CEFALEAS PRIMARIAS

Las cefaleas son los trastornos más comunes del Sistema nervioso y un motivo frecuente de consulta
médica. Estas se presentan de forma recurrente e incapacitante. Según la IHS las cefaleas se
clasifican en:

• Cefaleas primarias Son patologías que no acarrean mortalidad, recurrente, de causa funcional no
estructural, son las más frecuentes ej: migrañas de tipo tensión, trigeminales autonómicas y
otras.

• Cefaleas secundarias tienen causa de base identificable, como infección, tumor, trauma, lesión
intracraneana no vascular, alteración vascular, abuso o suspension de sustancia, etc.

• Neuropatías craneales dolorosas: Lesiones dolorosas de los pares craneales y otros dolores
faciales.

Cefaleas tipo migraña: Es la principal causa de consulta en cefaleas debido a su severidad y al

compromiso de calidad de vida que produce cada episodio, siendo la segunda en frecuencia, después de
la cefalea tipo tensión. Se caracteriza por ser habitualmente de localización hemicránea, severa,
carácter pulsátil y acompañado de náuseas, vómitos, fotofobia. Su duración varía de 4 a 72 horas (5). Es
claramente más frecuente en mujeres, especialmente en edad fértil, sin embargo, se puede iniciar en la
infancia.
Fases de la migraña
Cuenta con seis subtipos:

• Sin aura.
• Con aura: Típica, del tronco
cerebral, hemipléjica o retinal.
• Migraña crónica.
• Complicaciones de la migraña:
estatus migrañoso, aura
persistente sin infarto, infarto
migrañoso, convulsión asociada al
aura migrañosa.
• Migraña probable
• Síndromes episódicos que
podrías asociarse con la migraña

La migraña sin aura es más común e indica que no

hay síntomas neurológicos focales asociados ni
antes ni con la cefalea mientras en la migraña
con aura si hay síntomas neurológicos de tipo
visual, sensitivo o lenguaje, de 5 a 60 minutos de
duración, previo al inicio del episodio de dolor.
 [Capte la atención de los lectores mediante una
cita importante
1-Haber extraída del documento
presentado o utilicecinco episodios previos; cada
por lo menos
este espacio para resaltar un punto clave.
uno puede durar de 4.72 horas Para
sin tratamiento o con tratamiento
colocar elfallido.
cuadro de texto en cualquier lugar de
la página,2-Deben
solo tienehallarse
que arrastrarlo.]
por lo menos 2 de las siguientes características:
cefalea unilateral, pulsátil, de intensidad moderada a severa,
Diagnostico
empeorar con la actividad física de rutina.
según SIC-
3-Durante la cefalea encontrar nausea con o sin vomito o
2013 fotofobia o fotofobia
4- Más importante criterio: Es su cronicidad y descartar otros
diagnósticos.

Tratamiento antimigrañoso
1) Derivados del ergot

2) Triptanes
• Se debe tomar en cuenta en relación con el tratamiento de la migraña que encontramos 2 momentos:
La intervención en el evento agudo, y la profilaxis, que procura disminuir la frecuencia y severidad de
las crisis
• Migraña aguda: En este caso se debe hacer un tratamiento general y uno específico:

De elección:
Sumatriptan 6mg

AINE (solo o asociado a

Especifico
triptanes)

Otros: valorar
desametaxona, acido
Ataque agudo de valproico.
migraña

Descartar causas secuindarias

-Suero salino 0,9% IV
General -Antiemeticos: Metoclopramida10 mg IV
-Ambiente tranquilo y oscuro, adecuada y
oportuna nutrición, sueño e hidratación
-
 Tratamiento de elección en la
crisis aguda

El trtamiento se elige en función de la Intensidad de

dolor, frecuencia, síntomas asociados, enfermedades
concomitantes o eventos vitales. (cuidado en
embarazo).

Acetaminofén o AINEs Tripatnes o dehidroergotamina Si el paciente tiene

En la Migraña refractaria
contraindicación por triptanes

Lo usamos en ataques de Se usa en pacIentes que No Debido a su efecto

Se usan cuando No hay
severidad leve o moderada responde a AINEs o triptanes vascoconstrictor , se
respuesta a los anteriores o es
por sí solos (se pueden mezcalaran aAINES, otros
severo el ataque.
Combinar) anaglfesicos y anatagonista de
dopamina

El acetaminofén es un medicamento seguro en pacientes con migraña durante el embarazo y como

antiemético podemos usar ondansetron

Tratamiento farmacológico en pacientes sintomáticos con crisis leves-moderadas:

Usamos analgésicos simples

si los AINES están
contraindicados

Algunas contraindicaciones son:

Paciente con úlceras y hemorragias
gastrointestinales, hipersensibilidad
a los AINES, Asma, Enfermedad
renal y hepática grave.
Estatus migrañoso:

Es un ataque de migraña persistente durante más de 72 horas. El dolor es severo y debilitante. Los
ataques no debilitantes que duran más de 72 horas se codifican como probable migraña sin aura

Factores de Riesgo: Abuso de medicación, estrés emocional, depresión, ansiedad, interrupción

tratamiento profiláctico.

Tratamiento: Eliminar fármacos desencadenantes (narcóticos, ergotamínicos). Sedación con

benzodiacepinas y rehidratar

Primera elección de tratamiento: Triptán (agonistas selectivos de serotonina) por vía subcutánea
(sumatriptán 6 mg) + Antieméticos (Metoclopramida 10mg IV cada 8 horas)

Como alternativa, corticoesteroides: Prednisona (1 – 1,5 mg/Kg/día) o Dexametasona (4 - 20 mg/día)

durante 2 a 4 días y con pauta progresivamente descendente + AINES.

No farmacológico: Cambio de estilo de vida, terapia física, terapias cognitivas.

Diazepam La dosis
recomendada es de 2 a
20 mg al día. No tome
nunca más de 10 mg de
una toma.

Tratamientos profilácticos de la migraña: Los objetivos de la profilaxis incluyen la reducción en la

frecuencia y la severidad de los ataques de migraña, el incremento de la respuesta a la terapia abortiva
y la mejoría de la calidad de vida. Las indicaciones para la farmacoterapia profiláctica incluyen:
- Dos o más ataques al mes que produzcan incapacidad durante tres días o más.
- Contraindicación o falta de efectividad de la medicación sintomática.
– Necesidad de consumir analgésicos más de 2 días a la semana o 8 días al mes.
- Coexistencia de enfermedades que empeoran la migraña.
 Medicamentos utilizados según su grado de recomendación

B bloqueadores primera línea

Migraña menstrual: Está presente más del 50% de las mujeres de forma confluente con la
menstruación. La SIC reconoce 2 tipos

• Migraña menstrual Pura: Crisis de cefalea sin aura (Presente desde 2 días antes a 3 días
después de la menstruación).
• Migraña relacionada con la menstruación: Cualquier momento (se rleaciona con el descenso
de los niveles séricos de estrógenos).
• Tratamiento: Se trata como cualquier migraña = analgésicos, AINEs y triptanes. Si el ciclo
es regular solo se da el tratamiento en los días de cefalea predicho por la paciente:
naproxeno 550 mg en los días perimenstruales, fármacos más eficaces: Naratriptán 1 -
2,5mg/2 día, Zolmitriptán 2,5mg/2 día, Estradiol 1,5 mg/ día.

Cefalea tipo tensión

Es la causa más frecuente de cefalea, su prevalencia es del 30-78%, sin embargo, al ser de
intensidad leve a moderada y carecer de síntomas acompañantes, es menos incapacitante. La
CTT se caracteriza por dolor holocráneo, bilateral, carácter opresivo, leve a moderado, sin
agravamiento por actividades habituales ni esfuerzo físico. No presenta náuseas ni vómitos,
pero puede acompañarse sólo de fotofobia o sólo de sonofobia. Persiste de 30 minutos a 7 días.
Actualmente se clasifica en tres subtipos, según su frecuencia:

• CTT episódica infrecuente (menos de un episodio al mes),

• CTT episódica frecuente (entre 1 a 14 episodios al mes)
• CTT crónica (15 o más días de dolor al mes durante más de 3 meses)
 Tratamiento

Cefalea por abuso de fármacos: Es un tipo de cefalea crónica que se produce en pacientes con cefaleas
primarias (especialmente migraña) al consumir analgésicos en exceso por más de tres meses. La cefalea
progresivamente empeora en frecuencia y/o intensidad y va perdiendo sus características clínicas
habituales, llegando a ser muy invalidante y difícil de manejar. Pareciera ser que los pacientes que
consumen ergotamina, triptanes u opioides (consumo de 10 o más días al mes) tienen más riesgo de
desarrollarla versus quienes usan analgésicos simples como paracetamol o AINES (consumo de más de 15
días/mes)

Tratamiento

-Su manejo es complejo y puede requerir incluso la hospitalización de algunos pacientes, como aquellos
que estén abusando de opioides en forma importante.

-Lo primero es retirar el fármaco que está provocando el abuso, usar otro analgésico o un corticoide
como terapia transicional (Naproxeno: 500 mg c/12 h, Metadona: 20-30mg c/24h por 5 días VO,
Prednisona: 100mg/día VO por 5 días) y agregar un fármaco preventivo (como amitriptilina, tiaprida, o
topiramato), a veces con apoyo de benzodiacepinas, neurolépticos o procinéticos

-Probablemente el mejor manejo sea la prevención.

Cefaleas trigémino-autonómicas: Son cefaleas primarias poco frecuentes que se caracterizan por dolor
unilateral localizado en el territorio inervado por el nervio trigémino y que ocurren en asociación con
síntomas autonómicos craneales ipsilaterales. Son cefaleas de corta duración, muy intensas y con varios
episodios al día. En este grupo de cefaleas se incluyen las siguientes Cefaleas Trigémino-Autonómicas:

• -Cefalea en racimo (CR): La cefalea en racimos es el subtipo de CTA más frecuente La

localización en hasta un 70% de los pacientes es retro-orbitaria, pero puede ser peri-orbitaria,
supraorbitaria, infraorbitaria, temporal e incluso occipital. Afecta a adultos jóvenes.
La CR se caracteriza por ataques intensos unilaterales, de corta duración (15 a 180 minutos) y
periódicos (1 cada dos días hasta 8 por día) El dolor se inicia de forma abrupta sin previo aviso.
En pocos minutos alcanza su máxima intensidad y finaliza de forma brusca.
Los síntomas incluyen signos de hiperactividad parasimpática como: lagrimeo, inyección
conjuntival y congestión nasal ipsilateral; así como signos de hipoactividad simpática como la
ptosis o miosis ipsilateral.
• Hemicránea paroxística (HP): Son cefaleas de corta duración de 10-30 minutos, el dolor se localiza en
la rama oftálmica del nervio trigémino y los pacientes lo describen como penetrante, desgarrador o
taladrante. Los episodios de dolor se presentan con una frecuencia diaria de 2 a 30 veces y por un
periodo de 2 semanas a 4 meses. De predominio diurno. Un rasgo frecuente de la HP es que la mayoría
de los ataques son espontáneos.
Con frecuencia el dolor se localiza en la región temporal, orbitaria o supraorbitaria. Tiene un inicio y un
cese abruptos y va acompañado de signos autonómicos ipsilaterales que incluyen lagrimeo, inyección
conjuntival, rinorrea, congestión nasal, edema periorbitario, rubor facial, miosis y/o ptosis
o Episódica: Episodios de 7 días-1 año con al menos 3 meses sin dolor.
o Crónica: Sin periodos de remisión, menos de tres meses sin síntomas.

Tratamiento

• La indometacina es el único tratamiento eficaz y proporciona una remisión sostenida mientras persiste
la terapia.
• Su dosis inicial es de: 25 mg/3 día VO, después de una semana 50 mg/3 día. La dosis de mantenimiento
es de: 25-300 mg/día. Por último Dosis efectivas (150 mg/día).
• En pacientes que no toleran la indometacina, el uso de inhibidores selectivos de la Cox-2 como el
celefecoxib podría ser una opción terapéutica útil, esta medicación debe ser usada con precaución, ya
que su uso prolongado de los inhibidores de Cox-2 se ha vinculado con un mayor riesgo de infartos de
miocardio y de enfermedad cerebrovascular.

• Cefalea Neuralgiforme unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT): Cefaleas de

episodios cortos, múltiples veces en el día, de duración rápida, de predominio nocturno y unilaterales.
De dolor tipo punzante y quemante. Presenta un compromiso de la primera rama del trigémino. Afecta
la región orbitaria o temporal y sus episodios de dolor duran de 5-250 segundos. Entre los síntomas se
encuentra: inyección conjuntival ipsilateral y el lagrimeo; también se han reportado congestión nasal
ipsilateral, rinorrea o edema palpebral.
 Tratamiento
Lamotrigina: Es un anticonvulsivo y estabilizador del ánimo, se encarga de bloquear canales de Na
dependientes de voltaje e inhibe la liberación de glutamato.

• Reducción en la frecuencia de los ataques a bajas dosis de 50 a 100 mg al día.

• Su mayor efecto se obtiene administrando altas dosis de 125 a 200 mg al día.

OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

Son cefaleas de menor prevalencia
1. Cefalea hípnica: Cefalea de moderada a severa intensidad, uni o bilateral, que ocurre al
menos 15 veces al mes. Predomina en mujeres y pacientes > 50 años. De inicio súbito, tipo
punzada, difusa, con una duración de 15 a 60 minutos. Se presentan entre 1 y 3 episodios
dolorosos por noche. Pacientes refieren que el ataque de dolor inicia justo después del inicio
del sueño, y que este ataque los despierta algunas horas después. El dolor no está asociado a
síntomas autonómicos
Tratamiento:
• Carbonato de Litio 200-600 mg/día
• Verapamilo 240-320 mg/día
• Indometacina 25-150 mg/día
• 2 tazas de café antes de dormir o 60 mg de cafeína.
2. Cefalea Thunderclap: Cefalea de alta intensidad e inicio abrupto, remedando a ruptura de un
aneurisma, pero sin alteración intracraneana detectable. Debe alcanzar su mayor intensidad
de dolor en menos de un minuto, durar 5 minutos sin poderse explicar por una lesión
neurológica. Es de intensidad severa, tipo pulsátil y/o lancinante. Holocraneana o en zona
occipital, predomina en mujeres de 20-50 años.
Tratamiento:

• Nimodipino: Bloqueador de canales de calcio del tipo dihidropiridinico

• Dosis por Vía oral 30-60 mg cada 4 horas o nimodipino IV 0,5 a 2 mg/h si el régimen oral
falla.
• Recomendaciones:
 Respuesta limitada a analgésicos convencionales
 Evitar los fármacos vasoconstrictores, como los triptanes o ergotamínicos.
 Realizar ejercicio físico en las primeras semanas.

3. Cefalea Nummular: Es un dolor continuo o intermitente, de duración variable, a menudo

crónico, presentado en un área circuscrita del cráneo de aproximandente 1-6 cm de diámetro,
redondo o elíptico, en ausencia de lesiones asociadas. El dolor es de intensidad leve-
moderada, de tipo opresivo, suele estar limitado a la región parietal, aunque puede aparecer
en cualquier sitio craneal.
Síntomas asociados: disfunción sensitiva, como hipoestesia, disestesia o hipersensibilidad.
 Tratamiento
● AINES (Ibuprofeno 400 mg/día).
● Acetaminofén 500 mg/12 horas.
● Gabapentina 900-2400 mg/día (comprimidos de 300 mg, 400 mg y 600 mg) 3 veces al día.
● Carbamazepina 200 mg/día.

4. Cefalea por ejercicio: Se desencadena a causa de una actividad física de tipo moderado a severo.
Predomina en hombres, es bilateral y pulsátil al inicio, viene acompañado de fotofobia y náusea.
Presenta unos factores precipitantes como: calor, humedad y la falta de entrenamiento. Su duración
es de 5 minutos 24 horas, se previene evitando ejercicios excesivos particulamente en climas cálidos
o gran altitud.
Tratamiento
● Acondicionamiento físico
● Ibuprofeno 400 mg/día
● Ergotamina 6 mg/día
● Indometacina 50-150 mg/día
● Propranolol 20-80 mg/día
5. Cefalea por actividad sexual:

Tratamiento
● Suspender la actividad sexual por dos a tres semanas disminuye la predisposición hacia los
ataques.
● Indometacina 50-150 mg/día
● Ergotamina 6 mg/día previa a la relación sexual.
● Propranolol (tto preventivo 20-40 mg/12 horas)
 Casos Clínicos

Casos 1: Un adolescente de 15 años que acude a la consulta de neurología infantil por presentar desde
hace un mes episodios de cefalea unilateral grave izquierda, a la altura de la sien, de tipo punzante, con
una duración de 10-15min, en número de 1-2 al día. Durante los ataques el paciente presenta rinorrea y
lagrimeo del ojo ipsilateral. Niega otros síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia. El dolor
no aparece durante el sueño, ni aumenta con las maniobras de Valsalva. El tratamiento con analgésicos
habituales (paracetamol, ibuprofeno) no modifica la frecuencia ni la intensidad de la cefalea. Se descarta
proceso patológico por oftalmología infantil. Como antecedentes personales es un adolescente sano, sin
antecedentes médico-quirúrgicos reseñables, a excepción de un traumatismo craneal leve frontal
izquierdo a la edad de 4 años. Su desarrollo psicomotor es adecuado. Como antecedentes familiares 2 de
sus tíos padecen migraña con aura. La exploración física y neurológica del paciente es completamente
normal, y se le realiza una resonancia magnética cerebral que no revela enfermedad intracraneal.
Teniendo en cuenta lo anterior ¿cuál es el diagnóstico más probable y que tratamiento daría?

Solución

1. El diagnóstico más probable es una cefalea hemicránea paroxística episódica.

2. El medicamento por dar tomando en cuenta el diagnóstico es un AINE llamado indometacina el cual
la asociación española de pediatría informa que en >14 años la dosis que se indica es de 25-50 mg/
2-3 veces al día.
3. Por ende, a nuestro paciente le trataremos con indometacina oral, 25mg 2 veces al día por 6 meses
y confirmar si hubo mejoría de los síntomas.

Caso 2: Varón de 32 años sin antecedentes personales de interés. Acude a la consulta por episodios de
cefalea intensa durante el último mes. El dolor es de localización frontoorbitaria derecha, de tipo
punzante, acompañándose de lagrimeo y rinorrea del mismo lado. Refiere que los episodios son de duración
variable, desde 20 minutos a 1 hora, y le ocurren varias veces a la semana sin saber precisar una
frecuencia exacta. El dolor no mejora con AINEs y los últimos días ha llegado a despertarle por la noche.
Entre los episodios se encuentra asintomático. Tomando en cuenta lo anterior ¿cuál es el diagnóstico más
probable y que tratamiento le daría según su diagnóstico?

Solución

1. Al realizar el diagnóstico diferencial podemos observar que no puede ser una cefalea hemicránea
paroxística porque predomina en mujeres y suele durar entre 2-30 minutos con más de cinco
ataques al día. Tampoco puede ser cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración porque esta
tiene múltiples episodios diarios de aproximadamente 1 minuto de duración y en nuestro paciente
duran de 20 minutos a una hora.
2. Concluimos que es una cefalea en racimos ya que esta predomina en los varones y se inicia
típicamente en torno a los 30 años. Se caracteriza por episodios de dolor unilateral acompañado de
signos de activación autonómica como es el lagrimeo y rinorrea. La duración varía entre 15 y 180
minutos y los episodios oscilan entre uno cada 2 días hasta 8 al día, más frecuentemente nocturnos.
3. El tratamiento de elección en caso de cefaleas en racimos es el sumatriptán 6 mg subcutáneo y
oxígeno a alta concentración.