Codigo: CP.SST.FOR.

017
FICHA DE INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL DEL Version de documento:07
Fecha de Aprobacion: 02/10/2019
ALUMNO Pagina: 01
Elaborado por: SST

DATOS DEL ALUMNO:

Nombres y Apellidos: KIARA ANGELY PAZ ASENCIO
DNI: 90188738
Fecha de Nacimiento: 4/20/2017 12:00:00 AM
Grado de estudios:
Lugar de nacimiento: CERCADO DE LIMA
Dirección de residencia: COOPERATIVA 9 DE DICIEMBRE MZ D LOTE 29 RIMAC
Teléfono de residencia: 4818776

DATOS DE LOS PADRES Y/O APODERADOS:

1. Nombre y apellido del padre: GILMER GERMAN PAZ LANDEO
2. DNI del padre: 44303435
3. Teléfono fijo del padre: 4818776
4. Celular del padre: 989883484
5. Correo electrónico del padre: gpazland@gmail.com
6. Nombre y apellido de la madre: KARIN SILVIA ASENCIO CHUQUIRAY
7. DNI de la madre: 43785858
8. Teléfono fijo de la madre: 4818776
9. Celular de la madre: 985863168
10. Correo electrónico de la madre: kasi2628@gmail.com

PERSONAS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:

Se deberá colocar obligatoriamente los datos de por lo menos dos personas de contacto en caso de
emergencia, distintas a las personas designadas en el punto anterior (padre, madre y/o apoderados):
1. Nombre (Contacto 1): YENIFER NOELIA ASENCIO CHUQUIRAY
2. Parentesco con el menor (Contacto 1): Tio/a
3. Teléfono fijo (Contacto 1): 4818776
4. Celular (Contacto 1): 994418100
5. Nombre (Contacto 2): GABRIELA CECILIA ASENCIO CHUQUIRAY
6. Parentesco con el menor (Contacto 2): Tio/a
7. Teléfono fijo (Contacto 2): 4818776
8. Celular (Contacto 2): 980917347
9. Nombre (Contacto 3): NIEVES CHUQUIRAY RAMOS
10. Parentesco con el menor (Contacto 3): Abuelo/a
11. Teléfono fijo (Contacto 3): 4818776
12. Celular (Contacto 3): 991554777

INFORMACIÓN MÉDICA DEL ALUMNO:

1. Peso actual: 22 KILOS
2. Estatura actual: 110 CM
3. Alergias: No
4. Si la respuesta a la pregunta 3 fue SI indicar alergias alimentarias:
5. Si la respuesta a la pregunta 3 fue SI indicar alergias medicamentosas:
6. ¿Hasta cuántos grados de fiebre ha llegado su niño(a)?: 39 ° C
7. ¿Ha convulsionado?: No
8. ¿Padece de alguna enfermedad que usted considere necesario que el colegio esté enterado? : No
9. Si la respuesta a la pregunta 8 fue SI indicar cual: NO
10. ¿Toma algún medicamento a diario?: No
11. Si la respuesta a la pregunta 10 fue SI indicar cual: NO
12. ¿Cuenta con seguro médico?: Si
13. Si la respuesta a la pregunta 12 fue SI indique el centro médico afiliado más cercano: CLINICA
INTERNACIONAL DE LIMA
14. Si la respuesta a la pregunta 12 fue SI indique la empresa aseguradora: EPS PACIFICO
15. Centro de Salud de Referencia (Cercano al Colegio. Para casos en que no se active el seguro contra
accidentes): POLICLINICO PIZARRO
Huella Digital

Firma:_______________________________
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 Política de atención médica del Colegio “Innova Schools”

En caso de accidentes dentro de las instalaciones del Colegio:

1) Si producto de un accidente ocurrido en el Colegio, y en horario escolar, el niño se encuentra en estado de
urgencia o emergencia, el Colegio, en primer lugar, trasladará al alumno a la clínica más cercana afiliada a
nuestro seguro y, en segundo lugar, dará aviso a sus Padres/Apoderados o a las Personas de Contacto.
Entiéndase por urgencia y emergencia únicamente aquellos casos en los que exista un inminente riesgo contra
la vida del alumno o un órgano principal del cuerpo (cerebro, corazón, pulmón, hígado y riñón)
2) En aquellos casos de accidentes que no generen estado de urgencia o emergencia pero que aún así
requieren atención médica para descarte, el Colegio, en primer lugar, trasladará al alumno al centro de salud
indicado en la ficha médica como “Centro de Salud de Referencia“ y, en segundo lugar, dará aviso a sus
Padres/Apoderados o a las Personas de Contacto. En caso que el Colegio deba incurrir en algún gasto
producto de la atención médica del alumno, los padres deberán reembolsar lo gastado al Colegio.
3) En aquellos casos de accidentes que no generen estado de urgencia o emergencia y/o no requieran atención
médica para descarte, el Colegio, notificará vía Innova Family, vía correo electrónico o vía telefónica a los
Padres/Apoderados o a las Personas de Contacto con el fin de notificar la atención en tópico de primeros
auxilios. De ser solicitado por el Padre o Apoderado, el alumno será trasladado al centro médico que el Padre o
Apoderado indique en la ficha médica como “Centro de Salud de Referencia“. En caso que el Colegio deba
incurrir en algún gasto producto de la atención médica del alumno, los padres deberán reembolsar lo gastado al
Colegio
4) La Dirección designará a un personal del Colegio para que acompañe al alumno hasta la llegada de sus
Padres/Apoderado o las Personas de Contacto. En ningún caso el personal del Colegio se quedará en el
Centro Médico luego de la llegada de sus Padres/Apoderados o de las Personas de Contacto.
5) Luego de informada la condición del alumno, los Padres/Apoderados o las Personas de Contacto, deberán
llegar al Centro Médico indicado lo antes posible, teniendo como máximo un plazo de 2 horas. Luego de
transcurrido este plazo, el Colegio dará aviso a las autoridades competentes.
6) En ningún caso el Colegio suministrará medicamentos al alumno.

En otras situaciones médicas que se presenten en el Colegio:

1) En caso que algún alumno presente una condición médica en el colegio no vinculada a un accidente (dolor
de cabeza, dolor de barriga, cólicos, fiebre, resfrío, etc.), se dará aviso vía Innova Family, vía correo electrónico
o vía telefónica a los Padres/Apoderados o a las Personas de Contacto con el fin de notificar la atención en
tópico de primeros auxilios o para que recojan al alumno en el menor tiempo posible.
2) El seguro médico contratado por el Colegio es únicamente para la atención de urgencias o emergencias
generadas por un accidentes, por lo que los Padres/Apoderados o Personas de Contacto, tienen la obligación
de recoger al alumno en caso que se presenten situaciones médicas no producidas por accidentes y costear los
gastos médicos que se generen.
3) En ningún caso el Colegio suministrará medicamentos al alumno.
4) Los Padres/Apoderados o a las Personas de Contacto, tendrá como máximo un plazo de 2 horas desde
realizada la comunicación para recoger al alumno. Luego de transcurrido este plazo, el Colegio dará aviso a las
autoridades competentes.
5) Si el alumno comienza a presentar signos de alarma o su condición médica empeora, se dará inmediato
aviso a los Padres/Apoderado o Personas de Contacto y se le movilizará a un centro de salud del Ministerio de
Salud más cercano.
6) En este último caso, la Dirección designará a un personal del Colegio para que acompañe al alumno hasta la
llegada de sus Padres/Apoderado o Personas de Contacto. En ningún caso el personal del Colegio se quedará
en el centro de salud, luego de la llegada de los Padres/Apoderado o Personas de Contacto.
7) En caso que el Colegio deba incurrir en algún gasto producto de la atención médica del alumno por alguna
situación no vinculada a accidentes dentro del Colegio, los padres deberán reembolsar lo gastado al Colegio.

Alumnos con tratamientos médicos:

1) En caso que el alumno se encuentre llevando un tratamiento médico, los Padres/Apoderados deberán
presentar una Declaración Jurada en el que informe el tipo de enfermedad y tratamiento médico. La
Declaración Jurada deberá estar acompañada de receta médica donde se encuentre el detalle del tratamiento
(suscrita por el profesional competente, con periodo de vigencia desde la fecha indicada en la receta y hasta el
último de los días de tratamiento especificado en las indicaciones).
2) Los Padres/Apoderados deberán llevar los medicamentos recetados para el tratamiento médico del alumno e
indicaciones médicas.

Información relevante:
- Los Padres/Apoderados se comprometen a no enviar al alumno al Colegio con síntomas de enfermedad y
recogerlo de inmediato cuando sea necesario.
- Los Padres/Apoderados deberán llevar los medicamentos recetados para el tratamiento médico del alumno e
indicaciones médicas.
Huella Digital

Nombre del Padre/Apoderado: Karin Silvia Asencio Chuquiray

DNI: 43785858
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Firma:______________________________________
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