páncreas queda aislado del ataque
enzimático.
3. Dentro de la célula acinar misma, las enzimas digestivas potencialmente
nocivas se separan del citoplasma circundante, ya que están encerradas en
organelos rodeados por membrana llamados gránulos de cimógenos.
4. Se sintetizan inhibidores de la tripsina, que se transportan y almacenan junto
con los cimógenos de las enzimas digestivas. Estos inhiben pequeñas
cantidades de tripsinógeno activado de forma prematura dentro de las células
acinares.
La PA se produce cuando este proceso se altera y la glándula se daña por las enzimas
que produce y se activan de manera errónea.
Hipótesis: la hidrolasa lisosómica catepsina B convierte al tripsinógeno en tripsina
dentro de las vacuolas conjuntas, luego la tripsina vuelve permeables estas vacuolas
conjuntas e induce la liberación de captesina B al citosol. Una vez en el citosol, la
captesina B indica la muerte celular apoptósica porque permeabiliza las membranas
mitocondriales, lo que permite que el citocromo C se libere al citosol. Esto inicia la
cascada apoptósica y causa la muerte de las células acinares.
FENÓMENOS INTRAPANCREÁTICOS
Los neutrófilos activados son atraidos a un foco de tejido lesionado y después de su
activación liberan superóxidos (el “estallido respiratorio”) y enzimas proteolíticas
(catepsinas, elastasa y colagenasa) que producen una mayor lesión. Los macrófagos
liberan citocinas que median las respuestas inflamatorias locales y sistémicas. Estos
mediadores inflamatorios aumentan la permeabilidad vascular pancreática, lo que causa
edema, hemorragia y microtrombos. La falla de la microcirculación pancreática, una
cracterística de la PA más grave, causa hipoperfusión y necrosis pancreáticas.
La inflamación aguda del parénquima pancreático y los tejidos peripancreáticos, pero sin necrosis identificable, se conoce como pancreatitis
edematosa intersticial.
Cuando hay necrosis y se demuestra hipoperfusión pancreática en la TAC con contraste, se denomina pancreatitis necrosante.
Complicaciones locales de la PA:
1. Aguda: < 4 semanas, sin pared definida 2. Crónica: > 4 semanas, pared definida
- Contenido: líquido - Contenido: líquido
o Colección aguda de líquido pancreático o Pseudoquiste
o Colección aguda de líquido pancreático infectada
o Pseudoquiste infectado
- Contenido: sólido ± líquido
o Colección necrótica aguda - Contenido: sólido ± líquido
o Colección necrótica aguda infectada o Necrosis delimitada
o Necrosis delimitada infectada
FENÓMENOS SISTÉMICOS
Mecanismo por el cual los fenómenos que ocurren en el páncreas causan inflamación sistémica y falla orgánica múltiple:
La vía inflamatoria del factor nuclear κβ es una de estos mecanismos claves. La activación del NF κβ es paralela a la activación de tripsina en la PA.
El aumento sostenido de calcio, que induce activación de la tripsina, es crucial también para la activación del NF κβ, ya que la reducción del calcio
citosólico también elimina la activación de NF κβ. Una vez activado, regula la síntesis de múltiples citocinas y quimiocinas, lo que atrae varios tipos
de células inflamatorias que magnifican y prolongan la inflamación sistémica.
La falla orgánica puede desarrollarse en cualquier etapa de la pancreatitis, se relaciona con una respuesta proinflamatoria abrumadora temprana o
aparece de manera secundaria, subsiguiente al desarrollo de complicaciones locales infecciosas. El desarrollo de necrosis pancreática, la rotura de la
barrera intestinal y la supresión de la respuesta inmunitaria mediante la respuesta inflamatoria compensatoria contribuyen al desarrollo de necrosis
pancreática infectada, cuya incidencia alcanza su punto máximo en la 3° a 4° semanas. Por lo general, se acompaña de deterioro del paciente y puede
acompañarse con el desarrollo tardío de SIRS y el MODS. Los 3 sistemas orgánicos afectados con mayor frecuencia son el cardiovascular,
respiratorio y renal.
DIAGNÓSTICO
Se requiere la presencia de dos de los siguientes tres:
1. Clínica:
- Dolor abdominal de inicio agudo, localización en epigastrio, constante e intenso que a menudo se irradia hacia la parte media de la
espalda. Se agrava con la ingesta o posición supina, y alivia en posición mahometana.
- Vómitos incoercibles después de la ingesta de alimentos colecistocinéticos.
- Fiebre.
- Coluria, ictericia, acolia.
- La sangre de la pancreatitis necrosante diseca los planos de los tejidos blandos y se manifiesta como:
o Signo de Cullen: coloración violácea alrededor de la cicatriz umbilical.
 o Signo de Grey Turner: coloración violácea en los flancos.
2. Laboratorial:
- Amilasa sérica y amilasuria: aumenta hasta 4 veces su valor normal. (Sensibilidad de 89%). No existe correlación entre la magnitud
del incremento en la amilasa sérica y la gravedad de la pancreatitis.
o Aumento de amilasas se puede observar en: patologías de órganos productores de amilasa (glándulas salivales, trompas y
ovarios), infarto intestinal, peritonitis, víscera perforada, insuficiencia renal y hepática, traumatismos y posquirúrgicos
abdominales.
o También puede presentarse un paciente con PA y tener cifra normal de amilasa sérica.
o Por lo general la amilasuria se mantiene elevada varios días después que la concentración sérica regresa a la normalidad.
- Lipasa sérica y lipasuria: aumenta hasta 3 veces su valor normal. (Sensibilidad de 92%)
- Ambos aumentados: sensibilidad de 96%.
3. Imagenológico:
- Ecografía
- TAC con medio de contraste.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE – CONSIDERACIONES GENERALES

Manejo del paciente:
1. Reposo gástrico (Nada por VO)
2. Hidratación
3. Calmar el dolor
 El tto debe ser multidisciplinario.
 El tto de la PA cubre un amplio espectro de gravedad.
 Los pacientes con sospecha de PA deben ser hospitalizados.
 PA leve: permanecen en el hospital menos de una semana.
 PA grave y crítica: requieren muchas semanas o meses de tto intensivo.
 Riesgo de mortalidad:
o PA leve < 1%
o PA moderada cerca del 10%
o PA grave: 20-40%
o PA crítica >50%
 Sistemas de clasificación: RANSON.
Criterios para PA sin relación con cálculos biliares
Al ingreso Durante las primeras 48 h
- Edad > 55 años - Disminución del Hto > 10 puntos
- Leucocitos > 16000/mm3 - Aumento de BUN > 5 mg/100 ml
- Glucemia > 200 mg/100ml - Calcio sérico < 8 mg/100 ml
- LDH sérica > 350 UI/L - PO2 arterial < 60 mmHg
- AST sérica > 250 U/100ml - Déficit de bases > 4 mEq/L
- Secuestro estimado de líquido > 6 L
Criterios para PA por cálculo biliar
Al ingreso Durante las primeras 48 h
- Edad > 70 años - Disminución del Hto > 10 puntos
- Leucocitos > 18000/mm3 - Aumento de BUN > 2 mg/100 ml
- Glucemia > 220 mg/100ml - Calcio sérico < 8 mg/100 ml
- LDH sérica > 400 UI/L - Déficit de bases > 5 mEq/L
- AST sérica > 250 U/100ml - Secuestro estimado de líquido > 4 L
Menos de 3 criterios positivos predicen enfermedad leve no complicada, más de 6 criterios positivos predicen enfermedad grave con
riesgo de mortalidad de 50%.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El dolor es un síntoma cardinal de la PA y su alivio es una prioridad clínica. El fármaco debe ser administrado por vía IV.
 Pacientes con dolor leve casi siempre se tratan con AINES.
 Pacientes con dolor más intenso se utilizan opioides.
 Debe evitarse la morfina por su capacidad para causar espasmo del esfínter de Oddi.
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
El tto con líquidos para restaurar y mantener el volumen sanguíneo circulante es la intervención más importante en el tto temprano de la PA. Quizá lo
mejor sea reanimar con solución cristaloide balanceada y restaurar el volumen sanguíneo normal, la presión sanguínea y el gasto urinario. Parece que
la solución de Ringer con lactato puede ser mejor que la solución salina normal para reducir la respuesta inflamatoria sistémica. Tener cautela en
pacientes cardiaco, renal y ancianos.

PREDICCIÓN DE LA GRAVEDAD; La evolución se puede predecir por el dosaje de PCR y precalicreína.

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
La estadificación es importante para la toma de decisiones clínicas. Los determinantes de la gravedad son:
 Las complicaciones locales: ausentes, estériles o infectadas.
 Las complicaciones sistémicas: ausentes, falla orgánica transitoria o falla orgánica persistente.
Cuatro categorías: PETROV ET AL.
Categoría de gravedad Determinantes locales Determinantes sistémicos Mortalidad
Leve Sin necrosis Y Sin falla de órganos 0%
Moderada Necrosis estéril O Falla de órganos menor de 2 días < 2%
Grave Necrosis infectada O Falla de órganos persistentes 11-22%
Severa Necrosis infectada Y Falla de órganos persistente 43%

CLASIFICACIÓN SCHWARTZ
Determinantes Sin complicaciones locales Complicaciones locales estériles Complicaciones locales
infectadas
Sin falla orgánica Leve Moderada Grave
Falla orgánica transitoria Moderada Moderada Grave
 Falla orgánica persistente Grave Grave Crítica

COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA

1. Locales
- Flemón pancreático
- Seudoquiste pancreático
- Asctitis pancreática
- Afectación de órganos adyacentes, con hemorragia, trombosis, infarto intestinal, ictericia obstructiva, formación de fístula u
obstrucción mecánica.
2. Sistémica
a. Pulmonares e. Renales
o Neumonía, atelectasia o Oliguria
o Sx de dificultad respiratoria aguda o Hiperazoemia
o Derrame pleural o Trombosis de la arteria o vena renal
b. Cardiovasculares f. Metabólicas
o Hipotensión o Hiperglucemia
o Hipovolemia o Hipocalemia
o Muerte súbita o Hipertrigliceridemia
o Cambios específicos de la onda ST-T o Encefalopatía
o Derrame pericárdico o Ceguera súbita (Retinopatía de Purtscher)
c. Hematológicas g. SNC
o Hemoconcentración o Psicosis
o Coagulopatía intravascular diseminada o Embolia grasa
d. Hemorragia de tubo digestivo o Sx de abstinencia de alcohol
o Úlcera péptica h. Necrosis grasa
o Gastritis erosiva o Saponificación intraabdominal
o Trombosis de la vena porta o esplénica con o Necrosis de tejido subcutáneo
várices
CLASFICIACIÓN ANATOPATOLÓGICA
1. Edematosa - Leve: 80%
- Glándula aumentada de tamaño edematosa e indurada
- Hemorragia y necrosis ausentes
2. Necrotizante: 20%
- Intensa esteatonecrosis intra y extrapancreática
- Áreas hemorrágicas y de necrosis coagulativa de extensión variable
SCORE DE BALTHAZAR - TAC
Gradación de la gravedad de la PA según hallazgos tomográficos:
GRADO HALLAZGOS SCOR SCOR NECROSIS
E E (%)
A Páncreas normal 0 0 0
B Aumento de tamaño focal o difuso 1 2 30
C Páncreas anormal con inflamación peripancreática 2
4 50
D 1 colección intra o extrapancreática 3 6 >50
E 2 o más colecciones y/o gas retroperitoneal 4
El score de Balthazar sirve para:
 Diagnóstico
 Estadificar
 Pronóstico de morbimortalidad
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No debe confirmarse el diagnóstico de PA si no existe evidencia por alguna imagen (ecografía o TAC).
Deben descartarse patología como colangitis y colecistitis aguda, que suelen cursar con valores elevados de amilasa.
También descartar otras patologías, en especial abdomen agudo de origen extrapancreático: perforación de víscera hueca, úlcera péptica, colecistitis
aguda, enfermedades vasculares mesentéricas, rotura de quiste de ovario, embarazo ectópico, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, etc.
Descartar patologías extraabdominales. IAM y menos frecuentes como porfiria, fiebre mediterránea familiar, púrpura de Schonlein-Henoch o
intoxicación con plomo.